Effect van twee stretching technieken op de lengte van de. m. pectoralis minor bij jonge zwemmers

Transcriptie

1 Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar Effect van twee stretching technieken op de lengte van de m. pectoralis minor bij jonge zwemmers Karen D HUYVETTER en Céline DU FOUR Promotor : Prof. Dr. A. Cools Co-promotor : A. Van de Velde Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie

2

3 VOORWOORD Geachte lezer, Met enige trots stellen wij u onze masterproef voor, die handelt over Het effect van twee stretching technieken op de lengte van de m. pectoralis minor bij jonge zwemmers. We hebben ons gedurende onze twee masterjaren met plezier in dit onderwerp verdiept, en wensen nu met dit werk onze vijfjarige opleiding Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie af te sluiten. Een speciaal woord van dank aan diegenen die de realisatie van deze masterproef mogelijk maakten, is hier op zijn plaats. Een eerste dankwoord gaat uit naar Prof. Ann Cools en Annemie Vandevelde, respectievelijk promotor en co-promotor. Wij danken jullie voor jullie goede begeleiding en eeuwige enthousiasme. Een tweede dankwoord richten wij aan Carine en Pascale Verbauwen van zwemclub MEGA, en aan hun zwemmers. Jullie enthousiasme maakte ons onderzoek mogelijk. Verder wensen we nog een algemeen dankwoord uit te spreken aan al diegenen, vrienden en familie, die ons bijstonden in het volbrengen van deze opdracht. Van harte bedankt iedereen! Wij wensen u als lezer veel plezier bij het doorlezen van ons eindwerk, Karen D huyvetter en Céline Du Four

4 Voorwoord... 0 Deel 1: Inleiding... 1 Deel 2: Literatuur... 2 A. De schouder als schakel in de kinetische keten bij de bovenhandse sporter Inleiding De scapula Anatomie De normale scapulothoracale functie Veranderingen in de scapulothoracale functie De musculus pectoralis minor... 4 B. De rol van de scapula en de m. pectoralis minor in de zwembeweging De competitieve zwemmer Analyse van de crawlbeweging De armbeweging De pull-through phase De recovery phase De kinetische keten bij de zwemmer De m.pectoralis minor en de scapula bij de zwemmer... 7 C. Fysiologische adaptaties bij de bovenhandse sporter en de zwemmer Glenohumerale adaptaties Kracht Range of motion Glenohumerale endo- en exorotatie GIRD ERG Totale ROM Scapulothoracale adaptaties Kracht Range of motion Protractie D. Meetmethoden Lengte van de m. pectoralis minor Indirecte meetmethoden Directe meetmethoden Besluit Opwaartse rotatie van de scapula I

5 2.1 Inclinometrie D analyse Besluit e. Stretching technieken Spierverlengingstechnieken Zelfstretching Manuele stretching door therapeut Vergelijkende studies Besluit Effect van interventieprogramma s F. Schouderpijn bij zwemmers Inleiding Symptomen Externe oorzaken Interne oorzaken Scapulothoracaal Risicofactoren Spierinhibitie ten gevolge van pijn Vermoeidheid Verkorting van de m. pectoralis minor Houdingsdeviatie Gevolgen voor de scapulothoracale kinematica Effect op de subacromiale ruimte Effect op de stabiliteit van de schouder Glenohumeraal Risicofactoren Range of motion Kracht Spiervermoeidheid Gevolgen voor de glenohumerale kinematica Letsels Instabiliteit Impingement Crawl-analyse bij schouderpijn Deel 3: Onderzoeksvragen en hypotheses Deel 4: Onderzoek II

6 A. Steekproef B. Onderzoeksprotocol Planning Metingen Interventies C. Statistische analyse Deel 5: Resultaten a. Beschrijvende statistische analyse Steekproef M. pectoralis minor (PM) M. pectoralis minor index (PMI) Schouderhoogte (SH) Scapulaire opwaartse rotatie (UT) Groep A (manuele stretching) en groep B (zelfstretching) M. pectoralis minor (PM) M. pectoralis minor index (PMI) Schouderhoogte (SH) Scapulaire opwaartse rotatie (UT) Groep 1 (verkorte m.pectoralis minor) en groep 2 (niet verkorte m.pectoralis minor) M. pectoralis minor (PM) M. pectoralis minor index (PMI) Schouderhoogte (SH) Scapulaire opwaartse rotatie (UT) Opmerking b. Vergelijkende statistische analyse Voorwaarden tot parametrisch testen Generalized linear model (GLM) M. pectoralis minor (PM) M. pectoralis minor index (PMI) Schouderhoogte (SH) Scapulaire opwaartse rotatie (UT) Correlatie M. pectoralis minor (PM) en M. pectoralis minor index (PMI) M. pectoralis minor (PM) en Schouderhoogte (SH) M. pectoralis minor (PM) en scapulaire opwaartse rotatie (UT) Schouderhoogte (SH) en scapulaire opwaartse rotatie (UT) III

7 4. Indicator voor een verkorte m. pectoralis minor M. pectoralis minor (PM) M. pectoralis minor index (PMI) Schouderhoogte (SH) Scapulaire opwaartse rotatie (UT) Deel 6: Discussie A. Invloed van de stretching techniek B. Invloed van stretching op m. pectoralis minor (PM) C. Invloed van stretching op m. pectoralis minor index (PMI) D. Invloed van stretching op schouderhoogte (SH) E. Invloed van stretching op scapulaire opwaartse rotatie (UT) F. Correlaties M. pectoralis minor (PM) en M. pectoralis minor index (PMI) M. pectoralis minor (PM) en schouderhoogte (SH) M. pectoralis minor (PM) en scapulaire opwaartse rotatie (UT) Schouderhoogte (SH) en scapulaire opwaartse rotatie (UT) G. Indicator voor een verkorte m. pectoralis minor H. Algemeen kritische opmerkingen Deel 7: Besluit Deel 8: Bibliografie Deel 9: Bijlagen... I A. Bijlage 1: Informerende toestemmingsbrief... I B. Bijlage 2: Vragenlijst... II IV

8 DEEL 1: INLEIDING Omwille van de hoge eisen die de zwemsport aan de schouder oplegt (Pink & Tibone, 2000), is de prevalentie van schouderpijn in deze sport zeer hoog (Weldon & Richardson, 2001). Kibler en collega s (2003) beschouwen de scapulothoracale dyskinesieën als zijnde belangrijke risicofactoren in de ontwikkeling van de zwemmersschouder. Desbetreffende dyskinesieën kunnen aanleiding geven tot schouderimpingement en/of schouderinstabiliteit (Ludewig & Reynolds, 2009). De rounded shoulder posture (RSP) wordt als scapulaire dyskinesie gekenmerkt door een scapulaire protractie, anterieure tilt en neerwaartse rotatie (Lynch et al., 2010; Wong et al., 2010). De oorzaak is multifactorieel en omvat onder meer de verkorting van de m. pectoralis minor (Borstad & Ludewig, 2005; Hrysomallis, 2010; Lukasiewicz et al., 1999). De spier verkort bij langdurige houdingen met scapulaire protractie en anterieure tilt en/of repetitieve bewegingen met scapulaire protractie en neerwaartse rotatie (Kendall et al., 1993; Ludewig & Cook, 2000; Lukasiewicz et al., 1999; Sahrmann, 2002). Deze zijn bij het crawlzwemmen veelvuldig aanwezig (Davies et al., 2009). De behandeling van de RSP includeert het stretchen van de m. pectoralis minor en het optrainen van de m. serratus anterior en de m. trapezius ascendens (Ludewig et al., 2004; Lukasiewicz et al., 1999; Wang et al., 1999). Er zijn meerdere studies voor handen die het effect van deze multimodale behandeling op de scapulaire kinematica onderzochten; er zijn echter geen studies voor handen die over de effecten van een solitaire stretching van de m. pectoralis minor berichten. Het belang van de m. pectoralis minor in de pathologiepreventie werd tot hiertoe niet bediscussieerd. Met deze studie doelen we er dan ook op om het effect van twee stretching technieken op de rustlengte van de m. pectoralis minor en op de scapulaire opwaartse rotatie in kaart te brengen. We structureerden dit werk in een aantal onderdelen. In het onderdeel literatuur geven we een overzicht van de bestaande literatuur aangaande dit onderwerp, om zo vervolgens tot adequate onderzoeksvragen en hypotheses te komen. Deze vormen de basis voor het volgende onderdeel onderzoek waarin we de procedure van het onderzoek uitvoerig bespreken. In het onderdeel resultaten worden de bekomen data objectief weergegeven; in het onderdeel discussie worden ze vervolgens besproken. Het besluit geeft de belangrijkste resultaten krachtig weer en behandelt de klinische implicaties ervan. 1

9 DEEL 2: LITERATUUR A. DE SCHOUDER ALS SCHAKEL IN DE KINETISCHE KETEN BIJ DE BOVENHANDSE SPORTER 1. INLEIDING Het schoudergordelcomplex wordt samengesteld uit een aantal gewrichten, pezen en ligamenten, en vormt in zijn geheel een onmisbare schakel in de kinetische keten bij de bovenhandse sporter. De kinetische keten is een biomechanisch systeem waarbij krachten, die door het onderste lidmaat en de romp gegenereerd worden, door middel van sequentiële spieractiviteit doorgegeven worden aan de kleinere, snel bewegende segmenten van het bovenste lidmaat (Fleisig et al., 2002; Hirashima et al., 2002). De schouder fungeert binnen deze keten als doorgeefluik voor de ontwikkelde krachten en moet enerzijds mobiel genoeg zijn om de extreme bewegingsposities te verzorgen en anderzijds stabiel genoeg zijn om de ontwikkelde krachten te kunnen dragen. In de Throwers paradox draait het om het balanceren tussen deze kwaliteiten (Kibler, 1995; Wilk & Arrigo, 1993). De mobiliteit van de schouder steunt op het samenspel van de vier gewrichten (scapulothoracaal, glenohumeraal, acromioclaviculair, sternoclaviculair) (Nadler et al., 2004). De stabiliteit van de schouder is gesteund op statische (benige structuren, labrum, gewrichtskapsel en ligamenten) en dynamische factoren (rotator cuff (RC), m. biceps caput longum en scapulothoracale spieren) (Howell & Galinat, 1989). 2. DE SCAPULA 2.1 Anatomie De scapula ligt dorsaal langs de thorax en vormt daar het atypische scapulothoracaal gewricht (Borsa et al., 2008). Omwille van de thoracale convexiteit is de scapula in rust licht anterieur getilt en intern geroteerd, en staat de cavitas glenoidale naar craniaal gericht (Cools & Walravens, 2009). De scapulaire mobiliteit wordt verzekerd door spieractiviteit. De scapulaire stabiliteit wordt verzekerd door het acromioclaviculair gewricht en door spieractiviteit van de scapulothoracale spieren (m. trapezius, mm. rhomboïdei, m. levator scapula, m. serratus anterior, m. pectoralis minor), de extrinsieke spieren (m. deltoïdeus, m. biceps, m. triceps) en de intrinsieke spieren (RC: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor). De spieren kunnen zowel rechtstreeks (via dynamische stabilisatie) als onrechtstreeks (via co-contracties en krachtenkoppels) tot de stabiliteit bijdragen (Borsa et al., 2008; Forthomme et al., 2008; Kibler, 1998). Krachtenkoppels 2

10 zijn antagonisten die, indien ze samenwerken, een positie of beweging van een gewricht controleren. Samenwerking tussen de m. serratus anterior en de m. trapezius resulteert in een gecontroleerde scapulaire opwaartse rotatie, externe rotatie of posterieure tilt (Cools & Walravens, 2009). 2.2 De normale scapulothoracale functie De scapulaire bewegingen zijn het resultaat van scapulaire spieractiviteit. De scapula bezit vijf vrijheidsgraden in de vorm van drie rotaties (opwaartse/neerwaartse, anterieure/posterieure en interne/externe) en twee translaties (anterieure (=protractie)/posterieure(=retractie) en superieure (=elevatie)/ inferieure(=depressie)) (Karduna et al, 2001; Myers et al., 2005). Scapulaire protractie gaat klinisch vaak gepaard met interne rotatie; retractie met externe rotatie. De begrippen worden vaak door elkaar gebruikt (Myers et al., 2005). Fig. 1 : Scapulaire rotaties (Forthomme et al., 2008). De interactie tussen humerale en scapulaire bewegingen, wordt het scapulohumerale ritme genoemd (Codman, 1934). De klassieke beschrijving van dit ritme volgt de verhouding van 2:1 (Inman et al., 1944). Borsa en collega s (2003) berichten over een gemiddelde ratio van 5.1:1. Algemeen wordt aanvaard dat de scapula tijdens humerale elevatie een patroon beschrijft van opwaartse rotatie, externe rotatie en posterieure tilt (McClure et al., 2001). Een studie van Yano en collega s (2010) bericht over een gemiddelde opwaartse rotatie van 0,7 in rusthouding, 18 bij 90 elevatie, en 37,6 in maximale elevatie bij gezonde individuen. In de normale schouder vervult de scapula een aantal functies, namelijk (1) het verhogen van de stabiliteit door het optimaliseren van de glenohumerale congruentie, (2) het toelaten van protractie- en retractiebewegingen, (3) het eleveren van het acromion tijdens bovenhandse activiteiten om impingement te vermijden, (4) het transfereren van ontwikkelde krachten in de kinetische keten, en (5) het vormen van een aanhechtingsbasis voor talrijke spieren. De functies zijn een voorwaarde voor een normale fysiologie en biomechanica, en hierdoor voor een efficiënte schouderfunctie (Kibler, 1998). 3

11 2.3 Veranderingen in de scapulothoracale functie Mechanismen zoals spieractivatie- en timingstoornissen, spierkrachtonevenwicht, pijn, vermoeidheid, thoracale houding en weefselverkortingen dragen mogelijks bij tot het ontstaan van abnormale scapulaire posities en bewegingen: de scapulothoracale dyskinesieën (Michener et al., 2003). Studies hebben uitgewezen dat deze dyskinesieën resulteren in een gestegen anterieure tilt en/of interne rotatie en/of een gedaalde opwaartse rotatie (Kibler et al., 2008). De dyskinesieën worden vaak geassocieerd met slechtere prestaties en schouderletsels (Burkhart et al., 2003a; Ludewig & Cook, 2000). In dit opzicht omschreven Kibler en collega s (2003) drie types dyskinesieën. Een type 1 dyskinesie vertoont een prominentie van de angulus inferior, type 2 van de margo medialis en type 3 van de angulus superior. De rounded shoulder posture (RSP) is een voorwaartse deviatie van de schouder, geassocieerd met een scapulaire dyskinesie die gekenmerkt wordt door een scapulaire protractie, anterieure tilt en neerwaartse rotatie. De RSP gaat vaak gepaard met een cervicale hyperlordose en thoracale hyperkyfose (Lynch et al., 2010; Wong et al., 2010). De oorzaak van RSP is multifactorieel en omvat onder meer de verkorting van de m. pectoralis minor en variaties in de configuratie van clavicula, acromion, thoracale werverzuil en ribben (Borstad & Ludewig, 2005; Hrysomallis, 2010; Lukasiewicz et al., 1999). De behandeling includeert het stretchen van de m. pectoralis minor en het optrainen van de m. serratus anterior en de m. trapezius ascendens (Ludewig et al., 2004; Lukasiewicz et al., 1999; Wang et al., 1999). 3. DE MUSCULUS PECTORALIS MINOR De m. pectoralis minor ontspringt op rib twee tot vijf en hecht aan op de mediale boord van de processus coracoïdeus van de scapula (Borstad & Ludewig, 2006). De spier heeft zowel een functie in de ademhaling als in de scapulaire beweging (depressie, protractie). De N. pectoralis medius (C8-T1) zorgt voor de innervatie (Kerckaert, 2007). De m. pectoralis minor komt passief op lengte bij scapulaire posterieure tilt, externe rotatie en opwaartse rotatie; scapulaire bewegingen die plaats vinden tijdens armelevatie (Ludewig & Cook, 2000). Een verkorte spier zal aanleiding geven tot een gewijzigde scapulaire rustpositie (gestegen anterieure tilt en protractie), en tot een gewijzigde scapulaire kinematica. De scapulaire bewegingsexcursies die bij armelevatie plaats vinden, zullen namelijk gelimiteerd worden; studies vonden een significant 4

12 gedaalde posterieure tilt en externe rotatie. Opwaartse rotatie daalt eveneens, maar niet significant (Borstad & Ludewig, 2005; Burkhart et al., 2003c). B. DE ROL VAN DE SCAPULA EN DE M. PECTORALIS MINOR IN DE ZWEMBEWEGING 1. DE COMPETITIEVE ZWEMMER Een competitiezwemmer voert per dag gemiddeld 1500 tot 4000 slagen uit, wat resulteert in een jaargemiddelde van 1 miljoen slagen (Bak & Faunø, 1997). Ongeacht de specialisatie, wordt 80 % van de trainingsduur aan crawl besteed (Dominguez, 1978). Anders dan bij bovenhandse sporten laat de repetitieve aard van de training weinig ruimte over voor recuperatie. Het schoudergewricht wordt daardoor aan een groter risico op vermoeidheid gerelateerde microtraumata blootgesteld (Pink & Tibone, 2000). 2. ANALYSE VAN DE CRAWLBEWEGING 2.1 De armbeweging De pull-through phase Bij de hand entry raken de vingertoppen het water op een voorwaartse lijn die tussen hoofd en schouders ligt. Om de entry zo gestroomlijnd mogelijk te houden, moet de elleboog, die geflecteerd is en naar boven wijst, de hand langs dezelfde opening in het water volgen (Costill et al., 1992). Het glenohumeraal gewricht is dan in anteflexie, abductie (m. supraspinatus, m. deltoïdeus pars clavicularis en pars acromialis) en endorotatie. De adequate positionering voor deze glenohumerale bewegingen, ontstaat door de scapulaire positionering. De m. serratus anterior protraheert en roteert de scapula opwaarts terwijl de m. trapezius pars descendens deze eleveert en de mm. rhomboïdeï deze retraheert. De m. serratus anterior en de mm. rhomboïdeï vervullen zo de rol van een stabiliserend krachtenkoppel. De m. serratus anterior en m. subscapularis zijn de gehele crawlcyclus actief (Pink et al., 1991). Tijdens de forward reach is de handpalm neerwaarts geroteerd en wordt deze net onder het wateroppervlak voorwaarts bewogen door het uitstrekken van de elleboog. Tijdens de early pullthrough bewegen de handpalmen lichtjes uitwaarts. De elleboog buigt en komt hoger te liggen dan de hand (Costill et al., 1992). Het glenohumeraal gewricht beweegt naar extensie en adductie. De scapula roteert neerwaarts en retraheert (Davies et al., 2009). Tijdens de mid pull-through beweegt de arm semi-circulair verder. De handpalmen bewegen in- en opwaarts tot de middellijn van het lichaam, 5

13 terwijl de elleboog verder buigt (Costill et al., 1992). Het glenohumeraal gewricht beweegt krachtig verder naar endorotatie, extensie en adductie. In eerste instantie zorgt de m. pectoralis major hiervoor, in tweede instantie de m. latissimus dorsi (Pink et al., 1991). De m. serratus anterior staat de m. pectoralis major en de m. latissimus dorsi enerzijds bij en zorgt anderzijds voor de opwaartse rotatie en protractie (Davies et al., 2009). Tijdens de late pull-through bewegen de handpalmen uit- en opwaarts, terwijl de elleboog zich uitstrekt (Costill et al., 1992). Glenohumeraal wordt naar endorotatie (m. subscapularis), extensie (m. deltoïdeus pars spinalis) en abductie (m. deltoïdeus pars acromialis en de m. supraspinatus) bewogen (Pink et al., 1991). De scapula wordt neerwaarts geroteerd en geretraheerd (Davies et al., 2009). Fig. 2: De pull-through (Pink et al., 1991) De recovery phase De recovery start met het boven water komen van de geflecteerde elleboog tijdens de elbow lift (Costill et al., 1992). Bij de hand exit zorgt de m. deltoïdeus pars clavicularis voor de initiatie van de glenohumerale flexie. De m. serratus anterior protraheert de scapula en roteert deze opwaarts terwijl de m. trapezius pars descendens deze eleveert en de mm. rhomboïdeï deze retraheert ter stabilisatie. Vanaf de early recovery wordt de gebogen arm voorwaarts bewogen volgens een glenohumeraal patroon van overwegend abductie en endorotatie. Achtereenvolgens vuren de m. deltoïdeus pars acromialis en de m. supraspinatus (abductie), m. subscapularis (endorotatie) en de m.infraspinatus (stabilisatie van de humerus via exorotatie). De activiteit van de m. infraspinatus bereikt in de mid recovery een piek wat de endorotatie afzwakt en de exorotatie vergroot (Pink et al.,1991). De piekactiviteit ter hoogte van de mm. rhomboïdeï zorgt voor retractie en neerwaartse rotatie (Davies et al., 2009). De arm beweegt tijdens de mid en end recovery verder voorwaarts tot de hand entry (Costill et al., 1992). De scapula beweegt naar protractie en opwaartse rotatie (m. serratus anterior) (Pink et al., 1991). 6

14 3. DE KINETISCHE KETEN BIJ DE ZWEMMER De principes van de kinetische keten gelden ook voor zwemmers. Via de lichaamsrol (een manifestatie van buik-, rug-, kuit- en dijspieren) kan de zwemmer grote krachten produceren die hij in zijn armen nodig heeft tijdens de stuwfase (Troup, 1999). De schoudergordel fungeert hierbij als mobiel maar stabiel doorgeefluik. 4. DE M.PECTORALIS MINOR EN DE SCAPULA BIJ DE ZWEMMER Vele auteurs beschreven reeds skeletale spieradaptaties onder de vorm van lengtewijzigingen (Borstad & Ludewig, 2005). Oorzakelijke mechanismen hiervoor zijn posturale afwijkingen (Kendall et al., 1993; Sahrmann, 2002; Wang et al., 1999), chronisch spiergebruik in een specifieke hoek of lengte (Herzag et al., 1991) en een hogere activatie van de agonist ten opzichte van de antagonist (Wang et al., 1993). Zowel activiteit van de m. serratus anterior als van de m. pectoralis minor resulteert in een protractiebeweging (Kerckaert, 2007). In de literatuur wordt vooral de m. serratus anterior besproken, als zijnde een belangrijke spier tijdens het crawlzwemmen. De spier loopt het risico te verkorten; de flexibiliteit werd nog niet bediscussieerd (Allegrucci et al., 1994). Over de activiteit van de m. pectoralis minor in de zwembeweging zijn er geen gegevens. We kunnen enkel vermoeden dat deze spier mede-actief is tijdens de crawlbeweging omwille van zijn functie als protractor (Kerckaert, 2007). Toegepast op het zwemmen zal de m. pectoralis minor aldus verkorten ten gevolge van een langdurige blootstelling aan houdingen met overmatige scapulaire protractie en anterieure tilt, en/of repetitieve bewegingen naar scapulaire protractie en neerwaartse rotatie (Kendall et al., 1993; Ludewig & Cook, 2000; Lukasiewicz et al., 1999; Sahrmann, 2002). C. FYSIOLOGISCHE ADAPTATIES BIJ DE BOVENHANDSE SPORTER EN DE ZWEMMER 1. GLENOHUMERALE ADAPTATIES 1.1 Kracht Bak en Magnusson (1997) bevonden de isokinetische endorotatiekracht sterker dan de exorotatiekracht. De conventionele ratio (concentrisch exorotatoren/ concentrisch endorotatoren) 7

15 bedroeg volgens de studies van McMaster en collega s (1992) en Olivier en collega s (2008) respectievelijk 0.64 en 0.59 bij zwemmers, en 0.75 en 0.75 bij niet-zwemmers. De functionele ratio (excentrisch exorotatoren/ concentrisch endorotatoren) was 0.86 bij zwemmers (Bak & Magnusson, 1997). Naar krachtuithouding toe scoren de endorotatoren ook beter dan de exorotatoren. De endurance ratio is de maximale krachtproductie van de laatste drie herhalingen/ maximale krachtproductie van de eerste drie herhalingen, vermenigvuldigd met 100. De verhouding is 0.56 bij zwemmers en 0.67 bij niet-zwemmers (Beach et al., 1992) Range of motion Glenohumerale endo- en exorotatie GIRD Glenohumeral Internal Rotation Deficit (GIRD) staat voor het verlies in range of motion naar glenohumerale endorotatie in de dominante schouder, vergeleken met de niet-dominante schouder (Burkhart et al., 2003a). De meeste studies met niet-pathologische bovenhandse sporters vonden een verschil van 12 tot 17 % tussen beide schouders (Ellenbecker et al., 2000; Kibler et al., 1996). Pappas en collega s (1985) waren de eerste om dit verlies aan range of motion toe te schrijven aan contractuurvorming van het posterieure kapsel ten gevolge van chronische overbelasting. Het is echter nog onduidelijk of dit zich voornamelijk ter hoogte van het posterieure kapsel, of de RC voordoet (Burkhart et al., 2000; Burkhart et al., 2003a). Een amplitudo van 40 tot 50 endorotatie is noodzakelijk om de zwembeweging efficiënt te kunnen uitvoeren (Blanch, 2004). Wanneer een zwemmer hier niet tot in staat is, ontstaan scapulaire compensaties (Allegrucci et al., 1994) ERG External Rotation Gain (ERG) is de winst aan glenohumerale exorotatie, vergeleken met de normwaarden (Borsa et al., 2008). Er zijn momenteel twee verklaringen voor deze adaptatie. Burkhart en collega s (2003a) zien GIRD als de primaire oorzaak van ERG; ten gevolge van de contractuur van het posterieure kapsel verschuift het glenohumerale contactpunt naar postero-superieur, wat zich 8

16 vertaalt in een vergrootte exorotatie (Burkhart et al., 2003a; Sethi et al., 2004). Malicky en collega s (2002) en Mihata en collega s (2004) verklaren de ERG door middel van een verworven anterieure micro-instabiliteit ten gevolge van chronische rek op anterieure structuren (door extreme abductie- en exorotatiebewegingen) (Jobe et al., 1996). Deze laatse theorie wordt in twijfel getrokken; Ellenbecker en collega s (2000) en Borsa en collega s (2005) konden de anterieure translatie immers niet aantonen, en vonden zelf een posterieure translatie. Beach en collega s (1992) stelden een significante toename van 10 à 11 exorotatie vast bij zwemmers. Bij Torres en Gomes (2009) was het opgemeten verschil tussen zwemmers en de controlegroep niet significant. ERG verbetert bij zwemmers de prestaties ten gevolge van een betere slaglengte en snelheid (Blanch, 2004) Totale ROM De totale range of motion is afhankelijk van de veranderingen in endo- en exorotatie. Bij bovenhandse sporters blijkt er geen significant verschil te zijn tussen de dominante en nietdominante arm (Borsa et al., 2005; Crockett et al., 2002; Ellenbecker et al., 2000; Myers et al., 2006). Bij zwemmers blijkt er wel een significant verschil in totale ROM te zijn. De totale range of motion wordt vooral beïnvloed door het verlies aan endorotatie. In dit onderzoek werden voornamelijk oudere zwemmers getest, andere gegevens zijn ons niet bekend (Torres & Gomes, 2009). 2. SCAPULOTHORACALE ADAPTATIES 2.1. Kracht Cools en collega s (2002; 2005) bestudeerden de isokinetische spierkracht van de scapulaire spieren bij gezonde bovenhandse sporters en bij gezonde niet-bovenhandse sporters. Respectievelijk werd een protractie-retractie ratio bevonden van 1.09 en 1.11 voor de dominante arm en 1.18 en 1.18 voor de niet-dominante arm. De protractie verloopt in de sportende populatie minder krachtig dan in de niet sportende populatie, wat kan wijzen op een sportspecifieke adaptatie (Cools et al., 2005). Wij beschikken niet over dergelijke gegevens bij zwemmers. 9

17 2.2. Range of motion Protractie In zwempopulaties vertoont 55% een scapulaire protractiestand (Olivier et al., 2008). Er zijn twee theorieën die deze adaptatie verklaren. De ene theorie zoekt de oorzaak in een spieronevenwicht (Kendall et al., 1993) waarbij de anterieure spieren (m.subscapularis en mm.pectorali) versterkt en verkort zijn (Sobel, 1995) en waarbij de posterieure spieren (m. infraspinatus en mm. rhomboïdeï) verzwakt en verlengd zijn (Ayub, 1991). De andere theorie stelt dat een contractuur van het posterieure kapsel voor een gedaalde endorotatie en horizontale adductie van de humerus zorgt (Burkhart et al., 2003a; Tyler et al., 2000). Deze bewegingsbeperkingen worden gecompenseerd met een scapulaire adaptatie naar protractie (Fleisig et al., 1994). Als gevolg van deze stand zullen de scapulothoracale spieren anterieur verkorten en posterieur verlengen. Ter hoogte van de glenohumerale spieren gebeurt het tegenovergestelde (Ludewig & Cook, 2002). D. MEETMETHODEN In dit onderdeel worden zowel meetmethoden voor de lengte van de m. pectoralis minor als voor de opwaartse rotatie van de scapula besproken. 1. LENGTE VAN DE M. PECTORALIS MINOR Er is geen bewijs dat het bestaan van een ideale lichaamshouding bekrachtigt (Grimmer, 1997), of dat stelt dat variaties op deze houding steeds gepaard gaan met dysfuncties (Lewis et al., 2005). Er is echter nood aan een referentie wanneer het gaat over houdingsinspectie. Kendall en McCreary (1993) gebruiken hiervoor een loodlijn om de standard posture te beschrijven. De lijn verbindt de oorlel, cervicale corpora, het schoudergewricht, de trochanter major, het anterieure gedeelte van de knie en de laterale maleolus. Wanneer het acromion zich anterieur van de loodlijn bevindt, ontstaat de forward/rounded shoulder posture (Kibler, 1998). Deze houdingsdeviatie wordt gekenmerkt door een scapulaire protractie, anterieure tilt en neerwaartse rotatie, en gaat gepaard met een verkorte m. pectoralis minor (Kendall et al., 1993; Wong et al., 2010). De lengte van de spier kan op twee manieren bepaald worden; indirect aan de hand van de scapulaire positie en direct aan de hand van de afstand tussen origo en insertie. 10

18 1.1 Indirecte meetmethoden Peterson en collega s (1997) berichten over twee objectieve technieken om protractie van de scapula te bepalen. Het Postural Analysis Digitizing System maakt gebruik van profielfoto s om metingen van het hoofd en de schouders ten opzichte van C7 te verrichten (Braun & Amundson, 1989). Het 3 Space Isotrak System bepaalt driedimensioneel de afstand van de scapula tot de wervelkolom (Culham & Peat, 1993). Beide technieken zijn betrouwbaar en accuraat, de validiteit is onbekend. Technische ondersteuning en training van de onderzoekers zijn noodzakelijk, waardoor deze technieken niet bruikbaar zijn in een klinische setting (Peterson et al., 1997). Als alternatief voor bovenstaande technieken stellen Peterson en collega s (1997) een aantal methoden voor die wel een klinische waarde hebben. De Baylor Square is een meetinstrument dat de afstand van de processus spinosus van C7 tot het anterieure gedeelte van het acromion in stand meet. De Double Square is een variant hierop, en bepaalt de afstand van de muur tot het anterieure gedeelte van het acromion wanneer de proefpersoon met zijn rug de muur raakt (Peterson et al., 1997). Voor de Sahrmann Technique wordt vanuit dezelfde houding vertrokken. De persoon wordt gevraagd de armen te flecteren en met de wijsvingers de muur achter zich te raken. In eindstand wordt de amplitudo naar flexie goniometrisch geobjectiveerd. Dit wordt achteraf gelinkt aan de lengte van de m. pectorales en de m. latissimus dorsi (Sahrmann, 1990). De Scapular Position gaat uit van de horizontale afstand van de margo medialis scapulae tot de processus spinosus van T3 (Peterson et al., 1997). De technieken hebben een hoge intratester betrouwbaarheid, te zien aan hun Intraclass Correlation Coefficient (ICC) van respectievelijk 0.91; 0.89; 0.89 en 0.91, maar kunnen niet als valide bestempeld worden. De metingen gebeuren vanuit een ontspannen, rechtopstaande houding, wat standaardisatie bemoeilijkt (Peterson et al., 1997). Fig. 3: Baylor Square, Sahrmann Technique, & Scapular Position (Peterson et al., 1997). De Lateral Scapular Side Test (LSST) van Kibler (1998) evalueert de laterale shift van de scapula in drie verschillende uitgangshoudingen (armen naast het lichaam, handen in de zij en interne rotatie 11

19 gecombineerd met 90 abductie), en vergelijkt deze met de norm van 1.5 cm. Koslow en collega s (2003) vinden deze waarde betekenisloos. De intratester betrouwbaarheid scoort goed (ICC: ), de intertester minder goed (ICC: ). Het trainen van de onderzoekers blijkt noodzakelijk. De LSST verschaft geen informatie over de lengte van de m. pectoralis minor (Kibler, 1998). DiVeta (1990) objectiveert protractie door, bij een persoon in stand, de lineaire afstand tussen de procesus spinosus van T3 en het posterolaterale acromion te meten. De intertester betrouwbaarheid wordt beschouwd als gemiddeld en is over de gehele lijn kleiner dan de intratester betrouwbaarheid. De Standard Error of the Mean (SEM) van de intertester betrouwbaarheid is 0.49 cm; die van de intratester varieert van 0.16 tot 0.38 cm. Ook hier is training van de onderzoekers vereist (Crotty & Smith, 2000). De Scapula Index, geïntroduceerd door Borstad (2006), is het resultaat van het quotiënt van de afstand van de processus coracoïdeus tot het sternum en de afstand van het posterolaterale acromion tot de thoracale wervelkolom, vermenigvuldigd met 100. Toegenomen protractie resulteert in een kleine Scapula Index. Tot nu toe is de techniek enkel theoretisch gekaderd; betrouwbaarheid en validiteit werden nog niet onderzocht. Een volgende techniek, eveneens door Sahrman (2002) ontwikkeld, meet bij een persoon in ruglig de loodrechte afstand van het posterolaterale acromion tot de tafel. Overschrijdt de afstand de norm van 2.54 cm, dan wordt de spier als verkort aanzien. De norm van 2.54 cm wordt echter niet als een geschikte klinische richtlijn beschouwd, door de sensitiviteit van 100 % en specificiteit van 0 % (Lewis & Valentine, 2007). De techniek is een geschikt middel om de scapulaire positie in kaart te brengen; de intratester betrouwbaarheid is uitstekend (ICC: en SEM: 3-5 mm). De literatuur gaf echter aan dat de techniek niet correleert met de lengte van de m. pectoralis minor (Borstad, 2006), gemeten in stand, onder meer ten gevolge van het gebrek aan standaardisatie (invloed zwaartekracht en onderlaag op scapula). 1.2 Directe meetmethoden De lengte van de m. pectoralis minor kan gemeten worden met klinische instrumenten zoals schuifmaat (resolutie 0.05 mm) en lintmeter (resolutie 1 mm) (Borstad, 2008). 12

20 Fig. 4: Schuifmaat & lintmeter (Borstad, 2008). Via palpatie worden de anatomische ijkpunten die de lengte van de m. pectoralis minor bepalen, namelijk de medio-inferieure hoek van de processus coracoïdeus en het laterale aspect van de sternocostale overgang van de vierde rib, opgespoord. Palpatie wordt, met een ICC van meer dan 0.90, als een valide techniek beschouwd (Borstad, 2008). Lewis en collega s (2002) bevestigen dit. Hoewel een aantal zaken (zoals de palpatie-vaardigheden van de onderzoeker, de uitgangshouding van de proefpersoon en de dikte van de weke delen die de ijkpunten omgeven) de resultaten kunnen tekenen, besluit Borstad (2008) in zijn onderzoek dat deze techniek valide is. Er is immers een goede correlatie met het electromagnetic motion capture system; de ICC schommelt tussen 0.82 en Ten gevolge van interindividuele variaties in lichaams- en spierlengte, is de absolute spierlengte geen correcte maatstaf ter vergelijking. Dit gaf aanleiding tot de ontwikkeling van de Pectoralis Minor Index (PMI). Deze wordt berekend door de spierlengte in rust (in cm) te delen door de lichaamslengte (in cm), en dit te vermenigvuldigen met 100. Door middel van de PMI en de standaarddeviatie kan worden uitgemaakt wie een verkorte, normale of verlengde m. pectoralis minor heeft. In een piloot studie wordt de PMI-waarde 7.65 cm (+/- 1 standaarddeviatie) vooropgesteld als referentie (Borstad & Ludewig, 2005). Onderzoek naar de bruikbaarheid en betrouwbaarheid van deze norm is tot op heden nog niet uitgevoerd. Het electromagnetic motion capture system met MiniBIRD sensoren wordt geregeld gebruikt om in laboratoriumsettings de rustlengte van de m. pectoralis minor te meten. Dit meetinstrument is in vitro gevalideerd en leverde een ICC van 0.96 op. Het is een valide manier om de lengte van de spier te bepalen (Borstad & Ludewig, 2006). Aangezien het een duur instrument is dat een zekere kennis van de gebruiker vereist en in een labo dient te worden gebruikt, is het niet geschikt voor ons onderzoek. 1.3 Besluit We besloten de methode van Sahrman (2002) en de methode van Borstad (2008) te gebruiken voor ons onderzoek. Het zijn beiden eenvoudige, goedkope en betrouwbare technieken waarvoor we enkel moeten beschikken over de nodige palpatietechnieken en een lintmeter of schuifmaat. 13

21 2. OPWAARTSE ROTATIE VAN DE SCAPULA Opwaartse rotatie speelt een belangrijke rol in de pathologiepreventie (Lewis & Valentine, 2007). Via dit onderzoek willen we onder meer het effect van de lengte van de m. pectoralis minor op deze beweging nagaan. Meskers en collega s (1998) sommen in hun onderzoek drie criteria op waaraan een klinisch bruikbare meetmethode voor scapulaire beweging moet voldoen. Ten eerste moet het een volledige beschrijving van de schouderkinematica bieden. Ten tweede moet de meting gestandaardiseerd gebeuren. Tenslotte moet ze snel en eenvoudig uitgevoerd kunnen worden opdat grote populaties aan de test onderworpen kunnen worden. De auteurs benadrukken dat er geen enkele methode bekend is die aan alle criteria voldoet. Wij opteren ervoor meettechnieken in te delen in functie van het aantal beschreven dimensies. Zo ontstaat enerzijds de inclinometrie en anderzijds de 3-D analyse. 2.1 Inclinometrie De digitale inclinometer is een klinisch meetinstrument dat de opwaartse rotatie via tweedimensionale, statische metingen bepaalt (Johnson et al., 2001). Er zijn heel wat verschillende types ontwikkeld. Hoewel de achterliggende visie gelijkaardig is, zijn er toch enkele fundamentele verschillen merkbaar. Su en collega s (2004) gebruikten voor hun studie naar de scapulaire opwaartse rotatie bij zwemmers de Pro-360 inclinometer. Het toestel beschikt over twee houten, Y-vormige opzetstukken die over de spina scapulae geplaatst worden. De eerste bevindt zich lateraal, ter hoogte van het posterolaterale acromion, de tweede bevindt zich aan de mediale zijde van de spina scapulae (Johnson et al., 2001). De opwaartse rotatie wordt bij een persoon in stand gemeten op 0, 45, 90 en 135 humerale elevatie, en bedraagt in deze houdingen respectievelijk gemiddeld +/- 6, 20, 38 en 58. De ICC varieert tussen 0.87 en Een toename van de humerale elevatie gaat gepaard met een afname van de betrouwbaarheid, waarschijnlijk doordat het palperen en het aanhouden van de correcte positie moeilijker is in hogere elevatie graden. De Pro 360 inclinometer beschikt eveneens over een SEM van 1.3 graden. Meetwaarden groter dan 1.3 graden zijn dus niet het gevolg van een meetfout, wel van een effectief verschil in ROM (Su et al., 2004). 14

22 Fig. 5: De Pro-360 (Su et al., 2004). De werking van de Plurimeter-V inclinometer is gebaseerd op de invloed van de zwaartekracht. Twee inclinometers zijn nodig gedurende de testing; de eerste meet de glenohumerale bewegingsamplitudo s, de andere meet de scapulaire opwaartse rotatie (Watson et al., 2005). Watson en collega s (2005) opteerden ervoor de metingen te verrichten op 0, 45, 90, 135 én op het einde van de glenohumerale abductie. Ze bekwamen voor de opwaartse rotatie respectievelijk gemiddeld 4, 13, 28, 43 en 55. Ze verkozen abductie omdat deze beweging meer pijnprovocatief is. De gemiddelde ICC komt overeen met 0.88; de grootste betrouwbaarheid werd verkregen tijdens de rust- en eindpositie. De SEM van 3.75 graden is beduidend groter dan die van de Pro 360 en bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten. Fig. 6: De Plurimeter-V (Watson et al., 2005). Tenslotte is er ook nog de Saunders digitale inclinometer. Deze wordt op dezelfde manier gepositioneerd als de Pro 360 inclinometer. Borsa en collega s (2003) gebruikten tijdens hun onderzoek het protocol van Johnson en collega s (2001). Hierbij wordt de opwaartse rotatie in vijf posities (0, 30, 60, 90 en 120 humerale elevatie) bepaald. De techniek beschikt over een goede tot zeer goede intratester, en over een eerder lage intertester betrouwbaarheid. De SEM schommelt tussen 1.8 en 3.3 graden. Net zoals bij de Pro 360 inclinometer blijken de eindgraden van de glenohumerale elevatie moeilijker te objectiveren (Borsa et al., 2003). 15

23 Fig. 7: De inclinometer van Saunders (Borsa et al., 2003). De digitale inclinometer wordt als een eenvoudig en compact klinisch meetinstrument beschouwd, dat de opwaartse rotatie betrouwbaar en valide registreert. Het instrument is gunstig wat betreft kostprijs en testtijd (Johnson et al., 2001; Su et al., 2004). Johnson en collega s (2001) en Su en collega s (2004) zijn het er echter over eens dat een tweedimensionale meting een accurate analyse van de kinematica in de weg staat, en dat de metingen enkel statisch uitgevoerd kunnen worden. Dit is echter geen onoverkomelijk probleem aangezien onderzoek aantoonde dat het effect van snelheid op het scapulohumerale ritme minimaal is en heel wat functionele activiteiten een statische functie van de scapula vereisen (Meskers et al., 1998; Wang et al., 1999) D analyse Daar waar de digitale inclinometer tekort schiet, kunnen toestellen, die wel een driedimensionaal beeld van de scapula schetsen, inspringen (McClure et al., 2001). Er zijn zeer veel meetinstrumenten voor handen, die onderling van elkaar verschillen. Zo kunnen gegevens op een invasieve of niet-invasieve manier verzameld worden. Metingen van invasieve aard zijn meer accuraat, aangezien fouten die ontstaan door oppervlakte-elektroden vermeden worden. Het voordeel wordt echter teniet gedaan door de kleine studiepopulatie die onderzocht kan worden en door de invloed die pinnen op de schouderkinematica hebben (McClure et al., 2001; Meskers et al., 1998). De analyse van de informatie kan ook verschillen. McClure en collega s (2001) stellen het driedimensionaal beeld van de scapula samen aan de hand van gekoppelde claviculaire bewegingen. Tal van auteurs gebruiken hiervoor andere anatomische referenties (Karduna et al., 2001; Tsai et al., 2003; Wang et al., 1999). Verder kunnen verschillen schuil gaan in uitgangshouding, bewegingssnelheid en het vlak waarin de glenohumerale beweging plaatsvindt (Oyama et al., 2008; Wang et al., 1999). 16

24 Er kan geconcludeerd worden dat driedimensionale analyses betrouwbare en valide manieren zijn om de scapulaire kinematica te onderzoeken. Voor onze studie zijn ze echter niet bruikbaar omwille van de hoge kostprijs, de lage beschikbaarheid en de technische kennis die ze vereisen. Bovendien zijn het tijdrovende procedures die slechts resultaat opleveren in een gecontroleerde omgeving (Johnson et al., 2001; Karduna et al., 2001; McClure et al., 2001; Watson et al., 2005). 2.3 Besluit We waren op zoek naar een eenvoudig, goedkoop, valide en betrouwbaar meettoestel dat inzetbaar is in de omgeving van een zwembad. Uiteindelijk vonden we deze kwaliteiten in de Pro 360 Inclinometer, het toestel met de kleinste SEM. Opdat de meting gestandaardiseerd zou verlopen, zijn nog enkele opmerkingen op zijn plaats. Borsa en collega s (2003) raden aan de meting in slechts één bewegingsrichting uit te voeren om de testtijd tot een minimum te beperken en het comfort van de proefpersoon te verzekeren. Scapulaire elevatie valt ook te verkiezen boven sagittale elevatie, aangezien laatstgenoemde sneller impingement uitlokt. Om meetfouten te vermijden kan tevens voor een blinde onderzoeker geopteerd worden. Tenslotte vergroot een degelijke training van de onderzoekers de betrouwbaarheid van het onderzoek. E. STRETCHING TECHNIEKEN In het zwemmilieu is een goede lenigheid (ter hoogte van gewrichten als enkels, schouders en lage rug) van belang vermits dit de prestatie bevordert (Costill et al., 1992). Een te grote lenigheid zal echter ten koste gaan van de stabiliteit (Braun et al., 2009). Het is duidelijk dat er bijgevolg voorzichtig dient omgesprongen te worden met stretching. Indicaties voor rekkingen zijn in de zwemwereld gelimiteerd en omvatten voornamelijk deze van het posterieure kapsel en van de musculi pectorales (Pink & Tibone, 2000). Algemeen wordt in functie van de lenigheid aangeraden om 2 tot 4 maal gedurende 10 seconden te stretchen, en dit minimum 3 maal per week tot zelf dagelijks. Stretchen na elke training geniet de voorkeur aangezien de spieren, door het ineenhaken van de actine en myosine, de neiging hebben te verkorten tijdens sportbeoefening (Cools, ). Het stretchen kan statisch, ballistisch, of aan de hand van de CR- (contract-relax) of CRAC-techniek (contract-relax-antagonist-contract) gebeuren. Bij het statisch en ballistisch stretchen wordt de spier eerst langzaam tot in de eindgraden bewogen en wordt deze daar vervolgens statisch (statisch) of dynamisch (ballistisch) verder gestretcht (Cools, ). Het statisch rekken beïnvloedt 17

25 voornamelijk de range of motion en weerstand van het spierweefsel, het ballistisch rekken voornamelijk de opslagcapaciteit van het peesweefsel (Mahieu et al., 2007). Bij de CR- en CRACtechniek dient de spier eerst gedurende een vijftal seconden isometrisch te contraheren in haar distale baan, en wordt de spier vervolgens door een statische stretching (CR) of een contractie van de antagonist (CRAC) verder gestretcht (Cools, ). Sady en collega s (1982), en Lucas en Koslow (1984) vergeleken de statische methode met de ballistische en de proprioceptieve neuromusculaire facilitatie methode (PNF) en bevonden al deze methoden in staat de bewegingsamplitudo s te vergroten. Om de m. pectoralis minor te stretchen, zijn er verschillende methoden. We kunnen de efficiëntie van de methoden op korte termijn beoordelen aan de hand van de momentane lengteverandering van de spier na één stretching moment of op lange termijn aan de hand van de lengteverandering van de spier na een stretching interventieprogramma. 1. SPIERVERLENGINGSTECHNIEKEN Voorafgaand aan het stretchen wordt de rustlengte van de spier bepaald. De verlengingsratio, die optreedt door toedoen van het stretchen, is een maat voor de adequaatheid van de techniek. Deze ratio wordt berekend aan de hand van de lengteverandering (in mm)/ rustlengte (in mm), vermenigvuldigd met de factor 100 (Muraki et al., 2009). 1.1 Zelfstretching Voor een eerste methode bevindt de persoon zich in ruglig met beide heupen en knieën gebogen. Hij beweegt zijn beide schouders in endorotatie naar maximale anteflexie. De lumbale lordose dient uitgevlakt te blijven (Danneels, ). Een tweede methode is de bilaterale open book stretch. Hiervoor bevindt de persoon zich in ruglig, met het glenohumeraal gewricht in abductie-exorotatie en de elleboog in flexie (Sciascia & Kibler, 2006). 18

26 Fig. 8: De open book stretch (Sciascia & Kibler, 2006). Een derde methode is de unilaterale zelfstretching of de unilateral corner stretch. Hiervoor bevindt de persoon zich in stand met het glenohumeraal gewricht in 90 abductie-exorotatie, het ellebooggewricht in 90 flexie en de handpalmen tegen een vlak oppervlak. Vanuit deze positie roteert de persoon de romp weg van de geëleveerde arm (Borstad & Ludewig, 2006). Fig. 9: De unilateral corner stretch (Borstad & Ludewig, 2006). Een vierde techniek combineert de techniek van Borstad en Ludewig (2006) (maar dan in ruglig) met een extensie-homolaterale rotatie-heterolaterale lateroflexie van de wervelzuil door beide benen in de tegenovergestelde richting naar de grond te laten uitvallen (Wong et al., 2010). Hoewel er oorspronkelijk van uit gegaan werd dat manuele stretching methoden, omwille van een betere precisie, superieur waren aan zelfstretching, bleek uit een studie van Borstad en Ludewig (2006) het tegendeel. Een oorzakelijke factor hiervoor kan het waargenomen ongemak ter hoogte van de processus coracoïdeus zijn tijdens de manuele methoden. Het succes van de corner stretch in deze studie was mogelijks te wijten aan een gestegen controlegevoel bij de persoon in kwestie. 1.2 Manuele stretching door therapeut Voor de scapulaire retractie in 0 flexie (retractie-0) bevindt de persoon zich in zit of lig, met de schouder neutraal langs het lichaam. Rek op de m. pectoralis minor ontstaat door de processus coracoïdeus met een posterieure kracht naar retractie te bewegen (Kendall et al., 2005; Muraki et al., 2009). De techniek kan gevoeliger gemaakt worden door de factor ademhaling: de persoon houdt, na 19

27 het inspireren, zijn adem in terwijl de therapeut de spier rekt. Na het rekken, ademt de patiënt uit (Borstad & Ludewig, 2006). De techniek werd door studies als minderwaardig bevonden ten opzichte van andere (Borstad & Ludewig, 2006; Muraki et al., 2009). Een solitaire posterieure shift van de processus coracoïdeus blijkt insufficiënt om de spier te rekken (Muraki et al., 2009). Evjenth en Hamberg (1984) bouwden voorgaande techniek verder uit en introduceerden de scapulaire retractie met flexie. Hierbij beschreven ze geen specifieke flexiehoek. Muraki en collega s (2009) zetten deze hoek, in hun kadaverstudie, later vast op 30 omwille van twee redenen. Ten eerste is deze hoek ideaal om de spiervezels in hun lengterichting te rekken, wat voor de grootste lengteverandering zorgt. Ten tweede wordt een lagere hoek verkozen vermits deze niet voor impingementklachten zorgt. Voor de retractie-30, bevindt de persoon zich in zit. De therapeut flecteert de schouder tot 30 en oefent vervolgens een posterosuperieure kracht uit op de elleboog volgens de longitudinale as van de humerus. De techniek dankt zijn succes aan het feit dat de scapula zowel in posterieure als in superieure richting wordt bewogen. Dit strookt met de traditionele visie dat de m. pectoralis minor op rek wordt gebracht bij scapulaire opwaartse rotatie, externe rotatie en posterieure tilt: bewegingen die de processus coracoïdeus naar posterieur en superieur brengen. Fig. 10: De retractie-0 (Muraki et al., 2009) Fig. 11: De retractie-30 (Muraki et al., 2009). Voor de horizontale abductie vanuit 90 exorotatie is de persoon in ruglig gepositioneerd met een handdoekrol tussen de thoracale wervelzuil en de behandeltafel. De schouder bevindt zich in 90 abductie-exorotatie en de elleboog in 90 flexie. De therapeut beweegt de processus coracoïdeus met een posterieure kracht naar retractie (Borstad & Ludewig, 2006; Muraki et al., 2009). Een mogelijke beperking is dat de spier niet volledig gerekt kan worden door scapulaire stabilisatie tegen de tafel. Om dit te omzeilen kan de techniek in zit worden uitgevoerd. De gunstige resultaten, die de studies rapporteren, zouden kunnen indiceren dat humerale elevatie met 90 exorotatie een belangrijke component is in het rekken van de m. pectoralis minor. Deze positie brengt de scapula in posterieure tilt en externe rotatie. 20

28 Fig. 12: Horizontale abductie vanuit 90 exorotatie (Borstad & Ludewig, 2006). Het nadeel van een aantal van bovenstaande technieken is dat de schouder zich, in geval van intern of extern impingement, in een pijnprovocatieve positie bevindt. Ellenbecker en Cools (2010) stellen daarom een techniek voor waarbij de spier wordt gerokken door middel van een passieve retractie en posterieure tilt van de scapula, bij een schouder in neutrale positie en lichte exorotatie. Fig. 13: Passieve retractie en posterieure tilt van de scapula (Ellenbecker & Cools, 2010). 1.3 Vergelijkende studies Borstad en Ludewig (2006) vergeleken de unilaterale zelfstretching, de manuele stretching in zit (= retractie-0) en de manuele stretching in lig (= horizontale abductie vanuit 90 exorotatie) met elkaar. De methoden werden achtereenvolgens uitgevoerd gedurende drie seconden, en dit steeds in dezelfde volgorde. De rustlengte en de lengteverandering werden gemeten met het Flock of Birds electromagnetic motion capture system. De grootste verlenging werd bevonden voor de unilaterale zelfstretching (2.24 cm), eerstens gevolgd door de manuele stretching in lig (1.70 cm) en vervolgens door de manuele stretching in zit (0.77 cm). Hoewel de resultaten geen order effect doen vermoeden, dienen ze beter gerandomiseerd uitgevoerd te worden. Muraki en collega s (2009) vergeleken in hun kadaverstudie de retractie-0, de retractie-30 en de horizontale abductie vanuit 90 abductie-exorotatie met elkaar. Elke methode werd in deze studie drie maal tien seconden uitgevoerd, en dit gerandomiseerd om het stretching effect te omzeilen. De 21

29 rustlengte en de lengteverandering door toedoen van het stretchen werden in deze studie gemeten met de Pulse Coder. Er werd hierbij een onderscheid gemaakt tussen mediale en laterale spiervezels. De studie bevond de verlengingsratio s bij retractie-30 en bij horizontale abductie vanuit 90 abductie exorotatie significant groter dan bij retractie-0. De verlengingsratio was bij retractie-30 het grootst, maar verschilde niet significant van die van horizontale abductie vanuit 90 abductieexorotatie. De twee spiervezelbundels verschilden niet significant. 1.4 Besluit Uit de literatuur blijkt dat de corner stretch als zelfstretching superieur is aan de betere manuele stretching methoden, zijnde de retractie-30 en de horizontale abductie vanuit 90 exorotatie (Borstad & Ludewig, 2006; Muraki et al., 2009). 2. EFFECT VAN INTERVENTIEPROGRAMMA S Meerdere studies beschreven het stretchen van de m. pectoralis minor als onderdeel van een interventieprogramma met als doel de scapulaire kinematica te wijzigen. Wang en collega s (1999) onderzochten het effect van een zes weken durend oefenprogramma op de scapulaire kinematica bij personen met een RSP. Het oefenprogramma omvatte krachtoefeningen en stretching van de m. pectoralis minor (tien reeksen van tien seconden, drie maal per week) aan de hand van de corner stretch. Verbeteringen na het interventieprogramma betroffen gestegen krachtsvariabelen, een stabielere scapula en een meer opgerichte romp. Naar scapulaire kinematica toe werd een gedaalde opwaartse rotatie, een gestegen interne rotatie en een gedaalde superieure translatie waargenomen. McClure en collega s (2004) bestudeerden de effecten van een gelijkaardig zes weken durend oefenprogramma bij personen met impingement symptomen. De stretching van de m. pectoralis minor binnen dit programma gebeurde aan de hand van de corner stretch en dit dagelijks drie maal dertig seconden. Er werden verbeteringen in krachtsvariabelen en bewegingsamplitudo s evenals verbeteringen in pijn en functionele scores gerapporteerd. Wijzigingen in scapulaire kinematica werden niet getraceerd. Bang en Deyle (2000) vergeleken het effect van een gelijkaardig oefenprogramma met het effect van eenzelfde oefenprogramma én manuele therapie bij patiënten met impingement. De stretching van de m. pectoralis minor binnen dit programma gebeurde aan de hand van de corner stretch en dit 22

30 dagelijks gedurende drie maal dertig seconden. Hoewel bij beide groepen verbetering zichtbaar was, vertoonde de manuele therapie groep een significant grotere verbetering. Lynch en collega s (2010) onderzochten, bij zwemmers met RSP, het effect van een acht weken durend oefenprogramma op variabelen als houding, kracht en schouderpijn. Het programma, dat wekelijks drie maal werd uitgevoerd, omvatte krachttraining van de periscapulaire spieren en stretching van de cervicale extensoren en mm. pectorali. De m. pectoralis minor werd hier tien maal gedurende vijf seconden gestretcht via de open book stretch. Verbeteringen in houding en kracht werden gerapporteerd. Wong en collega s (2010) onderzochten het effect van een interventie, bestaande uit het verstevigen van de m. trapezius ascendens en het versoepelen van de m. pectoralis minor (via een soft tissue mobilisation en zelfstretching), bij individuen met een RSP. Ze vonden een onmiddelijke reductie in RSP, die tot 2 weken na de interventie stand hield. Almeida en collega s (2011) onderzochten het effect van een acht weken durend programma op schouderpijn bij jonge zwemmers. Het programma, dat enerzijds een aantal manuele technieken (cervicaal, thoracaal en schouder) en anderzijds oefentherapie omvatte, bewees effectief te zijn op vlak van pijn en functionaliteit. Een beperking van deze studies is de onmogelijkheid om het effect van elke specifieke interventie apart voor te stellen. Het is bijgevolg onmogelijk te objectiveren in welke mate de stretching van de m. pectoralis minor heeft bijgedragen tot het eindresultaat. F. SCHOUDERPIJN BIJ ZWEMMERS 1. INLEIDING Schouderpijn is een veel voorkomend probleem bij zwemmers, dat aanleiding geeft tot slechtere zwemprestaties en zwemverzuim (Weldon & Richardson, 2001). Epidemiologische studies rapporteerden een prevalentie, variërend van 3% tot 80% (Kennedy, 1974; McMaster & Troup, 1993; Stocker et al., 1995). De zwemmersschouder is geen accurate, klinische diagnose (Beach et al., 1992; Jobe & Kvitne, 1989) maar staat voor een spectrum aan pathologieën, zoals onder meer schouderinstabiliteit, schouderimpingement en RC-tendinitis (Allegrucci et al., 1994). Op basis van factoren zoals de locatie van de pijn en de aanwezigheid van één of meerdere van deze pathologieën werden verschillende types zwemschouders gedefinieerd (Bak, 2010). 23

31 Het is geweten dat trainingsvariabelen, als externe factoren, aan de basis liggen. Vermits alle zwemmers hieraan onderhevig zijn, maar niet alle zwemmers schouderpijn ontwikkelen, gaat ook aandacht naar de rol van interne factoren in het ontstaansmechanisme (Weldon & Richardson, 2001). 2. SYMPTOMEN Het diagnosticeren van de zwemmersschouder is een complexe taak vermits de sportspecifieke adaptaties moeilijk van de pathologische te onderscheiden zijn. Symptomen die er op kunnen wijzen, zijn: een dode-arm-gevoel, gevoelens van instabiliteit en pijn (Davies et al., 2009). Een onuitgegeven studie van Ekman en collega s (z.j.) bericht over de plaats van de optredende schouderpijn tijdens het zwemmen. Bij 44% bevond deze zich antero-superieur, bij 14% antero-inferieur, bij 10% postero-superieur, bij 4% postero-inferieur en bij 26% diffuus verspreid. Neer en Welsh (1977) beschreven de fasen van de zwemmersschouder : (1) pijn na een zware workout, (2) pijn tijdens en na de work-out, (3) pijn tijdens en na de work-out die interfereert met de prestatie, (4) pijn die de competitie verhindert, met pijn in rust. 3. EXTERNE OORZAKEN Een eerste externe oorzaak is de pathomechanica van de crawltechniek, die in tal van studies met schouderpijn geassocieerd wordt (Davies et al., 2009). Zwemmers kunnen dus zelf het risico op klachten verkleinen door hun techniek aan te passen en deze risicofactoren te vermijden (Yanai & Hay, 2000). Een techniekevaluatie wordt dan ook aanbevolen bij zwemmers met schouderpijn (McMaster, 1999; McMaster & Troup, 1993). Een tweede oorzaak is het (overmatig) gebruik van trainingsmateriaal, zoals paddles en kickboards. Hoe langer de materialen (al dan niet foutief) gebruikt worden, hoe groter het risico op het ontwikkelen van schouderpijn (Davies et al., 2009). Een derde oorzaak wordt gevonden in het grote aantal repetities en in inadequate (frequentie-, duur-, of intensiteits-) verhogingen, aangezien deze aanleiding geven tot weefseloverbelasting, repetitieve microtraumata en inadequaat weefselherstel. Het éénzijdige karakter van de zwemtrainingen, waarin voornamelijk crawl gezwommen wordt, versterkt deze mechanismen (Davies et al., 2009). 24

32 4. INTERNE OORZAKEN Zowel op scapulothoracaal als op glenohumeraal vlak zijn verschillende variabelen geïdentificeerd als mogelijke risicofactoren in de ontwikkeling van schouderletsels bij zwemmers (Michener et al., 2003; Weldon & Richardson, 2001). 4.1 Scapulothoracaal Risicofactoren Kibler en collega s (2003) beschouwen de scapulothoracale dyskinesieën als belangrijke risicofactoren. Mechanismen die aan de basis kunnen liggen van deze dyskinesieën zijn pijn, vermoeidheid, weefselverkortingen en houdingsdeviaties Spierinhibitie ten gevolge van pijn Spierinhibitie is een niet specifieke respons op een pijnlijke situatie (Kuhn et al., 1995; Warner et al., 1992). De m. serratus anterior en de m. trapezius pars ascendens blijken hier zeer gevoelig voor te zijn (Pink & Perry, 1996). Als reactie daalt het vermogen van de spieren om kracht te genereren en de scapula te stabiliseren (Kuhn et al., 1995; Warner et al., 1992) Vermoeidheid Spiervermoeidheid leidt tot een reductie van de capaciteit om maximale kracht te produceren (McQuade et al., 1998; Tsai et al., 2003). Een algemeen aanvaarde verklaring is dat spiervermoeidheid de proprioceptieve input vervormt, wat in een gewijzigde output (op vlak van coördinatie en timing) resulteert (Carpenter et al., 1998; Myers et al., 1999). Ter compensatie zullen meer motor units aangestuurd worden, in een poging dezelfde kracht te blijven genereren. Dit gaat steeds gepaard met een verlies aan efficiëntie (Troup et al., 1991). Heel wat auteurs onderzochten het effect van spiervermoeidheid op de scapulaire kinematica. Ebaugh en collega s (2003) maakten gebruik van een elevatieprotocol om de m. trapezius, m. serratus anterior, m. deltoïdeus en m. infraspinatus uit te putten en bevonden een significante stijging in scapulaire opwaartse en externe rotatie. Borstad en collega s (2009) gebruikten een push-up-plus taak om de m. serratus anterior te vermoeien en vermoeiden hiernaast ook de m. infraspinatus en de m. trapezius descendens en ascendens (pars transversa werd niet getest). Ze bevonden een reductie in scapulaire posterieure tilt en externe rotatie, en contribueerden die aan de vermoeidheid van de m. 25

33 serratus anterior en m. trapezius (krachtenkoppel voor posterieure tilt en externe rotatie). De scapulaire opwaartse rotatie bleef gelijk, ofwel door spiercompensaties ofwel door het feit dat alle spieren even zeer vermoeid waren en er geen verlies in bewegingssynergie optrad. Deze resultaten staan tegenover de verwachting dat de opwaartse rotatie en protractie bij vermoeidheid van de m. serratus anterior en de m. trapezius daalt, en de neerwaartse rotatie en retractie door substitutie van de m. rhomboïdei toeneemt (Crotty & Smith, 2000; Scovazzo et al., 1991). Bij gezonde schouders treedt door toedoen van de zwemtraining vermoeidheid op ter hoogte van de m. serratus anterior (Crotty & Smith, 2000; Scovazzo et al., 1991; Su et al., 2004). Theoretisch zou deze vermoeidheid voor veranderingen in scapulaire kinematica zorgen (Borstad et al., 2009). Crotty en Smith (2000) en Su en collega s (2004) vonden echter geen verschillen in scapulaire kinematica voor ten opzichte van na de zwemtraining. In een studie van Madsen en collega s (2011) konden de vermoeidheidsgerelateerde veranderingen in scapulaire kinematica dan weer wel worden aangetoond. Bij de jonge atleten werd, op 4 tijdsintervallen gedurende de training (na 25%, 50%, 75% en 100%), de mate van dyskinesie geëvalueerd. De prevalentie van de dyskinesieën evolueerde van 37% (na 25% van de training) tot 82% aan het einde van de training. Concluderend kunnen we stellen dat vermoeidheid van de scapulaire stabilisatoren, zal leiden tot scapulothoracale dyskinesieën en glenohumerale, kinematische wijzigingen (Borstad & Ludewig, 2002; Ebaugh et al., 2006; Ludewig & Cook, 2000) Verkorting van de m. pectoralis minor Volgens Kibler (1998) veroorzaakt een verkorte m. pectoralis minor, samen met een verzwakte m. trapezius pars ascendens en m. serratus anterior, een type 1-dyskinesie. De kinematische veranderingen die hiermee gepaard gaan, verklaren meteen waarom het een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van schouderletsels bij zwemmers. Ten eerste doen een gedaalde scapulaire posterieure tilt en externe rotatie de processus coracoïdeus naar inferieur en lateraal shiften, wat de subacromiale ruimte vernauwt. Ten tweede daalt de range of motion van de scapula naar retractie, wat op zijn beurt de zwembeweging verstoort. Tenslotte verdwijnt ook de stabiele aanhechtingsbasis voor de scapulaire spieren. Eens aanwezig bij de zwemmer, zal de scapulaire dyskinesie niet spontaan verdwijnen (Borstad & Ludewig, 2005; Burkhart et al., 2003c; Madsen et al., 2011; Zuckerman et al., 1992). 26

34 Houdingsdeviatie Ook een gewijzigde houding kan in schouderpathologie resulteren. Bij personen met een uitgesproken anteropositie van het hoofd, RSP en thoracale kyfose zal de scapula immers een variabel bewegingspatroon beschrijven (Lewis & Valentine, 2007). De mate van scapulaire opwaartse rotatie en posterieure tilt zullen verminderen, die van interne rotatie en elevatie vermeerderen (Kebaetse et al., 1999). Toch blijft het moeilijk om een onmiddellijke relatie tussen houdingsdeviatie en pathologie aan te tonen. In de literatuur worden hiervoor vier redenen aangehaald. Ten eerste bestaan er een groot aantal houdingsdeviaties waardoor het moeilijk is om dé variabele te isoleren die het letsel veroorzaakt. Ten tweede is de graad van houdingsdeviatie, die zal resulteren in een letsel, onbekend en individueel verschillend. Ten derde zijn de huidige posturale metingen vaak ontoereikend om een drie-dimensionale afstand te beschrijven. En ten slotte weet men niet hoe lang het precies duurt vooraleer een houdingsdeviatie in een letsel evolueert (Borstad, 2006) Gevolgen voor de scapulothoracale kinematica Dyskinesieën kunnen de schouder op verschillende wijzen negatief beïnvloeden; door de subacromiale ruimte of de stabiliteit van de schouder in het gedrang te brengen. De studies betreffende dit thema zijn omwille van hun diversiteit moeilijk met elkaar te vergelijken (Ludewig & Reynolds, 2009). Op basis van de anatomische verhoudingen proberen we een algemene tendens te schetsen Effect op de subacromiale ruimte Een reductie in scapulaire opwaartse rotatie en posterieure tilt vernauwt de beschikbare subacromiale ruimte (Michener et al., 2003). Solem-Bertoft en collega s (1993) kennen het vernauwen ook toe aan een toegenomen scapulaire interne rotatie (//protractie) Effect op de stabiliteit van de schouder Een gedaalde opwaartse rotatie en een gestegen interne rotatie brengen respectievelijk de inferieure en anterieure stabiliteit in het gedrang (Itoi et al., 1992; Weiser et al., 1999). Ook een gewijzigd scapulohumeraal ritme zorgt voor een toegenomen instabiliteit. 27

35 4.2 Glenohumeraal Risicofactoren De dualiteit van de sporadaptaties wordt ook op glenohumeraal niveau duidelijk Range of motion Verna (1991) was de eerste om de relatie tussen GIRD en schouderdysfunctie bij de bovenhandse atleet te herkennen. Later beaamden Burkhart en collega s (2003c) dat een verkort posterieur kapsel, via een onevenwicht in trekkrachten, voor arthrokinematische veranderingen zorgt die op hun beurt secundaire schade in het gewricht veroorzaken. Een verkorte posterieure band zal in ruststand voor een excessieve translatie van het caput humeri naar anterosuperieur zorgen, en zal in abductieexorotatie voor een overmatige posterosuperieure translatie van het caput humeri zorgen Kracht Hoewel een verschuiving in krachtsratio s de zwemprestatie ten goede kan komen, kan deze onevenwichtige spierbalans de stabiliteit van de schouder ook ondermijnen (McMaster et al., 1992; Wilk et al., 1995). Het kleinere krachtproducerende vermogen van de exorotatoren, belangrijke dynamische stabilisatoren van het caput humeri, vergroot de translatie van het caput humeri immers (Weldon & Richardson, 2001). Bij hyperlakse schouders treedt dit fenomeen nog duidelijker op (Neer, 1983) Spiervermoeidheid Door zijn continue activiteit gedurende de zwembeweging is de RC vatbaar voor vermoeidheid. De spieren hebben een stabiliserende glenohumerale functie en verhinderen glenohumerale translatiebewegingen. Spiervermoeidheid doet de maximale krachtproductie, en de bijhorende stabiliserende functie, echter dalen (Pink et al., 1991) Gevolgen voor de glenohumerale kinematica De hierboven vermelde, glenohumerale risicofactoren hebben één gemeenschappelijk gevolg: een gebrekkig vermogen om het caput humeri in de cavitas glenoïdale te stabiliseren. De as van rotatie verschuift waardoor de omliggende structuren kwetsbaar worden (Fitzpatrick et al., 2005). Zo leidt een gestegen anterosuperieure humerale translatie tot een vernauwing van de subacromiale ruimte 28

36 (Cools & Walravens, 2009). Bovendien wordt ook het scapulohumerale ritme verstoord (Pink & Tibone, 2000). 5. LETSELS 5.1 Instabiliteit Schouderinstabiliteit is een klinische conditie waarbij ongewilde translaties van het caput humeri (in anterieure, posterieure, inferieure of multidirectionele richting) het comfort en de schouderfunctie verstoren (Matsen et al., 1991). Bij bovenhandse sporters geven de door training verworven repetitieve microtraumata ter hoogte van de capsuloligamentaire structuren aanleiding tot laksere schouders (Neer, 1990). In het kader van de flexibiliteit van het schoudergewricht introduceerde Blanch (2004) het begrip optimum window. Zijn hypothese stelt dat een bepaalde graad van laxiteit het mechanisch rendement van de zwemmer doet stijgen. Laxiteit kan dus gezien worden als een genetisch preselecterende factor tot de zwemsport. Worden de grenzen van het optimum window overschreden, dan resulteert deze excessieve laxiteit in schouderpathologie (instabiliteit) (Braun et al., 2009). In de zwempopulatie komt dus vooral AIOS (Acquired Instability Overstress Surgery) voor, hetzij solitair hetzij in combinatie met een aangeboren laxiteit (AMBRI: Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior) (Cools & Walravens, 2009). Er werd een significante correlatie gevonden tussen de graad van laxiteit en het optreden van schouderpijn (McMaster et al., 1998). De instabiliteit brengt naast pijn en discomfort ook geassocieerde letsels (zoals labrumletsels, subacromiaal impingement, bicepstendinitis) met zich mee (Braun et al., 2009; Hinton, 1986; Neer, 1983). 5.2 Impingement Neer (1972) beschreef impingement als een RC-pathologie, gerelateerd aan een inklemming in de subacromiale ruimte. Heden wordt impingement eerder als symptoom van een schouderaandoening aanzien (Cools & Walravens, 2009). Op basis van het oorzakelijke mechanisme wordt bovendien een onderscheid gemaakt tussen de primaire vorm, waarbij er een structurele vernauwing van de subacromiale ruimte is, en de secundaire 29

37 vorm, waarbij de vernauwing functioneel is. Aandoeningen die aan de basis liggen van de secundaire vorm zijn RC-lijden, instabiliteit, scapulaire dyskinesie, bicepslijden en GIRD (Cools & Walravens, 2009). In de zwempopulatie wordt 35% van de zwemmers geconfronteerd met impingementklachten (Olivier et al., 2008), en dit hoofdzakelijk onder de secundaire vorm (Blanch, 2004). Van de symptomatische zwemmers ervaart 45% de klachten in het begin van de pull-through (bij anteflexie-abductieendorotatie), 14% aan het eind van de pull-through (bij adductie-endorotatie), 23% in de recovery (bij abductie-exorotatie) en 18% gedurende de gehele cyclus (Fowler, 1990). 6. CRAWL-ANALYSE BIJ SCHOUDERPIJN Scovazzo en collega s (1991) onderzochten het verschil in EMG-activiteit ter hoogte van schouderspieren bij zwemmers met en zonder schouderpijn tijdens de crawlbeweging. Ter hoogte van de m. deltoïdeus pars spinalis, de m. latissimus dorsi, de m. pectoralis major, de m. supraspinatus en de m. teres minor werden geen verschillen gevonden. Verschillen doken wel op bij de m. deltoïdeus pars clavicularis en acromialis, de m. infraspinatus, de m. subscapularis, de m. trapezius pars descendens, de mm. rhomboïdei en de m. serratus anterior. Het veranderd spierwerk getuigt van een gewijzigd bewegingspatroon tijdens het crawlzwemmen, ten gevolge van pijn en/of vermoeidheid (Allegrucci et al., 1994). Zwemmers proberen via hun techniek de pijnprovocatieve (impingement) posities te omzeilen. Zo gebeurt de hand entry verder van de middellijn. De gedaalde schouderabductie en de hiermee gepaard gaande gedaalde scapulaire rotatie zorgen voor een daling in EMG-activiteit van de m. deltoïdeus pars clavicularis en acromialis, de m. trapezius pars descendens en de mm. rhomboïdei. Tijdens de pull through wordt, ten gevolge van vermoeidheid in de pijnlijke schouder, een gedaalde activiteit van de m. serratus anterior waargenomen. De scapula kan hierdoor niet langer gestabiliseerd worden naar opwaartse rotatie en protractie. Bijgevolg verhogen de mm. rhomboïdei hun activiteit en nemen ze deze stabiliserende taak over via het uitvoeren van een neerwaartse rotatie en retractie, in functie van het vergroten van de subacromiale ruimte. Naar het einde van de pull-through toe zal de zwemmer vervroegd de hand exit maken. Een gestegen activiteit van de m. infraspinatus wordt waargenomen. Tijdens de recovery vermijdt de zwemmer de endorotatie-posities. Er is een daling in activiteit ter hoogte van de m. subscapularis en de m. deltoïdeus pars clavicularis (Scovazzo et al., 1991). De m. subscapularis is, net zoals de m. serratus anterior, vatbaar voor vermoeidheid omwille van zijn continue activiteit tijdens de crawlcyclus (Pink et al., 1991). 30

38 De studie van Wadsworth en Bullock Saxon (1997) wijst hiernaast ook op een relatie tussen schouderpijn en (vertraagde) temporele recruteringspatronen van scapulaire rotatoren zoals de m. serratus anterior en de m. trapezius pars descendens en pars ascendens. 31

39 DEEL 3: ONDERZOEKSVRAGEN EN HYPOTHESES Omwille van de hoge eisen die de zwemsport aan de schouder oplegt (Pink & Tibone, 2000), is de prevalentie van schouderpijn bij zwemmers zeer hoog (Weldon & Richardson, 2001). Een verkorte m. pectoralis minor, een frequent voorkomende adaptatie (Burkhart et al., 2003c), blijkt hiervoor een belangrijke risicofactor te zijn. Het beïnvloedt de scapulaire kinematica immers negatief en verkleint bijgevolg de subacromiale ruimte, wat aanleiding kan geven tot impingement (Zuckerman et al., 1992). Aan het belang van de m. pectoralis minor tijdens de zwembeweging en in het ontstaansmechanisme van pathologie is nog niet veel onderzoek gewijd. Door middel van deze studie willen we de aandacht vestigen op de impact van deze kleine spier en zijn functie in de pathologiepreventie. Het doel van deze studie is het nagaan van de (1) korte en (2) lange termijn effecten van twee stretching technieken op de rustlengte van de m. pectoralis minor enerzijds en de scapulaire opwaartse rotatie anderzijds. Concreet wordt hiervoor (voor training, na training, en na stretching) de rustlengte van de m. pectoralis minor (m.b.v. een lintmeter) en de scapulaire opwaartse rotatie (m.b.v. de Pro 360 inclinometer) bepaald bij de studiepopulatie zwemmers, die in twee groepen werd ingedeeld naargelang de stretching techniek. De metingen en interventies gebeurden in de omgeving van het zwembad. Onze onderzoekshypotheses luiden als volgt: - Er is, zowel op korte als op lange termijn, een significante toename in de rustlengte van de m. pectoralis minor na stretching; dit in beide testgroepen. - Er is, zowel op korte als op lange termijn, een significant verschil in de rustlengte van de m. pectoralis minor tussen de groep die zelfstandig stretcht en de groep die manueel door de therapeut gestretcht wordt. - Er is, zowel op korte als op lange termijn, een significante toename in scapulaire opwaartse rotatie na de stretching; dit in beide testgroepen. - Er is, zowel op korte als op lange termijn, een significant verschil in de scapulaire opwaartse rotatie tussen de groep die zelfstandig stretcht en de groep die manueel door de therapeut gestretcht wordt. 32

40 DEEL 4: ONDERZOEK A. STEEKPROEF We voerden een onderzoek dat, in het kader van pathologiepreventie, peilde naar de effecten van twee stretching technieken van de m. pectoralis minor op de rustlengte van de spier en op de positie van de scapula. Hierbij rekenden we op een steekproef van 29 deelnemende zwemmers uit zwemclub MEGA, waaronder 11 meisjes en 18 jongens. We selecteerden de zwemmers op basis van volgende criteria; (1) de zwemmers hadden een minimumleeftijd van dertien en een maximumleeftijd van achttien jaar bereikt op het moment van het onderzoek, (2) zwommen minimum 10 uur per week, (3) waren vrij van schouderklachten (of waren ten minste in staat een training zonder klachten te voltooien), en (4) konden op alle test- en interventiemomenten aanwezig zijn op training. Leeftijd Lichaamsgewicht (kg) Lichaamslengte (cm) Gemiddelde (x) Standaarddeviatie (s) Tabel 1: steekproefkenmerken (gemiddelden en standaarddeviaties) Om de effecten van de twee stretching technieken na te gaan, werden de 29 zwemmers ad random ingedeeld in twee groepen: groep A die 15 zwemmers omvatte en de manuele stretching onderging en groep B die 14 zwemmers omvatte en de zelfstretching uitvoerde. Leeftijd Groep A Groep B Lichaamsgewicht (kg) Groep A Groep B Gemiddelde (x) Standaarddeviatie (s) Tabel 2: groepskenmerken (gemiddelden en standaarddeviaties) Lichaamslengte (cm) Groep A Groep B De studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek, verbonden aan het UZ Gent. De studie werd uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. 33

41 Voor alle deelnemers (en ouders) geldt dat zij voorafgaand aan hun deelname via een brief (zie bijlage 1) op de hoogte werden gesteld van het doel en verloop van het onderzoek, instemden met de inhoud van de brief, en schriftelijk hun toestemming gaven tot deelname. B. ONDERZOEKSPROTOCOL 1. PLANNING Om de korte termijn effecten in kaart te stellen, werd voor beide groepen een testmoment voorzien tijdens een training in oktober Op deze training voerden we voor en na de training (van anderhalf uur) een aantal metingen (zie metingen ) uit ter hoogte van de dominante schouder, intervenieerden we vervolgens met een stretching moment (zie interventies ), en herhaalden we nadien de metingen nog eens. Na dit eerste testmoment werd de stretching drie maal per week gedurende drie weken (na de training) uitgevoerd om de lange termijn effecten na te gaan. Na afloop van deze periode werden bij beide groepen nog éénmaal de metingen uitgevoerd, en dit voor de training. We opteerden voor deze interventieduur en -frequentie omdat dit overeenstemt met negen kinesitherapeutische behandelsessies, aan een frequentie van drie maal per week. Fig. 14: Voorstelling in de tijd van de toegepaste planning 2. METINGEN De verkregen data zijn enerzijds gebaseerd op een door de zwemmer ingevulde vragenlijst en anderzijds op de door de onderzoekers (twee) uitgevoerde metingen. De vragenlijst (zie bijlage 2) omvatte enerzijds een aantal algemene gegevens (naam, geboortedatum, gewicht en lengte) en anderzijds een aantal sportspecifieke gegevens zoals de dominante arm, het aantal zwemuren per week, de persoonlijke zwemstijl, de persoonlijke besttijd, en eventuele zwemgerelateerde letsels of operaties. 34

42 De metingen behelsden (1) de directe lengtemeting van de m. pectoralis minor (PM), (2) de indirecte lengtemeting van de m. pectoralis minor via de schouderhoogtemeting (SH) en (3) de meting van de scapulaire opwaartse rotatie (UT), en besloegen ongeveer vijf minuten per persoon per meetmoment. (1) Voor de directe lengtemeting volgens Borstad (2008) lag de zwemmer ontspannen neer op de rug, met de armen afhangend naast het lichaam. Na het met een dermografisch potlood aftekenen van de anatomische ijkpunten van de m. pectoralis minor (de onderzijde van de processus coracoïdeus en één cm lateraal van de aanhechting van de 4 de rib aan het sternum) werd de afstand tussen deze punten nauwkeurig afgemeten met een lintmeter. De meting gebeurde op één millimeter nauwkeurig en werd tweemaal uitgevoerd. Aan de hand van deze meting werd ook de PMI (Pectoralis Minor Index) berekend. De PMI is het quotiënt van de lengte van de m. pectoralis minor in cm (bepaald volgens de meting van Borstad (2008)) en de lichaamslengte in cm, vermenigvuldigd met 100. (2) Wanneer de zwemmer, in ruglig, de handen op de buik legde, kon de indirecte lengtemeting volgens Sahrman (2002) plaatsvinden. De onderzoeker mat hiervoor de loodrechte afstand van het laterale aspect van het acromion tot de tafel. De meting gebeurde op één millimeter nauwkeurig en werd tweemaal uitgevoerd. Fig. 15: Directe lengtemeting(borstad, 2008). Fig. 16: Indirecte lengtemeting (Lewis & Valentine, 2007). (3) De Pro-360 inclinometer (Johnson et al., 2001) werd aangewend om de scapulaire opwaarste rotatie te objectiveren. De beweging werd in stand geëvalueerd, met de armen respectievelijk in 0, 90 en 180 scapulaire elevatie en de duim opwaarts gericht. De opzetstukken van de Pro-360 inclinometer werden op het meest posterolaterale deel van het acromion en op de spina scapula geplaatst. In elke houding werd de positie van de digitale inclinometers geherevalueerd. De metingen werden per armpositie tweemaal herhaald. 35

43 Fig. 17: De Pro-360 (Su et al., 2004). 3. INTERVENTIES Groep A onderging de manuele stretching techniek van Ellenbecker en Cools (2010). Hiervoor lag de zwemmer ontspannen op zijn rug op de zijkant van een bank (zodanig dat de scapula slechts gedeeltelijk ondersteund werd) met de dominante arm in een lichte exorotatie ter hoogte van de schouder en in 90 flexie ter hoogte van de elleboog. De onderzoeker stelde zich naast de zwemmer op en ondersteunde met zijn bovenbeen de arm van de zwemmer. Hij plaatste hierbij zijn heterolaterale hand ter hoogte van rib 4-5, en zijn homolaterale hand met de duimmuis op de processus coracoïdeus en de vingers dorsaal op de scapula. De zwemmer werd gevraagd in te ademen door de neus en vervolgens langzaam en diep uit te ademen door de mond. Simultaan met de uitademing stretchte de onderzoeker de m. pectoralis minor door beide handen van elkaar weg te bewegen. De homolaterale hand voerde daarbij een retractie en posterieure tilt van de scapula uit door de processus coracoïdeus respectievelijk naar dorsaal, craniaal en lateraal te bewegen. De heterolaterale hand bewoog naar caudaal en mediaal. Bij een volgende inademing hield de onderzoeker de verkregen lengte van de m. pectoralis minor aan, een volgende uitademing gebruikte hij om nieuwe lengtewinst te bekomen. Groep B werd de zelfstretching volgens Borstad en Ludewig (2006) aangeleerd. Deze techniek werd in stand uitgevoerd met de dominante arm in de schouder in 90 abductie en in de elleboog in 90 flexie. Vanuit deze houding steunde men met de handpalm en de onderarm tegen een deurstijl en roteerde men het lichaam in de tegenovergestelde richting zodat de horizontale abductie ter hoogte van de dominante arm toenam. 36

44 Fig. 18:Manuele stretching (Ellenbecker & Cools, 2010). Fig. 19: Zelfstretching (Borstad & Ludewig, 2006). Voor beide technieken geldt dat ze drie maal op een statische wijze werden uitgevoerd gedurende dertig seconden, en dit onder de pijngrens. De keuze voor het statische karakter van de stretching berust op het feit dat we een toename van de spier-rom beogen. C. STATISTISCHE ANALYSE De verkregen data werden geanalyseerd met het softwarepakket SPSS Voor de variabelen PM, PMI, SH en UT (0, 90 en 180 ) werd de gemiddelde waarde van de twee metingen berekend. De gehele statistische verwerking is op deze waarden gebaseerd. Voor de keuze van de gepaste statistische test hielden we rekening met het type schaal van de variabelen, de aard van de distributie, het aantal groepen, en het karakter van de waarnemingen. We onderwierpen de data aan de voorwaarden tot het parametrisch testen, namelijk (1) continue meetwaarden, (2) een normale verdeling en (3) gelijke varianties. De eerste voorwaarde ging in vervulling door het continu zijn van de meetwaarden van de directe lengtemeting van de m. pectoralis minor (PM) en de afgeleide index (PMI), van de indirecte lengtemeting van de spier (SH), en van de scapulaire opwaartse rotatie meting (UT). De Kolmogorov-Smirnov-test werd aangewend om de aard van de verdeling te beoordelen. Aangezien de verkregen p-waarden steeds groter waren dan het significantieniveau 0.05 kon de nulhypothese (=de waarden zijn normaal verdeeld) niet weerlegd worden. De Levene s-test werd tenslotte gebruikt om de gelijkheid van de varianties te beoordelen. Ook hier hield de nulhypothese (=de groepen hebben een gelijke variantie) stand. Aangezien de data aan de drie voorwaarden voldeden, kon er parametrisch getest worden. Het gebruik van parametrische testen komt de power van het onderzoek ten goede. 37

45 Om na te gaan of er een verschil ontstond in de meetwaarden (PM, PMI, SH en UT) door toedoen van de factor tijd (vier meetmomenten: voor training, na training, na één stretching moment, en na negen stretching momenten) en of dit verschil al dan niet groepsafhankelijk was, werd het General Linear Model (GLM) aangewend. Het GLM is een ANOVA-model voor herhaalde metingen (op vaste tijdstippen gemeten) van een normaal verdeelde kwantitatieve afhankelijke variabele (PM, PMI, SH en UT). Bij deze berekening deed de factor tijd als within, en de factor groep als between subject factor dienst. Significante effecten veronderstelden verdere analyse onder de vorm van een post-hoc test; een gepaarde T-toets met Bonferonni correctie. Het significantieniveau werd hierbij vastgelegd op =0.05/3= We opteerden voor een correctie met factor 3 aangezien dit overeenstemt met het aantal keer een variabele met een andere variabele vergeleken wordt in een model waar 4 meetmomenten beschouwd worden. Verder onderzochten we de samenhang tussen een aantal continue variabelen (namelijk tussen PM en PMI, tussen PM en SH, tussen PM en UT, en tussen SH en UT) met behulp van de Pearson correlatiecoëfficiënt. De coëfficiënt r is een maat voor het lineair verband tussen twee continue variabelen en kan waarden aannemen binnen het interval [-1,1] waarbij -1 op een perfect negatieve, en +1 op een perfect positieve correlatie wijst. Tenslotte onderzochten we de klinische relevantie van de waarde 7.65 cm, door Borstad en Ludewig (2005) vooropgesteld als index voor een verkorte m. pectoralis minor. Ongepaarde t-testen stelden ons in staat na te gaan of de groep met een verkorte m. pectoralis minor (PMI < 7.65 cm) significant verschilt van de groep met een niet- verkorte m. pectoralis minor voor wat betreft de variabelen PM, PMI, SH en UT (0, 90 en 180 ). We hielden bij de statistische analyse rekening met het voorkomen van mogelijke fouten. Bij het bekomen van een significant resultaat moet rekening gehouden worden met een eventuele type 1 fout (α =0.05 =de kans op het onterecht verwerpen van de nulhypothese). Bij het bekomen van een niet significant resultaat moet rekening gehouden worden met een eventuele type 2 fout (β =0.20 =de kans op het onterecht behouden van de nulhypothese), en moet hiernaast ook de power (1- β) in vraag gesteld worden (De Moor & Van Maele, 2006). 38

46 DEEL 5: RESULTATEN A. BESCHRIJVENDE STATISTISCHE ANALYSE 1. STEEKPROEF Van de 30 geëngageerden moesten we omwille van schouderklachten één persoon excluderen. De steekproef, waarin aldus 29 zwemmers (18 jongens en 11 meisjes) werden opgenomen, beschikt over een gemiddelde leeftijd van jaar, een gemiddeld lichaamsgewicht van kg en een gemiddelde lichaamslengte van cm. Van deze zwemmers is 72% rechtshandig en 28% linkshandig. De onderstaande tabellen (3-8) geven telkens de steekproefgrootte, het steekproefgemiddelde en de steekproefstandaarddeviatie weer voor de metingen (PM, PMI, SH en UT), en dit op de vier tijdstippen: voor training, na training, na één en na negen stretching momenten. 1.1 M. pectoralis minor (PM) PM1G PM2G PM3G PM4G n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 3: steekproefgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie voor de PM-meting op 4 tijdstippen M. pectoralis minor index (PMI) PMI1G PMI2G PMI3G PMI4G n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 4: steekproefgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie voor de PMI-meting op 4 tijdstippen 1.3 Schouderhoogte (SH) SH1G SH2G SH3G SH4G n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 5: steekproefgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie voor de SH-meting op 4 tijdstippen

47 1.2 Scapulaire opwaartse rotatie (UT) UT1G 0 UT2G 0 UT3G 0 UT4G 0 n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 6: steekproefgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie voor de UT-meting (op 0 ) op 4 tijdstippen UT1G 90 UT2G 90 UT3G 90 UT4G 90 n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 7: steekproefgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie voor de UT-meting (op 90 ) op 4 tijdstippen UT1G 180 UT2G 180 UT3G 180 UT4G 180 n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 8: steekproefgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie voor de UT-meting (op 180 ) op 4 tijdstippen 2. GROEP A (MANUELE STRETCHING) EN GROEP B (ZELFSTRETCHING) In functie van de onderzoeksvragen werd de steekproef in groep A (n=15, waarvan 9 jongens en 6 meisjes) en groep B (n=14, waarvan 9 jongens en 5 meisjes) onderverdeeld. Respectievelijk was voor groep A en B de gemiddelde leeftijd en jaar, het gemiddelde lichaamsgewicht en kg en de gemiddelde lichaamslengte en cm. De onderstaande tabellen (9-14) geven telkens de groepsgrootte, het groepsgemiddelde en de groepsstandaarddeviatie weer voor de metingen (PM, PMI, SH en UT), en dit op de vier tijdstippen: (1) voor training, (2) na training, (3) na één en (4) na negen stretching momenten. 40

48 2.1 M. pectoralis minor (PM) PM1G A - B PM2G A - B PM3G A - B PM4G A - B n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 9: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep A en B voor de PM-meting op 4 tijdstippen 2.2 M. pectoralis minor index (PMI) PMI1G A - B PMI2G A - B PMI3G A - B PMI4G A - B n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 10: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep A en B voor de PMI-meting op 4 tijdstippen 2.3 Schouderhoogte (SH) SH1G A - B SH2G A - B SH3G A - B SH4G A - B n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 11: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep A en B voor de SH-meting op 4 tijdstippen 2.4 Scapulaire opwaartse rotatie (UT) UT1G 0 A - B UT2G 0 A - B UT3G 0 A - B UT4G 0 A - B n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 12: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep A en B voor de UT-meting (op 0 ) op 4 tijdstippen 41

49 UT1G 90 A - B UT2G 90 A - B UT3G 90 A - B UT4G 90 A - B n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 13: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep A en B voor de UT-meting (op 90 ) op 4 tijdstippen UT1G 180 A - B UT2G 180 A - B UT3G 180 A - B UT4G 180 A - B n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 14: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep A en B voor de UT-meting (op 180 ) op 4 tijdstippen 3. GROEP 1 (VERKORTE M.PECTORALIS MINOR) EN GROEP 2 (NIET VERKORTE M.PECTORALIS MINOR) Het toetsen van de maatstaaf voor een verkorte m. pectoralis minor (Borstad & Ludewig, 2005) veronderstelde het opsplitsen van de gehele steekproef in twee groepen. De initiële PMI van groep 1 (n=6, waarvan 3 jongens en 3 meisjes) was kleiner dan 7.65 cm; deze van groep 2 (n=23, waarvan 15 jongens en 8 meisjes) groter dan 7.65 cm. Respectievelijk was voor groep 1 en 2 de gemiddelde leeftijd en jaar, het gemiddelde lichaamsgewicht en kg en de gemiddelde lichaamslengte en cm. De onderstaande tabellen (15-20) geven telkens de groepsgrootte, het groepsgemiddelde en de groepsstandaarddeviatie weer voor de metingen (PM, PMI, SH en UT), en dit op de vier tijdstippen: (1) voor training, (2) na training, (3) na één en (4) na negen stretching momenten. 3.1 M. pectoralis minor (PM) PM1G 1-2 PM2G 1-2 PM3G 1-2 PM4G 1-2 n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 15: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep 1 en 2 voor de PM-meting op 4 tijdstippen 42

50 3.2 M. pectoralis minor index (PMI) PMI1G 1-2 PMI2G 1-2 PMI3G 1-2 PMI4G 1-2 n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 16: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep 1 en 2 voor de PMI-meting op 4 tijdstippen 3.3 Schouderhoogte (SH) SH1G 1-2 SH2G 1-2 SH3G 1-2 SH4G 1-2 n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 17: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep 1 en 2 voor de SH-meting op 4 tijdstippen 3.4 Scapulaire opwaartse rotatie (UT) UT1G UT2G UT3G UT4G n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 18: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep 1 en 2 voor de UT-meting (op 0 ) op 4 tijdstippen UT1G UT2G UT3G UT4G n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 19: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep 1 en 2 voor de UT-meting (op 90 ) op 4 tijdstippen 43

51 UT1G UT2G UT3G UT4G n gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) Tabel 20: groepsgrootte, -gemiddelde en -standaarddeviatie bij groep 1 en 2 voor de UT-meting (op 180 ) op 4 tijdstippen 4. OPMERKING Algemeen dient opgemerkt te worden dat de resultaten van vijf van de 29 zwemmers omwille van te frequente afwezigheden op de negen stretching momenten niet werden opgenomen in de lange termijn studie. B. VERGELIJKENDE STATISTISCHE ANALYSE 1. VOORWAARDEN TOT PARAMETRISCH TESTEN De voorwaarden tot parametrisch testen zijn voldaan; de p-waarden voor Kolmogorov-Smirnov-test en Levene s-test zijn steeds kleiner dan GENERALIZED LINEAR MODEL (GLM) Het GLM-model verschaft ons informatie over de aanwezigheid van eventuele hoofdeffecten en interactie-effecten. 2.1 M. pectoralis minor (PM) Voor de PM-metingen geeft dit model aan dat er geen significant hoofdeffect is voor de factor groep (p=0.833). Het model geeft echter wel een significant hoofdeffect aan voor de factor tijd (p=0.001). Er is geen sprake van een significant tweevoudig interactie-effect tussen tijd en groep (p=0.445). 44

52 P Groep (between factor) Tijd (within factor) Tijd * groep (within factor) Tabel 21: p-waarden GLM voor de PM-metingen De gepaarde T-toets met Bonferonni correctie verschaft ons meer informatie over het significante tijdseffect. Aangezien er geen groepseffect kon worden aangetoond, baseerden we deze test op de gehele steekproef. Tijdseffect 1 Tijdseffect 2 Tijdseffect 3 PM1G - PM2G PM2G - PM3G PM2G PM4G gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) P < Tabel 22: post-hoc test Er blijken significante verschillen aanwezig te zijn tussen meetmomenten 1 en 2, tussen meetmomenten 2 en 3 en tussen meetmomenten 2 en 4. Deze verschillen kunnen we grafisch als volgt voorstellen: Grafische voorstelling 1: invloed van tijdstip op PM 2.2 M. pectoralis minor index (PMI) Voor de PMI-metingen geeft het GLM-model aan dat er geen significant hoofdeffect is voor de factor groep (p=0.924). Het model geeft echter wel een significant hoofdeffect aan voor de factor tijd 45

53 (p=0.001). Ook hier is geen sprake van een significant tweevoudig interactie-effect tussen tijd en groep (p=0.437). P Groep (between factor) Tijd (within factor) Tijd * groep (within factor) Tabel 23: p-waarden GLM voor de PMI-metingen De gepaarde T-toets met Bonferonni correctie verschaft ons ook hier meer informatie over het significante tijdseffect. Aangezien er geen groepseffect kon worden aangetoond, baseerden we deze test op de gehele steekproef. Tijdseffect 1 Tijdseffect 2 Tijdseffect 3 PMI1G- PMI2G PMI2G - PMI3G PMI2G PMI4G gemiddelde (x) standaarddeviatie (s) P < Tabel 24: post-hoc test Analoog met de PM-resultaten zijn ook voor de PMI-metingen significante verschillen aanwezig tussen meetmomenten 1 en 2, tussen meetmomenten 2 en 3, en tussen meetmomenten 2 en 4. Deze verschillen kunnen we grafisch als volgt voorstellen: Grafische voorstelling 2: invloed van tijdstip op PM 46