xxx OEFENTHERAPIE BIJ SECUNDAIRE SCHOUDER Isabelle Joosten en Vincent van Meeteren Opdrachtgever: Ron van Duinen, Zorggroep Almere, Fysio-Online

Transcriptie

1 Fysio-Online Uitwerking Beroepsopdracht xxx [DE BEST EVIDENCE INFORMATIE VAN OEFENTHERAPIE BIJ SECUNDAIRE SCHOUDER IMPINGEMENT] Isabelle Joosten en Vincent van Meeteren Opdrachtgever: Ron van Duinen, Zorggroep Almere, Fysio-Online Coach: Felix Schot Hogeschool van Amsterdam 24 januari 2012

2 Inhoudopgaven Inhoudopgaven... 2 Inleiding... 3 Dankwoord... 5 Gegevens onderzoeksgroep... 5 Informatie voor Fysio Online... 6 Algemeen... 6 Informatie Fysio Online (05 januari 2012)... 6 Aanbevelingen voor Fysio Online... 7 Adviezen... 7 Informatie Fysio Online (05 januari 2012)... 7 Aanbevelingen voor Fysio Online... 7 Oefeningen en Sporten... 8 Informatie Fysio Online (05 januari 2012)... 8 Aanbevelingen voor Fysio Online... 8 Achtergrondinformatie... 8 Oefenprogramma Trainingsschema Intensiteit Trainingsschema Excentrisch Trainingsschema Krachtoefeningen Bijlage oefenprogramma Sytematic Review Beroepsopdracht Fysio Online 2

3 Inleiding Dit is het eindproduct van de beroepsopdracht, met dit document wordt getracht de vraag te beantwoorden van de opdrachtgever, namelijk: Wat is de best evidence informatie met betrekking tot oefentherapie bij secundaire schouder impingement. Met het beantwoorden van deze vraag wordt er gehoopt dat Fysio Online de informatie die hen aangeboden wordt kunnen gebruiken voor hun site, behandeling en voor de voorlichting van hun patiënten. Door het beantwoorden van de vraag kan er ook gekeken worden of de informatie die op Fysio Online staat overeenkomst met het geen wat te vinden is in de wetenschappelijke literatuur. Dit document bestaat uit meerdere delen, er staat informatie in over wat een schouderimpingement is, adviezen voor Fysio Online, een oefenprogramma en een systematic review die de onderzoeksgroep gedaan heeft naar aanleiding van de onderzoeksvraag. De informatie over schouderimpingement zal zo beschreven staan dat leken het goed begrijpen. Voor de omschrijving ervan in vakjargon kunt u terecht in de systematic review, daarin zal in fysiotherapeutische taal beschreven worden wat een impingement is en wat de meest effectieve oefentherapie is volgens de literatuur. In het curriculum van de opleiding tot fysiotherapeut, aangeboden door de Hogeschool van Amsterdam, is een beroepsopdracht opgenomen. Tijdens de beroepsopdracht dient een onderzoek uitgevoerd te worden door een groep studenten. De beroepsopdracht heeft als voornaamste doelstelling de student vaardigheden te laten verwerven in formuleren, systematisch aanpakken en oplossen van, een aan de beroepspraktijk gerelateerd, probleem. Daarnaast worden vaardigheden verworven omtrent het rapporteren van de gevolgde werkwijze, resultaten en conclusies. (ASHP 2011) Deze externe beroepsopdracht wordt aangeboden door de Hogeschool van Amsterdam en de Zorggroep Almere. De zorggroep Almere heeft eigen website waarvan Fysio Online een onderdeel is. Fysio Online is een ontwikkeld voor patiënten met als doel de patiënt informatie te verstrekken omtrent zijn/haar klacht. De fysiotherapeut kan Fysio Online inzetten als middel tijdens de behandeling, zodat de patiënten thuis iets hebben om op terug te vallen, mochten zaken onduidelijk zijn/worden. Fysio Online kent momenteel (05 januari 2012) 39 klachtenbeelden. Gedurende de periode van 07 november januari 2012 zal voor een van de klachtenbeelden onderzocht worden welke informatie en behandelwijzen het meest evident zijn. Na overleg met de opdrachtgever is de keuze gevallen op het klachtenbeeld Schouder inklemming. Dit klachtenbeeld beschrijft impingement klachten. Fysio Online maakt echter geen onderscheid tussen primaire en secundaire impingement klachten. Primaire impingement klachten ontstaan door een vernauwing in de subacromiale ruimte.(kromer 2009) Secundaire impingement klachten ontstaan voornamelijk door actieve instabiliteit, contractuur waarbij de humeruskop omhoog geduwd wordt, onjuiste positionering cavitas glenoïdalis en overbelasting rotator cuff musculatuur. (Koels 2008) Het KNGF (2011) beschrijft dat de volgende aandoeningen bij secundaire impingement klachten kunnen spelen: glenohumerale instabiliteit, glenohumerale hypomobilteit, scapulothoracale disfuncties, bicepspathologie (Superior Labrum Anterior to Posterior [SLAP] pathologie) of beperking van het posterieure schouderkapsel (Glenohumeral Intern Rotation Deficit [GIRD]). Op Fysio Online zou het verschil tussen die twee klachten beschreven kunnen worden, zodat dit verschil voor zowel patiënten als therapeuten duidelijk wordt. Probleem stelling De Zorggroep Almere wilt graag weten of de informatie op Fysio Online overeenkomt met de wetenschappelijke literatuur. Op die manier valt de concluderen of hetgeen dat op Fysio Online staat, en dus de aanpak van de Zorggroep Almere, evidence based is. Daarnaast wilt de Zorggroep Almere algemene informatie omtrent schouder impingementklachten kort en bondig melden aan de patiënt middels Fysio Online. Als oplossing hiervoor wordt een filmpje van ongeveer 2 minuten verwacht, waarin kort schouder impingementklachten worden besproken en welke rol de fysiotherapeut heeft in het herstelproces. Betreft de koppeling van Fysio Online en de wetenschappelijke literatuur zal een systematic review worden geschreven. Fysio Online vermeld dat oefentherapie, bestaande uit spierversterkende en stabiliserende oefeningen, behoort tot de behandelmogelijkheden bij impingement klachten. Andere behandelmogelijkheden/adviezen die genoemd worden zijn massage, warmte- en koudepakkingen. Beroepsopdracht Fysio Online 3

4 De systematic review zal zich hoofdzakelijk richten op oefentherapie bij secundaire impingementklachten, omdat op Fysio Online de nadruk wordt gelegd op oefentherapie en de onderzoeksgroep van mening is dat de rol van een fysiotherapeut groter is bij secundaire impingement klachten. Vraagstelling De onderzoeksvraag die centraal staat tijdens het maken van het systematic review is: Welk effect heeft oefentherapie bij secundaire impingement klachten, met als onderliggende pathologische mechanismen scapulaire dysfunctie, biceps-slap en GIRD? De bovenstaande vraag is algemeen geformuleerd en voor een gerichte zoekactie is het noodzakelijk deze vraag te specificeren. Dit is gedaan door middel van een PICO vraagstelling, waaraan de volgende invulling is gegeven: Patiëntencategorie: Volwassenen tussen de 18 en 65 jaar met secundaire impingement klachten, zonder comorbiditeit Interventie: Oefentherapie Controle: - Outcome: Pijn vermindering in/om- en functieverbetering van het art. humeri De onderzoeksvraagstelling voor de systematic review wordt dus: Welk effect heeft oefentherapie bij volwassenen tussen de 18 en 65 jaar met secundaire impingement klachten, met als onderliggende pathologische mechanismen scapulaire dysfunctie, biceps-slap en GIRD, gericht op pijnvermindering en functieverbetering? Cools (2008) vermeldt dat een aantal onderliggende pathologische mechanismen kunnen leiden tot secundaire impingementklachten, waaronder rotator cuff pathologie, scapulaire dyskinesie, schouderinstabiliteit, biceps-slap pathologie en GIRD. Wegens het tijdslimiet dat gesteld is aan de beroepsopdracht zullen niet al deze onderliggende pathologische mechanismen worden onderzocht. Slechts de scapulaire dyskinesie, biceps-slap pathologie en GIRD zullen onderzocht worden. Rotatorcuff pathologie wordt niet onderzocht, omdat dit volgens Cools (2008) ook de reden kan zijn van primair impingement. Schouderinstabiliteit wordt niet verder onderzocht, omdat sommige literatuur schouderinstabiliteit juist als exclusiecriteria gebruikt bij het onderzoeken van impingement klachten. (Kromer 2010, Camargo 2009, Bernhardsson 2011, Walther 2004). Gezien Fysio Online hoofdzakelijk gebruikt wordt in de Zorggroep Almere, en deze bestaat uit gezondheidscentra, is hierop de keuze van de patiëntencategorie gebaseerd. Hoogstwaarschijnlijk zullen volwassenen met schouderklachten naar het gezondheidcentrum komen die schouderklachten hebben opgelopen. Hierin wordt geen verder onderscheid gemaakt in de ontstaanswijze van de klachten en het type persoon ( klusser, sporter, et cetera), wegens het algemene karakter van een gezondheidscentrum. Het limiet dat gesteld is aan de leeftijd is als volgt beredeneerd: Vanaf 18 jaar is een individu volwassen en rond de- en vanaf 65 jaar is de kans groter dat een individu andere klachten heeft die mogelijk een invloed zouden kunnen hebben op de schouderklachten, bijvoorbeeld artrose. (Boymans e.a. 2005) Zoals reeds eerder beschreven is als interventie oefentherapie gekozen, omdat Fysio Online deze interventie met name beschrijft en de Zorggroep Almere graag wilt weten of Fysio Online overeenkomt met de wetenschappelijke literatuur. Om diezelfde reden is daarom geen controlegroep gekozen. Zodat de link tussen de literatuurstudie en Fysio Online nog duidelijker wordt beschrijft dit document patiëntinformatie voor Fysio Online, gebaseerd op de gevonden literatuur. Daarnaast bevat dit document ook de systematic review, zodat deze als naslagwerk geraadpleegd kan worden. Tijdens deze beroepsopdracht is de onderzoeksgroep, bestaande uit twee 3 e jaars studenten fysiotherapie, bijgestaan door een coach van de Hogeschool van Amsterdam, Felix Schot. De opdrachtgever/begeleider vanuit de Zorggroep Almere is de heer Ron van Duinen. De gegevens van de onderzoeksgroep worden hieronder weergegeven. Beroepsopdracht Fysio Online 4

5 Dankwoord Een dankwoord gaat uit naar de Hogeschool van Amsterdam en de Zorggroep Almere voor het aanbieden van de beroepsopdracht. Een speciaal dankwoord gaat uit naar de heren Felix Schot en Ron van Duinen voor begeleiding tijdens de beroepsopdracht Gegevens onderzoeksgroep De onderzoeksgroep voor deze beroepsopdracht bestaat uit twee studenten fysiotherapie, te weten: Naam Studentnummer Telefoonnummer Isabelle Joosten Vincent van Meeteren Beroepsopdracht Fysio Online 5

6 Informatie voor Fysio Online Onderstaande informatie zal beschreven worden met hetzelfde opzet zoals die te vinden is op de site van Fysio Online. Het doel van de informatie is om de informatie die op dit moment op de site staat zo neer te zetten zoals het te vinden is in de wetenschappelijke literatuur. Hierdoor is de informatie voor de patiënten betrouwbaar en tegelijkertijd wetenschappelijk onderbouwd. De informatie zal gegeven worden in lekentaal zodat het voor de patiënt duidelijk te begrijpen is. Informatie voor de therapeuten is te vinden in de systematic review, deze is in zijn geheel in vak jargon geschreven. Algemeen Informatie Fysio Online (05 januari 2012) De huisarts, fysiotherapeut of orthopeed heeft bij u vastgesteld dat er sprake is van een schouderinklemming of impingement. Kenmerken: Inklemming van structuren (pezen/ slijmbeurs/ kapsel) tussen het schouderdak (deel van schouderblad) en de kop van de bovenarm. Anatomie De schouder is een complex gewricht, dat is samengesteld uit de bovenarm, het schouderblad en het sleutelbeen. Zie 'Children' Memorial hospital' // anatomie schouder Neem de afbeeldingen en filmpjes met uw fysiotherapeut door. Mogelijke verschijnselen: Pijn in schouder en/of bovenarm en/of onderarm en/of hand Pijn bij bewegingen in de schouder, met name bij bewegingen naar boven en bij draaibewegingen naar achteren Pijn in de nacht bij omdraaien en op de schouder liggen. Stijfheid en bewegingsbeperking Kraaksensaties in schoudergordel Bespreek met uw fysiotherapeut welke verschijnselen bij u een rol spelen en hoe u ermee kunt omgaan. Mogelijke oorzaken: Afwijkend bewegingspatroon van de schoudergordel door: Overbelasting door sport (bijvoorbeeld tennis, zwemmen), werk (bijvoorbeeld in de bouw/ verhuizen) waarbij armen hoog geheven Artrose / kalkafzetting door ouderdom, langdurige overbelasting Aangeboren vernauwing tussen schouderdak en kop van de bovenarm Bespreek met uw fysiotherapeut wat bij u de oorzaak is van de klachten. Het stellen van de diagnose Zie verschijnselen Onderzoek door specialist (orthopeed) als klachten lang aanhouden of erger worden of regelmatig terugkomen ondanks de fysiotherapeutische begeleiding. Zie website Werkendlichaam bij medisch onderzoek en diagnose en kiezen voor: MRI // röntgen // echografie Behandelaars die iets voor u kunnen betekenen: Fysiotherapeut (eventueel manuele therapeut) Inzicht in klacht Behandeling pijn, leren omgaan met pijn, verminderen bewegingsangst Optimaliseren van de beweeglijkheid, stabiliteit en spierkracht rond het schoudergewricht Begeleiden bij bewegen en sporten om belastbaarheid te verbeteren Begeleiden bij problemen met klacht in relatie tot huishouden, werk, sport, zelfverzorging, hobby Nazorg: afspraken met meer tijd ertussen om het verloop te volgen Aan het begin van de therapiesessie maakt de fysiotherapeut samen met u een analyse van de situatie en een plan van aanpak, zodat u weet waaraan u kunt werken en wat u kunt verwachten. Met behulp van testen en vragenlijsten (zie verder bij 'achtergrondinformatie / meetinstrumenten') kan het verloop van de behandelingen worden gevolgd. Beroepsopdracht Fysio Online 6

7 De fysiotherapeut geeft handvatten om met de gegeven situatie om te gaan (oefeningen en adviezen) om zo de klachten ten gevolge van de inklemming op te heffen. Afsluitend zal er een evaluatie zijn om te kijken of de gestelde doelen gehaald zijn. Andere hulpverleners: Huisarts voor uitleg, medicatie, injectie, doorverwijzen (röntgen, orthopeed) Arboarts, als de werkzaamheden van invloed zijn op de klachten (of andersom Specialist: orthopeed: röntgenfoto, echografie, MRI, arthrografie, injectie en/of operatie Neem met uw huisarts of fysiotherapeut door welke behandeling of begeleiding voor u zinvol is. Aanbevelingen voor Fysio Online Een impingement staat ook bekend als een schouderinklemming. Hierbij zijn structuren bekneld in de ruimte tussen het schouderdak en de kop van de bovenarm. Deze structuren kunnen slijmbeurzen, spierpezen en/of kapsels zijn. Impingement klachten komen veelal voor, 44-65% van alle schouderklachten zijn impingement klachten.(windt et al 1996). Een schouder impingement is te verdelen in twee typen impingement, te weten primair(walch et al 1992) en secundair impingement(neer 1972). o Onder een secundaire impingement wordt verstaan een inklemming van de pezen van de rotatorenmanchet(deze houden de kop van de bovenarm in de gewrichtskom van het schouderblad, ook bekend als de rotator cuff spieren) en/of slijmbeurzen in de ruimte tussen de kop van de bovenarm en het schouderdak. (Cools et al 2008) Hierbij zijn geen structurele veranderingen de oorzaak, maar juist functionele veranderingen. De meeste klachten worden veelal gevoeld wanneer de arm geheven wordt. (Cools et al 2008) Inklemming kan ontstaan door het niet goed bewegen van het schouderblad, verminderde bewegelijkheid in het schoudergewricht, schouderinstabiliteit of een scheur in de aanhechting van de bicepspees op het schouderblad. o Bij primaire impingement zorgen structurele veranderingen voor klachten. De rotatorcuff pezen zitten bekneld tussen de kop van de bovenarm en het gewrichtskom van de schouder.(cools et al 2008) Adviezen Informatie Fysio Online (05 januari 2012) Bespreek met uw fysiotherapeut welke adviezen voor u zinvol zijn. Voorkom overbelasting op het werk, thuis of tijdens sport Een koudepakking (een doekje tussen pakking en huid gedurende tien minuten, en minstens twintig minuten tussen elke koudebehandeling) kan de pijn als gevolg van overbelasting wat verminderen Warmtepakking om de nek en schouderspieren te ontspannen (bespreken met uw fysiotherapeut). Door middel van massage kunt u de spieren rond de schouder en nek wat los houden en zo momenten van pijn en stijfheid rond het gewricht opvangen. (Zie filmpje 6). Aanbevelingen voor Fysio Online Ondanks dat tijdens de literatuurstudie niet specifiek gezocht is naar de effecten van koude- en warmtepakkingen op impingement klachten, zijn echter wel een aantal artikelen gevonden die hiervan gebruik maakte in combinatie met oefentherapie. (Senbursa 2007, Camargo 2009) De onderzoeken zijn echter niet van hoge kwaliteit en dus moet geconcludeerd worden dat verder onderzoek nodig is naar het effect van koude-/warmtepakking effectief is impingement klachten Beroepsopdracht Fysio Online 7

8 Oefeningen en Sporten Informatie Fysio Online (05 januari 2012) Oefeningen Belangrijk: De fysiotherapeut maakt een selectie van de oefeningen die voor u relevant zijn Het beste is als de oefeningen aansluiten bij uw werk, sport, dagelijks leven De oefeningen mogen geen pijn veroorzaken! Neem de oefeningen eenmaal per dag allemaal door. Doe vaak (bijvoorbeeld elk halfuur of als het schoudergewricht stijf aanvoelt) en kort (een tot twee minuten) lichte oefeningen, oefeningen waar u baat bij hebt De oefeningen kunnen (afhankelijk van de oefening) in verschillende uitgangshoudingen (lig / zit / staand) gedaan worden Door de pijn kunnen spieren rond de schouder verslappen, spierversterkende oefeningen en stabiliserende oefeningen zijn daarom van belang. Zorg voor een goed bewegingssamenspel van arm en schouderblad (zie stabilisatieoefeningen) Voor meer oefeningen, zie database oefeningen - arm Aanbevelingen voor Fysio Online Afhankelijke van het type oefeningen mag de patiënt wel pijn ervaren tijdens de oefening. Bij het gebruik van excentrische oefeningen moet de patiënt zelfs pijn ervaren, maar niet meer dan een score 5/10 op de VAS schaal. Onderzoeken hebben aangetoond dat na 12 weken patiënten veel minder pijn ervaren en een betere schouderfunctie hebben, na het gebruik maken van excentrische oefeningen. (Jonsson 2006, Bernhardsson 2011) Het is gunstiger voor de patiënt meerdere herhalingen uitvoeren/ langer de oefeningen te doen. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met impingement klachten een betere vooruitgang boeken wanneer zij met een hogere (acceptabele) intensiteit trainen. (Østerås 2010) Hierbij kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van medische fitness, zoals beschreven door Oddvar Holten in begin jaren 60. Hierbij moeten de patiënten per trainingssessie één uur trainen (onder begeleiding van een fysiotherapeut). Gestreefd wordt om de patiënten 9-11 oefeningen te laten uitvoeren. In totaal moet een patiënt 1000 herhalingen per trainingsessie doen, verspreid over verschillende oefeningen en onderverdeeld in sets van een x aantal herhalingen. Specifieke oefeningen zijn echter niet beschreven, maar het gaat om een combinatie van lokale en semiglobale oefeningen. De oefeningen dienen echter pijnvrij uitgevoerd te worden, zodat een goede bewegingscontrole wordt gehandhaafd. Rekoefeningen kunnen ook toegevoegd worden aan het oefenprogramma. Een combinatie van rek- en krachtoefeningen blijkt ook een vermindering van pijn en een verbetering van functie te hebben bij patiënten met impingement klachten. (Ludewig 2003, Camargo 2009) Achtergrondinformatie KNGF Evidence Statement KNGF. KNGF Evidence Statement: subacriomiale klachten. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2011;121(1):5-9. Wetenschappelijke literatuur Bernhardsson S, Klintberg IH, Wendt GK. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin Rehabil Jan;25(1): Epub 2010 Aug 16. Camargo PR, Haik MN, Ludewig PM, Filho RB, Mattiello-Rosa SM, Salvini TF. Effects of strengthening and stretching exercises applied during working hours on pain and physical impairment in workers with subacromial impingement syndrome. Physiother Theory Pract Oct;25(7): Beroepsopdracht Fysio Online 8

9 Cools AM, Cambier D, Witvrouw EE. Screening the athlete s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder impingement symptoms: a clinical reasoning. Med : Jonsson P, Wahlström P, Ohberg L, Alfredson H. Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan;14(1): Epub 2005 May 5. Kromer TO, de Bie RA, Bastiaenen CH. Effectiveness of individualized physiotherapy on pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients presenting with clinical signs of subacromial impingement syndrome. A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:114. Ludewig PM, Borstad JD. Effects of a home exercise programme on shoulder pain and functional status in construction workers. Occup Environ Med Nov;60(11): Østerås H, Torstensen TA, Østerås B. High-dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial shoulder pain: a randomized controlled trial. Physiother Res Int Dec;15(4): doi: /pri.468. Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jul;15(7): Epub 2007 Feb 28. Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, Woelfel R, Gohlke F. The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, self-training, and a shoulder brace: results of a prospective, randomized study. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(4): Beroepsopdracht Fysio Online 9

10 Oefenprogramma Op basis van de gevonden literatuur kan een poging gedaan worden om een oefenprogramma op te stellen dat mogelijk gebruikt kan worden voor Fysio Online. Dit oefenprogramma is gebaseerd op de oefeningen zoals deze gevonden zijn tijdens de literatuurstudie en zullen per type oefenprogramma worden weergegeven. De verschillende type oefentherapie die gevonden zijn bestaan uit: trainen met een hoge intensiteit, excentrisch trainen, krachttraining, rek- en krachttraining en zelftraining. Alleen de eerst genoemde 3 worden hieronder beschreven, omdat deze het meest effectief bleken betreft pijnvermindering en functieverbetering. Trainingsschema Intensiteit Op basis van het onderzoek van Østeras et al (2010b) is gebleken dat, van de onderzochte oefentherapieën, deze het beste resultaat behaalde op het verminderen van pijn (37% vooruitgang; 17% vooruitgang ten opzichte van en lage dosis oefentherapie. Hierbij is gebruik gemaakt van medische fitness, bestaande uit lokale, semiglobale en globale oefeningen. Wat die oefeningen precies zijn wordt niet beschreven, de opzet ervan echter wel. Dit laatste is te vinden in de onderstaande tabel: Oefening Intensiteit Duur/herhalingen Series Rust Ergometer 70-80% Hf max min lokaal/semiglobaal? 30 herhalingen 3? Fietsen 70-80% Hf max 10 min lokaal/semiglobaal? 30 herhalingen 3? Ergometer 70-80% Hf max 10 min - - Volgens bovenstaande oefenschema werd 12 weken lang, 3 keer per week getraind. De oefeningen dienen pijnvrij uitgevoerd te worden. Trainingsschema Excentrisch De onderzoeken van Jonsson et al (2006) en Bernhardsson (2011) laten ook goede resultaten zien betreft pijnvermindering, respectievelijk 31% en 29% vooruitgang, en functieverbetering, respectievelijk 11% en 32%. Het trainingsschema van Bernhardsson lijkt, gemiddeld genomen, dus wel effectiever voor zowel pijnvermindering als functieverbetering. Vandaar dat hieronder het trainingsschema van Bernhardsson et al (2006) beschreven wordt. Eventueel zou de oefening van Jonsson et al (2006) nog toegevoegd kunnen worden. Oefening Intensiteit Duur/herhalingen Series Rust Optrekken schouders 15 herhalingen 3? Retractie schouders 15 herhalingen 3? Rekken m. trapezius pars 15 herhalingen 3? descendens (zit) Excentrische contractie m. VAS <5, maar wel supraspinatus pijnlijk 15 herhalingen 3? (zijlig+dumbell) Excentrische contractie m. infraspinatus (zijlig+dumbell) Eventueel Excentrische oefeningen m.b.v. Ulla sling (zit)* VAS <5, maar wel pijnlijk VAS <5, maar wel pijnlijk 15 herhalingen 3? 15 herhalingen 3? * Startpositie is 30 horizontale adductie met hand op schouderhoogte en de duim naar beneden gericht (=endorotatie). De arm dient vervolgens langzaam zakken (terwijl de arm in 30 horizontale adductie blijft. Beroepsopdracht Fysio Online 10

11 Volgens bovenstaande schema wordt 7 dagen per week getraind en de oefeningen worden 2 keer per dag uitgevoerd. De excentrische oefeningen moeten pijn doen, maar mogen niet boven de VAS 5 uitkomen. Indien de pijn minder wordt, dan wordt het gewicht in de hand verzwaard. Trainingsschema Krachtoefeningen McClure et al (2004), Lombardi et al (2008), Roy et al (2009) en Østeras et al (2010a) beschreven allen het effect van oefentherapie, bestaande uit krachtoefeningen, bij schouderimpingement klachten. De onderzoeken beschreven gemiddeld genomen een pijnvermindering van 24% en een functieverbetering van 23%. Van deze onderzoeken, vertoonde het onderzoek van Østeras et al (2010a) het beste resultaat, vandaar dat het trainingsschema volgens de opzet van dat onderzoek beschreven wordt. De oefeningen worden echter niet duidelijk beschreven. Het onderzoek van Lombardi et al (2008) vertoont daarna de beste resultaten. Dat onderzoek beschrijft wel de oefeningen, dus een voor het trainingsschema is een combinatie gemaakt van de onderzoeken van Østeras et al (2010a) en Lombardi et al (2008). Oefening Intensiteit Duur/herhalingen Series Rust Ergometer 70-80% Hf max min - - Flexie art. humeri 50% 6RM min Flexie art. humeri 70% 6RM min Extensie art. humeri 50% 6RM min Extensie art. humeri 70% 6RM min Fietsen 70-80% Hf max 10 min - - Endorotatie art. humeri 50% 6RM min Endorotatie art. humeri 70% 6RM min Exorotatie art. humeri 50% 6RM min Exorotatie art. humeri 70% 6RM min Ergometer 70-80% Hf max 10 min - - Het bovenstaande trainingsschema dient 8-12 weken uitgevoerd te worden. De oefeningen moeten pijnvrij zijn en er wordt 2-3 keer per week getraind. Elke 2 weken wordt de 6RM opnieuw bepaald. In de bijlagen wordt per onderzoek het oefenprogramma beschreven. Hierbij is geen verdeling gemaakt tussen de verschillende type oefentherapie. Daarnaast kan in het systematic review verdere informatie gevonden worden over de onderzoeken, alsmede de onderbouwing over de effectiviteit van oefentherapie bij schouderimpingement klachten. Beroepsopdracht Fysio Online 11

12 Bijlage oefenprogramma Hieronder wordt in het kort per onderzoek weergegeven waaruit het onderzochte oefenprogramma bestond. Sommige onderzoeken beschreven het oefenprogramma niet geheel nauwkeurig, waardoor niet overal dezelfde informatie gevonden kan worden. Østeras 2010a Medisch fitness programma, bestaande uit 11 oefeningen. 8 oefeningen voor de schouderspieren o 3 sets van 30 herhalingen (goede kinetische controle als voorwaarde) o sec rust tussen de sets o 3x/week trainen o 12 weken lang 20 minuten globale oefeningen (fietsen/loopband/stepmachine) o Globale oefeningen werden gedaan op 70-80% van de maximale hartfrequentie Opzet oefenprogramma 15-20min warming-up op ergometerfiets 4 oefeningen (3x 30 herhalingen per oefening) 10 min fietsen 4 oefeningen (3x 30 herhalingen per oefening) 10 min ergometerfiets Senbursa 2007 Oefenprogramma gericht op actieve ROM-, rek- en krachtoefeningen. Oefeningen voor: Rotatorcuff spieren, rhomboideï, levator scapulae en serratus anterior o met behulp van een elastische band. De oefeningen moesten elke dag minuten per dag uitgevoerd worden, gedurende 4 weken. De patiënten kregen nog een folder mee, waarin de oefeningen beschreven stonden. De patiënten moesten dus zelf trainen. Jonsson 2006 Excentrische oefening met behulp van een Ulla sling. Startpositie is 30 horizontale adductie met hand op schouderhoogte en de duim naar beneden gericht (=endorotatie). De arm dient vervolgens langzaam zakken (terwijl de arm in 30 horizontale adductie blijft. o 3 sets van 15 herhalingen o 2x/dag o 7 dagen/week o 12 weken lang De oefening moet pijn doen. Als de oefening niet meer pijnlijk is, moet een gewicht in de hand genomen worden, met als resultaat een pijnlijke oefening. Roy 2009 Oefeningen gericht op motorische controle tijdens het heffen van de arm. Dit werd bewerkstelligd volgens de volgende fases: Stappen voor het verkrijgen van schoudercontrole Fase a Passieve elevatie a Geleid actieve 2 elevatie b Actieve elevatie, 3 a eventueel met manuele feedback a Fase 3; zonder 4 manuele feedback Eindstand 5 sec actief vasthouden Eindstand 5 sec actief vasthouden Eindstand 5 sec actief vasthouden Actief arm laten zakken, eventueel met manuele feedback Actief arm laten zakken, eventueel met manuele feedback Actief arm laten zakken, eventueel met manuele feedback Verbale feedback Verbale feedback Verbale feedback Beroepsopdracht Fysio Online 12

13 Fase 4; zonder 5 visuele feedback Fase 5, maar dan 6 sneller en later met gewicht. a Voor een spiegel b Beweging wordt geassisteerd door therapeut om de belasting van de schouder te verminderen De arm moest geheven worden in het frontale-, sagittale- en scapulaire vlak. Tijdens elke bovenstaande fase werd de ROM geleidelijk vergroot, totdat de patiënt in alle drie de vlakken de volledige ROM kon behalen, terwijl een goede kinetische controle behouden werd gedurende de hele beweging. De patiënt gaat naar de volgende fase indien deze eerst 10 herhalingen met goed controle kan doen. Vervolgens moet de patiënt in staat zijn dit 3 keer te doen. Pas als dit gelukt is, dan mag de patiënt naar de volgende fase. Aan het eind van elke sessie werden oefeningen in diagonale vlakken uitgevoerd, waarbij rekening werd gehouden met de maximale ROM die de patiënt op dat moment onder goede kinetische controle kon uitvoeren. Wanneer onder begeleiding de oefeningen goed werden uitgevoerd, moesten de patiënten dit thuis gaan oefeningen. Patiënten mochten pas beginnen aan krachttraining, nadat zij in staat waren pijnvrij de arm te heffen tegen een weerstand van 0.45 kg. De oefeningen bestonden uit: Exo- en endorotatie (in 0 abductie stand), met behulp van een Thera-band (rood-blauw); Push-ups (indien progressie werd geboekt werd de push up geleidelijk aan uitgevoerd van een verticale muur tot een horizontale push up); Horizontale abductie met een gewicht (beginnend met 0.45 kg) in ruglig. 10 herhalingen 1-3 sets Weerstand werd opgevoerd indien 3 sets van 10 herhalingen eenvoudig werden uitgevoerd. Ludewig oefeningen 2 rekoefeningen (m. pectoralis minor en posterieure deel schouder) 30 sec 5x/dag 1 relaxatietechniek (m. trapezius pars descendens) Armelevatie zonder de schouder op te trekken Visuele of manuele feedback 3 krachtoefeningen (1x m. serratus anterior[ruglig]; 2x exorotatie[in 0 en 90 abductie) Beroepsopdracht Fysio Online 13

14 3x/week 1 e week: 3 sets 10 herhalingen 2 e week: 3 sets 15 herhalingen 3 e week: 3 sets 20 herhalingen Indien 3 achtereenvolgende weken 3 sets van 20 herhalingen uitgevoerd konden worden, werd de weerstand verhoogd. Camargo 2009 Oefenprogramma tijdens werktijd 2 dagen / week Bestaande uit cryotherapie, rek- en krachtoefeningen 20 min ijspakken op voor- en achterzijde schouder 3 rekoefeningen (m. trapezius pars descendens, posterieure deel schouder en m. pectoralis minor) Per oefening 3x 30 sec rekken en daartussen 30 sec rust 4 krachtoefeningen (exorotatie, retractie, m. serratus anterior en abductie) Beroepsopdracht Fysio Online 14

15 Per oefening 3 sets van 10 herhalingen met 1 minuut rust tussen de sets Uitgevoerd met een elastische band (geel, rood of groen) Bernhardsson Oefeningen (2 opwarm/scapula stabilisatie, 1 rekoefening en 2 excentrische oefeningen) Opwarm/scapula stabilisatie (Schouders optrekken (shoulder shrug) & retractie van de schouders) Rekoefening (trapezius pars descendens) Excentrische oefeningen (in zijlig met dumbells voor m. supraspinatus en m. infraspinatus) 3 sets van 15 herhalingen 2x/dag 7 dagen / week Tijdens de excentrische oefeningen moest pijn gevoeld worden, maar niet erger dan VAS 5. Werd dit minder dan werd het gewicht verzwaard. Østeras 2010b 3 sets 30 herhalingen (goede kinetische controle als voorwaarde) sec rust tussen de sets Beroepsopdracht Fysio Online 15

16 3x/week trainen 12 weken lang 3 globale oefeningen (fietsen/loopband/stepmachine) Globale oefeningen werden gedaan op 70-80% van de maximale hartfrequentie 8 oefeningen voor de schouderspieren 15-20min warming-up op ergometerfiets 4 oefeningen (3x 30 herhalingen per oefening) 10 min fietsen 4 oefeningen (3x 30 herhalingen per oefening) 10 min ergometerfiets Lombardi krachtoefeningen (flexie, extensie, endo- en exorotatie) 2x / week trainen 8 weken lang Per oefening 2 sec concentrisch en 2 sec excentrisch Per oefening 2 series van 8 herhalingen Serie 1: 50% van 6RM Serie 2: 70% van 6RM 2 min rust tussen de series De oefening werd gestopt wanneer de patiënt pijn ervoer of de een verkeerde beweging uitvoerde. Elke 2 weken werd de 6RM geëvalueerd. McClure (2004) Oefenprogramma bestaande uit rek-, kracht- en houdingsoefeningen. 3 krachtoefeningen met behulp van een Theraband (geel). Armextensie, endo- en exorotatie. 3 sets van 10 herhalingen / dag 4 krachtoefeningen met behulp van een Theraband (groen). Abductie, flexie, retractie en exorotatie. 3-6 rekoefeningen: 2-3 sets van 10 herhalingen / dag. De rekoefeningen bestonden uit: internal rotation towel stretch cross-body stretch upper thoracic extension stretch doorway pectoral muscle stretch schoulder flexion stretch schoulder external rotation stretch De eerste 3 genoemde rekoefeningen moesten door alle patiënten uitgevoerd worden. De laatste 3 genoemde rekoefeningen werden alleen uitgevoerd door de patiënten waarbij de fysiotherapeut dit nodig achtte op basis van goniometrische metingen. Elke rekoefening diende 3 keer 30 seconde uitgevoerd te worden. Houdingsoefening ( chin-tuck ) minstens 3 keer 3 seconde / uur uitvoeren. Hierbij moesten de patiënten druk uitoefenen op de kin, tijdens retractie van het hoofd. Ze moesten letten op het horizontaal houden van het hoofd, dus geen kanteling van het hoofd. Senbursa 2011 Niet beschreven Walther 2004 Zelftrainprogramma, bestaande uit rek- en krachtoefeningen. Maximaal eerste 4 sessies onder begeleiding van een fysiotherapeut, daarna minstens 5x / week min de oefeningen doen. Onderstaande afbeelding met bijschrift, beschrijft alle oefeningen. Beroepsopdracht Fysio Online 16

17 Beroepsopdracht Fysio Online 17

18 Sytematic Review Beroepsopdracht Fysio Online 18