Handel naar bevinden, z.n. verdere diagnostiek 3. Dementieprofiel? 7. LP: Profiel AD 15?

Transcriptie

1 Klinische verdenking dementie Lab 1 Comorbiditeit 2? Afwijkend? Handel naar bevinden, z.n. verdere diagnostiek 3 Nee MMSE>16 twijfel cognitie of NPO5 Afwijkend? nosologie? 4 Nee SMC 6 ; Einde behandeling Klinische diagnose dementie Dementieprofiel? 7 Nee Cognitieve stoornissen 8 Nee Stemming/ angststoornissen ICC Psychiatrie, co 6 mnd 9 CT/MRI Hersenen 9 Klinische diagnose MCI 10 Controle na 9 mnd. Progressie dan herhalen NPO na 1 jr SDH/RIP, overig? 11 Handel naar bevinden 12 Nee Nosologische diagnose obv NPO en MRI? 13 ZIE flowchart Behandeling dementie Nee DD FTD/AD 14 Leeftijd <75 jr? LP: Profiel AD 15? Diagnose AD Nee Nee Nee DD Psychiatrie/ FTD 16 PET bij normale MRI 17 Profiel FTD? Diagnose FTD Nee Nee DD AD/DLB CBD/PSP Follow up; PM PET/DAT mn bij ontbreken parkinsonisme 18 Diagnose? Nee Nee Handel naar bevinden, streef naar een nosologische diagnose 19 Maart 2013 Revisie maart 2015

2 Toelichting flowchart: 1. lab dementieprotocol: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, en nierfuncties, TSH. Op indicatie: natrium, kalium, vit. B1,B6,B12, foliumzuur (bij gastro-intestinale comorbiditeit, alcoholabusus, of afwijkend voedingspatroon), natrium en kalium (bij diuretica- of SSRI-gebruik), albumine en calcium (bij verdenking stoornissen in calciummetabolisme: oa ossale metastasen, hyperparathyreoidie). 2. denk aan: alcoholabusus, angst- en stemmingsstoornissen, slaapstoornissen, medicatiegebruik (o.a. benzodiazepines, anticholinergica) 3. Niet altijd is direct aanvullende diagnostiek volgens dementie protocol nodig. Er volgen enkele voorbeelden: staken alcohol, saneer bij dempende medicatie zn in overleg met psychiater of geriater eerst de medicatie, heroverweeg daarna NPO. Verwijs bij een hypothyreoidie voor behandeling naar de internist of geriater. Verricht bij sterke verdenking slaapstoornissen als OSAS eerst analyse volgens protocol slaapstoornissen. In alle gevallen pt na enkele weken-maanden behandeling retour zien ter heroverweging analyse volgens dementieprotocol. 4. Overleg z.n. met de neuropsycholoog: NPO bij twijfel over nosologische dementie diagnose of (bijkomende) depressie of andere psychische/psychiatrische stoornissen, NPO is bij een MMSE < 16 meestal niet zinvol vanwege gevorderde dementie of prominente taalstoornissen. Overleg bij MMSE altijd met de neuropsycholoog. 5. Overleg z.n. vooraf met de neuropsycholoog t.a.v. de indicatie van het NPO; een concrete verwijsvraag verhoogt de waarde van het NPO (bij taalstoornissen aanvullende niet-verbale geheugentaken, bij vermoeden frontotemporale dementie aanvullende sociale cognitietaken, bij stemmingsstoornissen depressieschalen, bij angststoornissen of verdenking onderpresteren afname van symptoomvaliditeitsstests etc). Overleg ook bij twijfel over de testbaarheid van patiënt (bij taalstoornissen, taalbarriëre, mentale retardatie, psychiatrische comorbiditeit). 6. bij subjectieve geheugenklachten (subjective memory complaints, SMC) zonder andere afwijkingen bij NPO als angst- of stemmingsstoornissen: einde behandeling 7. Cognitief profiel dementie: (hetero)anamnestische informatie samen met profiel van stoornissen bij psychometrisch onderzoek is passend bij een dementieel syndroom. 8. Het NPO kan cognitieve stoornissen aantonen, maar deze mogen (nog) niet leiden tot (i)adl interferentie. 9. bij afwijkende scores op angst- en depressieschalen en langer bestaande klachten wordt verwijzing naar de psychiater / RIAGG geadviseerd en nog eenmaal controle na 6 maanden (cave depressie bij beginnende dementie); hiervoor is een gezamenlijk neuropsychiatrie spreekuur. Voor verwijzing naar RIAGG Rijnmond kunnen de verwijsformulieren worden gedownload op: bij milde cognitieve stoornissen op het NPO (mild cognitive impairment (MCI)) controle na 9 maanden ter beoordeling van progressie van de klachten. In dat geval herhaling van het NPO na 1 jaar en verdere follow-up. Bij stabiele of afgenomen klachten en stabiele of verbeterde MMSE einde behandeling. 11. MRI heeft de voorkeur. Bij comorbiditeit / contra-indicaties (o.a. pacemaker) volstaat een CT met adequate coronale en sagittale reconstructies ter uitsluiting van structurele afwijkingen en ter beoordeling van atrofie. 12. Handel naar bevinden bij een SDH, RIP of andere verklarende afwijking anders dan atrofie of vasculaire afwijkingen passend bij dementie. 13. Afwijkend NPO in combinatie met specifiek atrofiepatroon of ischemie op MRI passend bij nosologische diagnose. Overleg met staflid Alzheimercentrum voor

3 behandelmogelijkheden, trialdeelname of aanvullende diagnostiek, denk bij positieve familieanamnese en/of jonge debuutleeftijd (< 65 jaar) aan genetische counseling. 14. Denk hierbij aan PPAs met bijkomende cognitieve stoornissen of dementie met prominent frontaal syndroom en conflicterende bevindingen bij NPO en beeldvorming 15. Boven 75 jaar zijn liquor-afwijkingen onvoldoende specifiek/sensitief. Liquorprofiel passend bij AD indien: Aβ1-42: < 495, totaal Tau: > 350 en p-tau: > 65 (VUmc) 16. Denk hierbij o.a. aan late-onset schizofrenie of ernstige (geagiteerde of psychotische) depressie met onvoldoende effect cq progressie onder medicatie of electro-convulsieve therapie, of aan persoonlijkheidsstoornissen en bijkomende stressoren (relatieproblemen etc.). 17. Alleen een PET verrichten bij conflicterende bevindingen eerder aanvullend onderzoek (NPO en MRI, eventueel liquor) en als de psychiater het beeld niet (voldoende) verklaard heeft. Als de patiënt al meer dan 3 jaar klachten heeft en de MRI dan nog geen atrofie toont is een PET zelden nog bijdragend (negatief voorspellende waarde 87.5%). 18. Volg de patiënt bij twijfel tussen AD/DLB of FTD/CBD/PSP 3-6 maanden poliklinisch, vaak wordt in het beloop de nosologie duidelijk. Bij aanhoudende twijfel DAT (DLB) of PET (CBD/PSP) overwegen: mn bij uitblijven progressie of ontstaan van evident parkinsonisme. Bij aanhoudende twijfel tussen AD en DLB is een DAT scan gevoeliger (20% van de DLB patiënten heeft een initieel negatieve DAT) en specifieker dan liquordiagnostiek (de helft van de DLB patiënten heeft een liquorprofiel passend bij AD; alleen bij een volledig normaal liquorprofiel is AD uitgesloten) Verricht een LP bij een snel progressieve dementie en onduidelijke nosologische diagnose na NPO en MRI en debuut < 65 jaar. - Denk bij een snel progressieve dementie aan CJD (liquor: eiwit, EEG), paraneoplastische aandoeningen. Bij langzame progressie en ataxie oa SCAs; m.n. SCA17. - Heroverweeg aanvullende diagnostiek bij progressie of nieuwe bevindingen tijdens follow-up en uitblijvende nosologische diagnose.

4 Flowchart 2: genetische diagnostiek bij FTD

5 Flowchart 3: genetische diagnostiek bij AD

6 Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek dementie Auteurs: Afdeling klinische genetica: Afdeling klinische geriatrie: Afdeling neurologie: Afdeling neuropsychologie: Afdeling nucleaire geneeskunde: Afdeling radiologie: mw. dr. J.A. Maat dr. F.U.S. Mattace Raso, mw. dr. R.L. Van Bruchem-Visser prof.dr. J.C. van Swieten, dr. F.J. de Jong (coördinator richtlijn), mw. M. van Tol (verpleegkundig consulent) mw. drs. L.C. Jiskoot dr. R. Valkema mw. dr. M. Smits 1. Inleiding Dementie is een generieke term die verwijst naar een spectrum van klinische syndromen. Deze syndromen worden veroorzaakt door verschillende hersenziekten en worden alle gekenmerkt door combinaties van meervoudige stoornissen in cognitie, stemming of gedrag die interfereren met het dagelijks functioneren. De specifieke kenmerken van de verschillende combinaties worden bepaald door de aard, distributie en ernst van de afwijkingen in de hersenen. De diagnostiek van dementie dient gericht te zijn op het stellen van een nosologische diagnose en het brede dementiesyndroom dient dus eerder als startpunt dan als eindpunt van de diagnostiek. 1 Deze richtlijn dient als hulpmiddel voor het diagnosticeren van de volgende hersenziekten: de ziekte van Alzheimer (AD), vasculaire dementie (VaD), frontotemporale dementie (FTD) en de primair progressieve afasieën (PPAs), dementie met Lewy Bodies (DLB) inclusief Parkinsondementie (PDD), en de ziekte van Creutzfeldt-cob (CJD). Ook een aantal veel voorkomende mimics komen aan bod. Naast ziektediagnostiek wordt ook de zorgdiagnostiek besproken. Voor de behandeling van cognitieve en nietcognitieve symptomen wordt naar de lokale multidisciplinaire richtlijn behandeling dementie verwezen. 2. Algemene aspecten dementiediagnostiek In het streven naar een nosologische diagnose worden alleen die ziektediagnostische activiteiten uitgevoerd die voor het medisch handelen van belang zijn. Hierbij dient zowel onder- als overdiagnostiek te worden vermeden. 2 Bij onderdiagnostiek worden de geldende standaarden voor dementiediagnostiek onvoldoende gevolgd of wordt door inadequate signalering van symptomen vroegdiagnostiek te laat ingezet. In geval van overdiagnostiek leidt de ingezette diagnostiek niet tot een betere behandeling of betere zorg. In het algemeen geldt dat vergevorderde dementie, hoge leeftijd of ernstige comorbiditeit argumenten kunnen zijn om af te zien van uitgebreide aanvullende diagnostiek. 3 De verpleegkundig consulente verricht tijdens het diagnostisch traject de zorgdiagnostiek waarmee de zorgbehoefte van de patiënt en de draaglast en draagkracht van het mantelzorgsysteem in kaart wordt gebracht. Met vroege ziekte- en zorgdiagnostiek wordt gestreefd naar verkorten van de fase van onzekerheid voor patiënt en mantelzorgers. De intentie is overmatige consumptie van zorg te voorkomen, de belasting van de mantelzorger te verlagen en de belastbaarheid te verhogen, waardoor de kwetsbare oudere met dementie langer thuis kan wonen en minder crisisinterventies inclusief crisisopnames nodig zullen zijn. 4

7 3. Diagnostische criteria Het verdient aanbeveling om bij het stellen van een ziektediagnose de criteria die hiervoor worden gebruikt expliciet te noemen Ziekte van Alzheimer(AD) Het is aangetoond dat de diagnostische criteria van de NINCDS-ADRDA voor AD (zie tabel 3.1) met gebruik van zowel de criteria voor waarschijnlijk als mogelijk AD een goede betrouwbaarheid en validiteit hebben (bewijs niveau 1). 6 Tabel 3.1. NINCDS-ADRDA criteria AD 7 Inclusiecriteria diagnose AD: algemene voorwaarden voor diagnose dementiesyndroom Diagnostische criteria waarschijnlijk AD: Diagnostische criteria mogelijk AD: 1. geleidelijk ontstaan (in maanden tot jaren, niet in 1.als er sprake is van een voor AD dagen of weken) atypisch beloop: bij acuut begin van 2. progressieve cognitieve stoornis (niet als bij delier) de cognitieve stoornissen, of 3. cognitieve stoornissen: onvoldoende bewijs via anamnese of a. amnestische presentatie; prominente herhaald neuropsychologisch geheugenstoornis (m.n. verminderd leervermogen) onderzoek voor progressieve b. non-amnestische presentatie; cognitieve achteruitgang Taal; meest prominente stoornissen in taaldomein: woordvind-problemen cerebrovasculaire aandoening is, 2. of als er een bijdragende Visuospatiële presentatie; prominente aanwezigheid van kernsymptomen stoornissen in spatiële cognitie inclusief van een Lewy-Body Dementie object agnosie, prosopagnosie, (buiten het dementiesyndroom) of simultaanagnosie en alexie andere bijdragende neurologische Executief dysfunctioneren; prominente aandoening, comorbiditeit of stoornissen in oordeels- en medicatie met een mogelijk probleemoplossend vermogen substantieel effect op het cognitief 4. bijkomende cognitieve dysfunctie in ten minste één functioneren. van de volgende domeinen: afasie, apraxie, gnosie, stoornis in uitvoerende functies Zeker AD: 1. klinisch dementiesyndroom passend bij AD 2. pathologische bevestiging (volgens neuropathologische criteria AD) Exclusiecriteria: 1. substantiële bijdragende cerebrovasculaire ziekte. Dit is het geval bij een doorgemaakt herseninfarct of bloeding welke gerelateerd is aan het begin of toename van de cognitieve stoornissen. Of bij beeldvorming aanwezige meerdere (grote) herseninfarcten of ernstige leukoaraiosis. 2. kernsymptomen van een DLB (buiten het dementiesyndroom zelf) 3. prominente kenmerken van de gedragsvariant FTD 4. prominente kenmerken van een semantische dementie of een niet-vloeiende progressieve afasie (PNFA) 5. aanwijzingen voor een andere bijdragende actieve neurologische aandoening, comorbiditeit of medicatiegebruik met een mogelijk substantieel effect op het cognitief functioneren Toegenomen zekerheid waarschijnlijke AD: 1. progressieve cognitieve stoornissen vastgesteld middels heteroanamnese en herhaald NPO 2. aangetoonde genetische mutatie in APP, PSEN1 of PSEN2 Mogelijk of waarschijnlijke AD met aanwijzingen voor onderliggende AD pathofysiologie: 1. positieve biomarkers voor cerebrale amyloid-beta depositie: verlaagd Aβ1-42 in de liquor of positieve amyloid PET, 2. positieve injury markers: verhoogd totaal of phospho-tau in de liquor, temporo-pariëtaal hypometabolisme op 18FDG- PET, disproportionele mediale, basale en laterale temporale of mediaal pariëtale atrofie op MRI

8 3.2 Vasculaire dementie (VaD) Voor de diagnose VaD dienen de NINDS-AIREN criteria te worden gebruikt (zie tabel 3.2). 8 De sensitiviteit van deze criteria voor de diagnose waarschijnlijk vasculaire dementie is redelijk (58%), de specificiteit goed (80%), waarbij vooral het onderscheid met AD goed is (91% AD geen diagnose VaD), maar voor gemengde dementie zoals te verwachten minder goed (29% misclassificatie gemengde AD/VaD als waarschijnlijk vasculaire dementie) (bewijsniveau 1). 9 De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze criteria is redelijk tot goed, 10 maar hangt erg af van de ervarenheid van de radioloog met de operationalisatie van de radiologische criteria. 11 Tabel 3.2. NINDS-AIREN criteria VaD Inclusiecriteria diagnose vasculaire dementie: algemene voorwaarden voor diagnose dementiesyndroom Waarschijnlijk VaD Mogelijk VaD 1. aanwezigheid van een Criteria 1-3, bij afwezigheid van cerebrovasculaire aandoening (cerebrovasculaire afwijkingen op) CT 2. relatie in tijd tussen ontstaan van of MRI het dementiesyndroom en de cerebrovasculaire aandoening, of acuut begin van het dementiesyndroom bij aanwezigheid van een cerebrovasculaire aandoening, of stapsgewijze achteruitgang van het cognitief functioneren 3. cerebrovasculaire afwijkingen op CT en/of MRI (zie onder) Zeker VaD 1. mogelijke of waarschijnlijke vasculaire dementie 2. pathologische bevestiging van ischemische of hemorragische hersenschade 3. neurofibrillary tangles en neurtic plaques binnen de norm voor de leeftijd 4. uitsluiting van andere afwijkingen die tot dementie kunnen leiden Operationalisatie radiologische criteria: Lokalisatie: Large-vessel stroke: parenchym defect in een arterieel stroomgebied met inbegrip van de corticale grijze stof Arteria cerebri anterior (ACA): inclusie alleen indien bilaterale ACA infarcten Arteria cerebri media (ACM): inclusie als het infarct zowel de pariëtale als temporale kwab of zowel temporale als occipitale kwab betreft Arteria cerebri posterior (ACP): inclusie alleen indien het infarct de corticale grijze stof van de temporaal en occipitaalkwab betreft doorlopend tot in de paramediane thalamus Waterscheidingsinfarct: infarct in het waterscheidingsgebied van de ACA en ACM (superior frontaal) of ACM en ACP (parietaal) Small vessel disease: lacunaire infarcten of witte stof laesies Lacunaire infarcten: inclusie indien tenminste 2 lacunes in de basale ganglia (inclusief thalamus en capsula interna) en tenminste 2 lacunes in de frontale witte stof Periventriculaire witte stof laesies: laesies in de witte stof rond de ventrikels, doorlopend tot in de diepe witte stof Bilaterale thalamus laesies: tenminste 2 lacunes, tenminste 1 in de linker en 1 in de rechter thalamus Ernst: Large vessel stroke in de dominante hemisfeer: voornoemde criteria gelden bij een infarct in de dominante hemisfeer (muv ACA; deze is bilateraal) Bilaterale large vessel strokes: 1 infarct gemeld onder lokalisatie in de niet-dominante hemisfeer, in aanwezigheid van een bijkomend infarct in de dominante hemisfeer niet voldoend aan de lokalisatie criteria small vessel disease: tenminste ¼ van de witte stof moet zijn aangedaan Radiologische criteria voor waarschijnlijk vasculaire dementie: Large vessel disease: er moet voldaan zijn aan beide criteria lokalisatie en ernst, en een infarct moet onder tenminste 1 van beide groepen (dominante hemisfeer of bilateraal) vallen Small vessel disease: er moet voldaan zijn aan beide criteria lokalisatie en ernst, en witte stof laesies moet onder de criteria van tenminste 1 van beide groepen vallen. In geval van meerdere lacunaire of bilaterale thalamus infarcten is alleen het het criterium lokalisatie voldoende. 3.3 Gedragsvariant frontotemporale dementie (bv-ftd) De diagnose (behavioural variant) frontotemporale dementie (bv-ftd) dient gesteld te worden met de Rascovsky criteria (zie tabel 3.3). 12 De sensitiviteit voor mogelijke bv-ftd is zeer goed (86%) en voor waarschijnlijk bv-ftd goed (76%) en is hoger dan de eerder gebruikte Lund-Manchester criteria (53%) (bewijsniveau 1). 13 Gegevens over specificiteit ontbreken nog.

9 Tabel 3.3. Rascovsky criteria voor bv-ftd Neurodegeneratieve aandoening: er moet sprake zijn van progressieve cognitieve en/of gedragsstoornissen Mogelijk bv-ftd: Waarschijnlijk bv-ftd: Tenminste 3 van de volgende groepen gedrags- en cognitieve Aan alle volgende criteria symptomen (A-F) moeten aanwezig zijn. Bovendien moeten ze moet zijn voldaan: consistent/bij herhaling voorkomen, i.t.t. incidenteel of eenmalig. A. diagnose possible bv-ftd A. Vroege (< 3 jaar na debuut klachten) disinhibitie in gedrag B. significante functionele (tenminste 1 van de volgende): achteruitgang in cognitie A.1. sociaal inadequaat gedrag of gedrag A.2. decorumverlies C. beeldvormend onderzoek A.3. impulsief gedrag consistent met bv-ftd B. Vroege apathie of inertie (tenminste 1 van de (tenminste 1 van de volgende): volgende): B.1. apathie C.1. frontale en/of anterieur B.2. inertie temporale atrofie op CT of C. Vroeg verlies van sympathie of empathie (tenminste MRI 1 van de volgende): C.2. frontaal en/of anterieu C.1. afname invoelbaarheid in behoeftes en hypometabolisme op gevoelens van anderen PET of SPECT C.2. verminderde sociale interesse, of verminderde interesse in interpersoonlijke contacten D. Vroeg perseveratief, compulsief, ritualistisch gedrag (tenminste 1 van de volgende): D.1. eenvoudige repetitieve bewegingen D.2. complex, compulsief of ritualistisch gedrag D.3. stereotype spraak E. Hyperoraliteit en veranderde eetgewoonten (tenminste 1 van de volgende): E.1. veranderde voorkeur in voeding E.2. binge eating, toename alcohol- en nicotinegebruik E.3. orale exploratie of inname van niet eetbare objecten F. Neuropsychologisch profiel: executieve functiestoornissen bij relatief gespaarde geheugen- en visuospatiële functies (alle 3 moeten aanwezig zijn): F.1. executieve functiestoornissen F.2. relatief gespaard episodisch geheugen F.3. relatief gespaarde visuospatiële vaardigheden 4.Zeker bv-ftd: Criterium A + 1 van B of C: A. diagnose possible of probable FTD B. histopathologisch bewijs voor FTD bij biopsie of autopsie C. aanwezigheid van een bekende pathogene mutatie Exclusiecriteria voor bv-ftd Criteria A en B moeten negatief zijn voor zowel een diagnose possible als probable bv-ftd. Criterium C mag positief zijn bij een diagnose possible bv-ftd, niet bij probable bv-ftd. A. De symptomen zijn beter te verklaren door andere niet-neurodegeneratieve aandoeningen B. De gedragsproblemen zijn beter te verklaren door een psychiatrische stoornis C. Biomarkers suggestief voor AD of andere neurodegeneratieve aandoening 3.4 Primair progressieve afasie (PPA) PPA is een progressieve taalstoornis in het kader van een neurodegeneratieve ziekte waarbij de andere cognitieve domeinen relatief gespaard zijn in de eerste jaren van het ziektebeloop. Er worden 3 varianten onderscheiden: semantische dementie (SD), progressieve nietvloeiende (non-fluent) afasie (PNFA) en logopenische progressieve afasie (LPA). In 2011 zijn door Gorno-Tempini et al diagnostische criteria opgesteld (zie tabel 3.4). 14 PPA is een klinisch syndroom waaraan verschillende neurodegeneratieve aandoeningen ten grondslag kunnen liggen. Meestal is sprake van onderliggende FTD of Alzheimer pathologie. Onder de FTD met tau-positieve inclusies vallen ook corticobasale degeneratie (CBD) en progressieve supranucleaire blikverlamming (PSP). De 3 PPA-varianten kunnen zich in het kader van alle voornoemde aandoeningen ontwikkelen. SD en PNFA worden meestal gezien in het kader van FTD, en LPA in het kader van AD.

10 Tabel 3.4. Gorno-Tempini criteria voor PPA en de 3 varianten Inclusie- en exclusiecriteria voor de diagnose van PPA Inclusie: criteria 1-3 moeten aanwezig zijn: 1. Taalproblemen zijn het meest prominente klinische kenmerk 2. De taalproblemen zijn de hoofdoorzaak van problemen in het dagelijks leven 3. Afasie staat op de voorgrond gedurende de beginfase van de ziekte Exclusie: alle vier criteria moeten negatief beantwoord worden voor een diagnose van PPA: 1. Het patroon van beperkingen wordt beter verklaard door andere niet-degeneratieve zenuwstelsel- of medische aandoeningen 2. De cognitieve stoornissen worden beter verklaard door een psychiatrische diagnose 3. Prominente initiële problemen met episodisch geheugen, visueel geheugen of visuoperceptie 4. Prominente initiële gedragsverstoringen Diagnostische criteria SD I. Klinische diagnose SD Beide kernkenmerken moeten aanwezig zijn: 1. Benoemstoornis 2. Aangedaan woordbegrip Tenminste drie van de vier overige kenmerken moeten aanwezig zijn: 1. Gestoorde objectkennis, vooral voor laag-frequente objecten 2. Surface dyslexie en dysgrafie 3. Gespaarde herhaling 4. Gespaarde taalproductie II. Beeldvorming-ondersteunde diagnose SD Beide criteria moeten aanwezig zijn: 1. Klinische diagnose SD 2. Eén van de volgende bevindingen bij beeldvorming: a. Atrofie meest uitgesproken anterieur temporaal op MRI b. Hypoperfusie of hypometabolisme meest uitgesproken anterieur temporaal op SPECT of PET III. SD met zekere pathologie Criterium 1, en 2 of 3 moeten aanwezig zijn: 1. Klinische diagnose SD 2. Histopathologisch bewijs van een specifiekee neurodegeneratieve pathologie 3. Aanwezigheid van een bekende pathogene mutatie Diagnostische criteria PNFA I. Klinische diagnose PNFA: Tenminste één van de kernkenmerken moet aanwezig zijn: 1. Agrammatisme in de taalproductie 2. Moeizame, hakkelende spraak (spraakapraxie) Tenminste twee van de drie overige kenmerken moeten aanwezig zijn: 1. Gestoord begrip van syntactisch complexe zinnen 2. Gespaard woordbegrip 3. Gespaarde objectkennis II. Beeldvorming-ondersteunde diagnose PNFA Beide criteria moeten aanwezig zijn: 1. Klinische diagnose PNFA 2. Eén van de volgende bevindingen bij beeldvorming: a. Atrofie meest uitgesproken links posterieur frontoinsulair op MRI b. Hypoperfusie of hypometabolisme meest uitgesproken links posterieur fronto-insulair op SPECT of PET III. PNFA met zekere pathologie Criterium 1, en 2 of 3 moeten aanwezig zijn: 1. Klinische diagnose PNFA 2. Histopathologisch bewijs van een specifiekee neurodegeneratieve pathologie 3. Aanwezigheid van een bekende pathogene mutatie Diagnostische criteria LPA I. Klinische diagnose LPA Beide kernkenmerken moeten aanwezig zijn: 1. Woordvindproblemen in spontane spraak en bij benoemen 2. Gestoorde zinsherhaling Tenminste drie van de vier overige kenmerken moeten aanwezig zijn: 1. Fonologische fouten in spontane spraak en bij benoemen 2. Gespaard woordbegrip en objectkennis 3. Gespaarde spraakmotoriek 4. Afwezigheid van duidelijk agrammatisme II. Beeldvorming-ondersteunde diagnose LPA Beide criteria moeten aanwezig zijn: 1. Klinische diagnose LPA 2. Eén van de volgende bevindingen bij beeldvorming: a. Atrofie meest uitgesproken links posterieur perisylvian of pariëtaal op MRI b. Hypoperfusie of hypometabolisme meest uitgesproken links posterieur perisylvian of pariëtaal op SPECT of PET III. LPA met zekere pathologie Criterium 1, en 2 of 3 moeten aanwezig zijn: 1. Klinische diagnose LPA 2. Histopathologisch bewijs van een specifieke neurodegeneratieve pathologie 3. Aanwezigheid van een bekende pathogene mutatie 3.5 Dementie met Lewy Bodies (DLB) DLB is waarschijnlijk geen zelfstandige ziekte-entiteit naast AD en PD. PD en DLB maken deel uit van een spectrum van Lewy-pathologie, waarbij DLB als een corticale variant kan worden beschouwd van PD (bewijs niveau 3). Voor het stellen van de diagnose DLB dienen de criteria van de Lewy Body International Workshop (3 rd report) te worden gebruikt (zie

11 tabel 3.5). 15 De sensitiviteit van deze criteria is redelijk (54%) de specificiteit zeer goed (90%) (bewijsniveau 1). 16 Denk bij parkinsonisme en cognitieve stoornissen m.n. als niet voldaan wordt aan de DLB/PDD criteria ook aan o.a. PSP, CBD en MSA. Tabel 3.5. Lewy Body International Workshop criteria Centraal kenmerk (essentieel voor diagnose mogelijk of waarschijnlijk DLB): Aanwezigheid dementie. Geheugenstoornissen kunnen aanvankelijk mild zijn, maar worden evident bij progressie. Mengbeeld van corticale/subcorticale dementie met tevens stoornissen in aandacht, executieve en visuospatiële functies. Kern kenmerk (twee kern kenmerken zijn voldoende voor waarschijnlijk DLB, één voor mogelijk DLB): - Wisselende cognitie met variatie in aandacht en alertheid - Gedetailleerde visuele hallucinaties. - Parkinsonisme. Suggestieve kenmerken: - REM sleep behaviour disorder - ernstige overgevoeligheid voor neuroleptica - lage dopamine transporter uptake in basale kernen op SPECT/PET imaging Ondersteunende kenmerken: - herhaald vallen en syncope - voorbijgaand onverklaard bewustzijnsverlies - autonome dysfunctie: orthostatische hypotensie, urine incontinentie - hallucinaties anders dan visueel (auditief, haptisch, tactiel, gustatoir) - wanen - depressie - relatief gespaarde mediale temporale structuren op CT/MRI scan - gegeneraliseerde lage uptake op SPECT/PET imaging met verlaagde occipitale activiteit - abnormale (lage) opaname MIBG myocard scintigrafie - trage activiteit op EEG met scherpe golven temporaal Volgorde van symptomen: DLB vv PDD: - DLB indien de dementie optreedt vooraf aan of binnen het eerste jaar met parkinsonisme - De term Parkinson-dementie (PDD) dient gebruikt te worden bij het ontstaan van dementie bij langer bestaande Parkinson (tenminste een jaar) DLB is minder waarschijnlijk bij: - cerebrovasculaire schade - aanwezigheid van een andere verklaring voor (een deel van) het klinisch beeld - indien parkinsonisme voor het eerst optreedt bij reeds ernstige dementie 3.6 Ziekte van Creutzfeldt-cob (CJD) Bij de diagnostiek van CJD en variant CJD (vcjd) dienen diagnostische criteria van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) te worden gebruikt (zie tabel 3.6). Patiënten met CJD of vcjd dienen binnen 24 uur te worden gemeld bij het landelijk registratiecentrum van de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek van het Erasmus MC Rotterdam. Tabel 3.6. LCI criteria CJD en vcjd: Criteria voor CJD: 1.progressieve dementie 2. in combinatie met minimaal twee van de volgende vier: a. myoclonus b. visuele of cerebellaire stoornissen c. piramidale of extrapiramidale kenmerken d. akinetisch mutisme 3. in combinatie met: a. karakteristieke EEG-afwijkingen (periodieke activiteit met variabiliteit tussen complexen < 500 ms, continu gedurende een periode van ten minste 10 seconden, periodieke complexen hebben een bi- of trifasische morfologie, het merendeel duurt ms, de complexen kunnen gegeneraliseerd of gelateraliseerd zijn, maar niet regionaal of synchroon), of b. positieve liquor (niet betrouwbaar bij verhoging celgetal of bij totaal eiwit > 1 g/l) en ziekteduur < 2 jaar Criteria voor vcjd: 1.ziektebeeld gekenmerkt door: a. progessieve neuropsychiatrische stoornis b. duur van de ziekte > 6 maanden c. waarbij het routineonderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose, er geen voorgeschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling (o.a. duragraft) en er geen bewijs voor een familiaire vorm van de overdraagbare spongiforme encefalopathieën bestaat 2. in combinatie met vier van de volgende vijf: a. psychiatrische symptomen vroeg in de ziekte (depressie, angststoornis, apathie, terugtrekking, wanen) b. aanhoudende pijnlijke sensibiliteitsstoornissen (zowel pijn als dysesthesie) c. ataxie d. myoclonus of chorea of dystonie e. dementie

12 EN/OF 1.neuropathologische bevestiging: spongiforme degeneratie, neuronenverlies, astrocytaire gliose EN/OF 1.Immunohistochemische bevestiging PrPSc 3. EEG dat niet de typische verschijnselen van de klassieke CJD vertoont: gegeneraliseerde trifasische periodieke complexen, ongeveer één per seconde (of er is geen EEG verricht). 4. In combinatie met een bilateraal symmetrisch verhoogd signaal in het T2-gewogen beeld in het pulvinar op de MRI ( verhoogd : relatief ten opzichte van de signaalintensiteit van andere diepe grijze stofkernen en de corticale grijze stof). OF: 1. ziektebeeld gekenmerkt door: a. progressieve neuropsychiatrische stoornis b. duur van de ziekte > 6 maanden c. waarbij het routine onderzoek niet duidt op een alternatieve diagnose en er geen voorgeschiedenis is van potentieel iatrogene blootstelling 2. In combinatie met een positief tonsilbiopt (dit biopt wordt niet routinematig geadviseerd, ook niet bij patiënten met EEG-veranderingen typisch voor de klassieke vorm van CJD, maar kan bruikbaar zijn bij patiënten met vcjd en bij wie de MRI geen verhoogd signaal in het pulvinar toont). OF 1.progressieve neuropsychiatrische stoornis 2.in combinatie met neuropathologische bevestiging van vcjd: spongiforme verandering en uitgebreide PrPdepositie met floride plaques in het cerebrum en cerebellum. 3.7 Mild Cognitive Impairment Van milde geheugenstoornissen of Mild Cognitive Impairment (MCI) is sprake als het NPO cognitieve stoornissen toont die ernstiger zijn dan wordt verwacht o.b.v. leeftijd en opleidingsniveau, maar die nog niet interfereren met het dagelijks functioneren. De jaarlijkse progressie van MCI naar een dementiesyndroom ligt rond de 10-15%, vooral in de eerste jaren van follow-up (cumulatieve progressie naar dementie na 5 jaar 31%). 17 waardoor MCI vaak wordt gezien als een prodromale variant van dementie waarbij verschillende amnestische en non-amnestische varianten worden onderscheiden Dit is echter sterk leeftijdsafhankelijk (progressie naar dementie na 5 jaar bij 0% van de jarigen, 25% van de jarigen en 85% van de jarigen met MCI). 21 Leg de patiënt en diens partner bij MCI uit dat er nog geen sprake is van dementie, maar dat de kans daarop boven 70 jaar 15-20% (1 op 6) per jaar is, gedurende de eerstvolgende 5 jaar. Deze patiënten moeten daarom poliklinisch worden gevolgd en bij progressie van de klachten het NPO na een jaar worden herhaald. 3.8 Subjectieve geheugenklachten (SMC) Bij geheugenklachten die niet zijn geobjectiveerd middels NPO wordt gesproken van subjectieve geheugenklachten (subjective memory complaints, SMC). Deze patiënten worden i.p. uit controle ontslagen. Echter, vooral hoogopgeleide ouderen hebben bij SMC een verhoogd risico op het ontwikkelen van dementie, m.n. AD. 22 Als de (hetero)-anamnese suspect is voor een beginnende dementie is het zinvol in voorkomende gevallen patiënten na een jaar nogmaals ter controle retour te zien.

13 3.9 Veel voorkomende mimics Belangrijke oorzaken voor een reversibele niet-neurodegeneratieve dementie of cognitieve stoornissen op oudere leeftijd zijn: psychiatrische aandoeningen, m.n. depressie en angststoornissen toxisch-metabole oorzaken, waaronder alcohol-abusus medicatie-gebruik (m.n. anticholinerge, antihistaminerge, GABAerge medicamenten en opiaten, zie tabel 3.7). slaapstoornissen. In een groep van 342 patiënten verwezen naar een academische geheugenpolikliniek, werd bij 109 (32%) geen dementie maar een andere oorzaak of oorzaken voor de cognitieve klachten vastgesteld: m.n. depressie (40%), angststoornissen (31%), overige psychiatrische stoornissen (14%), medicatie (11%), pijn (8%) en slaapstoornissen (6%). 23 Hieruit blijkt dat vooral behavioural and psychological symptoms (BPSD) veel voorkomen, deze moeten dan ook actief in kaart worden gebracht (bewijsniveau 1), 24 zie hiervoor ook de multidisciplinaire richtlijn behandeling dementie. In alle gevallen is het de vraag of er sprake is van volledig reversibele cognitieve stoornissen, of dat de betreffende factor tot progressie heeft geleid van een eerder nog subklinische dementie. De onderliggende factoren moeten worden behandeld en patiënt moet poliklinisch tenminste een half jaar worden gevolgd om het effect van de behandeling te monitoren. Bij ernstige BPSD moet worden verwezen naar de psychiater. Hiervoor is een gezamenlijk neuropsychiatrie spreekuur. Bij comorbiditeit met mogelijk negatief effect op het cognitief functioneren (o.a. schildklierdysfunctie, ontregelde diabetes mellitus, hartfalen) moet worden verwezen naar de geriater. Bij polyfarmacie moet worden overlegd met de behandelend specialist of worden verwezen naar de geriater. Tabel 3.7. Medicamenteuze oorzaken cognitieve stoornissen (> 65 jaar, zonder dementie) 25 Mechanisme Cognitieve stoornissen Bewijsniveau GABA-erg benzodiazepines non-benzodiazepines (zopiclon, zolpidem) Anti-histaminerg H1-antihistaminica, 1 e generatie (oa hydroxine, promethazine) H1-antihistaminica, 2 e generatie (oa (levo)- cetirizine, (des)loratadine, ebastine) Anticholinerg Tricyclische antidepressiva (mn amitriptyline, imipramine) Blaasrelaxantia Opioid-receptor bindend Opiaten (mn oxycodon, morfine) Meerdere mechanismen antipsychotica Haldol amnestisch en nonamnestisch amnestisch en nonamnestisch non-amnestisch: aandacht, informatie- verwerking Dosisafhankelijk effect van zowel kort-middel-, als langwerkende benzodiazepines; NNH 2 bij lagere en 1 bij hogere doseringen; bewijsniveau 1 In de meeste studies alleen bij hogere doseringen; bewijsniveau 2 bewijsniveau 1 Geen duidelijk effect bewijsniveau 1 non-amnestisch: aandacht, informatie- verwerking amnestisch en nonamnestisch amnestisch en nonamnestisch bewijsniveau 1 oxybutinine > darifenacine > solifenacine bewijsniveau 1 bewijsniveau 2 amnestisch en nonamnestisch bewijsniveau 1 Risperdal non-amnestisch bewijsniveau 1 Opmerkingen: het betreft veelal single-doses studies, of studies met korte follow-up (< 1 week), waarbij NPO voor en na de dosering werd afgenomen bij ouderen zonder cognitieve stoornissen. NNH: number needed to harm

14 4 Aanvullend onderzoek 4.1. Verpleegkundig consulent: ziekte- en zorgdiagnostiek Interferentie van de klachten met het dagelijks leven is een essentieel onderdeel van de diagnose dementie. Het verdient aanbeveling deze systemisch uit te vragen, hiervoor zijn meerdere geschikte iadl vragenlijsten. Ook voor de diagnostiek en monitoring van BPSD zijn meerdere lijsten in een Nederlandse vertaling beschikbaar (o.a. care-giver strain index, neuropsychiatric inventory). De verpleegkundig consulent kan deze vragenlijsten afnemen in een separaat gesprek met de partner. Dit levert meer betrouwbare informatie op dan in het bijzijn van de patiënt. Factoren als ontkenning door ontbreken van ziekte inzicht of schaamte leiden nogal eens tot agitatie bij de patiënt en daardoor discussie met de partner. De verpleegkundig consulent brengt daarnaast de zorgbehoefte van de patiënt en de draaglast en draagkracht van de mantelzorgers systematisch in kaart. Hierbij worden twaalf zorgdimensies onderscheiden: 2 Cliëntgerelateerd: aard en ernst dementie, gedrag en beleving, persoon en coping-stijl, preferenties en aversies, lichamelijke gezondheid, zelfredzaamheid, dagstructuur en bezigheden. Zorgverlener gerelateerd: mantelzorg, professionele hulpverlening / Situatie/systeem gerelateerd: familie en sociaal netwerk, woonomstandigheden, juridische aspecten. Doel van deze zorgdimensies is systematisch de zorgproblemen en mogelijkheden van de patiënt en mantelzorger op de verschillende terreinen in kaart te brengen. Door anticipatie op verwachte problemen en interventie op bijvoorbeeld gedragsproblemen wordt de draagkracht van het mantelzorgsysteem geoptimaliseerd. 4.2 Neuropsychologisch onderzoek Er zijn verschillende indicaties voor het neuropsychologisch onderzoek (NPO) in de diagnostiek en follow-up van patiënten met cognitieve stoornissen: 1. Vaststellen ernst cognitieve stoornissen: NPO is zeer sensitief (92-100%) en specifiek (96-99%) als het gaat om het vaststellen van de aan- of afwezigheid van cognitieve functiestoornissen (bewijs niveau 1) De sensitiviteit en validiteit van een uitgebreid NPO is hoger dan die van diverse dementie screeningsinstrumenten (zoals de MMSE). NPO is niet geïndiceerd bij een duidelijk afwijkende score op een dementie-screeningsinstrument, samen met een heteroanamnese die met voldoende mate van zekerheid een dementie diagnose oplevert - wanneer althans het doel van het onderzoek zich beperkt tot het vaststellen van de aan- danwel afwezigheid van een dementiesyndroom. Voor het stellen van een nosologische diagnose blijft het NPO echter vaak nodig. 2. Differentiaaldiagnose: het NPO geeft ook informatie over het profiel van de cognitieve functiestoornissen (bewijs niveau 1). 29, 30 Op basis daarvan kunnen aandoeningen uit de differentiaal diagnose meer of minder waarschijnlijk worden gemaakt, of zelfs worden uitgesloten (sensitiviteit en specificiteit tot 80% bij AD, VaD, DLB en FTD). 31 Aanvullende informatie uit angst- en stemmingsschalen is van belang in de differentiatie tussen dementie en psychiatrische stoornissen. Symptoomvaliditeitstests kunnen worden afgenomen bij twijfel over de mate van coöperatie van patiënt in het kader van bewust of onbewust suboptimaal presteren. 3. Vroegdiagnostiek: het NPO is eveneens zeer sensitief (76-90%) en specifiek (94-95%) in het voorspellen van dementie op korte termijn, d.w.z. binnen 2 jaar (bewijsniveau 1). 32 De positief voorspellende waarde van NPO is daarbij hoger dan die van ander aanvullend onderzoek, inclusief liquor en MRI (bewijsniveau 1) Beloop: herhalen van het NPO is zinvol bij aanhoudende twijfel over de nosologische diagnose of bij progressie van de klachten in het kader van een MCI en na tenminste 1 jaar follow-up. Hoewel er van veel tests zogenaamde parallelversies bestaan, is vanwege

15 leereffecten en test- hertest effecten het herhalen van het NPO binnen een jaar tijd meestal niet zinvol (bewijsniveau 3). 5. Begeleiding: het NPO levert behoudens informatie over de cognitieve stoornissen ook informatie op over de relatief gespaarde cognitieve domeinen, hetgeen van belang zou kunnen zijn voor o.a. zorgverleners, ter inschatting van het inzicht in het eigen functioneren, de zelfredzaamheid en het vaststellen van doelen bij o.a. dagbehandeling. 4.3 Laboratoriumonderzoek In het kader van dementiediagnostiek dient het volgende bloedonderzoek te worden verricht: standaard: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, nierfuncties en TSH. 34 Op indicatie: bij gastro-intestinale comorbiditeit, alcoholabusus, of afwijkend voedingspatroon: natrium, kalium, vit. B1,B6,B12, foliumzuur, bij diuretica- of SSRI-gebruik: natrium en kalium, bij verdenking stoornissen calciummetabolisme (zoals ossale metastasen, hyperparathyreoidie): albumine en calcium. Routinematige bepaling van lues is niet noodzakelijk, alleen indien afkomstig uit voor lues endemische gebieden zoals zuidoost Azië, 35 of op indicatie na ondanks aanvullende diagnostiek onduidelijke nosologische diagnose en atypisch beloop. Hetzelfde geldt voor HIV en Borrelia serologie (bewijsniveau 3). 36 Behandeling van de onderliggende oorzaak bij gevonden afwijkingen kan het cognitief functioneren verbeteren en verdient aanbeveling alhoewel de dementie meestal slechts ten dele reversibel is (bewijsniveau 3) Beeldvormend onderzoek Beeldvorming is geïndiceerd bij alle patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose van een met dementie gepaard gaande hersenziekte. 38 Ten eerste voor het uitsluiten van een neurochirurgisch behandelbare oorzaak (bewijs niveau 1), 39 hiervoor volstaat een CT. Ten tweede voor het ondersteunen van een nosologische diagnose, waarbij de MRI de voorkeur heeft bij het vaststellen van de uitgebreidheid van vasculaire laesies of de mate van atrofie en het patroon van atrofie (bewijsniveau 1 of 2, afhankelijk van dementie type). 40 Indien dit niet mogelijk is (o.a. pacemaker) volstaat een CT, uit te voeren met coronale reconstructies ter beoordeling van hippocampus-atrofie. In de standaarddiagnostiek is geen plaats voor PET onderzoek. In specifieke gevallen is er meerwaarde als na de klinische work-up en de MRI de nosologische diagnose onzeker blijft (bewijsniveau 2) MRI In het dementie-protocol dienen de volgende MRI sequenties te worden gebruikt: 3D T1w (atrofie), T2w en T2-FLAIR (ischemie, witte stof laesies), 2D of 3D (SWAN) T2*w-gradient echo (microbleeds), DWI (recente ischemie, gevoeliger voor focale afwijkingen dan T2w/T2- FLAIR bij CJD). Post-contrast T1w opnames zijn alleen in specifieke gevallen geïndiceerd (verdenking subcorticale dementie obv auto-immuun gemedieerde aandoeningen, infecties of vasculitiden). 42 Hippocampus- of mediotemporale atrofie (MTA): hiervoor wordt een semikwantitatieve visuele schaal gebruikt, 43 zie tabel 4.1. Normaalwaardes zijn leeftijdsafhankelijk. 44 Atrofie wordt beoordeeld op T1w of T2-FLAIR sequenties. Min of meer symmetrische MTA op coronale MRI heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit (>85%) voor AD (bewijsniveau 2). 45

16 MTA is bij MCI een predictor voor progressie naar AD (sensitiviteit 73%, specificiteit van 81%) (bewijsniveau 1); 46 neocorticale temporale afwijkingen verhogen de specificiteit. 47 Atrofie patroon: atrofie wordt beoordeeld op T1w of T2-FLAIR sequenties, (globale) corticale atrofie wordt semikwantitief gescoord, zie tabel 4.2. Bij early-onset AD (<65 jaar) differentieert temporo-pariëtale atrofie beter dan MTA tussen AD en controles en AD en FTD (sensitiviteit 81% vv 74%) (bewijsniveau 3). 48 Ernstige frontale atrofie of asymmetrie zijn sensitief (71%) en specifiek (93%) voor het onderscheid tussen FTD en AD (bewijsniveau 2). 49 Eenzelfde patroon wordt gezien bij de PPAs; links frontale perisylvische atrofie (PNFA) en links frontale en anterieur temporale atrofie (SD) zijn predictief voor FTD pathologie, terwijl posterieur temporo-pariëtale atrofie (LPA) predictief is voor AD pathologie. De specificiteit van deze bevindingen is hoog (tot 100% bij SD), echter de sensitiviteit is laag (bij slechts 40% van de patiënten aanwezig) (bewijsniveau 3). 50 Bij DLB is geen sprake van een typisch atrofie patroon (bewijsniveau 2). 51 In de DD AD-DLB pleit de afwezigheid van MTA echter met hoge mate van zekerheid voor een diagnose DLB (sensitiviteit 91% en specificiteit 94%) (bewijsniveau 1). 52 Ischemie: beeldvorming is essentieel voor de diagnose vasculaire dementie (zie NINDS- AIREN criteria). MRI (T2w en FLAIR) zijn sensitiever dan CT voor het vaststellen van de uitgebreidheid van witte stof laesies, lacunaire en strategische infarcten. De ernst van witte stof laesies wordt semikwantitatief gescoord m.b.v. de Fazekas-schaal (tabel 4.3). 53 Vasculaire afwijkingen sluiten een neurodegeneratieve oorzaak voor de cognitieve klachten echter niet uit, m.n. op oude leeftijd. De diagnose vasculaire dementie moet alleen worden gesteld als de vasculaire laesies de cognitieve klachten kunnen verklaren (bewijs niveau 2). 54 Overig: lobaire microbloedingen zijn suggestief voor een cerebrale amyloïd angiopathie, dieper gelegen microbleeds zijn vaker het gevolg van hypertensieve vasculopathie. Bij sporadische CJD worden afwijkingen in het striatum en/of de neocortex gezien, DWI is daarbij gevoeliger dan T2w of T2-FLAIR (sensitiviteit 91% en specificiteit 95%, bewijsniveau 1). 55 Bij variant CJD is er selectieve betrokkenheid van de mediale en dorsale (pulvinar) thalame nuclei (hockey stick sign). 56 Tabel 4.1 Mesiotemporale atrofie (MTA) schaal. Score Wijdte fissura choroidea Wijdte temporaalhoorn Hoogte hippocampus Afkappunten leeftijd 0 N N N normaal ongeacht lft 1 N N normaal boven 65 jaar 2 normaal boven 70 jaar 3 normaal boven 80 jaar 4 afwijkend ongeacht lft N=normaal, =verhoogd, =verlaagd Tabel 4.2 (globale) corticale atrofie schaal Score Atrofie Afkappunten leeftijd 0 geen atrofie normaal ongeacht lft 1 verwijde sulci normaal boven 65 jaar 2 gyrale atrofie afwijkend ongeacht lft 3 messcherpe gyri afwijkend ongeacht lft

17 Tabel 4.3 Fazekas schaal Score Witte stof laesies Afkappunten leeftijd 0 geen 1 punctiforme laesies > 65 jaar normaal 2 vroeg confluerende laesies > 70 jaar normaal 3 confluerende laesies Afwijkend ongeacht leeftijd FDG-PET Functionele imaging middels FDG-PET is van meerwaarde ter uitsluiting of aantoning van een neurodegeneratieve oorzaak bij patiënten met zowel cognitieve als psychiatrische stoornissen (inclusief depressie en agitatie). Bij een normale PET scan is een neurodegeneratieve ziekte minder waarschijnlijk (bewijsniveau 2). 57 Het regionaal patroon van hypometabolisme is redelijk specifiek voor AD (hypometabolisme posterior cingulate/precuneus en lateraal temporopariëtale cortices bij relatief gespaarde frontale cortex), FTD (overwegend frontaal hypometabolisme) en DLB (overwegend occipitaal hypometabolisme, mn in de primair visuele cortex), maar overlap tussen de verschillende ziektebeelden komt voor (bewijsniveau 2). 58 Bij een ziekteduur van > 3 jaar en negatieve MRI is de meerwaarde van PET bij twijfel tussen een psychiatrische aandoening en FTD beperkt. Als de MRI geen afwijkingen laat zien is de PET vrijwel altijd normaal (negatief voorspellende waarde 87.5%). 59 Vroeger in het ziektebeloop (de eerste 3 jaar) is door de hogere sensitiviteit van de PET voor hypometabolisme dan de MRI voor atrofie de PET wel van meerwaarde. Er zijn echter slechts enkele studies waarin de meerwaarde van PET is onderzocht bij nog onzekere klinische diagnose na aanvullend NPO, MRI en eventueel liquoronderzoek. In twee series van 94 en 154 patiënten leidde de PET scan in 23% van de gevallen tot een andere diagnose. 60, 61 De meerwaarde van de PET neemt toe bij vooraf grotere diagnostische onzekerheid over het dementie subtype; vooral als de diagnostische zekerheid vooraf aan de PET <70% was en m.n. bij twijfel tussen AD en FTD. 62 In enkele gevallen veranderde de diagnose van een psychiatrische aandoening in een FTD of andersom, of in een andere dementie, m.n. DLB. De diagnostische zekerheid verbeterde overall van 71% voor naar 87% na de PET in deze studie. Amyloid labeling middels C11-PIB PET heeft in specifieke gevallen aanvullende waarde boven FDG-PET voor de diagnostiek van AD, 63 maar is vanwege de korte halfwaardetijd van de PIB ligand alleen in centra met een cyclotron mogelijk, zoals het Alzheimer centrum in het VUmc. Liganden met een langere halfwaardetijd (oa flutametamol) zijn in ontwikkeling. Amyloid imaging wordt vooralsnog alleen in het kader van wetenschappelijk onderzoek toegepast I-FP-CIT-SPECT (DaTSCAN TM ) Een DAT scan heeft een hogere mate van sensitiviteit en specificiteit in het onderscheid met non-dlb dementieën dan de klinische diagnose. 64 Verlaagde dopamine transporter uptake in de basale ganglia is derhalve toegevoegd als suggestief kenmerk voor DLB (bij tenminste 1 kernkenmerk is er dan sprake van een waarschijnlijke DLB). Een DAT scan heeft vooral meerwaarde bij diagnostische onzekerheid door afwezigheid van extrapiramidale verschijnselen. Een negatieve DAT scan sluit de diagnose DLB echter niet uit; bij 20% van de patiënten met een waarschijnlijke DLB is de DAT scan initieel negatief (bewijsniveau 1) Liquor onderzoek Liquoronderzoek heeft geen plaats in de standaarddiagnostiek bij dementie. Op indicatie basale liquordiagnostiek (cellen, eiwit, glucose, oligoclonale banden, IgG index) bij

18 verdenking op vasculitis, inflammatoire, demyeliniserende aandoeningen en CJD. Voor de differentiaaldiagnose AD versus normale veroudering heeft de bepaling van Aβ42 en tau in de liquor afzonderlijk een redelijk hoge sensitiviteit en specificiteit. Referentiewaarden staan vermeld in tabel 4.4. Indien de combinatie van Aβ42 en tau wordt gebruikt, stijgt de sensitiviteit en specificiteit tot > 80% (bewijsniveau 1). 66 Deze is echter leeftijdsafhankelijk; boven 75 jaar wordt in toenemende mate ook bij gezonde controles een afwijkend liquorprofiel gevonden. 67, 68 Het is eveneens aangetoond dat voor het onderscheid tussen AD en andere dementieën de combinatie van Aβ42 en tau een hoge sensitiviteit geeft. De specificiteit is echter beperkt, variërend per dementie (AD vv FTD: redelijk-goed, AD vv DLB en VaD: matig-redelijk) (bewijsniveau 2). 69 Een afwijkend liquorprofiel differentieert derhalve onvoldoende tussen AD en VaD en AD en DLB; in bijna de helft van de DLB patiënten wordt een liquorprofiel passend bij AD gevonden. 70 Een negatief liquorprofiel (normaal Aβ42 en tau) sluit AD met voldoende zekerheid uit. De sensitiviteit en specificiteit van een DAT scan is echter hoger. Het is aangetoond dat het eiwit in de liquor een hoge sensitiviteit en specificiteit van rond 90% heeft voor de sporadische vorm van CJD, indien gecombineerd met een hoge verdenking op de ziekte volgens de klinische criteria, een MRI scan, EEG en routinebepalingen van liquor (bewijsniveau 2). 71 Zeer hoge tau-waarden (>1500 pg/ml) zijn eveneens zeer specifiek voor scjd (> 90%). 72 Gebaseerd op het voorgaande zijn er de volgende indicaties voor liquordiagnostiek: 73 Aanhoudende twijfel aan de diagnose AD ondanks NPO en MRI, mits patiënt jonger is dan 75 jaar. Bij MCI wordt vooralsnog geadviseerd geen liquoronderzoek te verrichten omdat het vaststellen van onderliggende AD pathologie bij prodromale AD nog geen behandelconsequenties heeft. Bij jongdementerenden (< 65 jaar), vanwege de uitgebreide differentiaaldiagnose en m.n. ter differentiatie tussen AD-FTD. Bij verdenking op CJD. 73, 74 Tabel 4.4 Referentiewaarden liquordiagnostiek Laboratorium: Aβ 1-42 (pg/ml) Totaal Tau (pg/ml) p-tau 181 (pg/ml) VUmc > 495 < 350 < 65 Radboud MC > 500 < 350 < Klinisch neurofysiologisch onderzoek Er is geen plaats voor het EEG in de standaarddiagnostiek bij dementie. Wel kan het EEG vroege aanwijzingen geven voor CJD, een toxisch-metabole encephalopathie, transiente epileptische amnesie in het kader van een nog niet gediagnosticeerde (temporale) epilepsie (bewijsniveau 3). 75 Bij atypische presentaties kan het EEG bijdragen aan de differentiatie tussen AD (diffuus vertraagd achtergrondpatroon) of DLB en VaD (meer focale afwijkingen) (bewijsniveau 3). 76 Periodieke scherpe golven op het EEG bij patiënten met een hoge verdenking op CJD hebben een redelijke sensitiviteit (67%) en goede specificiteit (86%) voor sporadische CJD (bewijsniveau 3). 77 Bij variant CJD worden meestal niet-specifieke afwijkingen (vertraagd achtergrondpatroon) gevonden. Een initieel negatief EEG kan na enkele weken nogmaals worden herhaald. In de volgende gevallen dient een EEG te worden verricht: bij verdenking op (temporale) epilepsie m.n. in het geval van fluctuerende amnesie, of niet-convulsieve status epilepticus, bij verdenking op metabole/toxische/infectieuze encephalopathie en bij verdenking op CJD.

19 4.7 Genetisch onderzoek Genetische tests zijn in het kader van de standaarddiagnostiek niet geïndiceerd, tenzij er sterke verdenking op familiaire betrokkenheid bestaat. Familiaire dementie wordt gedefinieerd als tenminste 1 eerste of tweede graads familielid met dementie en autosomaal dominante dementie als tenminste 3 familieleden zijn aangedaan in 2 of meer opeenvolgende generaties. 78 Zowel voor bevestiging van een klinische diagnose bij de patiënt als vaststellen van asymptomatisch dragerschap bij nog niet aangedane familieleden geldt dat verwijzing naar een klinisch geneticus voor counseling geïndiceerd is. Alhoewel DNA-onderzoek vaak wordt aangevraagd ter bevestiging van een klinische diagnose bij de patiënt heeft de uitslag vooral implicaties voor de familieleden. Uitsluiten van dragerschap wordt vervolgens vaak overwogen, maar niet altijd verricht. Hiervoor hebben familieleden vaak medicolegale redenen (angst voor o.a. verzekerbaarheid) die niet altijd terecht zijn. 79 Ook bij aangetoond dragerschap blijven door variabele fenotypische presentatie binnen families nog veel vragen bestaan. Diagnostiek en genetische counseling valt te overwegen bij familiaire early-onset AD (< 65 jaar) (PSEN1 en APP gen), familiaire FTD (MAPT, GRN en C9Orf72 gen), Huntington (HTT of HDL-2 gen), hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosis (Dutch type) (APP gen), CADASIL, of erfelijke variant CJD (PRNP gen). Het merendeel van voornoemde genen heeft een autosomaal dominant overerveringspatroon met hoge penetrantie.voor een recent algorithme voor het bepalen van de volgorde van in te zetten genetische screening bij earlyonset AD en FTD wordt verwezen naar flowcharts 2 en Screening van de hierboven benoemde genen of bepalen van het ApoE4 genotype is bij uitsluitend late-onset familiaire AD niet zinvol. Testen van (asymptomatisch) dragerschap van ApoE4 wordt evenmin aanbevolen omdat het ApoE4 genotype noch een noodzakelijke noch een voldoende voorwaarde is voor de ontwikkeling van AD. Bovendien is het ermee gepaard gaand verhoogd risico op AD voor dragers vaak moeilijk te interpreteren. 5. Multidisciplinair cognitief overleg en uitslaggesprek De diagnostiek wordt afgesloten in een multidisciplinair cognitief overleg waarin alle bij de diagnostiek betrokken specialismen participeren (neurologie, geriatrie, psychiatrie, verpleegkundig consulent, neuropsychologie, radiologie, nucleaire geneeskunde). In dit overleg wordt de (werk)diagnose besproken en een gezamenlijk behandel- en zorgplan opgesteld, welke wordt besproken in het uitslaggesprek. Indien nog niet betrokken volgt aansluitend een gesprek met een verpleegkundig consulent welke de zorgdiagnostiek verricht en begeleiding start aan de hand van een opgesteld zorgplan en waarna overdracht plaatsvindt naar een case-manager / zorgconsulent in de eigen regio. Ook dienen de consequenties van de diagnose dementie voor de rijvaardigheid besproken te worden (zie hiervoor ook paragraaf 1.3 in de richtlijn behandeling dementie). 6. Medebehandeling psychiatrie of RIAGG Voor poliklinische medebeoordeling door de psychiatrie in het kader van de diagnostiek is er een gezamenlijk neuropsychiatrie spreekuur. Voor verdere begeleiding en behandeling bij psychiatrische aandoeningen kan na overleg met de psychiatrie intern onder andere ook worden verwezen naar RIAGG Rijnmond via: Vermeld op het

20 verwijsformulier of het een volwassene (< 65 jaar) of oudere (> 65 jaar) betreft. Intern wordt de fax dan direct doorgeleid naar de betreffende afdeling. Adresgegevens (zie faxformulier): RIAGG Rijnmond Afdeling volwassenen: Afdeling ouderen: Behandelcentrum Rotterdam Tel: Tel: Mathenesserlaan 208 Fax: Fax: HH Rotterdam Acute dienst: Acute dienst: In kantooruren: Maart 2013 Revisie richtlijn: maart 2015