FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN.

Transcriptie

1 FYSIOTHERAPIE en het behandelen van patiënten met LAGE RUGPIJN. RugNetwerk Twente Januari 2016, blok 7, Gerard Koel.

2 Inhoud blok 7: Over tijdige FT bij patienten met (sub)acute LRP. Over grondvormen van pijn Medisch model vs Leermodel Over vermijders & confronteerders Over het nut van bewuste, pijnmodulerende oefentherapie

3 Vraag 1: Waarom volgens RNT wel tijdige FT / MT? - Je mist een relevante groep die goed te behandelen is (ook met korte behandel duur) - Je kunt ook sensitisatie / verkeerde cognities voorkomen.

4 Vraag 2: Waardering voor oude & nieuwe richtlijn?

5 Vraag 3: Houden de Amerikaanse GP zich aan de richtlijnen door in principe niet / nauwelijks te verwijzen naar de FT / MT?

6

7

8 Vraag 3: Van deze patienten werden er 2234 verwezen (FT / MT binnen 3 maand); dat is 7,0%.

9 Vraag 4: Zijn de geincludeerde LRP patienten te vergelijken met onze 1 e lijn populatie? - Verdeeld over de hele USA - Afgezien van de TEA party toch een westers modern land - Gaat hier om dor de GP verwezen patienten - De inclusie / exclusie criteria zijn OK

10 Vraag 5: Zijn er voordelen in de tijdige FT / MT groep? JA!!

11

12

13 Voor interpretatie OR; zie LR - : LR+ LR- Interpretatie: > < 0,1 0,1-0,2 0,2-0,5 0,5-1 - Heeft grote invloed op de te genereren diagnose (= pathognomonische test). - Belangrijke test, duidelijke invloed op diagnose. - Geringe maar klinisch soms belangrijke invloed. - Weinig relevante test.

14 Vraag 6: Gelden die voordelen ook voor tijdig medisch specialistisch onderzoek? - Nee, leiden juist tot meer problemen!

15

16 Vraag 7: Zijn er + redenen voor een activerend FT / MT beleid?

17 Slechts in 21,5 % activerend beleid!

18 Verbeteren Zelfredzaamheid Doen we dat ook? En hoe werkt dat dan? Heet dat toepassen van SM???

19

20

21 Omgevingsfactoren Juiste coping gedrag Kennis / inzicht Zelfstandigheid self-care Zelfmanagement. Zelfregulatie monitoring Zelfvertrouwen self-efficacy Funct. cognities Dia 21 / 34

22 Verschillen patiënt informatie versus zelfmanagement verbeteren Informatie/vaardigheid worden aangeleerd. Meestal spec. gericht op 1 aandoening. Verondersteld dat betere info vanzelf >> beter gedrag. Doel is meestal betere compliance. Zorgaanbieder bepaalt de informatie. Alleen gericht op door pt. genoemd probleem. Vaardigheden zijn op meerdere aand. gericht. Gedrag wordt dan ook getoetst, zelfvertrouwen relevant Doel is het verbeteren van zelfredzaamheid. Andere leraren zijn aanwezig.

23 Het betreft 2 richting verkeer!

24 6. AFSLUITING, ADVIEZEN. Tijdige FT / MT = binnen 2 weken. Tijdige FT / MT bespaart kosten. Tijdige FT / MT is vooral zinvol als de FT / MT in staat is tot een activerend beleid. Data verzamelen die verder fundament onder deze constatering legt, is waardevol. Profiel van de FT / MT kan daar mee verbeterd worden.

25 GRONDVORMEN van PIJN nocisensorische pijn nocisensorische zenuwpijn neuropatische pijn psychogene pijn gemengd, idiopatisch pijnsyndroom

26 KLINISCHE KENMERKEN NOCISENSORISCHE PIJN stimulatie nocisensoren ( inflammatory soup ) voorspelbare pijngewaarwording primaire hyperalgesie segmentale dysregulatie, referred pain, secundaire hyperalgesie karakter: zeurend, stekend

27 KLINISCHE KENMERKEN NEUROPATISCHE PIJN geen actuele ontstekingsverschijnselen vreemd patroon, spontane pijn naast hyperalgesie ook hyperesthesie (allodynie, hyperpathie) toepassing theoretisch verklaringsmodel niet altijd mogelijk karakter: brandend, schietend

28 PSYCHOGENE PIJN Elke pijn is psychische pijn: pijn zit in je brein! Het is ook even erg! Psyche en soma zijn niet te scheiden. Relevant is vast te stellen welke factoren zorgen voor aanhoudende pijn. Vaak spelen psychosociale factoren een belangrijke rol. Gebaseerd op positieve o.z.-bevindingen. Consequenties voor therapie keuze.

29 AANGELEERDE PIJN

30 BIOMEDISCH versus LEER - MODEL 1. De patiënt is ziek. 2. De dokter stelt de diagnose. 3. De dokter geeft de therapie. 4. De patiënt herstelt. 1. De patiënt heeft een probleem. 2. Probleem wordt geanalyseerd. 3. Patiënt leert copingstrategieën. 4. De patiënt kan probleem hanteren.

31

32 Relevante centra hoog in het CZS: invloed op pijn.

33 Emoties & pijngewaarwording / pijngedrag: Ik ben moe Ik kan het nu even niet. Ik ben bang Ik durf het niet.

34 Emoties & pijngewaarwording / pijngedrag: Ik heb verdriet Geef me even tijd. Ik ben kwaad Ik ga er dwars door heen.

35 Aanleiding / implicatie / modellen : Activation Belief Consequence (Acute) LRP >>> Pas op voor meer schade >>> Werk / ADL

36 Aanleiding / implicatie / modellen :

37 Associatie: Wat moet ik met mijn been? Ik heb er alleen last van!

38 SWOT van VRAGENLIJSTEN: Goed in staat om kwaliteit van leven te meten; ook meten van psychosociale factoren. Heldere systematiek: in feite een gestructureerde anamnese zonder vergeten. Toegenomen efficiëntie. Kunnen problemen verhelderen voor therapeut en patiënt. Bruikbaar ter evaluatie verloop behandelserie. Voldoen vaak in voldoende mate aan de voorwaarden voor meetinstrumenten. Leveren data op ordinaal niveau.

39 VOORBEELDEN VRAGENLIJSTEN: Voor beperkte activiteiten: - Oswestry, Quebec, Roland-Morris. Voor inadequate cognities: - Tampa lijst (kinesiofobie), FABQ, AEQ. Voor mentale / psychische gestoorde functies (psychopathologie): - 4 DKL. Voor vaststellen coping stijl: - PCI lijst (Pijn Coping Inventarisatie lijst). Kwaliteit van Leven (QoL): - SF SIP.

40 Eigen onderzoek in regio Twente ( ). Frequency ,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 65,0 Std. Dev = 8,32 Mean = 36,9 N = 276,00 Mogelijk afkappunt TSK: mean + SD = 36,9 + 8,32 = 45 pt; (= 17% populatie). Tampa score totaal (17-64)

41 Tampa score (17-64) Tampa score (17-64) Oswestry score (0-50) FABQ activities subscale (0-24)

42 Patient characteristics Low responders (Tampa <=37) High responders (Tampa > 37) Age Lowest VAS last 3 days First LBP episode Statement 4.4: Afraid for ongoing problems Treatment > 1 month With paresthesia 43,8 (13,6) 3,0 (2,2) 30/42 (71%) 3,6/10 (36%) 69/140 (49%) 48/143 (33%) 49,9 (14,4) 4,4 (2,3) 12/128 (9%) 6,3/10 (63%) 83/123 (67%) (48%)

43 Blok 7-4: Huiswerk dagdeel Wordt het FA - disuse model voldoende onderbouwd? 2. Naast FA ook confrontatie overuse model ( endurance )? 3. Zijn afkappunten voor de FABQ werkschaal te definiëren? - en dus: voorafkans, LR & achterafkans.

44 Model bewegingsangst >> dis-use >> conditie. In dit voorbeeld: Niet rechtsaf, maar linksaf!

45 EAM van Monica Hasenbring (2001).

46 Ontstaan LRP Afwijkend beloop. Afwijkend beloop. Onderbelasting, aanhoudende LRP Perceptie, evaluatie Overbelasting, aanhoudende LRP Afwijkende cognitie: catastroferen Adequaat gedrag Afwijkende cognitie: ontkenning Afwijkende emotie: vrees, angst Afwijkend gedrag: vermijding Correcte verhouding belasting / rust Herstel Optimaal beloop. Afwijkende emotie: woede Afwijkend gedrag: confrontatie

47 Fritz en George (blok 7 5): Identifyimg psychsocial (2002). Doel: vaststellen welke psychosociale factoren bepalend zijn voor herstel LRP. 78 Patiënten met werkgerelateerde LRP worden onderzocht (gestoorde functies, beperkte activiteiten en psychosociale factoren) en vervolgens behandeld met fysiotherapie. Na 4 weken bleken 22 patiënten (29%) niet in staat tot volledige werkhervatting. De sterkste prognostische factor bleek de FABQwerk (items; 6,7,9,10,11,12 en 15: 0 42 pt).

48 Waarde FABQ w als onderzoek middel? FABQw als evaluatief instrument: kan altijd, vergelijk LRP patiënt op tijdstip 1 en 2. FABQw als prognostisch instrument: relatie tussen score en beloop; dus afkappunt. 1- Therapeut heeft klinische vraag hier: kans op niet volledige werkhervatting 4 wk? meestal is globale voorafkans bekend (hier: 29%). 2- Therapeut kiest diagnostisch / prognostisch middel (FABQw) en verwacht dat de score consequenties heeft voor de voorafkans. 3- Interpretatie van de FABQw score leidt tot een achterafkans >> kan leiden tot aanpassing beleid.

49 Stap 1. Een probleem; FT & PT weten het niet goed genoeg; de voorafkans is te laag. Stap 2. Is een verifiërende test beschikbaar? Gericht op het probleem met een afkappunt. Stap 3. De test (bijv. FABQw) leidt tot een duidelijke score; de achterafkans is hoog genoeg.

50 Afkappunt / Validiteit FABQ w : Waarde sensitiviteit? Waarde specificiteit? Waarde VW (voorspellende waarde) +? Waarde VW (voorspellende waarde) -? Je wilt met je meting de kans op het (on)juist zijn van je waarschijnlijke diagnose correct inschatten; dus: LR+ (sensitiviteit : (1 specificiteit), en LR- (1-sensitiviteit) : specificiteit.

51 Onderscheidend vermogen van een test of lijst; Aannemelijkheids ratio of Likelihood ratio (LR): LR+: de ratio tussen het aantal patiënten waarbij de test + is en die de aandoening hebben / het aantal patiënten waarbij de test + is en die de aandoening niet hebben; (oftewel: de juist positieven vs fout positieven). LR-: de ratio tussen het aantal patiënten waarbij de test is die de aandoening (toch) hebben / het aantal patiënten waarbij de test is en die de aandoening (inderdaad) niet hebben; (oftewel: de fout negatieven vs juist negatieven)

52 VALIDITEIT & LR : LR+ LR- Interpretatie: > < 0,1 0,1-0,2 0,2-0,5 0,5-1 - Heeft grote invloed op de te genereren diagnose (= pathognomonische test). - Belangrijke test, duidelijke invloed op diagnose. - Geringe maar klinisch soms belangrijke invloed. - Weinig relevante test.

53 VALIDITEIT FABQ: GS : Werk niet volledig hervat FABQ >= A FABQ < 30 1 C 22 a+c GS: Werk wel volledig hervat 23 B 32 D 55 b+d 44 a+b 33 c+d 77 totaal Prevalentie (priorkans of voorafkans) = - niet volledig hervat: (a+c) / totaal = 22/77 = 0,29 (29%), - niet volledig hervat: (b+d) / totaal = 55/77 = 0,71 (71%).

54 VALIDITEIT FABQ w : Sensitiviteit: 21/22= 0,954. Specificiteit: 32/55= 0,581. VW+: 21/44= 0,477. VW-: 32/33= 0,969. LR+: 0,954/0,419= 2,27. LR-: 0,046/0,581= 0,08. RELEVANTE VRAGENLIJST? JA!

55 Uitrekenen achterafkans m.b.v. Likelihood ratio (LR); algemeen: Voorafkans = de (geschatte) prevalentie van de aandoening. Vooraf OR (Odd s Ratio)= voorafkans / (1 voorafkans). Achteraf OR = Vooraf OR x LR+. Achterafkans = Achteraf OR / (1+achteraf OR) Bij een verifiërende klinische test dient, bij een + test, de achterafkans (fors) groter te zijn dan de voorafkans.

56 Uitrekenen achterafkans m.b.v. Likelihood ratio (LR), FABQ w: Voorafkans = 0,29. Vooraf OR (Odd s Ratio)= voorafkans / (1 voorafkans) = 0,29/0,71 = 0,4084. Achteraf OR = Vooraf OR x LR- = 0,4084 x 0,08 = 0, Achterafkans = Achteraf OR / (1+achteraf OR) = 0,03267 / 1,03267 = 0,03 (= 3%). Voorafkans op niet volledig werk = 29%; achterafkans op niet volledig werk = 3%.

57 VALIDITEIT & LR+ : Nomogram om de achterafkans simpel vast te stellen door de (geschatte) voorafkans te verbinden met de LR+ en vervolgens op de re lijn de achterafkans te zien.