Diagnostiek van dementie

Transcriptie

1 Diagnostiek van dementie Versie 1, Prins, den Heijer,van Swieten,November 2008 Klinische verdenking dementie (1) Nee Twijfel over cognitieve stoornissen of differentiaaldiagnostische onzekerheid en MMSE>10 Ja Neuropsychologisch onderzoek (2) Ja Cognitieve stoornissen wijzend op dementie Nee Waarschijnlijkheids diagnose (3) Geen dementie Laboratorium onderzoek (4) Beeldvorming (5) Ja Meer diagnostische zekerheid verlangd? Nee Aanvullend onderzoek (6) Diagnose 1

2 Ziekte van Alzheimer 1 Contraindicatie voor medicamenteuze behandeling 2 stop Motivatie medicamenteuze behandeling? 3 stop Voldoende ervaring? Follow-up mogelijk? 4 Verwijs door MMSE 3-14 MMSE Start memantine 5 Start cholinesteraseremmer 6 Bijwerkingen na 6-8 weken? stop Bijwerkingen na 6-8 weken? Switch naar andere cholinesterase remmer/stop Blijvende bijwerkingen? Effect na 6 maanden? 8 Switch naar exelon pleister 7 /stop Continueren 9 stop 2

3 Toelichting 1. Voldoende zekerheid diagnose ziekte van Alzheimer, cerebrovasculaire comorbiditeit ( mixed dementia) is toegestaan. 2. Contraindicaties: ernstige lever- en of nierfunctiestoornissen. Overgevoeligheid voor carbamaatderivaten (rivastigmine). Voor starten cholinesterase remmer ECG maken (contraindicaties: sick sinus, sinoatriaal block, AV block), Voorzichtigheid bij epilepsie, COPD (cholinesteraseremmers), maagdarmulcera (cholinesteraseremmers), urinewegobstructie, extrapiramidale stoornissen. Cerebrovasculaire co-morbiditeit of oudere leeftijd zijn geen contraindicatie. 3. Bespreek verwachting van medicamenten, risico op bijwerkingen. Cholinesteraseremmers; ongeveer 1 op de 10 mensen gaat niet achteruit (ADAScog 4, klinisch en op ADL). 30 minuten zorg minder voor mantelzorger aan (I)ADL ondersteuning. Geen effect op affectieve en psychotische symptomen. Het risico op bijwerkingen is ongeveer 20-30% (maag/darm klachten). Memantine; Ongeveer 1 op de 5 gaat niet achteruit op cognitief gebied en klinische indruk. Bijwerkingen; bij 5-10 % (duizelig, hoofdpijn en moe) 4. Is er voldoende klinische ervaring met Alzheimer medicatie (bijwerkingen, effectevaluatie) en de mogelijkheid om patiënt te vervolgen voor minstens een half ar? 5. Memantine (Ebixa ). Druppels of tablet 10 mg. Eerste week 5 mg eenmaal per dag, tweede week 2 dd 5 mg, derde week 10-5 mg, vierde week 10 mg tweemaal per dag (= effectieve dosis). Kosten 93 euro/maand. Level 1 evidence. 6. Vrije keuze: rivastigmine (Exelon ) capsule 1.5/3/4.5/6 mg;. Start 1 dd 1.5 mg, (1 week), dan 2 dd 1.5 mg (2 weken) dan per 2 weken 1.5 mg per dag omhoog (effectieve dosis 6-12 mg / dag). Galantamine (Reminyl ) capsulen retard 8/16/24 mg. Start 1 dd 8 mg, na 4 weken 1 dd 16 mg. Effectieve dosis mg. Kosten variëren tussen euro/maand. Level 1 evidence. 7. Exelon pleister. Switch orale dosis exelon 3-6 mg naar transdermaal 4,6 mg/24 uur, orale dosis exelon 9-12 mg naar transdermaal 9.5 mg/24 uur. Plakken op rug, bovenarm, borst. Kosten 160 euro/maand. Level 1 evidence. 8. Zijn er blijvende, hinderlijke bijwerkingen (controle lichaamsgewicht, ECG, pols, bloeddruk)? Is er verslechtering cognitie en/of IADL, is er sprake van een slechte klinische conditie? 9. Er zijn enkele observationele studies (open-label) wat betreft cholinesterase remmers die een blijvend gunstig effect vinden bij langdurig gebruik van medicatie (na 6-12 maanden). Level 2 evidence. 3

4 Referenties 1. Winblad B, et al. IDEAL: a 6-month, double-blind, placebo-controlled study of the first skin patch for Alzheimer disease. Neurology 2007; 24(69):S Seltzer B. Is long-term treatment of Alzheimer s disease with cholinesterase inhibitor therapy justified? Drugs and aging 2007; 24(11): Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art.No.:CD DOI: / CD McShane R, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.:CD DOI: / CD pub5. Auteurs: T. den Heijer, N. Prins, J.C. van Swieten Datum , revisie 2 ar 4

5 Richtlijn diagnostiek van dementie Inleiding Dementie is een generieke term die verwijst naar een spectrum van klinische syndromen. Deze syndromen worden veroorzaakt door verschillende hersenziekten en worden alle gekenmerkt door combinaties van meervoudige stoornissen in cognitie, stemming of gedrag. De specifieke kenmerken van de verschillende combinaties worden bepaald door de aard, distributie en ernst van de afwijkingen in de hersenen. De diagnostiek van dementie dient gericht te zijn op het stellen van een nosologische diagnose en het brede dementiesyndroom dient dus eerder als startpunt dan als eindpunt van de diagnostiek. Deze richtlijn dient als hulpmiddel voor het diagnosticeren van de volgende hersenziekten: de ziekte van Alzheimer (AD), vasculaire dementie (VaD), frontotemporale dementie (FTD), dementie met Lewy Bodies (LBD), inclusief Parkinson-dementie (PDD), en de ziekte van Creutzfeldt- Jakob (CJD). Hieronder volgt een overzicht van de diagnostische criteria die gehanteerd dienen te worden voor het stellen van een nosologische diagnose en bespreken wij wanr welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd of kan worden overwogen. In het algemeen geldt dat vergevorderde dementie, hoge leeftijd of ernstige comorbiditeit argumenten kunnen zijn om af te zien van uitgebreide aanvullende diagnostiek. Diagnostische criteria Het verdient aanbeveling om bij het stellen van een ziektediagnose de criteria die hiervoor worden gebruikt expliciet te noemen. De ziekte van Alzheimer (AD) Het is aangetoond dat de diagnostische criteria van de NINCDS-ADRDA voor de ziekte van Alzheimer (AD) met gebruik van zowel de criteria voor waarschijnlijk als mogelijk een goede betrouwbaarheid en validiteit hebben (bewijs niveau 1). Voorwaarden (NINCDS-ADRDA): 1. Algemene voorwaarden dementiesyndroom 2. Geleidelijk ontstaan 3. Progressieve cognitieve stoornis (niet als bij delier) 4. Geheugenstoornis (mn verminderd leervermogen) 5. Ten minste één van de volgende: afasie, apraxie, agnosie, stoornis in uitvoerende functies Aanvullend onderzoek: Afhankelijk van co-morbiditeit aanvullend lab/beeldvorming. Indien uit familie met DAT mogelijkheid klinisch genetisch centrum met familie bespreken. Indien verdenking epilepsie of DD met depressie: EEG. Iindien depressie consult psychiatrie en behandeling. Vasculaire dementie (VaD) Voor het stellen van de diagnose vasculaire dementie (VaD) zijn de NINDS-AIREN criteria in voldoende mate valide (bewijs niveau 2); In plaats van de term gemengde dementie te gebruiken raden wij aan gebruik te maken van de combinatie van de 5

6 diagnose mogelijk vasculaire dementie volgens NINDS-AIREN-criteria en andere diagnosen die de dementie mede verklaren. Voorwaarden (NINDS-AIREN): 1. Aanwezigheid van dementiesyndroom 2. Aanwezigheid van cerebrovasculaire aandoening 3. Relatie in tijd tussen ontstaan van dementiesyndroom en cerebrovasculaire aandoening, of acuut begin van dementiesyndroom bij aanwezigheid van cerebrovasculaire aandoening, of stapsgewijze achteruitgang van cognitieve achteruitgang 4. Cerebrovasculaire afwijkingen op CT en/of MRI Possible vascular dementia=1+2+3,probable= Aanvullend onderzoek: Bij voorkeur MRI bij diagnosestelling. Stroke-analyse. Fronto-temporale dementie (FTD) De diagnose frontotemporale dementie (FTD) dient gesteld te worden met de criteria van de internationale consensus werkgroep ref en hiermee is het mogelijk een onderscheid te maken tussen preseniele vormen van FTD en AD. Voorwaarden (Lund-Manchester/Internationale consensus werkgroep): 1. Algemene voorwaarden dementiesyndroom 2. Geleidelijk ontstaan 3. Progressieve cognitieve stoornis 4. Verandering van gedrag (meest prominent) 5. Vaak: affectieve stoornissen, taal stoornissen 6. Meestal intact: orientatie, praxis en visuo-ruimtelijke Functies Aanvullend onderzoek: Afhankelijk van co-morbiditeit aanvullend lab/beeldvorming. MRI is in sterke mate ondersteunend voor diagnose. SPECT/PET is aanvullend bij jonge patienten indien MRI normaal is. Iindien uit familie met FTD mogelijkheid klinisch genetisch onderzoek. Dementie met Lewy Bodies (DLB) DLB is waarschijnlijk geen zelfstandige ziekte-entiteit naast AD en PD. PD en DLB maken deel uit van een spectrum van Lewy-pathologie, waarbij DLB als een corticale variant kan worden beschoud van PD (bewijs niveau 3). Voor het stellen van de diagnose DLB dienen de criteria van de Lewy Body International Workshop te worden gebruikt. Bij de diagnostiek van CJD dienen de diagnostische criteria van de Landelijke coordinatiestructuur Infectieziektebestrijding te worden gebruikt. Patiënten met CJD dienen binnen 24 uur te worden gemeld bij het landelijkm registratie centrum van de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het Erasmus MC. Voorwaarden (3 rd report DLB consortium) 1. Centraal kenmerk (essentieel voor mogelijk of waarschijnlijk DLB): 6

7 Aanwezigheid dementie. Geheugenstoornis kan aanvankelijk mild zijn, maar wordt evident bij progressie. Stoornissen in aandacht, executieve functie en visuospatiele functie. 2. Kern kenmerk (twee kern kenmerken voldoende voor waarschijnlijk DLB, één voor mogelijk DLB): Wisselende cognitrie met variatie in aandacht en alertheid. Gedetailleerde visuele hallucinaties. Parkinsonisme 3. Suggestieve kenmerken REM sleep behavior disorder Ernstihge overgevoeligheid voor neuroleptica. Lage dopamine transporter uptake in basale kernen op SPECT/PET imaging. 4. Ondersteunende kenmerken Herhaald vallen en syncope Voorbijgaand onverklaard bewustzijnsverlies Autonomic dysfunctie: orthostatic hypotensie, urine incontinentie Hallucinaties anders dan visueel Wanen Depressie Relatief gespaarde mediale temporale structuren op CT/MRI scan Gegeneraliseerde lage uptake op SPECT/PET perfusie scanmet verlaagde occipitale activiteit Abnormale (lage opname) MIBG myocardl scintigrafie Trage activiteit op EEG met scherpe golven temporaal 5. DLB is minder waarschijnlijk bij Cerebrovasculaire schade Aanwezigheid andere verklaring voor deel van het klinisch beeld Indien parkinsonisme voor het eerstb optreedt bij reeds ernstige dementie 6. Volgorde van optreden van symptomen DLB dient gediagnosticeerd te worden indoien dementia optreedt voor of gelijk met parkinsonisme (indien aanwezig). De term Parkinson-dementie (PDD) dient gebruikt te worden bij het ontstaan van dementia bij langer bestaande PD. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob Bij de diagnostiek van CJD en vcjd dienen diagnostische criteria van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) te worden gebruikt. Patiënten met CJD of vcjd dienen binnen 24 uur te worden gemeld bij het landelijk registratiecentrum van de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het Erasmus MC Rotterdam. Voorwaarden (LCI) 1. Progressieve dementie 7

8 2. In combinatie met minimaal twee van de volgende vier: a. myoclonus b. visuele of cerebellaire stoornissen c. piramidale of extrapiramidale kenmerken d. akinetisch mutisme 3. In combinatie met: a. karakteristieke EEG-afwijkingen (periodieke activiteit met variabiliteit tussen complexen < 500 ms, continu gedurende een periode van ten minste 10 seconden, periodieke complexen hebben een bi- of trifasische morfologie, merendeel duurt ms, de complexen kunnen gegeneraliseerd of gelateraliseerd zijn, maar niet regionaal of synchroon), of b. positieve liquortest (niet betrouwbaar bij verhoging celgetal of bij totaal eiwit > 1 g/l) en ziekteduur < 2 ar EN/OF 1. Neuropathologische bevestiging: spongiforme degeneratie, neuronenverlies, astrocytaire gliose EN/OF 1. Immunohistochemische bevestiging PrPSc Criteria voor de nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob 1. Ziektebeeld gekenmerkt door: a. progressieve neuropsychiatrische stoornis b. duur van de ziekte > 6 maanden c. waarbij het routineonderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose, er geen voorgeschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling en er geen bewijs voor een familiaire vorm van de overdraagbare spongiforme encefalopathieën bestaat 2. In combinatie met vier van de volgende vijf: a. psychiatrische symptomen vroeg in de ziekte (depressie, angststoornis, apathie, terugtrekking, wanen) b. aanhoudende pijnlijke sensibiliteitsstoornissen (zowel pijn als dysesthesie) c. ataxie d. myoclonus of chorea of dystonie e. dementie 3. EEG dat niet de typische verschijnselen van klassieke vorm vertoont: gegeneraliseerde trifasische periodieke complexen, ongeveer één per seconde (of er is geen EEG verricht) IV. In combinatie met bilateraal symmetrisch verhoogd signaal in het pulvinar op de MRI ( verhoogd : relatief ten opzichte van de signaalintensiteit van andere diepe grijzestofkernen en de corticale grijze stof) OF 1. Ziektebeeld gekenmerkt door: 8

9 a. progressieve neuropsychiatrische stoornis b. duur van de ziekte > 6 maanden c. waarbij het routineonderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose en er geen voorgeschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling 2. In combinatie met positief tonsilbiopt (dit biopt wordt niet routinematig geadviseerd, ook niet bij patiënten met EEG-veranderingen typisch voor de klassieke vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, maar kan bruikbaar zijn bij patiënten die worden verdacht van de variantvorm en bij wie de MRI geen verhoogd signaal in het pulvinar toont) OF 1. Progressieve neuropsychiatrische stoornis, in combinatie met 2. Neuropathologische bevestiging van de variantvorm van de ziekte van Creutzfeldt- Jakob: spongiforme verandering en uitgebreide PrP-depositie met floride plaques in het cerebrum en cerebellum Neuropsychologisch onderzoek Neuropsychologisch onderzoek is zeer sensitief en specifiek als het gaat om vaststellen van de aan-of afwezigheid van cognitieve functiestoornissen (bewijs niveau 1). Ten aanzien van de differentiaaldiagnostiek geeft het NPO informatie over het profiel van de cognitieve functiestoornissen (bewijs niveau 1). Op basis daarvan kunnen aandoeningen uit de differentiaal diagnose minder waarschijnlijk worden gemaakt, of zefs worden uitgesloten. NPO is niet geïndiceerd bij een duidelijk afwijkende score op een dementie-screeningsinstrument, samen met een heteroanamnese die met voldoende mate van zekerheid een diagnose oplevert, wanr althans het doel van het onderzoek zich beperkt of er sprake is van dementie. Laboratorium onderzoek In het kader van dementiediagnostiek dient standaard bloedonderzoek te worden verricht, te weten Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine. De vitamines B1, B6, B12, foliumzuur, Na en K dienen op indicatie te worden bepaald (gastrointestinale comorbiditeit, alcoholabusus, diureticagebruik, SSRI-gebruik en een afwijkend voedingspatroon). Beeldvorming Het is aangetoond dat voor het uitsluiten van een neurochirurgisch behandelbare oorzaak een structurele beeldvorming geïndiceerd is, in het bijzonder onder de 65 ar (bewijs niveau 1). Min of meer symmetrische mediotemporale atrofie op coronale MRI heeft een hoge sensitiviteit voor AD; het vinden van neocorticale temporale afwijkingen verhoogt de specificiteit (bewijs niveau 1). Voor het stellen van de diagnose waarschijnlijk vasculaire dementie volgens de NINDS-AIREN-criteria is structurele beeldvorming noodzakelijk (bewijs niveau 4). Beeldvorming is geïndiceerd bij alle patienten met een waarschijnlijkheidsdiagnose van een met dementie gepaard gaande hersenziekte (ref AAN). MRI heeft de voorkeur bij verdenking 9

10 vasculaire dementie, verdenking CJD, twijfel over de diagnose AD ter beoordeling van de hippocampus (coronale coupes0 en verdenking FTD om lobaire atrofie aan te tonen. (HMPAO-) SPECT en (FDG-) PET onderzoek kan worden overwogen bij gevallen met sterke klinische verdenking op AD of FTD, zonder evidente atrofie op CT/MRI. Klinisch neurofysiologisch onderzoek Het EEG heeft bij de differentiaaldiagnose gezond/ad een matige sensitiviteit (45%) bij een redeliujke specificiteit (90%). Periodieke scherpe golven op het EEG bij patiënten met een hoge verdenking op CJD hebben een redelijke sensitiviteit en specificiteit. Er zijn verder aanwijzingen dat bij epileptiforme afwijkinggen op het EEG van een patiént met geheugenstoornissen, ook als er geen klinische verschijnselen van epilepsie zijn, een proefbehandeling met anti-epileptica dient te worden overwogen. In de volgende gevallen dient een EEG te worden verricht: bij twijfel over de diagnose AD, bij verdenking op (temporale) epilepsie of niet-convulsieve status epilepticus, bij verdenking op metabole/toxische /infectieuze encephalopathie en bij verdenking op CJD. Liquor onderzoek Liquoronderzoek heeft geen plaats in de standaarddiagnostiek bij dementie. Voor de differentiaaldiagnose van ZvA versus normale veroudering heeft de bepaling van Aβ42 en tau in liquor afzonderlijk een redelijk hoge sensitiviteit en specificiteit. Er is wel sprake van overlap in individuele gevallen. Indien de combinatie van Aβ42 en tau wordt gebruikt, stijgt de sensitiviteit en specificiteit tot > 80% (Niveau 1). Het is aangetoond dat voor het onderscheid tussen ZvA en andere dementieën de combinatie van Aβ42 en tau een hoge sensitiviteit en een redelijke specificiteit variërend per dementie (ZvA versus FTD redelijk-goed, DLB en VaD matig-redelijk) geeft. Vooral een hoge positief en negatief voorspellende waarde is in dit geval van belang voor de praktijk: indien beide parameters afwijkend zijn, wordt de diagnose Alzheimer erg waarschijnlijk; bij een normale waarde voor beide parameters kan de ziekte met een hoge mate van zekerheid worden uitgesloten (Niveau 1). Het is aangetoond dat het eiwit in liquor een hoge sensitiviteit en specificiteit van rond 90% voor de sporadische vorm van CJD heeft, indien gecombird met een hoge verdenking op de ziekte volgens de klinische criteria, een MRI-scan, EEG en routinebepalingen van liquor. Genetisch onderzoek Genetische tests zijn in het kader van de standaarddiagnostiek niet geïndiceerd, tenzij sterke verdenking op familiaire betrokkenheid bestaat. In dat geval moet de patiënt worden verwezen naar een klinisch genetisch centrum. Te overwegen voor diagnostiek en genetische counseling bij familiaire AD (chr 21, 14, 1), familiaire FTD (chr 17), Huntington (chr 4), hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis (Dutch type)(chr 21). Bepaling van ApoE4 genotype is niet zinvol. Referenties CBO Richtlijn diagnostiek en medicamenteuse behandeling van dementie

11 Knopman, D.S. et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001;56:

12 Toelichting bij het stroomdiagram (1) klinische verdenking dementie Combinatie van meervoudige stoornissen in cognitie, stemming of gedrag. Cognitieve stoornissen: geheugenstoornis, oordeel-en kritiekstoornis, vertraagd tempo van handelen en denken, minder overzicht, moeite met complexe handelingen, minder vloeiende taal, visuele hallucinaties. Stemmingsstoornissen: onzekerheid, depressie, angst, geprikkeldheid. Gedragstoornissen: afhankelijk gedrag, verlies van initiatief of interesse, verandering in sociaal gedrag of zelfverzorging. (2) neuropsychologisch onderzoek Uitspraak over aan- of afwezigheid van mentale stoornissen die zouden kunnen wijzen op (het begin van) ziekten die dementie veroorzaken. Informatie over het profiel van cognitieve functiestoornissen bij patiënten over wie differentiaaldiagnostische onzekerheid bestaat. (3) waarschijnlijkheidsdiagnose De ziekte van Alzheimer (AD), vasculaire dementie (VaD), frontotemporale dementie (FTD), dementie met Lewy Bodies (LBD), inclusief Parkinson-dementie (PDD), en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD). (4) laboratorium onderzoek Standaard bloedonderzoek: Hb, Ht, MCV, glucose, TSH, creatinine. Op indicatie vitamine B1, B6, B12, foliumzuur, Na en K (bij gastro-intestinale comorbiditeit, alcohol (5) beeldvorming Bij voorkeur MRI bij verdenking vasculaire dementie, CJD, twijfel over AD, of verdenking FTD. (6) aanvullend onderzoek EEG bij twijfel over de diagnose AD, bij verdenking op (temporale) epilepsie of nietconvulsieve status epilepticus, bij verdenking op metabole/toxische /infectieuze encephalopathie en bij verdenking op CJD. Liquordiagnostiek bij twijfel tussen preseniele AD en FTD (tau, p-tau en Aβ1-42) en bij verdenking CJD ( eiwit). Liquoronderzoek dient te worden overwogen indien meer diagnostische zekerheid wenselijk is. De volgende bepalingen komen eventueel in aanmerking: Bepaling Aβ42 en tau: bij sterke twijfel over de ziekte van Alzheimer indien MRIscan en neuropsychologisch onderzoek niet leiden tot een eenduidige conclusie en indien maximale diagnostische zekerheid wordt nagestreefd. Bepaling van Aβ42 en tau: bij jonge patiënten met dementie (begin voor 65e ar), aangezien de differentiaaldiagnose in deze categorie uitgebreider is. In het bijzonder kan hier worden gedacht aan de differentiaaldiagnose tussen de 12

13 perseniele vorm van de ziekte van Alzheimer en FTD. Bepaling van eiwit: bij verdenking op de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, naast MRI-scan en EEG. 13