Masterproef in Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie: deel 2

Transcriptie

1 Masterproef in Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie: deel 2 Sportspecifieke adaptaties in de schouder bij jonge zwemmers: Range of motion glenohumeraal, scapulothoracaal en in de kinetische keten. Promotor: Prof. Cools Ann Co-promotor: Van de Velde Annemie Door: Raes Caroline Academiejaar: Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Gent Campus Heymans (UZ), 2B3, De Pintelaan 185, BE-9000 Gent Secretariaat: tel , fax

2 Inhoudstafel: Woord vooraf p4 Inleiding p5 Literatuurstudie p De rol van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht in de zwembeweging p Het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht p Functie van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht bij de zwembeweging p De functie van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht in de kinetische keten p Disfuncties met betrekking tot de range of motion in het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht p Glenohumeral internal rotation deficit bij zwemmers p Protractie en houding bij zwemmers p Invloed van GIRD en protractie op de glenohumerale en scapulothoracale mobiliteit bij zwemmers p Disfuncties in het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht bij bovenhandse sporters p De rol van de leeftijd op glenohumerale en scapulothoracale disfuncties bij bovenhandse sporters p Meting van de range of motion en houding p Glenohumerale en scapulothoracale mobiliteit p Protractie meten p Sportspecifieke adaptaties en risico s op letsels bij zwemmers p Sportspecifieke adaptaties p Risicofactoren p Letsels p Hypermobiliteit versus laxiteit p Instabiliteit p Preventie van en maatregels bij letsels p

3 5. Hypothese en onderzoeksvraag p38 Materiaal en methode p Populatie p39 2. Onderzoekssetting en planning p Protocol range of motion glenohumeraal en scapulothoracaal p Maximale pro- en retractiemobiliteit in cm p Glenohumerale endo- en exorotatie in graden p Lengte van de M. Pectoralis Minor in cm p42 4. Statistische analyse p42-43 Resultaten p Beschrijvende statistiek p Scapulaire mobiliteit p Protractie en retractie p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p Lengte van de M. Pectoralis Minor p Groepsverschillen in stand en lig p Zijdeverschillen in stand en lig p Glenohumerale mobiliteit p Exorotatie p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p Endorotatie p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p48 2. Vergelijkende statistiek p Scapulaire mobilieit p Protractie en retractie p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p Lengte van de M. Pectoralis Minor p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p Positieverschillen p

4 2.2. Glenohumerale mobiliteit p Exorotatie p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p Endorotatie p Groepsverschillen p Zijdeverschillen p Verband van de lengte van de M. Pectoralis Minor met scapulaire en glenohumerale mobiliteit p Relatie M. Pectoralis Minor en endo- exorotatie p Relatie M. Pectoralis Minor en pro- retractie p Verband scapulaire en glenohumerale mobiliteit p56 Discussie p Scapulaire mobiliteit p Protractie en retractie p Lengte van de M. Pectoralis Minor p Glenohumerale mobiliteit p Exorotatie p Endorotatie p Verband van de lengte van de M. Pectoralis Minor met scapulaire en glenohumerale mobiliteit p Relatie M. Pectoralis Minor en endo- exorotatie p Relatie M. Pectoralis Minor en pro- retractie p Verband scapulaire en glenohumerale mobiliteit p75-79 Conclusie p80-81 Referenties p

5 Woord vooraf Zwemmen is een universele sport die kan worden uitgeoefend door een uiteenlopende populatie met verschillende doeleinden. Zowel jong als oud, patiënten in een revalidatieprogramma, de recreatieve of topzwemmer kunnen zich ontplooien en uitleven in het water. Zelf heb ik 9 jaar in clubverband gezwommen. Ik heb nooit klachten gehad ter hoogte van de schoudergordel. Omdat ik na een jaar zwemstop symptomen van instabiliteit in de schouder vertoonde, zocht ik een verklaring in een gedaalde uithouding van de M. Rotator Cuff voor de dynamische stabilisatie van de schouder. Ik ging er dus van uit dat zwemmen invloed had op het schoudergewricht. Met deze studie kon ik nagaan of sportspecifieke adaptaties zich inderdaad reeds bij jonge zwemmers voordoen. Ook al dragen alle gewrichten bij tot een correcte zwemstijl, toch ging mijn interesse uit naar het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht. Ik ben Prof. Ann Cools heel dankbaar dat ik aan deze interessante studie mocht deelnemen. Ik wil haar ook bedanken voor de goede opvolging, de flexibiliteit en feedback tijdens deze studie. Ook dank ik Annemie Van de Velde voor de enthousiaste en snelle hulp en feedback tijdens het schrijven van mijn thesis. Tenslotte bedank ik alle deelnemers die aan deze studie hebben deelgenomen. 4

6 Inleiding Zwemmen wordt steeds meer toegepast. Men schat dat in de laatste 25 jaren meer dan zwemmers, zowel mannen als vrouwen, deelnamen aan de National Collegiate Athletic Association (NCAA) Division I-A level (Wolf B.R. et al 2009). Omdat zwemmers meer dan 50% van de tijd crawl zwemmen tijdens de trainingen, onafhankelijk van hun voorkeursstijl (Bak K. 1996), gaat de aandacht van deze studie bij zwemmers uit naar crawl. De armbeweging tijdens het zwemmen wordt in de literatuur vergeleken met de armbeweging in de bovenhandse sport (Borich M.R. et al 2006, Lintner D. et al 2008, Myers J.B. et al 2005, Satterwhite Y.E. 2000). Er werd reeds veel onderzoek verricht naar de sportspecifieke adaptaties bij de bovenhandse sporter (Borsa P.A. et al 2006, Borsa P.A. et al 2008, Cools A.M. et al 2005). Literatuur over sportspecifieke adaptaties bij zwemmers is nog beperkt (Bak K. et al 1997, Swanik K.A. et al 2002, Weldon E.J. et al 2001, Whiteley R.J. et al 2009). De zwemmer beweegt zich door het water door zijn lichaam over zijn arm te trekken. Hierbij is de schouder een kwetsbaar gewricht (Pink M.M. et al 2000): 90% van de propulsiekracht tijdens het zwemmen wordt geleverd door het bovenste lidmaat (Johnson J.E. et al 1987). Ook Olivier N. et al (2008) stelden vast dat zwemmen op hoog niveau onoverkomelijk het schoudergewricht aantast. Omdat de zwemmer, voornamelijk gebruik maakt van het bovenlichaam, en minder van de beenbeweging (Weldon E.J. et al 2001), gaat de aandacht van deze studie uit naar de sportspecifieke adaptaties in de schouder bij zwemmers, in het bijzonder met betrekking tot de range of motion (ROM). De ROM werd lang als een belangrijk onderdeel van het muskuloskeletaal onderzoek gezien. Het onderzoek naar mobiliteit draagt namelijk bij tot het stellen van een diagnose, een evaluatie na letsel of operatie (Awan R. et al 2002, Ellenbecker T.S. et al 2002), screening tijdens het preseizoen of preventieve screening (Ellenbecker T.S. et al 2002), het screenen van behandeleffecten en de analyse van de resultaten (Awan R. et al 2002). Ook is een belangrijke mate van mobiliteit in de schoudergordel nodig om de elleboog hoog te houden, en zo een optimale zwemsnelheid te bekomen (Blanch P. 2004). Het doel van deze studie is om na te gaan of jonge zwemmers ook reeds sportspecifieke adaptaties vertonen glenohumeraal en scapulothoracaal. 5

7 Literatuurstudie 1. De rol van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht in de zwembeweging 1.1. Het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht De schouder is het meest mobiele gewricht van het menselijk lichaam (Baker C.L. et al 2000). Beweging in de schouder is mogelijk dankzij een complex samenspel tussen statische en dynamische stabilisatoren (Glen C.T. et al 2000). In relatie tot de range of motion (ROM), zal op twee van de vier gewrichten waaruit de schoudergordel (Glen C.T. et al 2000) bestaat, dieper ingegaan worden in deze studie, namelijk het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht. Echter, ook het acromioclaviculair (AC) en sternoclaviculair (SC) gewricht zijn belangrijk voor de volledige ROM van de schouder (Glen C.T. et al 2000, Ludewig P.M. 2009, Kibler W.B. et al 2009). Deze zijn de enige verbinding van de scapula tegen de thorax (Borsa P.A. et al 2008). In het glenohumeraal gewricht wordt het kleine contactoppervlak van de humerus met de cavitas glenoidales opgevangen door een kraakbeenring, het labrum (Glen C.T. et al 2000, McMaster W.C. 1999). Dit contactoppervlak bedraagt soms slechts 25-30% van de humeruskop (Glen C.T. et al 2000). Statische stabiliteit van de schouder is mogelijk dankzij het labrum, het kapsel met de glenohumerale ligamenten, en een negatieve intrakapsulaire druk in het gewricht. Dynamische stabiliteit van de schouder wordt bekomen door de M. Rotator Cuff (Ackland D.C. et al 2009, McMaster W.C. 1999, Kibler W.B. 1998). De prime movers van het glenohumerale gewricht zijn: M. Deltoideus, M. Pectoralis Major en M. Latissimus Dorsi (Ackland D.C. et al 2009, Cools A.M. et al 2006). In deze studie gaat de aandacht glenohumeraal uit naar endo- en exorotatie. Bij de normale populatie worden vanuit buiklig en met de arm in 90 abductie normaal waarden gevonden van 80 endo- en 80 exorotatie (Witvrouw E. et al 2004). Barnes C.J. et al (2001) vonden in hun studie (280 personen tussen 4 en 70 jaar) gemiddeld 57,5 en 65,4 passieve endorotatie in de dominante versus nietdominante schouder bij vrouwen, en respectievelijk 48,6 en 63,5 bij mannen. Passieve waarden voor exorotatie bedroegen 118,0 en 110,2 bij vrouwen en 113,8 en 101,9 bij mannen. 6

8 Echter over de normaalwaarden voor endorotatie bij bovenhandse sporters bestaat in de literatuur geen eensgezindheid (Cools A.M. et al 2006). Verschillende waarden voor endorotatie werden beschreven, gaande van 83 bij asymptomatische honkbal werpers, 62 bij professionele honkbal werpers, en 36 bij slagsporters (Brown L.P. et al 1988, Wilk K.E. et al 2009). Exorotatie van de humerus is een essentieel deel van de elevatie. Stokdijk M. et al (2003) toonden aan dat elevatie van de arm in zowel het frontaal, sagittaal, als scapulair vlak samengaat met 55 graden exorotatie. Anteflexie start met een sterke exorotatie (ratio 1:1) tot 50 anteflexie. Vervolgens wordt een plateau bereikt, maar vanaf 110 tot 160 anteflexie wordt verder 20 exorotatie vastgesteld. Scapulothoracaal zijn volgende bewegingen mogelijk: opwaartse / neerwaartse rotatie van de scapula in het frontaal vlak rond een dorso-ventrale as, interne en externe rotatie in het transversaal vlak rond een cephalo-caudale as, en anterieure / posterieure tilt in het sagittaal vlak rond een latero-laterale as (Cools A.M. et al 2006, Ebaugh D.D. et al 2006, Ludewig P.M. 2009). Bron: Ludewig P.M Onder een gecombineerde beweging van anterieure tilt en interne rotatie wordt een scapulaire protractie verstaan (Borsa P.A. et al 2008). De scapulaire positie op de thorax en de controle ervan tijdens beweging is een cruciale component voor een normale functie van de schouder (Ludewig P.M. 2009, Kibler W.B. et al 2009). Bij het heffen van de arm boven schouderhoogte beweegt het schouderblad eerst naar opwaartse rotatie, dan pas naar posterieure tilt en externe rotatie. Deze drie rotatiebewegingen zijn noodzakelijk om het acromion te heffen (Cools A.M. et al 2006, Kibler W.B. et al 2009). Borich M. et al (2006) vonden bij gezonde 7

9 bovenhandse sporters vanuit 90 abductie 38,2 ± 13,1 interne rotatie, 14,8 ± 13,4 opwaartse rotatie en 14,8 ± 11,5 anterieure tilt. De prime movers van de scapulaire spieren zijn M. Serratus Anterior en de bovenste Trapeziusbundel, terwijl de ondersteunende scapulaire spieren bestaan uit M. Levator Scapulae, onderste Trapeziusbundel, Mm Rhomboideï en de M. Pectoralis Minor (Cools A.M. et al 2006). Dankzij het scapulothoracaal gewricht zijn bewegingen boven 120 ROM mogelijk (Glen C.T. et al 2000). Tijdens elevatie van de arm boven schouderhoogte, dragen zowel het SC als AC gewricht bij tot scapulothoracale opwaartse rotatie (Kibler W.M. et al 2009). Abductie en adductie zijn respectievelijk het resultaat van sternoclaviculaire protractie en retractie (Ludewig P.M. 2009). Het scapulohumeraal ritme bestaat gemiddeld uit 2 glenohumerale elevatie per 1 scapulothoracale elevatie (Borsa P.A. et al 2008, Glen C.T. et al 2000, Johnson J.E. et al 1987). Volgens Lewis J.S. et al (2007) komt een normale waarde voor protractie overeen met de meting vanuit ruglig, waarbij de afstand van de posterieure rand van het acromion tot de tafel 2,6 cm bedraagt. Hier wordt verder op in gegaan in punt 3.2 bij meting van protractie Functie van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht bij de zwembeweging Crawl is de snelste en meest efficiënte zwemstijl (Gardano P. et al 2006). Om het bovenste lidmaat bij zwemmers te bestuderen, wordt crawl opgesplitst in vier fasen, namelijk de insteek-, trek-, duw-, en herstelfase (Alberty M. et al 2008, Seifert L. et al 2005, Seifert L. et al 2008). - De insteekfase begint wanneer de hand in het water wordt gestoken, en duurt tot het begin van de achterwaartse beweging van de hand. - De trekfase is de tijd waarin de hand zijn achterwaartse beweging inzet, tot hij in het vlak komt evenwijdig aan de schouder. Deze fase is het eerste deel van de propulsiefase. - De derde, duwfase, is de tijd waarin de hand zich onder de schouder bevindt tot het het water verlaat. 8

10 - En tenslotte start de herstelfase vanaf het verlaten van de hand uit het water, en totdat het er opnieuw insteekt (Seifert L. et al 2005, Seifert L. et al 2007, Seifert L. et al 2008, Suito H. et al 2008). Pink M.M. et al (1991) spreken van een vroege en late doortrekfase en herstelfase. De vroege doortrekfase komt overeen met de insteek- en trekfase samen. De late doortrekfase start op het einde van de trekfase en duurt tot het einde van de duwfase. De herstelfase wordt in twee delen gesplitst met het midden wanneer de humerus loodrecht op het water staat. Bron: Pink M.M. et al 2000 Propulsieve kracht ontstaat uit een combinatie van de armbeweging met de beenbeweging (Suito H. et al 2008). Een correcte coördinatie tijdens de crawlbeweging is fundamenteel gebleken bij zwemmers (Satkunskiene D. et al 2005). Echter, de propulsiekracht bij zwemmers wordt voor 90% ontwikkeld uit het bovenste lidmaat (Johnson J.E. et al 1987). Deze wordt bekomen door een afwisselende wrikbeweging van de armen: terwijl één arm aan het duwen/trekken is, is de andere in de herstelfase (Gardano P. et al 2006). De grootste propulsiekrachten vereisen het gebruik van de adductoren en endorotatoren van de schouder. Deze spiergroepen zijn sterk getraind bij zwemmers (McMaster W.C. 1999, Pollard H. et al 2004). Dit zou uiteindelijk kunnen leiden tot een spieronevenwicht tussen de endoen exorotatoren (Pollard H. et al 2004), wat op zijn beurt de ROM van de schouder zou kunnen beïnvloeden. Verschillende spieren worden geactiveerd tijdens de verschillende fasen van het zwemmen. Hieronder worden de normale spieractivatiepatronen besproken die worden gezien bij zwemmers die vrij zijn van klachten. - Op het moment van de insteekfase, zijn de bovenste M. Trapezius, M. Rhomboideus, M. Supraspinatus, en het pars claviculare en acromiale van de M. Deltoideus actief. De M.Serratus Anterior zorgt voor een opwaartse rotatie en protractie van de scapula, terwijl de bovenste M. Trapezius een elevatie doet en de Rhomboideus een retractie (Pink M.M. et al 1991). 9

11 - De meeste propulsieve kracht wordt geleverd tijdens de trekfase. Hierbij wordt de hand onder de romp getrokken dankzij een krachtige adductie van de humerus (Pink M.M. et al 1991, Suito H. et al 2008). De M. Serratus Anterior, samen met de M. Latissimus Dorsi (Pollard H. et al 2004) en M. Pectoralis Major, zijn de spieren die ervoor zorgen dat het lichaam over de arm getrokken wordt door het water. Door opwaartse rotatie van de scapula, kan de M. Serratus Anterior de scapula bij de humerus houden. Zo wordt de congruentie van het gewricht behouden (Pink M.M. et al 1991). Tijdens de duwfase is de horizontale abductie de hoofdbeweging (Suito H. et al 2008). - De herstelfase vraagt weinig activatie van de spieren. De Mm. Rhomboidei en het pars transversus van de M. Trapezius zorgen voor een retractie van de scapula, terwijl het pars spinale van de M. Deltoideus, de M. Teres Minor en M. Infraspinatus de schouder exoroteren. De abductie van de schouder wordt bekomen door activatie van het pars acromialis van de M. Deltoideus en de M. Supraspinatus (Pink M.M. et al 1991, Pollard H. et al 2004). In het midden van de herstelfase wordt de scapula opwaarts geroteerd door de M. Serratus Anterior en het pars descendens van de M. Trapezius. Een efficiënte herstelfase is gebaseerd op de mate waarin de exorotatoren deelnemen, alsook door de lichaamsrol (Pollard H. et al 2004). De kennis van deze normale spieractivatiepatronen tijdens crawl is belangrijk. Samen met de kennis over de verhoudingen tussen de a- en antagonisten, kan dit interessante informatie leveren in de verklaring van sportspecifieke adaptaties in de ROM van de schouder. De ratio s pro- en retractoren, alsook de endo- en exorotatoren worden verder besproken (in punt 2.3.). Efficiënte spierkracht en de daarmee samengaande zwemsnelheid, worden bepaald door de positie van de arm en voorarm in het water. Zij leveren de meeste kracht, door een zo groot mogelijk oppervlak te bekomen in het water, loodrecht op de bewegingsrichting. Dit is mogelijk door de elleboog hoog te houden, waarbij het vlak van de elleboog steeds boven het vlak van de hand is. In hoge graden van elevatie zal de zwemmer de humerus endoroteren en gelijktijdig de elleboog flecteren (Blanch P. 2004). Wanneer de elleboog hoog wordt gehouden, en de zwemmer heeft een regelmatig ademritme, dan wordt de belasting in de schouder en de nek gereduceerd dankzij een betere verdeling van de krachten op de humeruskop 10

12 (Pollard H. et al 2004). Voor deze positie is een belangrijke mobiliteit nodig in de schoudergordel (Blanch P. 2004) De functie van het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht in de kinetische keten De term kinetische keten staat voor een conceptueel kader met als doel de bewegingen tijdens sportactiviteiten beter te begrijpen (Lintner D. et al 2008). De kinetische keten bestaat uit een aantal segmenten en schakels. Alle bewegingen zijn het resultaat van een gecoördineerde actie van deze schakels en segmenten. De kwaliteit van het eindproduct is het resultaat van de kwaliteit van elk van de schakels apart, maar ook van de coördinatie tussen de verschillende schakels (Cools A.M. et al 2006). Dankzij het scapulohumeraal ritme blijft de glenohumerale hoek binnen 30 van het scapulaire vlak. Hierdoor is de spieractivatie, die nodig is voor de stabiliteit van het gewricht, minimaal, blijven de compressie krachten gericht naar de concaviteit van het glenoid, en vermindert de strain op de glenohumerale ligamenten. Als gevolg hiervan is de rol van de schouder maximaal in het doorgeven van krachten in de kinetische keten (Lintner D. et al 2008, Kibler W.B. 1998, Kibler W.B. et al 2009). Om optimaal te functioneren, zijn er twee voorwaarden waaraan een kinetische keten moet voldoen. Ten eerste moet elke schakel zich op het juiste ogenblik in de juiste positie bevinden om de energie van een meer proximaal gelegen schakel op te vangen, en ten tweede moeten de spieren rond de schakel op het juiste moment een extra impuls geven aan de energie zodat er een krachtopbouw gebeurt naar het einde van de schakel toe (Cools A.M. et al 2006). Terwijl de bovenhandse sporter zijn kracht opbouwt vanuit de grond en benen naar de pols en hand, start de kinetische keten bij de crawlbeweging vanuit de romp. Vanuit de romp vertrekken twee ketens, die eindigen in de hand en de heterolaterale voet. De volgorde waarin de verschillende schakels worden aangesproken wordt de temporele sequentie genoemd (Cools A.M. et al 2006). De temporele sequentie wordt bij de crawlbeweging beïnvloed door de ademhaling, en de daarmee samengaande lichaamsrol. Er werd gezien dat tijdens de zwemslag waarin niet geademd werd, de beweging startte vanuit de heupen, gevolgd door de romp en dan het hoofd. Wanneer wel geademd werd, was deze temporele sequentie significant 11

13 verschillend. De beweging van het hoofd ging de lichaamsrol in de heupen en de romp vooraf (Lee J. et al 2008). Sanders R.H. et al (2009) vonden dat de beweging van het onderlichaam werd beïnvloed door de mate van de lichaamsrol van het bovenlichaam. Ook Elipot M. et al (2009) toonden het belang aan van de schouder in de kinetische keten bij zwemmers, samen met de heup en de knie. Zij onderzochten de zwemsnelheid onder water tijdens de glijfase na de start van op de startblok. Om de best gestroomlijnde positie te bekomen, en de hydrodynamische weerstand te minimaliseren, wordt het terugkeren naar het wateroppervlak het best begonnen door een progressieve en gelijktijdige actie van de drie gewrichten. Omdat elke schakel zich op het juiste ogenblik in de juiste positie zou bevinden, is een normale ROM nodig in alle schakels. Ook de spierkracht en de spierverhoudingen zijn van belang in de krachtopbouw binnen de kinetische keten. In crawl worden de zowel de schouder-, romp-, als beenmusculatuur in diagonale patronen geactiveerd (Cools A.M. et al 2006). Tijdens de propulsieve fase van crawl wordt de meeste kracht geleverd door endorotatie en adductie (Pink M.M. et al 1991, Suito H. et al 2008). De M. Pectoralis Major speelt hierin een belangrijke rol (Pink M.M. et al 1991). Deze spier vormt een rechtstreekse overbrugging van de gekruiste anterieure keten naar de homolaterale arm (Cools A.M. et al 2006). Deze anterieure keten wordt verbonden met het schouderblad via de M. Pectoralis Minor (Borstad J.D. et al 2005, Cools A.M. et al 2006). Deze loopt als een band over de schouder met de onderste vezels van de M. Trapezius als aanhechtingspunt. De M. Pectoralis Minor staat ook in verbinding met de rechte buikspieren via de ribben. De keten strekt zich verder uit via de M. Obliquus Externus Abdominis, over de M. Serratus Anterior naar het schouderblad, met als fixatiepunt de Mm. Rhomboideï (Cools A.M. et al 2006). Dankzij de samenwerkingen van de anterieure met de posterieure keten in diagonale patronen, wordt opgeslagen energie van de ene keten doorgegeven aan de andere. Door de keten maximaal op voorrek te brengen, slaat hij energie op die dan optimaal kan worden gebruikt tijdens de krachtlevering. Tijdens crawl worden de M. Pectoralis Major en Minor op lengte gebracht tijdens het eerste deel van de propulsiefase (Borstad J.D. et al 2005) zodat ze maximaal kunnen contraheren tijdens het tweede deel van de propulsiefase. Op het einde van deze fase is de endorotatie volledig (Johnson J.E. et al 1987), waardoor de exorotatoren op voorrek worden gebracht. Omdat de weerstand van het water wegvalt tijdens de herstelfase, zullen de exorotatoren minimale kracht moeten leveren (Pink M.M. et al 1991) tijdens het naar voor zwaaien van de arm. 12

14 Wanneer er een verandering is in één punt van de kinetische keten, dan zorgt dit voor een aantasting van een meer distaal segment (Blanch P. 2004, Dines J.S. et al 2009). Een verandering kan gebeuren in opeenvolgende activatie, mobilisatie, en stabilisatie van de lichaamsdelen. Vaak gaat dit gepaard met een disfunctie in de sport, zoals een gedaalde performantie of letsel (Blanch P. 2004, Lintner D. et al 2008). Maar omdat de verstoorde schakel zal worden gecompenseerd in andere schakels van de keten, zal de totale beweging van het lichaam slechts weinig aangetast zijn (Blanch P. 2004). Zo zal een beperking van de glenohumerale ROM gecompenseerd worden door het scapulothoracaal gewricht (Blanch P. 2004, Borsa P.A. et al 2003) of zelfs door de wervelzuil. Tijdens het zwemmen moeten de atleten extreme ROM s bereiken, voornamelijk in het schoudergewricht. Ze moeten ook in staat zijn deze posities in te nemen zonder de mechanische kost voor het zwemmen te veranderen. Elke overdreven kracht zal leiden tot een laterale of vertikale beweging in het water, waardoor de zwemmer de weerstand met het water zal verhogen (Blanch P. 2004). De M. Pectoralis Minor heeft een belangrijke rol in de kinetische keten bij zwemmers. Hij zorgt zowel voor het doorgeven van krachten, alsook beïnvloedt hij de scapulaire kinematica en de daarmee samengaande letsels (Borstad J.D. et al 2006). De M. Pectoralis Minor is de enige spier die de scapula met de anterieure thorax verbindt, en doet een depressie van de scapula. Vandaar dat een verkorting van deze spier voor een beperking in scapulaire beweging zorgt in superieure en posterieure richting (Muraki T. et al 2009). Als gevolg van een adaptieve verkorting van de M. Pectoralis Minor, werd er bij gezonde personen dezelfde veranderde scapulaire kinematica vastgesteld, zoals deze die gezien werd bij personen met subacromiaal impingement (Borstad J.D. et al 2006). Ook hieruit blijkt de belangrijke rol van de scapula in het doorgeven van energie en kracht in de kinetische keten (Kibler W.B. 1998). 2. Disfuncties met betrekking tot de range of motion in het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht 2.1. Glenohumeral internal rotation deficit bij zwemmers Competitieve zwemmers trainen meestal het grootste deel van het jaar, 6 dagen op 7, en leggen tot m per dag af (Borsa P.A. et al 2005, Grote K. et al 2004, Pink M.M. et al 1991, Pink M.M. et al 2000). Dit komt overeen met schouder omwentelingen per week (Pink M.M. et al 1991), en ongeveer

15 omwentelingen per dag. De schouder is gevoelig voor strain als gevolg van het repetitief karakter, de extreme ROM, en de kracht die nodig is voor propulsie (Pink M.M. et al 1991). Repetitieve microtraumata in de schouder leiden regelmatig tot disfuncties bij zwemmers (Allegrucci M. et al 1994, Glen C. et al 2000, Guth E.H. 1995, Johnson J.E. et al 1987, Kocher M.S. et al 2000). Echter een gestegen ROM is een voordeel in alle watersporten. Een grotere ROM laat een grotere slaglengte toe, wat correleert met de zwemsnelheid (Weldon E.J. et al 2001, Pollard H. et al 2004), en dus met de prestaties. Omdat er een potentieel verband bestaat tussen de ROM van de schouder en performantie of letsel, meten clinici regelmatig de ROM van de rotaties van de schouder. Hun aandacht gaat uit naar het vaststellen van klinisch significante endorotatie beperkingen (Awan R. et al 2002). Volgens Blanch P. (2004) zijn waarden van 40 en 50 endorotatie ideaal voor crawl zwemmers. Echter hoe groter de glenohumerale mobiliteit, hoe beter de zwemmer kracht kan leveren gedurende de volledige propulsieve fase (Pollard H. et al 2004). Endorotatie is tijdens crawl belangrijk tijdens de insteekfase, alsook gedurende de hele zwemslag om de elleboog hoog te kunnen houden (Blanch P. 2004). Er werden reeds verschillende waarden gemeten voor endo- en exorotatie in de schouder bij zwemmers (Bak K. et al 1997, Borsa P.A. et al 2008, Torres R.R. et al 2009). Volgens Blanch P. (2004) kan de endorotatie sterk verschillen van zwemmer tot zwemmer en van dag tot dag, afhankelijk van het trainingsaantal en de intensiteit. Bak K. et al (1997) stelden bij 15 competitieve zwemmers, zowel met als zonder schouderpijn, vast dat een gestegen exorotatie samengaat met een gedaalde endorotatie in vergelijking met normaalwaarden. Zij vonden 110 ± 10,3 en 110 ± 8,7 exorotatie voor zwemmers met en zonder schouderpijn, t.o.v. 106 ± 14,7 in de niet-zwemmende controlegroep. Respectievelijk vonden zij voor endorotatie 66 ± 9,2 en 68 ± 7,4 t.o.v. 73 ± 5,1. Ook Borsa P.A. et al (2008) melden analoge veranderingen in rotaties in de schouders bij competitieve zwemmers in vergelijking met de schouders van een niet-zwemmende controlegroep. Bak K. et al (1997) verklaren de veranderingen in de ROM bij zwemmers als een fysiologische adaptatie aan repetitieve stress van het anterieure labrum en kapsel tijdens de zwemslagen. Zowel wekedelen als beenderige adaptaties leiden tot een verlies in endorotatie in vergelijking met de andere zijde (Nakamizo H. et al 2008, Lintner D. et al 2008, Whiteley R.J. et al 2009). Omdat zwemmen geen abrupte afremming van de armbeweging nodig heeft, zoals bij tennis en honkbal, zal de 14

16 ontwikkeling van een verstijving van de posterieure schouder, klinisch pas veel later vastgesteld worden (Torres R.R. et al 2009). Dit verlies in glenohumerale endorotatie, specifiek voor bovenhandse sporters, wordt Glenohumeral Internal Rotation Deficit of afgekort GIRD genoemd (Burkhart S.S. et al 2003). Een van de verklaringen die aan GIRD worden gegeven is een verstijving van het posterieure kapsel (Blanch P. 2004). Een andere mogelijke oorzaak voor de gedaalde glenohumerale endorotatie, is een retroversie stand van de humerus (Dines J.S. et al 2009, Myers J.B. et al 2006, Reagan K.M. et al 2002, Whiteley R.J. et al 2009). Dit fenomeen werd voor het eerst onderzocht bij zwemmers door Whiteley R.J. et al (2009). Zij toonden aan dat zowel bij mannelijke baseball spelers, vrouwelijke softball speelsters, en adolescente zwemmers er een toegenomen retroversie was van de humerus in de dominante arm (11,9 ), onafhankelijk van het geslacht of de leeftijd. Dit verschil was kleiner bij zwemmers (6,4 ) en niet-atletische volwassenen (1,3 ). Echter Pink M.M. et al (2000) melden dat zwemmers meestal geen gedaalde endorotatie hebben in vergelijking met de exorotatie. Zelfs wanneer dit verschil in ROM aanwezig is, is het niet zo dramatisch als bij andere bovenhandse sporten. Dit werd bevestigd door Torres R.R. et al (2009). In een vergelijkende studie bij 40 jarigen, vonden zij GIRD bij zowel tennissers, zwemmers en een controlegroep. GIRD was het verschil in endorotatie tussen de dominante en niet-dominante arm. In alle groepen was GIRD aanwezig, waarbij het tekort in endorotatie van de tennissers dubbel zo groot was als die van de zwemmers (23,9 bij tennissers versus 12 bij zwemmers en 4,9 in controlegroep) Protractie en houding bij zwemmers Volgens Allegrucci M. et al (1994) wordt de typische houding van de zwemmer gekenmerkt door voorwaarts afgeronde schouders en protractie van de scapula. De M. Serratus Anterior is de belangrijkste scapulaire protractor (Cools A.M. et al 2005). Het scapulaire vlak kan variëren naargelang spierstijfheid (vb de M. Pectoralis Minor) of spierzwakte (vb de M. Serratus Anterior) (Blanch P. 2004). Indien de scapula meer in protractie is, kan dit een bestaand impingement verergeren (Myers J.B. et al 2006), of leiden tot verkorting of verstijving van de M. Pectoralis Minor. De verkorting van deze spier is niet alleen het gevolg van een verlengde blootstelling aan toegenomen scapulaire protractie en anterieure tilt. Ook het repetitief gebruik 15

17 van de bovenste ledematen in posities die voor protractie en neerwaartse rotatie van de scapula zorgen, kunnen hiertoe leiden (Borstad J.D. et al 2006). Verschillende auteurs verklaren de typisch voorwaarts afgeronde schouders bij zwemmers door een krachtstoename en verkorting van de anterieure spieren zoals de Mm. Pectoralis Minor en Major en de M. Subscapularis, en een verlenging en verzwakking van de posterieure spieren zoals de Mm. Rhomboideï en M. Infraspinatus (Blanch P. 2004, McClure P.W. et al 2006, Pollard H. et al 2004). Smith J. et al toonden (2002) aan dat de stand van de scapula wordt beïnvloed door de spieren die op de schoudergordel aanhechten. Zij vonden bij 10 gezonde volwassenen dat wanneer de scapula in protractie (of retractie) stond, dit zorgde voor een statistisch significante daling in isometrische kracht van schouder elevatie met 23% (tov elevatie met scapula in neutrale stand). Ook de kracht van de endoen exorotatoren was gedaald wanneer de scapula in protractie stond (van 13% tot 24%) (Smith J. et al 2006). Olivier N. et al (2008) vonden ook verbanden tussen de protractiestand van de scapula en spierzwakten. Een zwakte van de Mm. Rhomboideï, instabiliteit van de scapula, en zwakte van de M. Serratus Anterior werden vastgesteld bij elite zwemmers met belangrijke protractiestand van de scapula. In het klinisch onderzoek, bij zwemmers op hoog competitief niveau, presenteerde 55% van de zwemmers zich met scapulaire protractie en waren 35% positief voor mechanisch impingement. Cools A.M. et al (2005), melden dat bij bovenhandse sporters, ten gevolge van impingement, een scapulothoracaal spierdisfunctie kan ontstaan. Namelijk zwakkere protractoren dan retractoren. Het omgekeerde werd vastgesteld, bij een populatie die niet aan bovenhandse sport deed, of in de niet-dominante schouder van de bovenhandse atleet. Deze schouders, zonder impingement, vertoonden iets sterkere protractoren dan retractoren (ratio ongeveer 1). Bij een gezonde populatie zwemmers zouden we de typisch voorwaarts afgeronde schouders kunnen verwachten door deze verhouding tussen protractoren en retractoren, met overwicht van de protractoren. Behalve het spieronevenwicht tussen de pro- en retractoren (Cools A.M. et al 2005), speelt dat van de endo- en exorotatoren hierin ook een belangrijke rol (Pollard H. et al 2004). 16

18 2.3. Invloed van GIRD en protractie op de glenohumerale en scapulothoracale mobiliteit bij zwemmers De positie van de scapula beïnvloedt de kracht van de spieren die aanhechten op de schoudergordel. Zowel de pro- en retractoren, als de endo- en exorotatoren hebben een gedaalde isometrische kracht wanneer de scapula in protractie staat (Smith J. et al 2002, Smith J. et al 2006). Deze protractie uit zich klinisch in voorwaarts afgeronde schouders, een typische houding bij zwemmers (Allegrucci M. et al 1994). Als gevolg van de protractiestand (Allegrucci M. et al 1994, Blanch P. 2004, Olivier N. et al 2008, Pollard H. et al 2004) en de repetitieve beweging tijdens het zwemmen (Allegrucci M. et al 1994, Barnes C.J. et al 2001, Borstad J.D. et al 2006, Pink M.M. et al 1991), kan er een onevenwicht ontstaan tussen deze a- en antagonisten. Het zijn de endorotatoren (McMaster W.C. 1999, Olivier N. et al 2008, Pollard H. et al 2004) en de protractoren (Cools A.M. et al 2005) die sterker zijn dan hun antagonisten (Cools A.M. et al 2005, McMaster W.C. 1999, Olivier N. et al 2008, Pollard H. et al 2004). Hierdoor blijft de positie van de scapula in protractiestand. De gewijzigde spierratio s en scapulaire positie onderhouden elkaar dus. De normale ratio exorotatoren:endorotatoren voor bovenhandse sporters is 66% (Brown L.P. et al 1988, Mulligan I.J. et al 2004), terwijl een ratio van 76% wordt aanbevolen voor lestel preventie (Mulligan I.J. et al 2004). Voor de ratio s protractoren op retractoren wordt een ratio van ongeveer 1 verwacht (Cools A.M. et al 2005). Door Olivier N. et al (2008) werden er sterkere endorotatoren vastgesteld bij zwemmers. Dit bleek uit de lagere ratio s exorotatoren op endorotatoren bij 27 jarige zwemmers (54%) in vergelijking met een 28 jarige sedentaire controlegroep (69%). Dit onevenwicht tussen exo- en endorotatoren van de schouder kan leiden tot spieronevenwicht, waardoor de glenohumerale stabiliteit daalt (Weldon E.J. et al 2001). Instabiliteit wordt ook in de hand gewerkt door de protractie van de scapula (Allegrucci M. et al 1994). Bij een 23 jarige niet sportende gezonde populatie, werden ratio s protractoren:retractoren van 1,18 aan de dominante en 1,11 aan de niet-dominante zijde gevonden, met iets sterkere protractoren aan de dominante zijde (Cools A.M. et al 2002). Het is voor een zwemmer belangrijk om een hoge elevatie en endorotatie te kunnen uitvoeren, voor de insteekfase. Indien er een beperking is van de glenohumerale ROM dan zal deze beweging gecompenseerd worden door gebruik te maken van het 17

19 scapulothoracaal gewricht (Blanch P. 2004), namelijk een toename aan opwaartse rotatie tijdens elevatie van de arm. Daartegenover staat dat een toegenomen glenohumerale ROM, door zijn grotere relatieve deelname in het scapulothoracaal ritme, zorgt voor een gedaalde scapulaire opwaartse rotatie (Borsa P.A. et al 2003). Tijdens elevatie van de arm, verlengt de M. Pectoralis Minor, zodat de scapula opwaarts en extern roteert en een posterieure tilt uitvoert. Een relatief verkorte M. Pectoralis Minor zou volledige scapulaire beweging verhinderen (Borstad J.D. et al 2006). Bij personen met een verkorte rustlengte van de M. Pectoralis Minor, een verstijving van het posterieure kapsel, een overdreven thoracale kyfose of geflecteerde thoracale houding, werden gelijkaardige veranderingen in de kinematica van de scapula vastgesteld zoals deze gevonden bij patiënten (Ludewig P.M. 2009). Thoracale kyfose kan leiden tot overdreven protractie van de scapula, waardoor impingement ontstaat tijdens het heffen van de arm, en compensatoire spierkracht nodig zal zijn om de goede positie naar retractie van de scapula te bereiken op de thoracale wervelzuil (Kibler W.B. 1998). GIRD is een significant schouder probleem bij bovenhandse sporters (Nakamizo H. et al 2008, Tehranzadeh A.D. et al 2007). Vele studies stelden GIRD vast in de dominante schouder van de bovenhandse atleet. Bij de honkbal spelers is GIRD een goed gedocumenteerd fenomeen (Dines J.S. et al 2009). De late cocking fase tijdens de honkbal worp wordt vergeleken met het midden van de herstelfase tijdens het zwemmen. Hierbij is de humerus in hyperextensie en zwaait het de voorarm voorwaarts in het water. In deze positie gaat de humerus in maximale exorotatie, zoals gezien wordt tijdens de late cocking fase (Pink M.M. et al 2000). Volgens Brushoj C. et al (2007) zijn er enkele mogelijke verbanden tussen scapulaire protractie en GIRD met betrekking tot scapulaire diskinesie. De scapulaire diskinesie doet zich voor als een dissynchrone beweging van de twee scapula s. Het wordt vermoedelijk veroorzaakt door een inhibitie in de activatiepatronen van de stabiliserende scapulaire spieren. Dit fenomeen komt voor bij een groot aantal schouder letsels en werd in 33-35% van de gevallen bij elite zwemmers vastgesteld. De betrokken scapula bevindt zich in abductie, protractie, en laterale verplaatsing. In deze positie is de kans op impingement vergroot. Een gestegen protractie leidt verder tot een overdreven vergroting van de glenohumerale hoek, waardoor het antero-inferieure kapsel verder onder rek komt te staan. Wanneer hieraan GIRD wordt toegevoegd, kan dit zorgen voor een verdere verergering van hyperlaxiteit van het kapsel. 18

20 Ook Borich M.R. et al (2006) vonden een significant verband tussen GIRD en een abnormale positie van de scapula. Bovenhandse sporters, waaronder zwemmers, die in de laatste 5 jaren deelnamen aan competitie, werden onderverdeeld in twee groepen. Als grenswaarde voor de groepsverdeling werd 20% verlies in endorotatie gekozen. De groep met endorotatiebeperking (27,7 jaar) had een significant grotere scapulaire anterieure tilt (9,2 ) voor verschillende posities, in vergelijking met de controlegroep (23,5 jaar). Tijdens endorotatie vanuit 90 anteflexie werd een significant verband aangetoond tussen GIRD en de scapulaire positie (tilt). Ook tijdens endorotatie vanuit 90 abductie werd een significant positief verband aangetoond tussen GIRD en een abnormale scapulaire positie: een gestegen anterieure tilt samen met een gedaalde opwaarste rotatie werd gezien bij endorotatie vanuit 90 abductie Disfuncties in het glenohumeraal en scapulothoracaal gewricht bij bovenhandse sporters Tijdens bovenhandse sporten, heeft de schouder voor een normale functie nood aan een adequate ROM in endo- en exorotatie. Er is ook nood aan gecoördineerde patronen tussen de humerus, scapula, clavicula en de thorax (Borich M.R. et al 2006). Bovenhandse sporters tonen significante veranderingen in de ROM van de dominante arm, namelijk een verlies aan endorotatie en gelijktijdig een gestegen exorotatie in vergelijking met de niet-dominante arm (Borsa P.A. et al 2006, Borsa P.A. et al 2008, Crockett H.C. et al 2002, Ellenbecker T.S. et al 2002, Nakamizo H. et al 2008, McFarland E.G. et al 2008, Myers J.B. et al 2006). Dit fenomeen wordt beschouwd als een van de typische adaptaties van de bovenhandse atleet tijdens het beoefenen van zijn slag- of werpsport. Echter over de etiologie van dit fenomeen bestaat er veel controverse (Cools A.M. et al 2006, Wilk K.E. et al 2009). Mogelijke verklaringen voor de ROM aanpassingen in de dominante arm van unilaterale bovenhandse sporters zijn kapsulaire, musculotendineuze en beenderige factoren (Ellenbecker T.S. et al 2002), zoals hieronder beschreven. - Een van de verklaringen die aan dit verlies in glenohumerale endorotatie, of glenohumeral internal rotation deficit (GIRD) wordt gegeven, is een verkorting van het postero-inferieure kapsel (Nakamizo H. et al 2008, 19

21 Tehranzadeh A.D. et al 2007). Deze kapselverkorting bij bovenhandse sporters zou het gevolg zijn van repetitief uitvoeren van de werpbeweging (Cools A.M. et al 2006, Dines J.S. et al 2009, Myers J.B. et al 2006). Tijdens de deceleratiefase van het werpen, ontstaan repetitieve microtraumata, die bij de bovenhandse sporter resulteren in een contractuur en verdikking van het postero-inferieure kapsel, waardoor deze verkort. Dit werd artroscopisch bevestigd (Myers J.B. et al 2006, Tehranzadeh A.D. et al 2007, Tuite M.J. et al 2007). In deze fase van het werpen bevindt het inferieure gedeelte van het posterieure kapsel zich meer posterocentraal en remt dus mee de snelle armbeweging af (Cools A.M. et al 2006). - Een andere verklaring voor de glenohumerale endorotatiebeperking wordt gegeven als musculaire verkorting en hypertrofie, meer bepaald van de posterieure M. Rotator Cuff spieren (Cools A.M. et al 2006). Dus omdat niet alleen het kapsel maar ook de M. Rotator Cuff een rol spelen in het ontstaan van GIRD, spreken sommige auteurs eerder van een stijfheid van de posterieure schouder dan van het kapsel alleen (Blanch P. 2004, Myers J.B. et al 2006). - Tenslotte worden ook beenderige adaptaties, zoals retroversie van de humerus als mogelijke verklaring gegeven voor de winst in exorotatie en GIRD bij bovenhandse sporters (Crockett H.C. et al 2002, Dines J.S. et al 2009, Myers J.B. et al 2006, Reagan K.M. et al 2002, Whiteley R.J. et al 2009). De beenderige verplaatsing van de humerus naar retroversie zorgt voor een grotere exorotatie ten koste van de endorotatie (Borsa P.A. et al 2008, Crockett H.C. et al 2002, Nakamizo H. et al 2008, Lintner D. et al 2007), en dus voor een verschuiving van de boog van ROM (Borsa P.A. et al 2008, Reagan K.M. et al 2002). Echter de totale ROM van de schouder blijft even groot als in de niet-werpende arm (Crockett H.C. et al 2002, Lintner D. et al 2007, Reagan K.M. et al 2002). In de literatuur wordt GIRD vaak besproken in relatie tot mogelijke letsels. Er bleek een verband te bestaan tussen posterieure stijfheid van de schouder en GIRD en een pathologisch intern impingement (McFarland E.G. et al 2008, Myers J.B. et al 2006, Tuite M.J. et al 2007). Myers J.B. et al (2006) vonden dat werpers met intern pathologisch impingement significant grotere endorotatie beperkingen en posterieure stijfheid van de schouder hadden, in vergelijking met werpers zonder letsels aan het 20

22 bovenste lidmaat. In winst aan exorotatie was er geen significant verschil tussen atleten met en zonder impingement te vinden. Deze resultaten kunnen een aanwijzing zijn dat het verstijven van het posterieure kapsel, aanleiding kan geven tot impingement. Huffman G.R. et al (2006) vonden op cadavers, significante veranderingen in de glenohumerale beweging tijdens een gesimuleerde late cocking en follow through fase van het werpen. De veranderingen waren het grootst tijdens de deceleratie en follow through fase. Door het verkorte posterieure kapsel wordt de humeruskop tijdens de follow through fase naar anterieur en inferieur geduwd. Als gevolg van verkorting en verstijving van het postero-inferieure gedeelte van het gewrichtskapsel, is behalve glenohumerale endorotatiebeperking ook de horizontale adductie vaak beperkt (Cools A.M. et al 2006). De gedaalde ROM van horizontale adductie wordt bovendien geassocieerd met een toegenomen scapulaire protractie bij baseball spelers (Kibler W.B. et al 2009). Door een abnormale positie van de scapula, is de kans op subacromiaal impingement groter. Dat is gebleken uit een studie van Borich M.R. et al (2006) die bij 27 jarige bovenhandse sporters een significant verband aantoonden tussen GIRD en abnormale positionering van de scapula, namelijk een grotere anterieure tilt. Ook Thomas S.J. et al (2010) toonden een verband aan tussen GIRD en veranderde scapulaire posities bij 18 jarige baseball spelers. Bij GIRD van minimum 15 was er minder opwaartse rotatie bij 60, 90 en 120 abductie, en meer protractie bij 90 abductie in de dominante arm. Cools A.M. et al (2006) voegen hieraan toe dat door verkorting van het postero-inferieure kapsel, er een relatieve translatie van de humeruskop naar antero-superieur gebeurt. Het resultaat van deze verhoogde translatie is een vernauwing van de subacromiale ruimte, en het optreden van subacromiaal impingement De rol van de leeftijd op glenohumerale en scapulothoracale disfuncties bij bovenhandse sporters Ondanks dat de ROM van de glenohumerale rotaties bij professionele honkbal spelers werd onderzocht, is literatuur naar de glenohumerale beweging bij de adolescente little league speler nog beperkt (Nakamizo H. et al 2008). Verschillende auteurs onderzochten in hun studies de invloed van de leeftijd op de sportspecifieke adaptaties bij adolescente sporters (Jansson A. et al 2005, Kocher M.S. et al 2000, Nakamizo H. et al 2008, Sciascia A. et al 2006). 21

23 Veranderingen in glenohumerale ROM werden bij de jonge bovenhandse sporter onderzocht (Borsa P.A. et al 2006, Crockett H.C. et al 2002, Jansson A. et al 2005, Nakamizo H. et al 2008) met het doel op letselpreventie (Kocher M.S. et al 2000, Sciascia A. et al 2006). Sciascia A. et al (2006) meldden het belang van een goede opvolging van de evolutie van kracht, mobiliteit, en spieronevenwichten bij kinderen die aan sport doen. Veranderingen in deze factoren werden reeds in verschillende regio s in het lichaam geassocieerd met letsels. Als gevolg van de groei en ontwikkeling van kinderen, kunnen deze maladaptaties volgens hen de onevenwichten accentueren bij sportende kinderen. Omdat er weinig verschillen zijn in de biomechanica van jonge en volwassen pitchers (Sciascia A. et al 2006), gaan auteurs op zoek naar dezelfde glenohumerale adaptaties bij jonge sporters (Nakamizo H. et al 2008, Jansson A. et al 2005) zoals gezien bij volwassen bovenhandse sporters (Borsa P.A. et al 2006, Reagan K.M. et al 2002). Nakazimo H. et al (2008) hebben inderdaad ook bij 11 jarige werpers GIRD (>20 ) vastgesteld. Na vergelijking van de passieve met dynamische exorotatie, besloten zij dat GIRD ontwikkelt voordat een toegenomen exorotatie ontstaat. De passieve exorotatie bij 10 werpers met GIRD was niet significant groter dan in de controlegroep zonder GIRD (15 werpers). Echter tijdens de dynamische worp was de exorotatie in de groep met GIRD wel significant groter dan in de controlegroep. Zij verklaren dat GIRD bij jonge werpers het gevolg is van een contractuur van het postero-inferieure kapsel, zoals gezien wordt bij volwassen werpers. Ook bij jonge zwemmers werden veranderingen in glenohumerale rotaties vastgesteld. Jansson A. et al (2005), onderzochten de mobiliteit van de schouder bij jonge competitieve zwemmers tussen 9 en 12 jaar. Zij kwamen tot de bevinding dat zwemmen op competitief niveau bij kinderen van die leeftijd leidde tot verminderde ROM in endo- en exorotatie. De reden hiervoor moet volgens hen verder onderzocht worden. Analoog aan de beenderige verklaring voor GIRD bij volwassen bovenhandse sporters (Crockett H.C. et al 2002, Dines J.S. et al 2009, Myers J.B. et al 2006, Reagan K.M. et al 2002, Whiteley R.J. et al 2009), zou GIRD bij de jonge preadolescente bovenhandse sporter ook kunnen verklaard worden door retroversie van de humerus (Borsa P.A. et al 2006, Borsa P.A. et al 2008). Echter omdat de proximale epifyse van de humerus pas sluit tussen het 19 de en 20 ste levensjaar 22

24 (Kocher M.S. et al 2000), is de kans op het ontwikkelen van GIRD groter bij de adolescente sporter. Ook Reagan K.M. et al (2002) stelden GIRD en compensatoir toegenomen exorotatie vast bij 54 honkbal spelers (19,3 jaar). Dit werd verklaard als reactie op de externe trekkrachten die de werpbeweging uitoefent op de proximale humerus, tijdens de groei. Hiermee rekening houdend, merkt Bak K. (1996) op dat krachttraining, als aanvulling op de zwemtraining, best niet gestart wordt voordat de groeiplaten aan elkaar gegroeid zijn. Tenslotte gaat de groei samen met een betere motorische performantie in het zwemmen, zoals aangetoond door Pelayo P. et al (1997). Ook kent de efficiëntie van de armbeweging tijdens de propulsiefase een parallel verloop aan de normale evolutie van de ontwikkeling van de spierkracht (Zamparo P. 2006). Uit deze gegevens kan de vraag gesteld worden of verandering in kracht tijdens de puberteit invloed zou kunnen hebben op de verhouding tussen endo- en exorotatoren, en op die manier op de ROM in de schouder. 3. Meting van de range of motion en houding 3.1. Glenohumerale en scapulothoracale mobiliteit Het meten van GIRD is volgens McFarland E.G. et al (2008) aanbevolen voor screening van de bovenhandse en werpende atleten vóór de start van het seizoen, het evalueren van hun schouders tijdens het seizoen, het evalueren van atleten met schouderpijn, en het opvolgen van vooruitgang die geboekt wordt in ROM na operaties. Ondanks dat de zwemsport beide schouders belast (Swanik K.A. et al 2002), is er toch sprake van een dominante en niet-dominante zijde (Olivier N. et al 2008, Torres R.R. et al 2009). Alle metingen worden bilateraal uitgevoerd, zodat per zwemmer de dominante met de niet-dominante zijde kan worden vergeleken (Thomas S.J. et al 2010). Wanneer GIRD wordt gemeten, is het belangrijk dat de onderzoeker enkel het glenohumerale gewricht test, en dus elke beweging van het scapulothoracaal gewricht belet (Awan R. et al 2002, Jansson A. et al 2005, McFarland E.G. et al 2008, Wilk K.E. et al 2009). Dit kan vanuit verschillende uitgangshoudingen worden gemeten. In liggende positie op de aangedane zijde, in ruglig met ondersteuning van 23