FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met SCHOUDERKLACHTEN.

Transcriptie

1 FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met SCHOUDERKLACHTEN. Winter, 2014 BLOK 8, door: Gerard Koel.

2 Tendinopathie. Wat verstaan we onder een tendinopathie? Indeling in tendinopathie. 1. Extern / intern / intrinsiek impingement.

3 Tendinopathie Het gaat om pijn en functie-stoornissen in het orgaansysteem: de pees. Kan in meerdere klinische diagnoses worden verdeeld: - tendinose - tendinitis - partiële peesruptuur (- volledige peesruptuur: apart beeld!) Multifactorieel met extrinsieke en intrinsieke ontstaansmechanismen.

4 Tendinopathie Extrinsieke mechanismen: - compressie - schuif / shear - te veel belasting - te weinig belasting Intrinsieke mechanismen: - ageing / veroudering - degeneratie - biologische factoren: PG, GAG s, MMP s - circulatie

5 MSU longitudinaal en transversaal beeld.

6 PTR Bursal side PTR Articular side PTR Intrasubstance

7 Artikel Amee Seitz, 2011, nr. 1

8 oude Neer- SIS unique intern PSI Burkhart / Walch /Kibler

9

10

11 N= (76%) hadden intern contact cuff glenoid Hoeken: /

12 Aspecten van intrinsieke tendinopathie

13

14

15 Wat missen we aan deze indeling?

16 Nieuwe indeling peesletsels Jill Cook & Craig Purdam (BJSM, 2009); Jeremy Lewis (BJSM, 2010). 1. Normal tendon; eventueel met onder- c.q. over-belasting. 2. Reactive tendon. 3. Tendon disrepair. 4. Tendon degeneration.

17 Aspecten bij proces tendinopathie. Proliferatie van cellen. Proliferatie van grondsubstantie. Degradatie van collageen. Proliferatie neurovasculair weefsel.

18 Relatie met klinische symptomen: Lewis. Normal Reactive Disrepair Degeneration

19 Lokaal beeld Klinisch beeld Normal Reactive Disrepair Degeneration Type 1 collageen Normaal vocht / Decorin Hyperechogeen / wit Normale celactiviteit Verhoogde celactiviteit Oedeem rondom pees Neovascularisatie kan Aggrecan productie hoog Verhoogde celactiviteit Oedeem rond en in pees Focale beschadig. (PTR) Neovascularisatie Verlaagde celactiviteit Inhomogeen weefsel, vet, litteken (PTR >> FTR) Neovascularisatie kan Geen klachten Functioneel in ADL Na acute overbelast. Pijnlijk bij belasten Pijnlijk in rust Vaak jongere patiënt Herstel stagneert Pijnlijk bij belasten Vaak ook pijn in rust Lage belastbaarheid Verdikkingen palpabel Onvermogen

20 Normal Reactive Disrepair Degeneration Behandeling Geen behandeling Normaal blijven belasten Rust NSAID s (remmen productie aggrecan) Analyse functioneren bew.keten Voorzichtig met stimulerende prikkels: - evt. LIPUS (Low Int. Pulsed US) - cryotherapie? (pijn of oedeem) Gedoseerd oefenen - excentrisch oef.: lichte dosis (tot pijn) Analyse van de bewegingsketen Milde lokale stimulans met fysiotechniek Idem; maar intensief: celactiviteit omhoog Exc. Oef. Intensief (voorbij pijngrens) ESWT, intensief US, dwarse fricties etc.

21

22

23 Drie factoren die het eenduidig vaststellen van RC letsels moeilijk maken. 1. De morfologie van de RC: er is veel samenhang. 2. De rol van de subacromiale bursa; pijn is een confounder voor OST s. 3. De matige correlatie tussen beeldvorming (MSU, MRI) en klinische symptomen.

24 Relatie met klinische symptomen: Lewis. Normal Reactive Disrepair Degeneration

25 Lokaal beeld Klinisch beeld Normal Reactive Disrepair Degeneration Type 1 collageen Normaal vocht / Decorin Hyperechogeen / wit Normale celactiviteit Verhoogde celactiviteit Oedeem rondom pees Neovascularisatie kan Aggrecan productie hoog Verhoogde celactiviteit Oedeem rond en in pees Focale beschadig. (PTR) Neovascularisatie Verlaagde celactiviteit Inhomogeen weefsel, vet, litteken (PTR >> FTR) Neovascularisatie kan Geen klachten Functioneel in ADL Na acute overbelast. Pijnlijk bij belasten Pijnlijk in rust Vaak jongere patiënt Herstel stagneert Pijnlijk bij belasten Vaak ook pijn in rust Lage belastbaarheid Verdikkingen palpabel Onvermogen

26 Normal Reactive Disrepair Degeneration Behandeling Geen behandeling Normaal blijven belasten Rust NSAID s (remmen productie aggrecan) Analyse functioneren bew.keten Voorzichtig met stimulerende prikkels: - evt. LIPUS (Low Int. Pulsed US) - cryotherapie? (pijn of oedeem) Gedoseerd oefenen - excentrisch oef.: lichte dosis (tot pijn) Analyse van de bewegingsketen Milde lokale stimulans met fysiotechniek Idem; maar intensief: celactiviteit omhoog Exc. Oef. Intensief (voorbij pijngrens) ESWT, intensief US, dwarse fricties etc.

27 Stap 1. Een probleem; FT & PT weten het niet goed genoeg; de voorafkans is te laag. Stap 2. Is een goede verifiërende test beschikbaar (LR)? Of een vragenlijst met een afkappunt? Stap 3. De test (bv. biceps II) leidt tot een duidelijke score; de achterafkans is hoog genoeg.

28 Diagnostische studies, statistiek en KR: een patiënt met SIS vanwege RC letsel. 0% 25% 50% 75% 100% voorafkans

29 Welke verifiërende klinische test is zinvol? Na de anamnese en de oservatie is de voorafkans op SIS 25%. De therapeut kiest een verifiërende test met een grote LR+. 0% 25% 50% 75% 100% voorafkans

30 Dat lijkt er beter op! Na de anamnese en de observatie is de voorafkans op SIS 25%. De therapeut kiest een verifiërende test met een grote LR+. Na een + test is de achterafkans toegenomen tot 75%. 0% 25% 50% 60% 75% 100% voorafkans besluit achterafkans

31 Boek met diagnostische tests: met nadruk op klinische relevantie.

32

33 Boek met diagnostische tests: met nadruk op methodologische relevantie.

34 Voorspelbare uitkomst: Weinig tests scoren een voldoende op de validiteit! (uitz. biceps load II test) Weinig invloed op proces KR.

35

36 Indeling klinische tests. Screenende tests. Validerende tests. Excluderende tests. Reductie tests. Mechanisme tests. Helpt dat de keuze voor een klinische test te verbeteren? Wordt KR beter?

37

38

39

40

41

42

43

44

45