Oefentherapie bij patiënten met SAPS / RCR-SP (Rotator Cuff Related-Shoulder Pain) door Gerard Koel, FT, MSc, docent

Transcriptie

1 Oefentherapie bij patiënten met SAPS / RCR-SP (Rotator Cuff Related-Shoulder Pain) door Gerard Koel, FT, MSc, docent

2

3 Inhoud 1. Introductie, afbakening (RCR-SP), korte inventarisatie met Menti.com 2. Effectiviteit van oefentherapie bij RCR-SP 3. Lokale effecten op RC tendinopathie 4. Andere rationales voor oefentherapie 5. Afronding, conclusies, vragen

4 1. Introductie Welke schouder aandoeningen zijn er?? Welke zien we in de eerste lijn? Waar komt SchouderPijn eigenlijk vandaan?? Of in ieder geval de pijn bij RCR-SP. Inschatting vooraf. Vijftal vragen via

5 Globaal overzicht KR schema SNN Zie

6 Globaal >> meer specifiek Dit schema is al beschikbaar ( M.b.v. computer software die de gebruiker stapsgewijs door het schema leidt, ontstaat een CDST (Clinical Decision Support Tool)

7 5 Containers.

8 8 Levels.

9 Container indeling SP. SAPS schouder / RC letsel / RCR-SP Stijve, beperkte schouder Instabiele schouder (Post) Traumatische schouder Sensitieve schouder - Myofasciaal syndroom - Chronisch pijnlijke schouder - Met / zonder segmentale / centrale sensitisatie

10

11

12 Wat doet pijn bij SAPS? DE PEES NATUURLIJK!! Tendinitis?? Tendinose?? Tendinopathie?? Primair of secundair SAPS??

13

14

15

16

17 Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. december 2014;23(12):

18 Yamamoto A, Takagishi K, Kobayashi T, Shitara H, Osawa T. Factors involved in the presence of symptoms associated with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic rotator cuff tears in the general population. J Shoulder Elbow Surg. oktober 2011;20(7):

19 DUS: 2 / 3 van de personen met een beschadigde RC: GEEN SCHOUDERPIJN = a-symptomatisch 1 / 3 van de personen met een beschadigde RC: WEL PERIODEN MET SCHOUDERPIJN Yamamoto A, Takagishi K, Kobayashi T, Shitara H, Osawa T. Factors involved in the presence of symptoms associated with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic rotator cuff tears in the general population. J Shoulder Elbow Surg. oktober 2011;20(7):

20 Indeling peesletsels Jill Cook & Craig Purdam (BJSM, 2009); Jeremy Lewis (BJSM, 2010). 1. Normal tendon; eventueel met onder- c.q. over-belasting. 2. Reactive tendon. 3. Tendon disrepair. 4. Tendon degeneration.

21 Relatie met klinische symptomen: Lewis. Normal Reactive Disrepair Degeneration

22

23 1. Introductie Welke schouder aandoeningen zijn er?? Waar komt SchouderPijn eigenlijk vandaan?? SP bij RCR-SP komt uit geinflammeerde pees. - een beschadigde pees, niet pijnlijk >>> - een beschadigde pees, wel pijnlijk >>> - een beschadigde pees, niet pijnlijk!!! Inschatting vooraf. Vijftal vragen via

24

25 2. Effectiviteit oefentherapie algemeen

26 Grade up Grade down RCT start high, obs. data start low P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Systematic review Critical Critical Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome High Moderate Low Very low 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Confounders Guideline development Formulate recommendations: For or against (direction) Strong or weak (strength) By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Rate overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using

27 fake Systematic reviews Randomized Controlled Trials Cohort Studies Case-Control Studies Case series, Case Reports Editorials, Expert Opinion juni

28 2. Effectiviteit oefentherapie algemeen. Veel toegepast.. Positieve pers / uitstraling.. Bewegen / actief zijn, is van groot belang.. Dan zal er toch ook wel bewijs / evidentie zijn voor de gunstige effecten van oefentherapie bij patiënten met RCR-SP

29

30 Twee SR s in 2016 over oefentherapie bij RCR-SP Melina Haik et al, BJSM, 2016 Haik MN, Alburquerque-Sendín F, Moreira RFC, Pires ED, Camargo PR. Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Sports Med. september 2016;50(18): Exercise vs no therapy /placebo: 5 RCT s: - Ludewig et al (2003) - Lombardi et al (2008) - Brox et al (1999) - Brox et al (1993) - Kachingwe et al (2008) Conclusie: High evidence that ExT realises pain relief; moderate evidence that ExT increases ROM Matthew Page et al, Cochrane, 2016 Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, e.a. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 10 juni 2016;(6):CD Exercise vs no therapy /placebo: 4 RCT s: - Ludewig et al (2003) - Lombardi et al (2008) - Brox et al (1993) - Kachingwe et al (2008) Conclusie: Very low evidence in favour of ExT to improve pain and function; clinical relevancy is questionable

31 Twee SR s in 2016 over oefentherapie bij RCR-SP. Melina Haik et al, BJSM, 2016 Haik MN, Alburquerque-Sendín F, Moreira RFC, Pires ED, Camargo PR. Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. Br J Sports Med. september 2016;50(18): Conclusie: High evidence that ExT realises pain relief; moderate evidence that ExT increases ROM Gevolgde methode: Haik et al waarderen eerst af, maar daarna weer omhoog vanwege het sterke klinische effect ( effect size ) Matthew Page et al, Cochrane, 2016 Page MJ, Green S, McBain B, Surace SJ, Deitch J, Lyttle N, e.a. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 10 juni 2016;(6):CD Conclusie: Very low evidence in favor of ExT to improve pain and function; clinical relevancy is questionable Gevolgde methode: Page et al waarderen twee keer af en passen vervolgens de upgrade niet toe omdat dat voor RCT s niet toegestaan is.

32 Grade up Grade down RCT start high, obs. data start low P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Systematic review Critical Critical Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome High Moderate Low Very low 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Confounders Guideline development Formulate recommendations: For or against (direction) Strong or weak (strength) By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Rate overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using

33 Effectiveness of physical therapy treatment of clearly defined subacromial pain: a systematic review of randomised controlled trials. RESULTS: 64 High-quality RCTs were included. Exercise therapy provided high evidence of being as effective as surgery intervention and better than no treatment or placebo treatment to improve pain, function and range of motion in the short, mid and long terms. The combination of mobilisation and exercises provided high evidence to decrease pain and improve function in the short term. There is limited evidence for improvements on the outcomes with the isolated application of manual therapy. High level of evidence was synthesised regarding the lack of beneficial effects of physical resources such as low-level laser, ultrasound and pulsed electromagnetic field (PEMF) on pain, function or range of motion in the treatment of SAPS. There is limited evidence for microwave diathermy and transcutaneous electrical nerve stimulation. There is moderate evidence to no benefits with taping in the short term. Effects of diacutaneous fibrolysis and acupuncture are not well established yet. CONCLUSIONS: Exercise therapy should be the first-line treatment to improve pain, function and range of motion. The addition of mobilisations to exercises may accelerate reduction of pain in the short term. Low-level laser therapy, PEMF and taping should not be recommended. Haik MN et al. (Br J Sports Med, 2016)

34

35 Overall interpretatie oefentherapie bij RCR-SP Onderbouwing is overwegend positief Slechts 1 review uit de laatste 5 jaren oordeelt dat sprake is van erg laag bewijs maar ook dan nog in favor of oefentherapie (Page et al, 2016) Andere reviews zijn duidelijk positief over de effecten van oefentherapie: Haik et al; BJSM (2016) Green et al; de Cochrane review (2008) Henratty et al; Arthritis Rheumatism (2012) Hanchard et al, UK guideline (2004) Kuhn et al (MOON study), JSES (2009) Littlewood et al, Physiotherapy (2012) Een hele reeks aan recente RCT s bewijst dat bij de meeste patiënten met RCR- SP oefentherapie te prefereren is boven chirurgie (Holmgren , Bjornsson 2014, Kukkonen 2015, Ketola 2014)

36 Overall interpretatie oefentherapie bij RCR-SP Naast positieve onderbouwing betreffende het onderliggende bewijs (op zijn minst moderate = redelijk ) in het voordeel van oefentherapie (zie vorige dia) Zijn ook positieve aspecten aanwezig betreffende: - voor- / nadelen: weinig / geen gevaren of ongewenste effecten - waarde & voorkeur: past zowel bij therapeuten als ook bij patienten - kosten & bereikbaarheid: goedkope therapie met geringe drempel Leidend tot een positieve aanbeveling voor oefentherapie (dus: voor de meeste patiënten met RCR-SP is oefentherapie de eerste keuze interventie) met redelijk / voldoende bewijs.

37 Individuele Klinische Expertise Beste Externe Evidentie Patiëntwaarden & Verwachtingen

38 Van bewijs naar aanbeveling Weeg de volgende factoren: 1. kwaliteit van bewijs 2. balans tussen voor- en nadelen van de interventies 3. waarden en voorkeuren (waaronder de wensen en voorkeuren van patiënten) 4. beschikbare middelen (kosten) 5. aanvaardbaarheid van de interventie 6. haalbaarheid van de implementatie van de interventie

39 3. Lokale effecten Kunnen we met oefentherapie de lokale belastbaarheid van peesweefsel verbeteren? Invloed op lokale inflammatie? Zonder trekbelasting vergeet een pees dat het een pees is. Het gaat om gedoseerde trekbelasting.

40

41 Gedoseerde trekbelasting. Excentrisch oefenen?? Concentrisch oefenen?? Isometrisch oefenen?? Later: - spierfunctie verbeteren - bewegingsketen optimaliseren - functioneel oefenen

42

43

44 Figure 1 Testing protocol of weeks 2 and 3 (AMT, active motor threshold; CON, concentric phase; CS, conditioning stimulus; ECC, eccentric phase; MVIC, maximal voluntary isometric contraction; RM, repetition maximum; SICI, short-interval intracortical inhibition; SLDS, single-leg decline squat; TMS, transcranial magnetic stimulation; TS, test stimulus)

45

46 Samenvattend: Opties voor opbouw lokale oefentherapie bij een tendinopathie.

47

48

49

50 4. Andere effecten SP / RCR-SP duurt best lang >> gevaar voor neuroplastische veranderingen! Spinale en / of centrale sensitisatie Gevaar voor mentale veranderingen. Gevaar voor veranderende motorische output.

51 Redenen voor oefentherapie.

52

53 Wat gebeurt er in het brein?

54 2 3 Waaronder: andere motor patronen 1

55 Wat gebeurt er in het brein / CZS van patiënten met aanhoudende SP? a. Welke veranderingen aangaande de input (verwerking) van nocisensoriek? b. Tot welke veranderde output (motor patroon) gaat dat leiden?

56

57

58 Belangrijke delen CZS betrokken bij aanhoudende pijn.

59 Is oefentherapie voor lokale effecten hetzelfde als oefentherapie voor brede effecten (CZS, mentaal, output)?

60 Cognitie-gedreven oefentherapie: combinatie van oefentherapie en PNE Pain Neuroscience Education. Stap 1: Voorwaarde scheppend / Openstaan - pijnmechanisme / grondvorm onderscheiden - verschil acute / chronische pijn kennen - invloed van (centrale) sensitisatie begrijpen - voldoende communicatie / begrip Stap 2: Neuro-modulerende oefeningen - tijdcontingent, doelgericht (wel realistisch) - invloed op perceptie, graduele exposure - gericht op herstel functionele beperkingen

61

62

63

64 Vier nieuwe principes voor motorisch leren? Externe focus Impliciet leren Varied practice Analogieën / figuurlijk

65 5. Afronding Samenvatting met een casus.

66 Casus 1.1 symptomen 52 Jarige patiënt met RCR-SP rechts Pijn deltoid regio met uitstraling re bovenarm Huidige episode 2 maand, laatste week >erger Provocatie bij weerstand abductie Provocatie bij eindstandige elevatie (PSI beeld?) Na tennissen forse toename met nachtelijke pijn, actuele NPRS = 8 Geen pijn in andere regio s Is positief over te verwachten resultaat FT Heeft het eerder meegemaakt, heeft vertrouwen

67 Casus 1.1 behandelen 1 e week Reactieve RC pezen >> rustige aanpak Isometrisch oefenen (voorzichtig): - 3 keer 30 seconden isometrisch in scaptie 90 graden - gewicht = 70% van de pijnvrije scaptie - afwisselen met 60 sec bungelen/zwaaien - 2 tot 3 keer daags Zo nodig in de keten oefenen (ST / TWK / CTO)

68 Casus 1.1 behandelen 2 e week Reactieve RC pezen >> pijnscore gezakt Isometrisch oefenen (2 keer pd): - 3 keer 45 seconden isometrisch in scaptie - gewicht 70% pijnvrije scaptie (meer?) - afwisselen met 60 sec bungelen Start excentrisch oefenprogramma SS / IS - 2 keer 10 hh, lichte pijn (VAS 3-4) - volledige traject (evt. deel traject) - bij aanvang: 1 keer pd bij geringe napijn (max. 1 uur) naar 2 * pd

69 Casus 1.1 behandelen 4 e week Reactieve RC pezen >> pijnscore verder gezakt Vraag ook naar nachtelijke pijn Excentrisch oefenprogramma SS / IS - 2 (3) keer 10 (15) hh, lichte pijn (VAS 3-4) - liefst in volledige traject keer pd; ervaren als zwaar : dan 1* pd. Tezamen met Concentrisch programma - concentrisch 2 tellen / excentrisch 4 tellen keer pd

70 Casus 1.2 symptomen 52 Jarige patiënt met RCR-SP rechts Pijn deltoid regio met uitstraling re bovenarm Huidige episode 2 maand, laatste week >erger Provocatie bij weerstand abductie Provocatie bij eindstandige elevatie Na tennissen forse toename met nachtelijke pijn, actuele NPRS = 8, vrijwel de hele dag Inmiddels ook pijn re scapula, tintelingen Actieve triggerpoints IS en SS Heeft weinig vertrouwen, is (hyper)vigilant

71 Casus 1.2 behandelen Zenuwstelsel disfuncties / mentale disfuncties spelen dominante rol Bij onvoldoende inzicht pijn >> pijneducatie Bij mentale disfunctie: - te weinig vertrouwen >> verbeter vertrouwen met pijn vrije oefeningen samen met cognitieve informatie - angst voor bewegen >> idem - te veel focus op schouder >> geleid actief Zo nodig combineren met lokale aanpak

72 Casus 1.3 symptomen 52 Jarige patiënt met RCR-SP rechts Pijn deltoid regio met uitstraling re bovenarm Huidige episode 2 maand, laatste week >erger Provocatie bij weerstand abductie Provocatie bij eindstandige elevatie Na tennissen forse toename met nachtelijke pijn, actuele NPRS = 8, vrijwel de hele dag Inmiddels ook pijn re scapula, tintelingen Is ook slechter gaan bewegen (niet selectief) Is moedeloos en somber Voelt zich niet fit, is snel moe

73 Casus 1.3 behandelen Zenuwstelsel disfuncties / mentale disfuncties spelen dominante rol Bij onvoldoende inzicht pijn >> pijneducatie Motorische output / motor control slecht Bij mentale disfunctie: - moedeloos, somber >> verbeter vertrouwen met pijn vrije oefeningen samen met cognitieve informatie Start eventueel training voor betere fitheid Eventueel combineren met lokale aanpak

74

75

76

77 5. Afronding Nut oefentherapie bij RCR-SP patiënten. Conservatieve therapie is de aangewezen therapie en bij 75% van de patiënten succesvol Voor oefentherapie is geen level 1 bewijs maar wel voldoende onderbouwing en bovendien niet-risicovol en passend bij eigen regie. Onderzoek naar de brede effecten van oefentherapie bij RCR-SP ontbreken. Patiënt & FT selectie / voorkeur is relevant.

78 Proficiat SNGD, jullie zien er idd nog top uit, ga zo door, nog heel veel jaren

79 Bedankt voor uw aandacht.

80