Samenvatting. Een nieuwe kijk op GIRD & de schouderdiagnostiek. Externe opdrachtgever: Michael Davidson Coach: Simone Andriessen

Transcriptie

1 Samenvatting Een nieuwe kijk op GIRD & de schouderdiagnostiek Externe opdrachtgever: Michael Davidson Coach: Simone Andriessen Gemaakt door: Lisette Klompmaker Mike Smeelen Riccardo Wakker Beroepsopdracht ASHP, opleiding fysiotherapie

2 Achtergrond Aan het begin van dit blok kregen we een brede externe opdracht van Michael Davidson, orthopedische manueel therapeut en tevens mede eigenaar van ManualFysion. In de praktijk ziet Michael veel honkbalspelers en voornamelijk honkbal pitchers met schouderklachten. De voornaamste klacht is glenohumeral internal rotation deficit, ook wel GIRD genoemd. Een oefen- en trainingsprogramma gericht op GIRD preventie bestaat in de huidige fysiotherapie nog niet en hieruit is de hoofdvraag ontstaan. Hoofdvraag Hoe ziet een oefen- en trainingsprogramma eruit voor honkbalpitchers gericht op GIRD preventie in de leeftijd van 18 tot en met 35 jaar? Probleemstelling Bestaat er een uniformiteit in keuze en uitvoering van testen binnen een gevalideerde schouderdiagnostiek? Onderzoeksdoelstellingen 1. Wat houdt GIRD precies in? 2. Hoe zien de werpfasen binnen de honkbalsport eruit en wat is de relatie met betrekking tot GIRD? 3. Hoe ziet een schouderdiagnostiek eruit en wat is de weg die leidt tot GIRD en/of andere schouder pathologieën? 4. Wat zijn de in- en exlusiecriteria voor de honkbalpitchers om deel te mogen nemen aan het preventieprogramma? Onderzoeksdoelstelling 1: Wat houdt GIRD precies in? Onder Glenohumeral Internal Rotation Deficit (GIRD) wordt er verstaan dat de glenohumerale endorotatie van de dominante arm verschilt (beperkt) ten opzichte van de niet dominante arm. Michael Davidson is van mening dat er pas wordt gesproken van een voorwaarde voor GIRD, wanneer de total range of motion, dus exo- en endoratie bij elkaar opgeteld, van de dominante arm verschilt met de nietdominante arm. Hierbij is de endorotatie van de dominante arm ook beperkt ten opzichte van de nietdominante arm. Cools et al. (2007) geeft aan dat vanuit de klinische literatuur een mobiliteitsverschil tussen de dominante en de niet-dominante zijde van minder dan 20 als aanvaardbaar wordt beschouwd. Koel (2006) interpreteert dat er bij een GIRD groter dan 20 een Figuur 1: total range of motion volgens Wilk et al. (2002). verhoogd risico is voor het ontstaan van een impingement. Wilk et al. (2010) bevestigt in een artikel waarbij 170 pitchers zijn getest, dat pitchers met GIRD in vergelijking met pitchers zonder GIRD een hoger risico hebben op bijkomend schouderletsel.

3 Wij zijn van mening dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen GIRD waarbij er (pijn)klachten aanwezig zijn en GIRD waarbij er geen (pijn)klachten aanwezig hoeven te zijn. Daarom hebben wij een onderscheid gemaakt tussen functionele GIRD en causale GIRD. Functionele GIRD: een beperkte endorotatie van de dominante arm ten opzichte van de niet dominante arm waarbij er geen pijn tot maximaal drie tot vijf dagen aanwezig is. Hier kan een verschil in total range of motion bij aanwezig zijn, maar dit hoeft niet. Causale GIRD: de overgang van functionele GIRD naar een pathologie waarbij er een verschil is in endorotatie en/of total range of motion waarbij er klachten aanwezig zijn van de dominante arm ten opzichte van de niet dominante arm. Als het kortdurende klachtenbeeld van de functionele GIRD veranderd naar een andere klinische symptomatologie. Dit onderscheid hebben wij gemaakt omdat vanuit klinische expertise blijkt dat vrijwel iedere honkbal pitcher een beperkte endorotatie (GIRD) heeft en/of een verschil in total range of motion bij de dominante arm in vergelijking met de niet-dominante arm, waarbij er niet per definitie klachten aanwezig hoeven te zijn terwijl er wel een adaptatie in het schoudergewricht heeft plaatsgevonden. Het mogelijke verschil in total range of motion is niet per definitie slecht. Het kan juist ten goede komen van de worp. Echter kunnen er wel (pijn)klachten ontstaan bij de functionele GIRD. Deze dienen binnen de ontstekingsfase over te zijn (drie tot vijf dagen). Zodra deze periode wordt overschreden, gaat de functionele GIRD over in causale GIRD. De reden dat wij spreken van causale GIRD in plaats van pathologische GIRD is dat wij de klinische symptomatologie zien als het gevolg en GIRD als de mogelijk oorzaak. Onderzoeksdoelstelling 2: Hoe zien de werpfasen binnen de honkbalsport eruit en wat is de relatie met betrekking tot GIRD? Figuur 2: werpfasen volgens Burkhart et al Er zijn zes verschillende werpfasen in de honkbalsport (zie figuur 2). Tijdens de deceleratiefase, waarbij de sterk versnelde arm moet worden afgeremd, komen de posterieure kapselstructuren voortdurend op excentrische rek belasting te staan. Cools et al. (2007) geeft weer dat tijdens deze fase het inferieure gedeelte van het posterieure kapsel zich meer posterocentraal (zie figuur 3) bevindt en helpt hierbij de snelle armbeweging mee af te remmen. Het vele aantal herhalingen kan een mogelijke capsulaire hypertrofie veroorzaken. Figuur 3: kapselstructuren uit Boston Shoulder Institute.

4 Daarnaast geeft Cools et al. (2007) weer dat gedurende de deceleratiefase zowel de glenohumerale als scapulothoracale spieren, vooral de onderste bundel van de m. trapezius en de posterieure rotator-cuff spieren, zeer actief zijn in de exentrische afremming. Bovendien remt de m. biceps brachii de elleboogextensie af. Kapselverkorting, capsulaire hypertrofie, musculaire verkortingen en musculaire hypertrofie worden vanuit de literatuur gezien als oorzaken van de endorotatie beperking in de schouder. Deze oorzaken kunnen leiden tot GIRD. Wij zien GIRD als functioneel voor de honkbalpitcher. Er hoeven immers geen klachten aanwezig te zijn terwijl er wel een (forse) endorotatie beperking aanwezig kan zijn bij de werparm. Figuur 4: spieractiviteit deceleratiefase volgens Zeng et al. Onderzoeksdoelstelling 3: Hoe ziet een schouderdiagnostiek eruit en wat is de weg die leidt tot GIRD en/of andere schouder pathologieën? Wij hebben een testprotocol gemaakt voor de honkbal pitchers van Amsterdam Pirates. Aan de hand van een flowchart hebben wij een standaard schouderonderzoek ontwikkeld gericht op GIRD (zowel functionele- als causale GIRD). Wij hebben gebruik gemaakt van een recent flowchart dat ontwikkeld is door Prof. A. Cools, wat wij ons eigen hebben gemaakt door dit samen te voegen met de theorieën van Prof. J. Cyriax, de Orthopedische Manuele Therapie en onze eigen visie. De testen die voorkomen in de flowchart zijn beschreven, onderbouwt en verduidelijkt met behulp van foto s en zijn terug te lezen in ons document. Wij hebben dit reproduceerbaar gemaakt, omdat er meerdere metingen bij de honkbalpitchers zullen plaatsvinden gedurende het preventief oefen- en trainingsprogramma. Ook kan het hierdoor gereproduceerd worden door andere fysiotherapeuten. In de huidige fysiotherapie zijn er veel verschillende schoudertesten waarbij iedere test los van elkaar staat met elk een ander doel. Met ons flowchart willen wij er voor zorgen dat er een eenduidig prognostisch stroomdiagram kan worden gebruikt bij het onderzoeken van een schouder. De testen die in de flowchart gebruikt worden zijn apart onderbouwd waarbij, indien aanwezig, de evidentie staat weergegeven. De flowchart en testprotocol worden ook gebruikt om de honkbalpitchers van de Amsterdam Pirates te meten. Door middel van de meetgegevens kunnen de honkbalpitchers geïn- of geëxcludeerd worden voor het preventieprogramma. Ook gebruiken wij de meetgegevens ter evaluatie van de ontwikkelingen van de pitchers gedurende het honkbalseizoen. De flowchart maakt onderscheidt tussen functionele GIRD, de overgang naar causale GIRD en eventuele bijkomende pathologieën als rotatorcuff problematiek, scapula dyskinesie, instabiliteit en biceps pathologieën.

5 Onderzoeksdoelstelling 4: Wat zijn de in- en exlusiecriteria voor de honkbalpitchers om deel te mogen nemen aan het preventieprogramma? Aan de hand van de flowchart hebben wij de volgende in- en exclusiecriteria samengesteld. Algemeen preventieprogramma: Inclusiecriteria: Honkbalpitcher 18 tot en met 35 jaar Geen schouderklachten óf functionele GIRD Exclusiecriteria: Iedere vorm van een causale GIRD (impingement, rotator cuff problematiek, instabiliteit, scapula dyskinesie, biceps SLAP laesie). Andere schouder gerelateerde neven pathologieën. Causale GIRD programma: Inclusiecriteria: Honkbalpitcher 18 tot en met 35 jaar Iedere vorm van een causale GIRD (impingement, rotator cuff problematiek, instabiliteit, scapula dyskinesie, biceps SLAP laesie). Exclusiecriteria: Schouderaandoeningen die buiten de flowchart vallen Conclusie Een antwoord op de hoofdvraag Hoe ziet een oefen- en trainingsprogramma eruit voor honkbalpitchers gericht op GIRD preventie in de leeftijd van 18 tot en met 35 jaar? hebben we nog niet. Gedurende de opdracht kwamen we erachter dat we meer tijd kwijt waren aan het ontwikkelen van het schouderonderzoek, de flowchart. We hebben een nieuwe kijk op GIRD weergegeven door de definitie van GIRD onder te verdelen in functionele- en causale GIRD. De flowchart heeft ertoe geleidt dat we honkbalpitchers kunnen includeren voor het nog te ontwikkelen preventieprogramma en eventuele bijkomende pathologieën kunnen vaststellen. Een kader voor het preventieprogramma is er al wel en wordt ook beschreven in ons document. Een punt van discussie is dat de flowchart nog niet is gevalideerd. Dit willen wij in de toekomst gaan uitvoeren door een nieuw onderzoek te gaan opzetten.

6 Proces Bij de start van onze beroepsopdracht wisten we niet zo goed waar we moesten beginnen. De hoofdvraag bracht ons tot meerdere opdrachten. Voordat een preventieprogramma opgezet kan worden is er eerst een schouderonderzoek nodig. We zijn gestart met het zoeken naar artikelen rondom het schouderonderzoek. Al snel kwamen we er achter dat we niet specifiek genoeg aan het zoeken waren, zodoende gingen we de vraag specificeren. We waren in een andere hoek gestart namelijk: Hoe ziet de pitch beweging binnen de honkbal sport er eigenlijk uit? Waar ontstaan hierbinnen de schouderklacht(en) en wat is mogelijk de oorzaak van deze klacht? Kunnen wij de oorzaak achterhalen? Dat was toen tijdelijk onze vraag. We dachten als je niet weet hoe het komt, hoe kan je het dan mogelijk voorkomen binnen je preventief oefen en trainingsprogramma? Dit is de reden waarom wij zijn gaan zoeken naar een schouderonderzoek. Wij hebben toen vele schouderdiagnostische testen gevonden. Met een kritische blik op deze testen kwamen we er echter achter dat veel van deze testen niet valide en betrouwbaar zijn. De specificiteit en de sensitiviteit van deze testen lag dusdanig laag of was nooit onderzocht. Wij zijn dan ook niet in staat deze testen mee te nemen in de vraag: Wat is de oorzaak van de klacht (welke structuur geeft deze klacht en waarom?). De verzamelde gegevens brachten ons bij Prof. A. Cools en Prof. J. Cyriax. Zij hebben met een frisse kijk naar het schouder onderzoek gekeken en hebben beiden een eigen flowchart gemaakt. Dit houdt in dat ze een testbatterij hebben ontwikkeld, waarbij de uitkomst van de testbatterij een specifieker beeld zou moeten geven van de aangedane structuur. Wat uiteraard in perspectief een hogere validiteit zou moeten geven dan een losse test met een individuele beoordeling van een willekeurige tester. Dat beide flowcharts nooit gevalideerd zijn, was voor ons de aanzet om hier wat mee te gaan doen. Wij hebben daarom getracht een flowchart te ontwikkelen waarbij bijna alle testen individueel een valideringsproces hebben doorlopen en in vergelijking met vergelijkbare testen een hogere sensitiviteit en specificiteit hebben gekregen. Deze testen hebben we dusdanig achter elkaar geplaatst zodat we de kans hoog achten dat na het doorlopen van ons flowchart, er een hoog sensitief oordeel kan worden gegeven over de pathologische classificatie van de klacht. Na dit gegeven hebben wij getracht de inter- en intra beoordeling betrouwbaarheid zo hoog mogelijk te houden door een eenduidige/specifieke uitleg en een illustratie per test te geven. Nu er een nieuwe schouderdiagnostiek op tafel ligt met een hoge kans op validiteit (wat in de toekomst zal worden onderzocht), krijgen we de mogelijkheid om weer verder te kijken naar onze vraag. Hoe ziet het preventief oefen- en trainingsprogramma eruit? Nadat de spelers de flowchart hebben doorlopen en dus getest zijn, kunnen we van de spelers zeggen wat de oorzaak is van hun klacht. Met deze gegevens kunnen we gaan kijken wat nu werkelijk de schouderproblematiek van de honkbalspeler is. Om dit gegeven te onderzoeken hebben we een jarenlang onderzoek nodig waarbij de tijd ons tekort schiet. Om deze reden hebben we literatuur geraadpleegd en gekeken welke klachten een honkbalspeler op de verschillende momenten van het honkbal seizoen zoal kan oplopen(honkbal gerelateerde aandoeningen). Wat is de oorzaak van deze klachten en welke grondmotorische eigenschappen schieten tekort waardoor er een klinische symptomatologie ontwikkeld word? De specifieke grondmotorische eigenschappen die bij de honkbalsport vaak tekort komen hebben wij meegenomen binnen het kader van ons preventief oefen- en trainingsprogramma.

7 Het kader dat we ontwikkeld hebben omtrent het preventief oefen- en trainingsprogramma zal worden uitgevoerd in de Off-Season periode van het honkbal seizoen. Tijdens deze periode willen we alle grondmotorische eigenschappen dusdanig versterken dat er niet door een tekortkoming aan grondmotorische eigenschappen een klinische symptomatologie ontwikkeld word. Echter kunnen wij niet een waterdicht programma ontwikkelen. Er zullen altijd complicaties ontstaan binnen het seizoen. Bijvoorbeeld de belasting en belastbaarheid van de speler, de gezondheid van de spelers, dosering van trainingen, wedstrijden, intensiteit en de gegeven tijd die nodig is voor het herstel. Buiten het Off-Season zal er een behoudend kader zijn in samenwerking met het programma van het wedstrijdseizoen. Mocht er in het jaar een schouderklacht ontwikkeld worden, dan zal er na het doorlopen van de flowchart de uitgekomen pathologie te behandelen zijn en wordt de herstel tijd meegenomen in het preventief oefen- en trainingsprogramma. Dit om het jaar erop weer voorbereid te zijn om klachten te voorkomen. De flowchart (inclusief onderbouwing) en het kader voor het preventieprogramma (beeldvorming, uitleg en dosering van de parameters) staan beschreven in ons document. Nu de taak en opdracht om in de toekomst de flowchart te valideren en het preventieprogramma verder uit te werken.

8 Literatuurlijst samenvatting 1. Boston Shoulder Institute. [Geraadpleegd ]. URL: 2. S.S. Burkhart. C.D. Morgan, W.B. Kibler. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy 19(4): , A. Cools, M. Walravens. Oefentherapie bij schouderaandoeningen. Standaard Uitgeverij nv. Antwerpen G. Koel. Het impingementsyndroom van de schouder. AccreDidact, geaccrediteerde individuele nascholing voor fysiotherapeuten K.E. Wilk, L.C. Macrina, G.S. Fleisig, R. Porterfield, C.D. Simpson, P. Harker, N. Paparesta, J.R. Andrews. Correlation of Glenohumeral Internal Rotation Deficit and Total Rotation Motion to Shoulder Injuries in Professional Baseball Pitchers. Am. J. Sports Med K.E. Wilk, K. Meister, J.R. Andrews. Current Concepts in the rehabilitation of the overhead throwing athlete. Am. J. Sports Med. 2002; 30(1): N. Zeng, J.R. Andrews, G.S. Fleisig, S.W. Barrentine. DVD: Biomechanics of the Shoulder During Throwing. American Sports Medicine Institute. Birmingham, Alabama.