Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Transcriptie

1 Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Het effect van een zes weken durend scapulair oefenprogramma op het spierrekruteringspatroon van de trapezius bij bovenhandse sporters met schouderimpingement Isokinetische en EMG-studie van geselecteerde scapulothoracale spieren Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Promotor: Prof. A. Cools door Nele Ackerman Co-promotor: K. De Mey Sara Castelein Clio Cattoor

2 WOORD VAN DANK Deze scriptie, die in zekere zin het eindproduct vormt van onze opleiding, zou nooit tot stand zijn gekomen mochten we doorheen het proces geen beroep kunnen gedaan hebben op verscheidene personen. We wensen dit dankwoord aan te wenden om deze personen onze blijk van appreciatie en dank te tonen. Vooreerst wensen we Kristof De Mey te danken voor het fungeren als copromotor en begeleiden van onze scriptie doorheen het proces. Prof. Dr. Ann Cools wensen we te bedanken voor het kritisch nalezen van de scriptie. Ook onderzoekstechnologe Tanneke Palmans, die ons met raad en daad bijstond en ons tevens nuttige tips gaf, verdient hier een vermelding. Een speciale vermelding hadden we ook graag gegeven aan onze verschillende proefpersonen, zonder wiens bereidwillige medewerking dit onderzoek nooit tot een goed einde was gebracht. Tot slot wensen we ook onze ouders te bedanken voor de kans die ze ons hebben gegeven onze studie aan te vatten en deze tot een goed einde te brengen. Clio, Nele en Sara 2

3 INHOUDSOPGAVE INLEIDING... 5 DEEL 1: LITERATUURSTUDIE DE NORMALE FUNCTIE VAN DE SCHOUDER Het schoudercomplex Het scapulothoracaal gewricht Scapulaire spiergroepen Innervatie van scapulaire spieren Bewegingsmechanisme van de scapula Scapulohumeraal ritme Normale houdingen en bewegingsmogelijkheden van de scapula Functies van de scapula Stabilisatie van de scapula Scapulaire krachtenkoppels Scapulaire spierrekrutering Scapulair vlak IMPINGEMENT Wat is impingement Prevalentie incidentie Classificatie Op basis van lokalisatie Extern impingement Intern glenoid impingement Op basis van oorzaak Primair impingement Secundair impingement Rotatorcuffpathologie Schouderinstabiliteit Biceps caput longumpathologie en SLAP-laesies Posterieur kapsel en GIRD Scapulaire diskinesie DE ROL VAN DE SCAPULA IN SCHOUDERPATHOLOGIE Scapulothoracale disfunctie Secundair of primair fenomeen Afwijkende scapulaire houdings- en bewegingspatronen De bovenhandse atleet: sportspecifieke adaptaties Afwijkende scapulaire bewegingspatronen bij impingement Afwijkende scapulaire bewegingspatronen in relatie tot houdingsafwijkingen Afwijkende scapulaire bewegingspatronen in relatie tot zenuwletsels Afwijkende spieractivatiepatronen bij impingement Afwijkende timing van spieractivatie bij impingement SCAPULAIRE REVALIDATIE Basisprincipes Analytisch Type I scapula Type II scapula Type III scapula Overzicht van oefeningen voor spierversterking van scapulaire spieren Trapezius Serratus anterior Trapezius en serratus anterior als synergisten Functioneel ISOKINETISCHE KRACHTMETING Wat is isokinetische krachtmeting Isokinetische krachtmeting als onderzoeksmethode

4 6. ELECTROMYOGRAFIE Wat is electromyografie Normale EMG-activiteit van scapulaire spieren EMG-activiteit van scapulaire spieren bij impingement Maximum Voluntary Contraction (MVC) ONDERZOEKSVRAAG...39 HYPOTHESEN...39 DEEL 2: ONDERZOEK METHODE PROEFPERSONEN MEETINSTRUMENTEN PROCEDURE Constant-Murley score SPADI: shoulder pain and disability index Scapula-index Lateral scapular slide test (LSS-test) Maximale pro en retractiemobiliteit MVC-metingen Elevatie in het scapulaire vlak Isokinetische krachtmeting met simultaan EMG Glenohumerale exo- en endorotatie Scapulothoracale pro- en retractie Beschrijving van de oefeningen Oefenprogramma SIGNAALVERWERKING MVC-waarden Elevatie in het scapulaire vlak Biodexmetingen Oefeningen Musculaire ratio s STATISTISCHE ANALYSE RESULTATEN...52 DISCUSSIE INLEIDING BESPREKING VAN DE RESULTATEN LIMITATIES VAN HET ONDERZOEK SUGGESTIES VOOR VERDER ONDERZOEK CONCLUSIE...72 BIJLAGE GESELECTEERDE OEFENINGEN Retroflexie in buiklig Anteflexie in zijlig Exorotatie in zijlig Horizontale abductie met exorotatie in zijlig VRAGENLIJSTEN SPADI Constant Murley Score DAGBOEK BIBLIOGRAFIE

5 INLEIDING Schouderaandoeningen zijn alomtegenwoordig in de kinesitherapeutische praktijk. De hoge prevalentie van schouderklachten wordt toegeschreven aan de grote beweeglijkheid van dit kogelgewricht, de complexe biomechanica en de hoge eisen die aan de schouder gesteld worden tijdens werk- of sportactiviteiten (Wang & Trudelle- Jackson, 2006). De meest voorkomende schouderproblemen zijn inklemmingssyndromen, beter gekend onder de naam impingement. Impingementklachten leiden tot pijn en functieverlies en zijn een typisch verschijnsel bij bovenhandse sporters (Cools et al., 2008a, Kibler & Sciasca, 2009). Impingement is een verzameling van symptomen die kan ingedeeld worden in primair of secundair, extern of intern impingement. Impingementklachten kennen een uitgebreid gamma aan onderliggende mechanismen, waaronder rotatorcuffpathologie, glenohumerale instabiliteit, biceps caput longumpathologie, verkorting van het posterieure kapsel en scapulagerelateerde pathologieën (Cools & Walravens, 2006). Recent onderzoek wijst op een primaire rol van de scapula in de schouderfunctie, bij het ontstaan van schouderletsels en in de revalidatie van schouderklachten. Zo kan scapulaire diskinesie een voorbeschikkende factor zijn voor het ontwikkelen van schouderimpingement (Forthomme et al., 2008). De twee prominente spieren die een normale functie van de scapula waarborgen zijn de trapezius en de serratus anterior (SA) (Mottram, 1997). De trapezius wordt naargelang zijn functie ingedeeld in drie bundels: de upper trapezius (UT), middle trapezius (MT) en lower trapezius (LT). Er is vaak een gewijzigd spieractivatiepatroon op te merken tussen de trapezius en de SA en tussen de trapeziusbundels onderling bij personen met impingement. Meestal krijgt de UT overwicht op de MT, LT en de SA, wat leidt tot hoge waarden voor de intraen intermusculaire ratio s UT/MT, UT/LT en UT/SA. Dit gewijzigd patroon gaat gepaard met een veranderd scapulohumeraal ritme en kan bij het heffen van de arm een factor zijn in het ontstaan van inklemming van weke delen in de schouder (Forthomme et al., 2008; Smith et al., 2009). 5

6 De meeste impingementklachten kunnen conservatief behandeld worden. Hierbij vormt oefentherapie een belangrijk aspect om pijn te reduceren en functieverlies te herstellen (Morrison et al., 2000). Vanuit de veronderstelling dat schouderimpingement op basis van scapulaire diskinesie gerelateerd is aan een veranderde spierrekrutering van de trapeziusbundels, zouden bij het herstellen van deze disbalans de klachten moeten verdwijnen. In dit onderzoek werd nagegaan of een zes weken durend oefenprogramma, bestaande uit vier specifieke oefeningen met een lage UT/LT- en UT/MT-ratio, invloed heeft op de spierrekrutering van de trapezius en de impingementklachten doet verminderen. In het eerste deel van deze scriptie wordt een overzicht gegeven van de reeds bestaande literatuur rondom dit onderwerp. In het tweede deel wordt het onderzoek uiteengezet en worden de resultaten weergegeven en bediscussieerd. 6

7 DEEL 1: LITERATUURSTUDIE 7

8 1. DE NORMALE FUNCTIE VAN DE SCHOUDER 1.1 Het schoudercomplex Het schoudercomplex heeft de grootste bewegingsmogelijkheid van het menselijk lichaam (Neumann, 2002). Het zorgt er samen met de andere gewrichten en spieren van de bovenarm voor dat de hand de omgeving kan manipuleren. De werking van het schoudercomplex is afhankelijk van vier gewrichten: het glenohumeraal gewricht, het acromioclaviculair gewricht, het sternoclaviculair gewricht en het scapulothoracale gewricht. De relatie tussen deze gewrichten is belangrijk in het voorzien van een volledig en functioneel bewegingsverloop (Inman et al., 1944, Kibler & Sciascia, 2009) Het scapulothoracaal gewricht Het scapulothoracale gewricht is geen echt gewricht. De scapula is verbonden met de thorax via het sternoclaviculair gewricht, acromioclaviculair gewricht en musculaire verbindingen naar de wervelzuil en de ribben (Peat, 1986; Kibler, 1998; Hrysomallis, 2010). Scapula en thorax zijn van elkaar gescheiden door de musculus serratus anterior en de musculus subscapularis, welke over elkaar glijden gedurende scapulaire bewegingen (Peat, 1986) Scapulaire spiergroepen Figuur 1: de scapulaire spieren (Bron: Peat (1986). Functional Anatomy of the Shoulder Complex) De spieren die aanhechten aan de scapula kunnen ingedeeld worden in drie groepen. De eerste groep omvat de trapezius, de rhomboideus major en minor, de levator scapulae en de serratus anterior. Deze spieren stabiliseren en controleren de beweging en positie 8

9 van het schouderblad. De tweede groep bestaat uit de extrinsieke spieren van het schoudergewricht: de deltoideus, de pectoralis minor, latissimus dorsi, de biceps en de triceps. Deze spieren verzorgen de grote bewegingen van de schouder. De supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis vormen de derde groep. Deze intrinsieke spieren van de schouder worden de rotatorcuff genoemd. De rotatorcuff heeft twee belangrijke functies, namelijk rotatie en stabilisatie van het glenohumeraal gewricht. Hij zorgt voor glenohumerale stabiliteit door het uitoefenen van een compressiekracht in het schoudergewricht, hoofdzakelijk tussen de 70 en 100 graden abductie (Kibler, 1998; Escamilla et al., 2009; Lugo et al., 2008) Innervatie van scapulaire spieren De spieren die de scapula omvatten, worden geïnnerveerd door zenuwen van de plexus brachialis, met uitzondering van de trapezius. Deze spier wordt geïnnerveerd door de plexus cervicalis en de nervus accessorius. De levator scapulae en rhomboidei worden geïnnerveerd door de nervus dorsalis scapulae en de serratus anterior door de nervus thoracicus longus. De latissimus dorsi wordt bezenuwd door de nervus thoracodorsalis en de nervi pectorales bezenuwen de pectoralis minor (Putz & Pabst, 2001) Bewegingsmechanisme van de scapula De scapula beweegt over de thorax aan de hand van een glijmechanisme. Het anterieure concave oppervlak van de scapula glijdt over het convex posterolaterale oppervlak van de thorax. De spieren van de rotatorcuff en de scapulaire stabiliserende spieren (levator scapulae, rhomboideus major en minor, serratus anterior en trapezius) werken samen om een cocontractie rond de scapula te verkrijgen en de beweging te begeleiden. De samenwerking tussen deze spieren maakt een optimale beweging van het schoudergewricht mogelijk met een goed scapulohumeraal ritme (Voight & Thompson, 2000) Scapulohumeraal ritme Het scapulohumeraal ritme werd voor het eerst benoemd door Codman in 1934 (Moseley et al., 1992; Bagg & Forrest, 1988). Een normaal scapulohumeraal ritme speelt een sleutelrol in een efficiënte functie van de schouder (Kibler & Sciascia, 2009; Yoshizaki et al., 2009). Het scapulohumeraal ritme is de verhouding waarmee het glenohumerale en scapulothoracale gewricht ten opzichte van elkaar bewegen. Het meebewegen van de 9

10 scapula bij glenohumerale beweging is nodig om een optimale congruentie van de humeruskop in de cavitas te waarborgen en om een optimale lengtespanningsverhouding van de schouderspieren te behouden tijdens elevatie (Morrison et al., 2000; Kibler, 1998). Alle onderdelen van het schoudercomplex moeten goed functioneren om een normaal scapulohumeraal ritme te verzekeren (Inman et al., 1944). Bij een normaal scapulohumeraal ritme gebeurt er bij elke twee graden glenohumerale elevatie één graad scapulaire rotatie (2:1). Dit zijn echter gemiddelde waarden en geven weinig informatie over de kwaliteit van de bewegingen van de scapula (Cools & Walravens, 2006). De elevatiebeweging kan opgesplitst worden in drie fasen waarbij de scapulohumerale verhoudingen veranderen. In de eerste fase, van 30 tot 60 graden abductie, bedraagt het scapulohumeraal ritme 4:1. Tijdens deze setting fase is er slechts een kleine opwaartse rotatie van de scapula. Gedurende de midrangefase, van 80 tot 140 graden abductie, bedraagt de scapulohumerale verhouding 1:1. In deze bewegingsbaan gebeurt de grootste hoeveelheid opwaartse rotatie van de scapula. In de hogere elevatiegraden, boven 140 graden abductie, bedraagt het ritme opnieuw 4:1 (Neumann, 2002; Bagg & Forrest, 1988). De te bereiken positie van de scapula op het einde van de elevatie wordt door Sahrmann (2002) beschreven. De angulus inferior moet zich ter hoogte van de midaxillaire lijn bevinden en de mediale rand van de scapula moet een hoek van 60 graden maken met de wervelkolom. Een verklaring voor het scapulohumeraal ritme is te vinden in de biomechanica van de scapula tijdens opwaartse rotatie. Tijdens de setting fase hebben de UT en de lower serratus anterior (LSA) relatief grote krachtarmen in vergelijking met de MT en LT. De UT en LSA vertonen in deze fase dan ook een stijging in spieractiviteit. Tezamen zorgen ze voor de opwaartse rotatie van de scapula in de vroege fase van elevatie. Dit in tegenstelling tot de LT, die weinig actief is beneden de 90 graden elevatie. Tijdens de middenfase vertonen de UT en LSA een plateaufase in spieractiviteit. De LT heeft nu een grotere krachtarm en kan een grotere bijdrage leveren aan de opwaartse rotatiekracht. In de laatste fase van elevatie heeft de UT geen gunstige krachtarm meer om opwaartse rotatie van de scapula uit te voeren. De krachtarmen van de LT en LSA daarentegen zijn wel nog gunstig en blijven werken als opwaarts roterende krachten. De MT functioneert hier als antagonist van de LT en resisteert opwaartse rotatie. De verminderde opwaartse rotatiekracht van de UT en de neerwaartse rotatiekracht van de MT op het einde van 10

11 elevatie verklaren waarom de scapula tijdens deze fase een verminderde opwaartse rotatie uitvoert (Bagg & Forrest, 1986; Bagg & Forrest, 1988). Ebaugh et al. (2005) bemerkten dat de opwaartse rotatie van de scapula groter was gedurende de midrangefase tijdens een actieve elevatie vergeleken met een passieve elevatie. Dit wijst volgens deze auteurs op de belangrijke rol van de UT, LT en SA in opwaarste rotatie gedurende deze fase van de beweging. Yoshizaki et al. (2009) toonden bij gezonde proefpersonen aan dat er geen verschil in scapulohumeraal ritme was tussen de dominante en niet-dominante zijde tijdens de open neerwaarts fase van elevatie Normale houdingen en bewegingsmogelijkheden van de scapula De rustpositie van de scapula wordt gekenmerkt door een anterieure tilt en lichte interne rotatiestand. De vorm van de thorax is bepalend voor deze positie (Cools & Walravens, 2006). Tot op heden bestaat er geen consensus over de optimale rusthouding van het schouderblad (Nijs et al., 2007). De scapula kan twee translaties (elevatie-depressie, protractie-retractie) en drie rotaties (opwaartse-neerwaartse rotatie, anterieure-posterieure tilt, interne-externe rotatie) uitvoeren. Een volledige range of motion (ROM) in al deze richtingen is noodzakelijk om een goed scapulair bewegingspatroon te garanderen (Cools & Walravens, 2006; Kibler & Sciascia, 2009). Tijdens elevatie van de arm voert de scapula een opwaartse rotatie, een posterieure tilt en een externe rotatie uit. Deze bewegingen zijn noodzakelijk om het acromion te heffen en zo impingement te voorkomen (Cools & Walravens, 2006; McClure et al., 2001; Escamilla et al., 2009). Tijdens elevatie voert de humerus een exorotatie uit. Zo kan het tuberculum majus onder het acromion glijden en wordt inklemming van weke delen vermeden (Hallström & Kärrholm, 2006). De grootste opwaartse rotatiebeweging van de scapula gebeurt bij elevatie in het scapulair vlak (Forthomme et al., 2008). Daarnaast treedt in dit vlak exorotatie van de humerus sneller op in vergelijking met elevatie in het sagittaal vlak (anteflexie). Inklemming komt bijgevolg minder snel voor in het scapulair vlak (McClure et al., 2001) Functies van de scapula Verscheidene auteurs duiden op de belangrijke rol van de scapula in een normale schouderfunctie (Arroyo et al., 1997; Kibler, 1998; Kibler & Sciascia, 2009; Mottram, 1997; Cools & Walravens, 2006; Wilk et al., 2002; Forthomme et al., 2008, Yoshizaki et al., 2009). 11

12 De scapula biedt een stabiele basis voor het glenohumerale gewricht, behoudt voorspanning in alle op het schouderblad aanhechtende spieren en fungeert als een belangrijke schakel in de kinetische keten. De scapula heeft immers een groot aandeel in de transfer van krachten en energie afkomstig van het onderste lidmaat naar het bovenste lidmaat. Het schouderblad verzekert ook voldoende elevatie van het acromion tijdens bewegingen boven schouderhoogte om impingement in de subacromiale ruimte te vermijden (Cools & Walravens, 2006; Kibler, 1998; Kibler & Sciascia, 2009) Stabilisatie van de scapula In vergelijking met andere gewrichten, heeft het scapulothoracaal gewricht geen beenderige, ligamentaire en capsulaire structuren die het gewricht stabiliseren. Hiervoor is het afhankelijk van actieve componenten: de scapulothoracale spieren (Mottram, 1997; Kibler & Sciascia, 2009). De belangrijkste scapulastabiliserende spieren zijn de trapezius, serratus anterior, levator scapulae (LS), rhomboideus major (RM) en minor (Rm) en pectoralis minor (Pm). De mogelijkheid om de scapula correct te positioneren en bewegingen te controleren is essentieel voor een optimale functie van het bovenste lidmaat. Tevens is een goede spierbalans en een correcte timing van spieractiviteit in de krachtenkoppels rond de scapula noodzakelijk om de scapulaire stabiliteit te garanderen (Mottram, 1997; Kibler, 1998; Kamkar et al., 1993; Burkhart et al., 2003b) Scapulaire krachtenkoppels De drie trapeziusbundels en de serratus anterior werken samen als krachtenkoppel om te voorzien in statische en dynamische stabiliteit van de scapula. Cocontractie van de LSA, LT en UT zorgt voor opwaartse rotatie van de scapula. Cocontractie van de MT en SA fixeert de scapula tegen de thorax, wat winging en anterieure tilting van het schouderblad voorkomt (Kamkar et al., 1993; Kibler, 1998; Mottram, 1997; Cools & Walravens, 2006; Borsa et al., 2008; Escamilla et al., 2009). Cools en Walravens (2006) wijzen op het belang van een goede werking van het krachtenkoppel trap/sa: De kwaliteit van de beweging hangt in gelijke mate af van de werking in beide spieren. Dit betekent concreet dat de trapezius en serratus anterior niet onafhankelijk van elkaar kunnen functioneren. Disfunctie in één van deze twee spieren kan tot dezelfde scapulaire afwijking leiden. Ook de UT en LT werken samen als krachtenkoppel. Terwijl de UT de scapula eleveert, controleert de LT deze elevatie zodat de scapula stabiel blijft en niet naar elevatie of depressie beweegt (Borsa et al., 2008). 12

13 De SA zorgt samen met de Pm voor protractie van het schouderblad. De rhomboidei en levator scapulae voeren samen een retractie, neerwaartse rotatie en elevatie van het schouderblad uit (Escamilla et al., 2009) Scapulaire spierrekrutering Optimale functionering van de stabiliserende spieren hangt niet enkel af van de krachtproductie van de spieren in relatie tot de synergisten, antagonisten en prime movers van een gewricht, maar ook van de correcte timing van spieractivatie (Kibler, 1998; Mottram, 1997; Morrison et al., 2000; Cools & Walravens, 2006). Als de SA contraheert, wordt de scapula naar lateraal getrokken. Deze verplaatsing wordt geresisteerd door de vezels van de LT, die op een constante lengte werken om de as van rotatie te stabiliseren. De LT controleert zo overdreven elevatie of protractie tijdens opwaartse rotatie van de scapula. De vezels van de MT liggen zeer dicht bij de as van rotatie en zorgen samen met de LT-vezels voor het horizontaal en vertikaal evenwicht van de scapula. Bijgevolg hebben ze eerder een stabiliserende dan een beweginggevende functie (Johnson et al., 1994). De LT draagt ook bij tot posterieure tilt en externe rotatie van de scapula tijdens elevatie (Escamilla et al., 2009). Bij elevatie van de arm wordt volgens Moraes et al. (2008) eerst de UT geactiveerd, gevolgd door de SA en MT en uiteindelijk de LT. Aangezien de scapula een kritische rol speelt in de controle van de positie van het glenoid, kunnen relatief kleine veranderingen in activiteit van scapulothoracale spieren het alignement en de krachten nodig bij armbewegingen veranderen (Sahrmann, 2002; Escamilla et al., 2009). Deze veranderingen kunnen leiden tot overbelasting van de rotatorcuff en impingementsymptomen (Blevins, 1997; Hawkins et al., 1995; Morrison et al., 2000). 1.2 Scapulair vlak In de neutrale stand van de schouder bevindt het scapulaire vlak zich 30 graden anterieur van het frontale vlak. Naarmate de arm wordt geheven, verplaatst dit vlak zich meer naar het sagittale vlak. Het scapulair vlak is een veilig en functioneel vlak. Veilig, omdat glenohumerale congruentie het best gegarandeerd wordt en functioneel, omdat een groot deel van de dagelijkse bewegingen in dit vlak worden uitgevoerd (Neumann, 2002). 13

14 2. IMPINGEMENT 2.1 Wat is impingement De term schouderimpingement werd geïntroduceerd door Neer (Neer, 1972). Hij omschreef impingement als een mechanische compressie van de rotatorcuff en de subacromiale bursa tegen het acromion en coracoacromiaal ligament, voornamelijk tijdens elevatie van de arm. Tegenwoordig wordt impingement eerder aanzien als een verzameling van symptomen dan als een diagnose (Cools & Walravens, 2006). Impingement resulteert in een verminderde schouderfunctie en belemmeringen in het dagelijks leven bij de patiënt (Michener et al., 2003). 2.2 Prevalentie incidentie Impingementklachten hebben een hoge incidentie in de fysiek actieve bevolking (Van der Windt et al., 1995; Blevins, 1997; Pink & Tibone, 2000). Subacromiaal impingementsyndroom met rotatorcufftendinopathie is waarschijnlijk de meest voorkomende schouderaandoening. Of de primaire oorzaak van de rotatorcufftendinopathie nu extern impingement is of niet, de meeste patiënten ontwikkelen secundair op de tendinopathie een inklemming, dit als gevolg van veranderde biomechanica of atrofie van de spieren die de humeruskop naar caudaal trekken (Morrison et al., 2000). 2.3 Classificatie Figuur 2: Flowchart impingement (Bron: Cools et al., 2008a. Screening the athlete s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology.) 14

15 2.3.1 Op basis van lokalisatie Verschillende anatomische structuren kunnen ingeklemd geraken, in of buiten de subacromiale ruimte Extern impingement Subacromiaal impingement Bij subacromiaal impingement treedt er een compressie op van de rotatorcuffpezen, bursa subacromiodeltoidea en/of caput longum van de biceps tussen het tuberculum majus van de humerus en het acromiondak. Deze inklemming gebeurt tijdens elevatie van de arm bij midrangebewegingen ( graden abductie). Vooral de pees van de musculus supraspinatus wordt hierbij ingeklemd (Cools & Walravens, 2006; Neer, 1972). Subcoracoïdaal impingement De acromiocoracoide boog bestaat uit het acromion, het acromiocoracoid ligament en de processus coracoideus. Deze structuren vormen een dak boven de rotatorcuffpezen. In deze ruimte kan impingement van de rotatorcuff optreden. Subcoracoïdaal impingement komt echter zelden voor (Dumontier et al., 1999; Nové-Josserand et al., 1999) Intern glenoid impingement Deze inklemming komt voor tussen twee benige structuren die beide deel uitmaken van het glenohumeraal gewricht: de humeruskop en de rand van het labrum glenoidale (Cools & Walravens, 2006; Walch et al., 1992). Er bestaan twee soorten intern impingement: anterosuperieur en posterosuperieur. Anterosuperieur impingement komt slechts zelden voor (Cools et al., 2008a). Er worden drie pathologische mechanismen beschreven omtrent het ontstaan van intern impingement: excessieve humeruskoptranslaties, posterieure kapselcontractuur en scapulaire diskinesie (Laudner et al., 2006; Hallström & Kärrholm, 2006; Heyworth & Williams, 2009). Anterieure schouderinstabiliteit wordt het meest aangehaald als oorzaak van excessieve humeruskoptranslaties. Bovenhandse atleten hebben zeer vaak te kampen met glenohumerale instabiliteit. Door extreem gebruik van hun schouders gedurende gooi- of smachbewegingen wordt het anterieur schouderkapsel laks. Dit fenomeen noemt met AIOS (Acquired Instability Overuse Syndrome) (Wilk et al., 2002). In een lakse schouder kan abductie gecombineerd met exorotatie een anterieure subluxatie veroorzaken. Deze 15

16 subluxatie kan zorgen voor inklemming van rotatorcuffpezen tussen het tuberculum majus en het posterosuperieure aspect van het glenoid, met gedeeltelijk scheuren van de rotatorcuff. Hierbij kan het posterosuperieure aspect van het labrum afscheuren (SLAP-letsel), met schouderinstabiliteit tot gevolg (Morrison et al., 2000; Walch et al., 1992). Ook stijfheid van de posterieure schouderstructuren kan leiden tot excessieve humeruskoptranslaties. Het is geweten dat bij bovenhandse atleten vaak een verminderde endorotatie van de dominante schouder teruggevonden wordt (Burkhart et al., 2003a; Myers et al., 2006). Dit GIRD-fenomeen wordt later besproken ( ). Een andere mogelijke oorzaak voor intern impingement is scapulaire diskinesie. Intern impingement treedt op wanneer de humerusschacht zich achter het vlak van de scapula bevindt tijdens de cockingfase bij het gooien. Gedurende de bovenhandse gooibeweging is voldoende pro- en retractie van de scapula vereist. In de cocking fase moet de scapula voldoende naar retractie bewegen om hyperangulatie en impingement te vermijden. Bij hyperangulatie rolt en glijdt de humerus teveel ten opzichte van de cavitas glenoidale. Wanneer de scapula en de humerus er niet in slagen in hetzelfde vlak te blijven tijdens de cockingfase, ontstaat inklemming van de rotatorcuffpezen tussen de humeruskop en het labrum (Kibler, 1998; Burkhart et al., 2003a; Sørensen & Jørgensen, 2000; Wilk et al., 2002). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de protractoren bij bovenhandse atleten sterker zijn dan de retractoren (Cools et al., 2004, 2005). Een gebrek aan retractiekracht kan het risico op hyperangulatie en intern impingement verhogen (Cools et al., 2008b) Op basis van oorzaak Primair impingement Bij primair impingement is er een structurele vernauwing in glenohumeraal. Dit veroorzaakt pijn en disfunctie bij bewegingen van de arm. Voorbeelden van structurele vernauwingen zijn acromioclaviculaire artropathie, een os acromiale, osteofieten, een type III acromion, verdikking van het coracoacromiaal ligament of zwelling van de weke delen in de subacromiale ruimte (Natsis et al., 2007; Meeusen, 1999) Secundair impingement Bij secundair impingement is er geen structurele afwijking, maar ontstaat inklemming door andere pathologische processen: rotatorcuffpathologie, schouderinstabiliteit, biceps 16

17 caput longumpathologie, scapulaire diskinesie en verstijving van het posterieure gewrichtskapsel (Cools & Walravens, 2006; Michener et al., 2003). Een van de belangrijkste eigenschappen van secundair impingement is dat de inklemming bewegingsgebonden is. Soms kunnen de klachten enkel uitgelokt worden door specifieke toegevoegde testen (Cools & Walravens, 2006) Rotatorcuffpathologie Impingement is frequent gerelateerd aan rotatorcuffpathologie (Neer, 1972). Rotatorcuffletsels behoren tot de meest voorkomende schouderletsels in verschillende bovenhandse sporten (Meeusen, 1999). Er bestaat echter een controverse omtrent het primair of secundair bestaan van rotatorcuffpathologie in relatie tot impingement (Cools & Walravens, 2006). De supraspinatus en infraspinatuspezen zouden een hypovasculaire zone hebben ter hoogte van hun inserties aan het tuberculum majus. Hierdoor kunnen deze pezen meer vatbaar zijn voor letsels ten gevolge van inklemming. Daarenboven vermindert de doorbloeding van de rotatorcuffpezen tijdens armbewegingen ten gevolge van uitwringing en daalt de doorbloeding met de leeftijd (Meeusen, 1999). De rotatorcuff en de musculus deltoideus werken samen als krachtenkoppel tijdens elevatie van de arm. Wanneer de deltoideus contraheert, start de elevatiebeweging en trekt hij tegelijkertijd de humeruskop omhoog. De opwaartse translatie van de humeruskop wordt synchroon tegengegaan door de rotatorcuff. Deze zorgt voor depressie van de humeruskop en zo blijft de humeruskop gecentraliseerd in de fossa glenoidale. Naarmate men ouder wordt, verliest de rotatorcuff eerder aan kracht dan de deltoideus. Bij te weinig activiteit van de rotatorcuff botst de humeruskop al snel tegen het acromion en wordt elevatie moeilijk en pijnlijk door inklemming van rotatorcuffpezen (Morrison et al., 2000). Dit is ook het geval bij overbelasting en/of scheuren van de rotatorcuff (Meeusen, 1999) Schouderinstabiliteit Door zijn anatomische bouw is de schouder een van de minst stabiele gewrichten van het lichaam. De glenohumerale gewrichtsstructuren beschermen het gewricht slechts in een beperkte mate, wat de schouder kwetsbaar maakt voor instabiliteit (Jobe & Pink, 1994; Ferro & McKeag, 2003; Lugo et al., 2008). Bij schouderinstabiliteit wordt de humerus onvoldoende gecentreerd in de cavitas glenoidale. Afhankelijk van de richting van de instabiliteit treden overmatige translaties 17

18 op in anterieure, posterieure, inferieure of multidirectionele richting. Enkele auteurs geven aan dat impingementsymptomen in de werpatleet vaak gerelateerd zijn aan glenohumerale instabiliteit (Jobe, 1997; Illyés et al., 2008). Volgens Sørensen en Jørgensen (2000) kan functionele instabiliteit in de schouder leiden tot een vicieuze cirkel van microtraumata en secundair impingement. Dit alles kan chronische schouderpijn met zich meebrengen. Men onderscheidt drie vormen van schouderinstabiliteit: traumatische anterieure instabiliteit, multidirectionele instabiliteit en overbelastingsinstabiliteit (Cools & Walravens, 2006). Traumatische anterieure instabiliteit treedt op ten gevolge van een traumatische anterieure dislocatie van de schouder. Bij deze patiënten kunnen excessieve anterieure translaties van de humeruskop aanleiding geven tot secundair impingement. Multidirectionele instabiliteit komt voor bij patiënten met congenitale laxiteit van de ligamenten. De excessieve humeruskoptranslaties gebeuren hier vooral naar inferieur en posterieur, waardoor er zelden sprake is van impingement. Overbelastingsinstabiliteit daarentegen geeft wel aanleiding tot impingementklachten. Deze vorm van instabiliteit komt vooral voor bij bovenhandse atleten of bovenhandse beroepen (Cools & Walravens, 2006) Biceps caput longumpathologie en SLAP-laesies Het caput longum van de musculus biceps brachii ontspringt intra-articulair in het glenohumeraal gewricht, ter hoogte van het tuberculum supraglenoidale (Hsu et al., 2008). De lange bicepspees speelt, naast de rotatorcuff, een belangrijke rol in de stabiliteit van de schouder (Pagnani et al., 1996; Ghalayini et al., 2007; Landin et al., 2008; Cools & Walravens, 2006; Lugo et al., 2008). Bij pathologie van de bicepspees komt de stabiliteit van de schouder in het gedrang, wat vervolgens kan leiden tot instabiliteitgerelateerde impingementklachten (Ahrens & Boileau, 2007; Borsa et al., 2008). Wanneer de stabiliserende functie van de rotatorcuff onvoldoende is, zou het belang van het caput longum als stabiliserende factor voor het glenohumeraal gewricht stijgen. Ook bij anterieure schouderinstabiliteit is het voornamelijk de lange bicepskop die voor glenohumerale stabiliteit zorgt (Lugo et al., 2008; Pagnani et al., 1996). Sommige auteurs schrijven dat de bicepspees een actieve depressor van de humeruskop is tijdens schouderbewegingen (Neer, 1972; Kumar et al., 1989; Warner & McMahon, 1995; Lugo et al., 2008). Maar onderzoek van Pagnani et al. (1996) toonde aan dat de bicepspees zowel superieure als inferieure translatie van de humeruskop verhindert. Zo 18

19 centraliseert het caput longum de humeruskop in het glenoid en stabiliseert het glenohumeraal gewricht bij elevatie van de arm. Landin et al. (2008) vonden echter dat de lange bicepskop slechts voor dynamische stabiliteit zorgt tijdens de eerste fase van de elevatiebeweging (0-30 graden). Ook Levy et al. (2001) kennen de lange bicepskop eerder een passieve dan actieve rol in de schouderfunctie toe. Zowel bicepstendinopathie als -tenosynovitis kunnen aanleiding geven tot impingementsymptomen via twee mechanismen. Zo kan een zwelling van de pees of peesschede de subacromiale ruimte vernauwen en zal bij disfunctie van het caput longum de stabiliserende functie minder efficiënt zijn. Daardoor kan de humeruskop teveel naar superieur migreren waardoor de subacromiale ruimte verkleint (Cools & Walravens, 2006). Habermeyer et al. (2004) toonden aan dat een inefficiënte fixatie van de bicepspees in de bicepsgroeve kan leiden tot instabiliteit van het caput longum. Dit resulteert in een excessieve anterieure en superieure translatie van de humeruskop, met anterosuperieur impingement als gevolg. SLAP-laesies zijn een vaak voorkomende oorzaak van schouderpijn en -disfunctie bij bovenhandse atleten en kunnen zowel chronisch als traumatisch ontstaan. SLAP is een acroniem voor superior labrum gescheurd van anterieur naar posterieur. Bij een SLAPlaesie is er instabiliteit van de oorsprong van de bicepspees ter hoogte van het superieur labrum, wat resulteert in een verminderde stabilisatiefunctie van de pees. SLAP- laesies geven impingementgelijkaardige klachten en zijn vaak de oorzaak van het dead arm syndrome (Dutcheshen et al., 2007; Lugo et al., 2008) Posterieur kapsel en GIRD GIRD staat voor glenohumeral internal rotation deficit. Patiënten met impingementsymptomen vertonen vaak een glenohumerale endorotatiebeperking. Dit komt zowel voor bij bovenhandse sporters als bij niet sportende personen (Cools & Walravens, 2006). Bij bovenhandse sporters is het een sportspecifieke adaptatie van de posterieure schouderstructuren op chronische overbelasting. Het komt vaak voor in combinatie met een verhoogde exorotatiebeweeglijkheid (Myers et al., 2006; Borsa et al., 2008; Thomas et al., 2009). Een verkorting van het posterieure kapsel veroorzaakt een onevenwicht in de trekkrachten van de verschillende capsulaire structuren. Het inferieure glenohumerale ligament bestaat uit een stevige anterieure en posterieur band. Zo wordt de humeruskop beschermd tegen overmatige anterieure of posterieure translaties. Bij verkorting van het posteroinferieur kapsel transleert de humeruskop teveel naar anterosuperieur, wat leidt tot vernauwing van de subacromiale ruimte. Zo ontstaat subacromiaal impingement. 19

20 (Cools & Walravens, 2006). Ook Ticker et al. (2000) konden aantonen dat bij patiënten met een verminderde interne rotatie een verdikt posterieur kapsel weer te vinden is in samenhang met een subacromiaal impingement. Tijdens de abductie-exorotatiebeweging komt het verkorte inferieure ligament anteroinferieur te liggen waardoor de humeruskop overmatig transleert naar posterosuperieur. Zo ontstaat intern glenoid impingement van de infra en supraspinatuspezen, wat de typische impingementklachten veroorzaakt (Cools & Walravens, 2006) Scapulaire diskinesie Gezien de omvang van deze topic wordt dit besproken in het volgende hoofdstuk. 3. DE ROL VAN DE SCAPULA IN SCHOUDERPATHOLOGIE Het laatste decennium hebben veel onderzoekers zich gericht op de rol van de scapula in de pathogenese van schouderpijn en meer specifiek schouderimpingement (Kibler, 1998, 2006; Mottram, 1997; Schmitt & Snyder-Mackler, 1999; Cools et al., 2003; Ludewig & Cook, 2000; Lukasiewicz, 1999; McClure et al., 2004; Forthomme et al., 2008). De scapulaire functies kunnen verstoord worden door vele factoren, zowel lokaal als in de kinetische keten (Kibler, 1998). 3.1 Scapulothoracale disfunctie Scapulaire diskinesie is een collectieve term die verwijst naar disfunctionele beweeglijkheid van de scapula. Dit omvat zowel afwijkende scapulaire houdingen en bewegingspatronen en/of afwijkende scapulothoracale spieractivatiepatronen. Scapulaire diskinesie is vaak geassocieerd met diverse aandoeningen, pathologieën en symptomen (Warner et al., 1992; Forthomme et al., 2008; Kibler & Sciascia, 2009; Lugo et al., 2008). Scapulothoracale disfunctie wordt frequent gezien bij patiënten met schouderproblemen (Kamkar, 1993; Mottram, 1997; Kibler, 2006; Cools & Walravens, 2006; Ludewig & Cook, 2000; McClure et al. 2006; Warner et al., 1992; Cools et al., 2003, 2004, 2005, 2007a; Forthomme et al., 2008; Kibler & Sciascia, 2009). Er zijn reeds veel onderzoeken uitgevoerd naar de correlatie tussen scapulaire diskinesie en impingement (Ludewig & Cook, 2000; Lukasiewicz, 1999; McClure et al., 2006; Warner et al., 1992; Cools et al., 2005, 2007a; Borstad & Ludewig, 2002). 20

21 3.1.1 Secundair of primair fenomeen Pijninhibitie van scapulaire spieren, gebrekkige functionele stabiliteit en mobiliteit in het glenohumeraal gewricht, repetitieve bovenhandse activiteiten en spiervermoeidheid zijn mogelijke mechanismen van secundaire scapulothoracale disfunctie. Pijninhibitie zou het grootste effect hebben op de SA en LT. Dit zou de onvoldoende activiteit in deze spieren kunnen verklaren bij mensen met schouderklachten. Daarnaast kan een gebrek aan functionele stabiliteit en mobiliteit in het glenohumeraal gewricht worden opgevangen door een verhoogde beweging en spieractiviteit rond de scapula. Dit leidt tot een overbelasting van het scapulaire segment, een afwijkende spieractivatie en afwijkend bewegingspatroon tijdens functionele armbewegingen, geassocieerd met pathologieën als impingement (Cools & Walravens, 2006; Szucs et al., 2009). Primaire scapulothoracale disfuncties worden gekenmerkt door een gebrek aan opwaartse rotatie, posterieure tilt en externe rotatie. Het acromiale dak wordt hierdoor tijdens elevatie onvoldoende geheven. Zo kunnen secundaire impingementklachten ontstaan. Scapulaire afwijkingen komen ook vaak bilateraal voor, waardoor deze patiënten voorbeschikt zijn voor het ontwikkelen van schouderklachten. Deze klachten komen meestal slechts tot uiting aan de dominante zijde (Cools & Walravens, 2006; Lukasiewicz, 1999). Volgens Kibler en Sciascia (2009) ontstaat scapulaire diskinesie eerder als een nonspecifieke respons op een pijnlijke conditie in de schouder dan als gevolg van een bepaalde schouderpathologie. Er is in de literatuur echter geen eenduidig antwoord te vinden op de vraag of scapulothoracale disfunctie eerder een primair dan wel een secundair fenomeen is (Cools & Walravens, 2006; Forthomme et al., 2008; Ekstrom et al., 2003) Afwijkende scapulaire houdings- en bewegingspatronen Wanneer de scapula zijn stabilisatiemechanisme verliest, ontstaan scapulaire houdingsafwijkingen. Deze houdingsveranderingen hebben invloed op de spieren die aanhechten aan de scapula (Mottram, 1997; Kibler 1998). Kibler et al. (2002) ontwierpen een classificatiesysteem voor scapulaire houdings en bewegingsafwijkingen. Ze onderscheiden hierbij vier types scapulae. Men moet er volgens de auteurs wel van bewust zijn dat enkel de intratesterbetrouwbaarheid van dit systeem voldoende hoog is. Deze classificatie kan men gebruiken voor klinische evaluatie en beschrijving van scapulaire houdings- en bewegingsafwijkingen. Cools en Walravens (2006) geven een beschrijving van de houdingsafwijkingen van het schouderblad. 21

22 Een type I scapula herkent men aan de prominente angulus inferior (tipping). Er is een te grote anterieure tiltstand en onvoldoende posterieure tilt tijdens elevatie. Vaak is er ook een gebrek aan controle tijdens de excentrische fase. Een verkorting van de pectoralis minor, verkorting van het posterieur gewrichtskapsel of een gebrekkige coactivatie van de LT ten opzichte van de SA zijn mogelijke oorzaken van een tipping scapula. Een type II scapula valt op door een prominente margo medialis (winging). Er is een te grote interne rotatiestand. Oorzaken van een winging scapula kunnen zijn: een musculair onevenwicht tussen de SA en trapezius, een gebrek aan activatie in de drie trapeziusbundels, disfuncties van de SA, GIRD, verkorting van de latissimus dorsi en een endorotatiestand van de humerus. Een persoon met een type III scapula vertoont een prominente angulus superior, een te grote neerwaartse rotatiestand en/of een onvoldoende opwaartse rotatie tijdens elevatie. Oorzaken van een type III scapula zijn een verkorting van de levator scapulae of rhomboideï en/of een musculair onevenwicht van de UT/LT. Door een overmatige activatie van de UT tilt de persoon zijn schoudertop teveel omhoog tijdens elevatie om het acromion voldoende te heffen (shrug-fenomeen). Kibler et al. (2002) beschrijven een type IV scapula als de correcte positie van het schouderblad. Hierbij zijn beide scapulae symmetrisch gepositioneerd, met een eventuele lagere positie van het schouderblad ter hoogte van de dominante arm. Volgens deze auteurs zijn de afwijkende scapulaire patronen duidelijker waarneembaar tijdens de neerwaartse fase van elevatie. Ook kunnen de types scapulae gecombineerd voorkomen, waarbij meestal een type III tijdens de concentrische fase en een type I tijdens de excentrische fase van elevatie optreden. Soms treden de patronen slechts op na herhaaldelijk testen, wanneer de spieren vermoeid raken. Scapulaire asymmetrie is duidelijker aanwezig bij symptomatische personen tijdens anteflexie in vergelijking met elevatie in het scapulaire vlak. Scapulaire asymmetrie komt echter zowel voor bij symptomatische als asymptomatische populaties en mag niet als enige criteria gehanteerd worden om scapulaire diskinesie klinisch te determineren (Uhl et al., 2009). Sarhmann (2002) hanteert andere benamingen voor de houdingsafwijkingen van het scapulothoracaal gewricht. Zij onderscheidt een neerwaartse rotatiestand, een depressiestand, een elevatiestand, een retractiestand, een protractiestand, scapullatipping/pseudowinging, winging en als laatste een opwaarste rotatiestand. 22

23 De bovenhandse atleet: sportspecifieke adaptaties Bovenhandse atleten ontwikkelen vaak sportspecifieke adaptaties als antwoord op repetitieve stress op de schouder. De scapula, als belangrijk onderdeel van het schoudergewricht, is ook onderhevig aan deze overbelasting. Een perfecte functie van de scapula bij deze atleten is onontbeerlijk om te voldoen aan de hoge eisen die aan de schouder gesteld worden. Scapulaire diskinesie is bijgevolg gelinkt aan een verminderde performantie tijdens de gooi- of slagbeweging (Borsa et al., 2008; Wilk et al., 2002). Verscheidene auteurs geven aan dat bij bovenhandse atleten de scapula een verhoogde opwaartse rotatie en retractie vertoont ter hoogte van de dominante zijde tijdens elevatie (Downar & Sauers, 2005; Myers et al., 2005; Forthomme et al., 2008). De verhoogde opwaarste rotatiebeweging zou een functionele adaptatie kunnen zijn om inklemming in de subacromiale ruimte tijdens een bovenhandse beweging te voorkomen (Downar & Sauers, 2005; Forthomme et al., 2008). Andere onderzoekers hebben een verhoogde protractiestand waargenomen bij bovenhandse atleten met schouderklachten (Burkhart et al., 2003b; Kibler, 1998). Volgens Kibler (1998) is een verhoogde protractiestand een voorbeschikkende factor voor impingementklachten. Zwakte en vermoeidheid van de scapulaire spieren bij repetitieve bovenhandse bewegingen maken de atleten voorbeschikt voor scapulaire diskinesie en de daaropvolgende pathologieën (Borsa et al., 2008; Forthomme et al., 2008, Escamilla et al., 2009). Zoals hiervoor reeds werd aangehaald komt GIRD vaak voor bij de bovenhandse sporter. Deze verminderde endorotatiebeweeglijkheid kan samengaan met een verminderde horizontale adductiebeweeglijkheid en een verhoogde interne rotatiestand van de scapula. Om de bewegingsbeperking op te vangen gaat de scapula meer in protractie staan (Borsa et al., 2008). Hoe hoger het competitieniveau, hoe ernstiger de GIRD en scapulaire diskinesie (Thomas et al., 2009, 2010). Burkhart et al. (2003b) gebruiken de term SICK scapula voor scapulaire diskinesie bij de bovenhandse werpsporter. SICK staat voor Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoid pain and malposition en dyskinesis of scapular movement. De SICK-scapula kenmerkt zich door een afwijkende scapulaire positie (type I), een afhangende schouder en protractiestand van de scapula aan de dominante zijde. Personen met het SICK-scapulasyndroom kunnen klagen over anterieure of superieure schouderpijn, posterosuperieure scapulaire pijn en/of pijn op de laterale zijde van de bovenarm. Hierbij is uitstraling naar de nek of armregio mogelijk. De meest voorkomende klacht is anterieure pijn ter hoogte van de processus coracoideus, gevolgd 23

24 door scapulaire pijn. Het ontstaan van de symptomen kent echter een incidieus verloop. Patiënten met een SICK-scapula en coracoidpijn bereiken vaak geen volledige anteflexie. Wanneer de scapula echter passief in retractie en posterieure tilt gehouden wordt door de onderzoeker, is wel een volledige en pijnloze anteflexie te bereiken. Het SICKscapulasyndroom kan aanleiding geven tot impingementklachten Afwijkende scapulaire bewegingspatronen bij impingement Er is geen eenduidigheid in de resultaten wat betreft scapulaire kinematica bij personen met schouderimpingement (Ludewig & Reynolds, 2009). Ludewig en Cook (2000) maakten een 3D-analyse van de scapulothoracale kinematica bij personen met impingement. Ze bekeken de scapulaire positie op 60, 90 en 120 graden elevatie in het scapulair vlak. Ze vonden een verminderde opwaartse rotatie van de scapula bij 60 graden elevatie en concludeerden dat dit een schadelijke factor is voor het ontwikkelen van impingementklachten. Ook zagen de onderzoekers dat er bij een derde van de personen met impingement een verhoogde anterieure tilt optrad bij 120 graden elevatie. Zo komt het anterieure deel van het acromion dichter tegen de rotatorcuff- pezen en verhoogt de kans op impingement. Bovendien vertoonden personen met impingement ook een verhoogde interne rotatie van de scapula tijdens elevatie. De resultaten van Borstad en Ludewig (2002) en Lin et al. (2005) lagen in dezelfde lijn. Ook Escamilla et al. (2009) melden dat protractie, interne rotatie en anterieure tilt van de scapula de subacromiale ruimte verkleinen tijdens elevatie, waardoor de kans op impingementklachten verhoogt. McClure et al. (2006) daarentegen merkten een verhoogde opwaartse rotatie en posterieure tilt op bij personen met impingement die een elevatie uitvoerden, voornamelijk tijdens de midrangefase. Het verschil met gezonde proefpersonen was echter klein. Borstad en Ludewig (2002) vermelden dat personen met impingement dikwijls meer pijn ervaren bij de neerwaartse beweging van de arm vanuit elevatie. De pijn is hierbij het meest uitgesproken in de midrangefase. Waarschijnlijk manifesteren scapulaire afwijkingen zich meer in de excentrische fase van bewegingen. Naast statische evaluatie is het dus nuttig om de scapula ook dynamisch te evalueren (Kibler, 1998; Cools & Walravens, 2006; Coelho de Morais Faria et al., 2008b; Kibler et al., 2002; Forthomme et al., 2008; Camargo et al., 2010). 24

25 Afwijkende scapulaire bewegingspatronen in relatie tot houdingsafwijkingen Wetenschappers hebben de invloed van een thorakale hyperkyfose op de schouderfunctie onderzocht. Kebaetse et al. (1999) stelden vast dat een thorakale hyperkyfose resulteert in een veranderde scapulaire kinematica. Tijdens elevatie van de arm tot 90 graden bemerkten ze een verhoogde superieure translatie van de scapula. Dit in tegenstelling tot elevatie boven 90 graden, waarbij de scapula een verminderde opwaartse elevatie en posterieure tilt uitvoerde. Deze kinematische veranderingen kunnen een uitlokkende factor zijn voor subacromiaal impingement. Kibler (1998) relateert een thorakale hyperkyfose of een cervicale hyperlordose aan een overmatige protractie van de scapula, waardoor impingement kan optreden tijdens elevatie. Bij een cervicale hyperlordose verhoogt de rek op de levator scapulae. Bijgevolg trekt deze spier de scapula in anterieure tilt en verhindert hij opwaartse rotatie (Borsa et al., 2008). Andere onderzoekers denken dat eerder hypomobiliteit van de thorakale wervelzuil een oorzakelijke factor is voor impingement dan een statische houdingsafwijking (McClure et al., 2006). Ook een excessief afhangende schouder (drooping shoulder) kan voorbeschikkend zijn voor impingement, aangezien hierdoor de stand van de scapula verandert (Kibler, 1998). Volgens Cagnie et al. (2008) resulteert een overdreven protractie-depressiehouding van de schouder in een spierdisbalans. Hierbij bevinden de trapezius en serratus anterior zich in een verlengde positie en kunnen deze bijgevolg in verkorte positie nog onvoldoende krachtuithouding ontwikkelen. De levator scapulae, pectoralis minor en de rhomboidei worden vaak dominant hypertoon en verkorten. Er is echter nog geen eenduidigheid in de literatuur omtrent de invloed van houding op schouderpathologie (Lewis & Valentine, 2007) Afwijkende scapulaire bewegingspatronen in relatie tot zenuwletsels Ook zenuwletsels kunnen aan de basis liggen van een veranderde scapulaire kinematica, met impingement tot gevolg. Bij schade aan de nervus thoracicus longus of nervus accessorius kunnen respectievelijk de serratus anterior en de trapezius niet meer optimaal functioneren. Bijgevolg kan dit krachtenkoppel de scapula niet meer stabiliseren (Kibler, 1998). Nervus suprascapularis neuropathie is een zenuwletsel dat zich voornamelijk voordoet bij volleyballers. Door de adaptieve verhoogde beweeglijkheid van de schouder in de cocking positie, komt deze zenuw geregeld onder lengtestress te staan. De zenuw 25