Overbrengen van kracht van de spier naar het bot. 1 cm² kan kg dragen. Type 3 minder kwaliteit. - Cellen hebben aanmaakfunctie van collageen

Transcriptie

1 Peesaandoeningen Rik Dhollander n.a.v. voordracht Nele Mahieu, RUG 09/06/11 1) Opbouw en samenstelling : peesweefsel: De structuur tussen bot en spier Overbrengen van kracht van de spier naar het bot Bestanddelen: - Collageenweefsel type 1 sterk en krachtig 1 cm² kan kg dragen Type 3 minder kwaliteit Afhankelijk van localisatie en functie Maar ook van degeneratief proces - Cellen hebben aanmaakfunctie van collageen - Grondsubstantie zeer veel water Steungevende en glijfunctie (smering)

2 2) Mechanische karakteristieken A) De stress straincurve: belasting - belastbaarheid Is het mechanisch kenmerk dat ontstaan geeft aan een peesletsel: Onze dagelijkse sport situeert zich in een aanvaardbare belastingszone van 4 % deformatie met bijhorende traumata. Bij een normaal herstel volgt een toename van peesvolume en rekbaarheid Bij te grote deformatie en onvoldoende herstel komt men tot een peesletsel. Het collageen neemt af en de belastbaarheid daalt. B) De functie van het peesweefsel: Concentrisch: De spier werkt als een krachtoverbrenger. Delen van het skelet worden naar mekaar toe gebracht. Excentrisch: Een verlenging van de collageenvezels doet zich voor en er wordt potentiële energie opgeslagen in de pees. Stretch-shortening cycle: Een concentrische spieractiviteit na een excentrische beweging leidt tot winst. De pees moet dus sterk en elastisch zijn. Cfr een veer: Ze indrukken geeft opslag van energie, ze loslaten geeft een teruggave van de opgeslagen elastische energie in mechanische arbeid. C) Invloed van oefening (belasting) op het peesweefsel Vroeger dacht men dat de pees niet sterker kon gemaakt worden. Nu stelt men dat men de pees kan trainen in elasticiteit en omvang en dus in belastingsvermogen De pees heeft evenwel een laag metabolisme met trage doorbloeding.

3 3) De Peesaandoening: Een optimale belasting geeft een aanpassing van de pees. Een voorwaarde is dat deze geleidelijk opgevoerd wordt naar een optimale belasting. Overbelasting leidt tot ontaarding van de pees De pees degenereert in 3 stappen: Met evenwel een afwezigheid van inflammatoire cellen. Tendinitis is dus een fout begrip. We spreken over tendinopathie. Fase 1: De reactieve tendinopatie: Te grote belasting geeft een probleem: - Plotse stijging van activiteit (intensiteit, duur, frequentie) - Plotse verandering van activiteit - Extrincieke verandering: ondergrond, schoeisel Typisch is de opgezette pees (acute fase) De cellen nemen toe en zwellen. Behandeling bestaat erin de overbelasting weg te halen: leidt tot herstel. Fase 2: Dysrepair De pees krijgt geen kans tot heling. Deze faalt. De wanorde in de structuur van de collageencellen neemt toe, De grondsubstantie (water) neemt toe De pees verzwakt

4 Fase 3: Degeneratief proces - De collageenbundels liggen na herhaalde en niet herstelde microtraumata verstoord en ongestructureerd. Men ziet een verder gaande degeneratieve tendens in de pees - De collageencellen van het type 1 verminderen. Deze van het type 3 (mindere kwaliteit) vermeerderen. - Er treedt een sterk wisselende densiteit op in de vezels met geleidelijk optredende neovascularisaties en uiteindelijk celdood. Vaak bij de oudere patiënt De klachten gaan meer op en af, geen acute klachten Ook de zwelling is in vele gevallen weggevallen. Soms is geen herstel meer mogelijk wat uiteindelijk tot ruptuur kan leiden. Het algemeen principe is dat aangepaste belasting leidt tot herstel en versterking. Maar, hoe verder het degeneratief proces gevorderd is, hoe moeilijker het herstel wordt. Opm: T.h.v. de pees-bot overgang speelt vaak een compressiefactor. Indien mogelijk is dorsiflectie dan aangewezen.

5 4) Pijn: Over het ontstaan en verloop van pijn tast men nog grotendeels in het duister. Pijn blijkt o.h.a. een zeer onbetrouwbare parameter, vooral de afwezigheid ervan. Maar vanwaar komt ze en wat is de betekenis ervan? Er is geen ontsteking. Dus is er ook geen ontstekingspijn. In fase 1 kan de pijn acuut zijn ook al is er dan nog geen degeneratie. In fase 3 is de pijn vaak slechts sluimerend en dus misleidend. Blijkt dat pijn in fase 3 meestal voorkomt bij neovascularisaties. Maar dat is ook niet altijd zo. Scleroserende injecties van de neovascularisaties doen vaak de pijn dalen. Anderzijds kunnen neovascularisaties kunnen zich ook bij een normaal helingsproces voordoen en dit zonder dat er pijn bij voorkomt. Blijkt ook dat er zich op het vlak van de neurostransmitters fenomenen voordoen die samengaan met pijn. We weten wel dat peespijn niet uitstraalt, dat ze evenredig is met de mate van overbelasting Maar altijd opletten bij de interpretatie van pijn: - Soms blijkt de peesstructuur verstoord zonder dat er pijn of andere symptomen voorkomen. - Soms zijn er zelfs kleine rupturen zonder dat er pijn gevoeld wordt. - Anderzijds zijn er bij alle rupturen tekens van degeneratie. - Het wegnemen van pijn kan misleiden en zo leiden tot herval.

6 5) Behandeling: A) Methodes Relatieve rust: In eerste fase zeer belangrijk. Recuperatie moet mogelijk gemaakt worden. Absolute rust: is katabolisch., Doet de normale metabolische activiteit afnemen. De proteïneproductie valt stil, de structuureigenschappen verslechten. Immobilistatie werkt als overbelasting en doet het degeneratief proces verder lopen. U.S., Laser, Electro: geen evidentie van verbetering. Bij dieren wordt wel een lichte verbetering van de collageensynthese vastgesteld. Bij mensen is dit niet aangetoond. IJs: helpt niet. Werkt wel pijnstillend, maar verlaagt het metabolisme in de pees. Warmte: contrageïndiceerd. NSAID : non steroid anti-inflammatoir drug: Aangezien er geen inflammatie is, heeft dit geen zin. Wel schadelijke nevenwerkingen aan nieren en maag. Corticosteroieden: geen bewijs van heling. In fase 1 kan eenmalig, goed gedoseerde corticotoepassing op korte termijn verbetering geven (3 d rust nadien is wel noodzakelijk). Op lange termijn is het resultaat slechter. Er komen dan meer rupturen voor. Een mogelijkheid is wel de injectie paratendineus te geven.

7 Diepe dwarse fricties: geen bijkomende significante vermindering van de symptomen. Idem voor de Mill s manipulation. Cyriax geeft geen betere resultaten dan placebo. Kan misschien wel zinvol zijn bij degeneratieve peesaandoeningen. Shock wave ther: (Hoog energetische geluidsgolven) Er is een groot verschil in werking van de toestellen. Sommige werken nauwelijks. Bovendien is het onderliggend mechanisme niet duidelijk. Men bekomt soms goede resultaten bij type 3. Maar dit is dan ook als laatste hulpmiddel vnl bij calcificaties. O.H.a. werkt het niet beter dan placebo. Scleroserende injecties: Kunnen neovascularisaties onschadelijk maken. Dus enkel zinvol in fase 3. Sommigen zeggen dat het prikken op zich de pees opnieuw gaat stimuleren Chirurgie: (surgical debridement) : reinigen en losmaken van de pees in de peesschede. Geldt als laatste optie. Complicaties zijn altijd mogelijk. In principe moet men 6 m concervatief werken alvorens over te gaan tot chirurgie. Toch zijn er goede slaagkansen (70 à 80%) Na de chirurgie zorgen voor geleidelijke functionele opbouw. Inlegzooltjes of schoenaanpassingen: Inwerken op voetafrol en statiek blijkt zeer belangrijk. Pronatie- of supinatieondersteuning kan zeer zinvol zijn alsook rekening houden met andere externe elementen als progressieve opbouw en ondergrond.

8 Oefentherapie: Het grote principe is: Blijven bewegen! Belasting moet normaal gezien leiden tot positieve adaptatie van de pees. Over-load is evenwel een sterk bepalende factor voor peesaandoeningen (duur, intensiteit, frequentie) - Stretch-shorten-cycle (het repetitieve ervan) geeft de grootste belasting. Nochtans is deze in de sport noodzakelijk De geleidelijke opbouw is essentieel. - De pees belasten in de verlengde toestand is zeer belastend: Dit is voor elke sport specifiek - Explosiviteit, de snelheid van de contractie, is een meebepalende factor. - Kortere pezen zijn meer kwetsbaar dan lange - Compressie (wringing out) is een bepalende factor Bij tenniselleboog of patellapees kunnen bandjes gebruikt worden om de compressie te verleggen. Het aanbrengen ervan moet wel kortbij de insertie van de pees. Opgelet! De techniek van excentrische contractie mag niet tot compressie leiden. Laat daarom de hiel niet lager zakken dan horizontaal. - Werk traag en geleidelijk aan. Balanceer tussen collageenafbraak en opbouw. Reken op een oefenperiode van 6 tot 12 weken. - Excentrische contracties zijn enkel zinvol in fase 3 (degeneratieve fase) B) Behandeling per fase 1) definieer de pees als oorzaak van de last 2) Bepaal de fase waarin de tendinopathie is geraakt: (anamnese, echo, scanning) En kom tot een passende behandeling:

9 Fase 1 (reactieve tendinopathie) Relatieve rust, kalmeer de pees Excentrische training is in deze fase tegenaangewezen. Externe omstandigheden aanpassen (ondergrond, schoenen, frequentie) Risicofactoren zijn een slechte techniek en statiek Kine: Belasting Belastbaarheid begeleiden Algemene mobiliteit bewaren: fietsen, zwemmen Verhogen van belastbaarheid: Door de pees progressief sterk en elastisch te maken Door uni- of bipodaal te werken Door toename van duur, frequentie, snelheid en belasting Fase 2 (dysrepair) Peesbelasting zeer geleidelijk en onder de belastingsgrens opvoeren Fase 3 (degeneratieve fase) excentrische contracties mogen nu uitgevoerd worden. 3 x 12 beurten per sessie In 3 d cycle: high, medium, low load Concentrisch langs goede kant Pijn tijdens de sessie mag, maar moet daags nadien verdwenen zijn. Bij neovascularisaties : sclerosering Bij celdood: Alles mag nu geprobeerd worden om de cellen te prikkelen Laatste optie: chirurgie (shockwave, prikken, fricties)