DEMENTIE. huisarts in the lead. Duo Dagen maart E. Oelrich, Huisarts H. Ham, Huisarts M.Y.E. Cappetti, Klinisch Geriater

Transcriptie

1 DEMENTIE huisarts in the lead Duo Dagen maart 2014 E. Oelrich, Huisarts H. Ham, Huisarts M.Y.E. Cappetti, Klinisch Geriater

2 Toetsvragen Inhoud Korte inleiding over dementie Vroege signalering dementie (discussie) Casus (doorlopend) Diagnostiek Verwijzing naar 2 e lijn Na de diagnose Ketenzorg Medicatie Herkansing Toestvaragen

3 Demografie Prevalentie in Nederland Verwachting 2050: Prevalentie huisartsenpraktijk 1.7% (2008) Incidentie huisartsenpraktijk 2/1000 patiënten Gemiddelde duur: 8 jr.

4 Impact Dementie Ziekte met de hoogste ziektelast voor patiënt Hoogste zorgkosten 70% van de mensen met dementie woont thuis en wordt verzorgd door mantelzorgers. 90% van de mantelzorgers loopt een groot risico op overbelasting. Door overbelasting toename ouderenmishandeling Tegenover de sterke toename dementie staat de afname van de beroepsbevolking.

5 Wat is Dementie (DSM) Stoornis in twee of meer cognitieve domeinen (geheugen, praxis, gnosis, taal, oriëntatie, executieve functies) Negatieve invloed dagelijks functioneren Verandering persoonlijkheid Psychiatrische symptomen

6 Wat is Dementie (NHG) 1. een geheugenstoornis; én 2. één of meer andere cognitieve stoornis(sen) in: taal (afasie), gericht handelen (apraxie), herkenning (agnosie), uitvoerende functies (zoals plannen, organiseren, opeenvolgend handelen, abstraheren); én 3. De stoornissen geven een significante beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren t.o.v. vroegere niveau van functioneren; én 4. Er geen delier is

7 Symptomen Achteruitgang in cognitieve functies geheugenklachten, oordeels- en kritiekstoornissen, traagheid in handelen en denken, overzichtsverlies, verdwalen, minder vloeiende spraak, paniekreacties bij demaskerende gebeurtenis Verandering in gedrag en stemming onzekerheid, angst, depressie, prikkelbaarheid, terugtrekken uit sociale activiteiten, verwaarlozing (minder aandacht uiterlijk, zelfzorg en maaltijdbereiding), verruwing omgangsvormen Bij onderzoek en observatie head turning sign, bagatelliseren van geheugenproblemen, façade, persevereren, confabuleren, traagheid, desoriëntatie, stoornissen in motoriek, overgevoeligheid voor antipsychotica

8 M. Alzheimer Typen Dementie Vasculaire dementie LBD = Lewy body dementie FTD = Frontotemporale dementie Ziekte van Pick Semantische dementie Dementie met Lewy Bodies (DLB) Incl. Parkinson dementie Overige vormen Ziekte van Huntington Ziekte van Creutzfeldt-Jakob

9 Differentiaal Diagnose MCI = Mild Cognitive Impairment Lichte stoornis in één cognitief domein Meestal alleen geheugenklachten Geen beperking dagelijks functioneren Delier Depressie Angststoornis Psychose Alcoholabusus Somatische aandoeningen NPH, Hypothyreoïdie, Vitamine deficiëntie (B12, FZ, B1), Medicatie, MSA, PSP, CBD, RIP cerebraal (tumor, SDH)

10 Differentiaal Diagnose Delier Depressie Dementie Begin acuut variabel sluipend Beloop dagschommeling (vooral s nachts) dagschommeling (vooral s nachts) geleidelijk progressief Bewustzijn verminderd / gestoord normaal helder tot in late stadia Oriëntatie desoriëntatie normaal desoriëntatie geleidelijk progressief Geheugen matig KTG intact tot lichte stoornissen matig KTG geleidelijk progressief Aandacht (sterk) verminderd Matige aandacht Normaal tot verminderd Waarneming stoornissen regelmatig weinig weinig BMJ 2001, 322:

11 Stelling Vroegdiagnostiek lijdt tot onnodig leed omdat er een ziektelabel wordt geplakt op mensen die nergens last van hebben en die bovendien geen uitzicht hebben op een zinvolle behandeling Het nalaten van vroegdiagnostiek brengt juist veel leed teweeg, omdat mensen in onzekerheid en onwetendheid lijden aan een ziekte die geen naam heeft en waarvoor geen zorg wordt geboden Wel eerst bepalen wat vroegdiagnostiek is Vaststellen van de aanleg om later dementie te krijgen Vaststellen van dementie in een vroeg stadium

12 Vroegdiagnostiek Voordelen vroege analyse geheugen Niet elk cognitief probleem is een dementie Erkenning over de ervaren klachten Zekerheid over aard, prognose en oorzaak Betere behandeling en begeleiding. Optimale zorg Vroege inventarisatie zorgbehoefte Mogelijk om specifiek behandelplan te maken Toekomstplanning Soms juist afwachten als weinig meerwaarde wordt verwacht van ziektediagnose in eerder stadium

13 Casus Hr. A, 84 jaar. Komt nooit op je spreekuur behalve voor herhaalrecepten. Komt nu samen met dochter omdat zij zich zorgen maakt over geheugenproblemen. Hoe nu verder

14 Diagnostiek Voorgeschiedenis, Risicofactoren HVZ Familie anamnese Inventarisatie medicatie, Alcoholgebruik Anamnese en Heteroanamnese Begin en beloop van de klachten Geheugen (KTG, LTG) Oriëntatie Taal Executieve functies Psychiatrische symptomen Persoonlijkheid IQCODE-N

15 Casus Hr. A, 84 jaar. VG: oa myocardinfarct, COPD, BPH, Nierinsuff. Med: oa. ASA, Coversyl, Bisprolol, Seretide, Ventolin, Tamsulosine, Dutasteride. Intoxicatie: Roken al jaren ongeveer 2 pakjes shag/wk In familie zowel vader als moeder dementie gehad. Anamnese: Zelf geen klachten. Bij navraag wel wat vergeetachtig, maar hij is ook 84. Qua functioneren geen problemen maar veel door echtgenote gedaan. Heteroanamnese dochter: Sinds ongeveer 2 jaar langzaam geheugen minder. Alles moet worden opgeschreven. Ruzie met partner dat dingen zijn verstopt. Financiën kloppen niet meer, is overgenomen door dochter. Desoriëntatie in tijd waarvoor kalender. Altijd wat nors maar nu erger. Doet eigenlijk nog weinig. En nu.

16 Diagnostiek Psychiatrisch onderzoek uiterlijke verzorging head turning sign gedrag (apathie, ontremd, imitatie) façade, bagatelliseren confabuleren, persevereren aandacht en tempo aanwezigheid wanen/hallucinaties ziektebesef en inzicht taal Screening (MMSE, kloktekentest)

17 Lichamelijk onderzoek Diagnostiek vaststellen comorbiditeit uitsluiten secundaire oorzaken (= reversibel) Aanvullend onderzoek Opsporen somatische comorbiditeit (Bijna nooit reversibele oorzaak dementie) Differentiëren verschillende mogelijke oorzaken Laboratorium Volledig bloedbeeld; CRP; Nierfunctie; Elektrolyten; TSH; Glc. Op indicatie: B12, B1, B6, FZ, Ca, Na/K Verwijzing voor verder aanvullend onderzoek neuropsychologisch onderzoek, beeldvorming hersenen; EEG; aanvullende diagnostische techniek (CSF, PET, SPECT)

18 Diagnostiek: Screening MMSE Afkappunt: score < 24 = dementie (??) Globale screening cognitie, geen uitspraak diagnose Score afhankelijk van: Leeftijd, Opleiding, Motivatie, Concentratie, Taalstoornissen, Lichamelijke aandoening en depressie, Visus/gehoor Leereffect bij hertesten In vergelijk klinische diagnose: sensitiviteit 87% en een specificiteit van 89% Wanneer aanwijzingen voor dementie, maar screening normaal. Advies verwijzen.

19 Casus Hr. A, 84 jr Psychiatrisch onderzoek: helder bewustzijn, goede aandacht. Lichte desoriëntatie in tijd. Inprenting gestoord. Façade gedrag en bagatelliseren. Persevereren in verhaal. Geen evidente taalproblemen. Ziektebesef en -inzicht afwezig. LO: geen evidente bijzonderheden. Onzeker looppatroon maar stabiel. MMSE 19/30, kloktekentest 6/14 En nu Wat als bij screening MMSE 27/30, kloktekentest 11/14

20 Verwijzen Bij uitbesteding van diagnostiek Twijfel diagnose dementie of uitsluiten andere diagnose Vermoeden lichamelijke oorzaak Snel progressieve cognitieve stoornissen Gedragsproblemen, niet reageren op behandeling Dreigende overbelasting mantelzorg Bij patiënten met bijkomende psychiatrische ziekte of mentale retardatie

21 Geheugenpoli (Geriatrie) Verwijzen Diagnostiek, MRI/CT hersenen Medicamenteuze behandeling Wie Verwijzen: Uitgebreide comorbiditeit Polyfarmacie Bijkomende somatische afwijkingen die rol kunnen spelen in oorzaak cognitieve problemen Snel progressieve dementie Vermoeden somatische oorzaak Bijkomende valproblematiek Ouderen (jonge patiënten < 65 jaar naar neuroloog)

22 GGZ Diagnostiek Verwijzen Begeleiding van patiënt en mantelzorg (Medicamenteuze behandeling) Wie verwijzen: Recente psychiatrische voorgeschiedenis (complexe) gedragsproblematiek Behoefte aan ambulante diagnostiek Zorgmijding Complexe problemen steunsysteem Behoefte aan tijdelijke observatie (BAVO)

23 Na de diagnose Bespreek diagnose, ook met naasten Voorlichting Adviezen benadering, Uitleg gedrag Regelen van zaken, Denk aan auto rijden Folders, cursussen (Alzheimer NL, BAVO, NHG) Niet medicamenteuze behandeling Activatie en Dagbesteding Evaluatie zorgbehoefte Ondersteuning mantelzorger Inschakelen casemanager Bespreken (on)mogelijkheden medicatie Houdt gedurende beloop contact

24 Ketenzorg Netwerk Dementie Rotterdam Prins Alexander Netwerk Capelle en Krimpen Afspraken gemaakt voor samenwerking met huisarts, geriater, BAVO en casemanagers. Ontmoetingscentra opgestart. Hiervoor geen indicatie noodzakelijk

25 Stroomdiagram Stroomdiagram werkwijze dementieketen Prins Alexander

26 Medicatie bij dementie Acetylcholine-esterase remmers Rivastigmine (Exelon); Galantamine (Reminyl); Donepizil (Aricept ) Alleen bij lichte tot matige Alzheimer of PDD / DLB Niet bij vasculaire dementie, FTD of ernstige vormen Alzheimer Cholinesteraseremmers zorgvuldig opbouwen. Evaluatie op bijwerkingen en effecten Bij bijwerkingen opnieuw afweging NMDA antagonisten Memantine (Ebixa) Bij matige-ernstige tot ernstige dementie waarbij doelsymptoom de functionele status is Niet bij FTD, LBD of PDD en niet tegen agitatie bij M.Alzheimer Goed verdragen, geen bijwerkingen

27 Medicatie bij dementie Effecten Cholinesteraseremmers Cholinesteraseremmers enig bewijs voor effectiviteit bij M. Alzheimer en PDD, maar zeer gering Effect gemeten op schalen waarbij uitkomsten significant verschillen maar niet goed meetbaar bij individuele patiënt Geen duidelijke effecten bij neuropsychiatrische symptomen bij Alzheimer maar wel bij PDD/DLB Geen combinatietherapie (memantine + AchEremmer) Geen gegevens over effect op kwaliteit van leven Gegevens lange termijn ontbreken Effecten NMDA antagonisten Gering positief effect. Effect kleiner dan cholinesteraseremmers Geen duidelijk effect bij gedragsproblemen behalve een gering effect bij DLB

28 Medicatie bij dementie Gedragsproblemen(ernstige neuropsychiatrische symptomen) Bij psychose 1 e keus Risperdal mg/dg Bij agressie 1 e keus Haldol 1-3 mg/dg of Risperdal mg/dg Indien parkinsonisme 1 e keus Rivastigmine en bij onvoldoende effect Clozapine Bij antipsychotica toegenomen kans op CVA en verhoogde sterftekans Denk aan delier!! Alleen medicatie na diagnostiek en behandeling van een lichamelijke of medicamenteuze oorzaak én na toepassing van psychosociale interventies

29 Take Home Messages Vaststellen diagnose in vroeg stadium van de ziekte kan zeer nuttig zijn. Bij vaststellen dementie zijn anamnese en heteroanamnese het belangrijkst: Let vooral op invloed van functioneren Huisarts kan zelf diagnose stellen, ook voor CIZ Verwijs bij twijfel of uitsluiten andere diagnose Ketenzorg is van belang bij diagnostiek en begeleiding bij diagnose dementie

30 Telegraaf,