CORRELATIE TUSSEN DE VERNAUWING VAN DE SUBACROMIALE RUIMTE EN POSTERIEURE KAPSELCONTRACTUUR EN HET EFFECT VAN STRETCHING

Transcriptie

1 Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen CORRELATIE TUSSEN DE VERNAUWING VAN DE SUBACROMIALE RUIMTE EN POSTERIEURE KAPSELCONTRACTUUR EN HET EFFECT VAN STRETCHING Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie Saar NEVEJANS Jolien SOENEN Jolien WOUSSEN Promotor : Prof. Cools Ann Co-promotor : Mevr. Maenhout Annelies

2

3 INHOUDSOPGAVE INLEIDING...1 DEEL I. LITERATUURSTUDIE DE SUBACROMIALE RUIMTE Factoren die de subacromiale ruimte beïnvloeden Passieve positionering van de schouder... 4 Anteflexie... 4 Abductie... 5 Rotatie Spieractiviteit Leeftijd Geslacht Rotator cuff pathologie Welving van het acromion Scapulaire setting Thoracale positie Meting van de subacromiale ruimte RX (conventionele radiografie) Echografie D-MRI (magnetich resonance imaging) D-CT DE BOVENHANDSE SPORTER EN GIRD Beenderige adaptaties Weke delen adaptaties Inferoposterieure kapselcontractuur Anterieure laxiteit RELATIE TUSSEN GIRD EN SCHOUDERPATHOLOGIE SLAP-letsel Scapulaire dyskinesie Impingement Rotator cuff letsel SCHOUDERONDERZOEK BIJ BOVENHANDSE SPORTER MET GIRD Meten van de posterieure, kapsulaire schouderspanning Meten van de horizontale adductiemobiliteit I

4 4.1.2 Meten van de endo- en exorotatiemobiliteit BEHANDELING VAN GIRD A.D.H.V. ANGULAIRE STRETCHTECHNIEKEN PREVENTIE ONDERZOEKSVRAAG DEEL II. ONDERZOEK METHODE Proefpersonen Testprotocol Acumar Digitale Inclinometer Endo- en exorotatie Horizontale adductie Echografie (Colormaster 128 EXT-IZ met lineaire transducer L12-5) FASTRAK Interventie Statistische analyse RESULTATEN Vergelijking relevante pre-waarden De invloed van de sleeper s stretch op de glenohumerale mobiliteit Invloed van de sleeper s stretch op de endorotatiemobiliteit Invloed van de sleeper s stretch op de horizontale adductiemobiliteit Invloed van de sleeper s stretch op de exorotatiemobiliteit De invloed van de sleeper s stretch op de grootte van de SAR Correlaties DISCUSSIE Inleiding Bespreking van de resultaten Kritische reflectie over het onderzoek Proefpersonen Meten van de subacromiale ruimte Het effect van de sleeper s stretch CONCLUSIE DEEL III. BIJLAGEN DEEL IV. REFERENTIES II

5 VOORWOORD Aan de hand van deze scriptie willen wij bewijzen dat we de vooropgestelde eindcompetenties van de opleiding Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie behaald hebben. Het uitwerken van dit eindwerk was voor ons een uitdaging die we met volle overtuiging aangevat hebben en met grote voldoening afgerond hebben. De grootste motivatie om voor dit onderwerp te kiezen, was de combinatie van het complexe, functionele schoudergewricht en het werken met bovenhandse sporters. Als blijk van appreciatie en dank wenden wij dit voorwoord tot de personen die ons geholpen hebben tijdens het leerproces dat aan de volmaking van deze scriptie vooraf ging. Eerst en vooral willen wij onze co-promotor, Annelies Maenhout, bedanken voor de goede begeleiding en de kritische opmerkingen tijdens het uitwerken van onze masterproef. Het onderzoek van de proefpersonen verliep vlot dankzij de praktische steun die wij kregen. Wij bedanken professor dr. Ann Cools om ons de kans te geven dit leerrijk en interessant onderwerp aan te snijden. Een speciaal woord van dank gaat uit naar onze proefpersonen die op geheel vrijwillige basis deelnamen aan ons onderzoek en zo ook een steentje bijdroegen aan de wetenschap. Tot slot bedanken wij ook onze ouders voor de kans die ze ons gegeven hebben om deze studies aan te vatten en de steun die ze ons gegeven hebben gedurende de afgelopen jaren om deze opleiding tot een goed einde te brengen. Jolien, Jolien en Saar. i

6 INLEIDING Glenohumeral Internal Rotation Deficit of GIRD is een verlies aan mobiliteit in de schouder naar endorotatie waarbij het verschil met de contralaterale schouder groter is dan 20. Dit verlies ontstaat door beenderige en/of weke delen adaptaties als gevolg van het bovenhands sporten en komt hierbij frequent voor. Naast het verlies in endorotatiemobiliteit komt ook vaak een beperking naar horizontale adductie voor. (Burkhart & al., 2003a; Lintner & al., 2007; Cools & Walravens, 2005) Als beenderige adaptatie ziet men een vergrote humerale retroversiehoek die de as van endo- en exorotatiemobiliteit verschuift. Een weke delen adaptatie die ervoor zorgt dat de endorotatiemobiliteit en de mobiliteit naar horizontale adductie afnemen is o.a. inferoposterieure kapselspanning van de schouder. Uit de literatuur blijkt dat GIRD aanleiding geeft tot een negatieve cascade die vaak tot schouderklachten leidt. Onder andere SLAP-letsels, rotator cuff aandoeningen, scapulaire dyskinesie en impingmentklachten kunnen ontstaan. (Burkhart & al., 2003a; Thomas & al., 2010b) De subacromiale ruimte is een driedimensionaal gebied in het schoudergewricht dat wordt afgelijnd door de humeruskop, het acromion en het coraco-acromiaal ligament. De grootte van de subacromiale ruimte wordt beïnvloed door verschillende factoren: de schouderpositionering (Graichen & al., 1999), spieractiviteit (Graichen & al., 2000), leeftijd (Lin & al., 2005), geslacht (Graichen & al., 2001), rotator cuff pathologie (van de Sande & al., 2005b), welving van het acromion ( Mayerhoefer & al., 2009), scapulaire setting (Silva & al., 2008) en thoracale positie (Kalra, 2009). De vernauwing van de subacromiale ruimte verhoogt de kans op extern impingement. Omdat impingementklachten frequent voorkomen bij bovenhandse sporters met GIRD is het belangrijk om de relatie te achterhalen tussen de subacromiale ruimte en GIRD. Een rechtstreekse relatie tussen de grootte van de subacromiale ruimte en GIRD bij bovenhandse sporters kon nog niet worden aangetoond. Daarom wil dit onderzoek nagaan of de grootte van de subacromiale ruimte in relatie staat tot de range of motion (ROM) naar endorotatie en horizontale adductie. Het doel van deze scriptie is om GIRD preventief te minimaliseren en op die manier schouderaandoeningen te kunnen voorkomen. De behandeling van GIRD bestaat onder andere uit angulaire stretchtechnieken (sleeper s stretch en crossbody stretch). (Cools & Walravens, 2005) 1

7 Vanuit de veronderstelling dat de subacromiale ruimte groter wordt na een stretchprogramma werd de populatie ingedeeld in twee groepen. De interventiegroep kreeg de opdracht om dagelijks zes weken lang de sleeper s stretch uit te voeren. Het effect van de stretching werd a.d.h.v. een pre- en postmeting nagegaan. In het eerste deel van onze masterproef wordt een overzicht gegeven van de bestaande literatuur omtrent de grootte van de subacromiale ruimte en de relatie tussen GIRD, de scapulathoracale en glenohumerale schouderkinematica. In het tweede deel wordt het onderzoek uiteengezet, gevolgd door de resultaten en de discussie. 2

8 DEEL I. LITERATUURSTUDIE 3

9 1. DE SUBACROMIALE RUIMTE De subacromiale ruimte is een driedimensionaal gebied in het schoudergewricht dat wordt afgelijnd door de humeruskop, het acromion en het coraco-acromiaal ligament. Tussen deze structuren zijn de subacromiale bursa, de rotator cuff spieren/pezen en de oorsprong van het caput longum van de m. biceps terug te vinden. De subacromiale ruimte kan gemeten worden via de acromiohumerale afstand (AHD), deze wordt gedefinieerd als de minimale afstand tussen de inferieure rand van het acromion en de humeruskop. 1.1 Factoren die de subacromiale ruimte beïnvloeden Bij normale schouderfunctie wordt de subacromiale ruimte hetzij positief, hetzij negatief beïnvloed door verschillende factoren: de schouderpositionering, spieractiviteit, leeftijd, geslacht, rotator cuff pathologie, welving van het acromion, scapulaire setting en de thoracale positie Passieve positionering van de schouder De grootte van de subacromiale ruimte varieert afhankelijk van de armpositie. Onderstaande onderzoeken tonen dit aan. Anteflexie Roberts & al. (2002) onderzochten de veranderingen in de subacromiale ruimte wanneer men de arm passief beweegt van de rustpositie naar 160 anteflexie bij 10 gezonde proefpersonen. Het opzet van de studie was om de veranderingen van de anatomische structuren in de subacromiale ruimte in beeld te brengen a.d.h.v. MRI met de arm in vier verschillende elevatieposities: 1) arm afhangend = 0 elevatie, 2) arm 90 anteflexie en interne rotatie, 3) arm in 120 anteflexie en 4) arm in 160 anteflexie. Zij kwamen tot het resultaat dat het acromiohumerale interval het kleinst is met de arm afhangend langs het lichaam (gem. 6,4 ± 0,3 mm). De ruimte wordt echter progressief groter wanneer men een hoek van 90 tot 160 anteflexie aanneemt (7,7 ± 0,9 mm 14,20 ± 1 mm). De rotator cuff komt gedurende de volledige bewegingsbaan van de elevatie nooit in contact met het acromion. De elevatiehoek waarin de afstand van de antero-inferieure rand van het acromion tot de rotator cuff aanhechting het kleinst is, is niet de volledige elevatie, maar 90 anteflexie. De rotator cuff 4

10 dikte stijgt immers net zoals de grootte van de subacromiale ruimte met de elevatiehoek. Abductie De minimale acromiohumerale afstand daalt tijdens passieve abductie van de arm bij gezonde proefpersonen. De subacromiale ruimte is maximaal bij 30 (gem. 7,0 ± 1,6 mm) en minimaal bij 120 abductie (gem. 3,9 ± 1,8 mm). Er werd een significante daling gevonden tussen 60 en 90 en tussen 90 en 120. Deze daling kan verklaard worden door het feit dat het tuberculum majus van de humerus geleidelijk aan het acromion benadert tussen 60 en 120 abductie. De daling van de afstand tussen acromion en humerus kan niet als significant beschouwd worden voor de abductiebeweging tussen 30 en 60 en tussen 120 en 150 abductie. (Graichen & al., 1999) Graichen & al. (2000) onderzochten de humeruskoptranslaties gedurende de passieve en de actieve abductierange ten opzichte van het glenoid. Zij kwamen tot de vaststelling dat bij passieve abductie, de humeruskop vanuit een licht superieure positie naar inferieur transleert van + 1,58 mm bij 30 naar + 0,36 mm bij 150 ten opzichte van het centrum van het glenoid. Verder was er een significante anterieure translatie van de humeruskop waar te nemen van abductiehoek 30 (+1,55 mm) tot 90 (+2,38 mm). Vanaf 90 abductie tot een hoek van 150 vindt een posterieure glenohumerale translatie plaats. De humeruskop verschuift van + 2,38 mm bij 90 naar 0,07 mm bij 150 abductie posterieur over het centrum van het glenoid. Bij 120 abductie bevindt de supraspinatus pees zich mediaal van de minimale acromiohumerale afstand. Echter bij de abductiehoeken van 30 tot 60 passeert de supraspinatus pees door de minimale subacromiale ruimte. Bij 90 abductie is dit slechts het geval voor 50% van de gezonde proefpersonen. Bij hogere graden van abductie is de supraspinatuspees steeds mediaal van de minimale subacromiale ruimte gelokaliseerd. (Graichen & al., 1999) Volgens Bey & al. (2007) is het dan ook mogelijk dat de afmetingen van de subacromiale ruimte bij elevatiehoeken groter dan geen klinische relevantie meer bezitten voor de evaluatie van rotator cuff letsels. 5

11 Rotatie De rotatiestand van de humerus oefent eveneens een invloed uit op de acromiohumerale afstand. Bij maximale endorotatie met de humerus in 90 abductie bedraagt de minimale acromiohumerale afstand gemiddeld 7,6 ± 2,2 mm. Deze afstand is, in tegenstelling tot wat men zou verwachten, groter dan de afstand in een neutrale rotatiestand (5,4 ± 2,3 mm) en eveneens groter dan de afstand bij een maximale exorotatie (gem. 4,4 ± 2,2 mm). Echter bij maximale endorotatie en 90 abductie van de humerus passeert de supraspinatuspees exact door de minimale breedte van de subacromiale ruimte en bereikt zij het acromion aan de antero-inferieure rand. (Graichen & al., 1999) Gold & al. (2007) onderzochten het effect van een belaste en een niet-belaste ABER-houding op de subacromiale ruimte bij gezonde proefpersonen. De proefpersonen werden in ruglig in het MRI-toestel geplaatst voor de niet-belaste ABER-houding werd de humerus in een houding gebracht zonder bijkomend gewicht. Voor de belaste ABER-houding werd een gewichtsmanchette van 1 kg aan de onderarm van de proefpersoon bevestigd, hierdoor werd een toegenomen exorotatie uitgelokt (gem 111 ± 6 ). Zowel in de onbelaste als in de belaste houding werd een contact tussen glenoid en supra- en infraspinatusspieren waargenomen. Men zag echter een significant grotere vermindering van de afstand tussen glenoid en de rotator cuff pezen in de belaste ABER-houding in vergelijking met de niet-belaste ABER-houding. Verder kon men tevens concluderen dat de grootte van de subacromiale ruimte in belaste houding significant kleiner was dan de ruimte in onbelaste houding Spieractiviteit Hinterwimmer & al. (2003) onderzochten het kwantitatieve effect van isometrische adductie- en abductiekrachten op de grootte van subacromiale ruimte bij twaalf gezonde proefpersonen a.d.h.v. open MRI. De subacromiale ruimte werd gemeten bij 30, 60, 90, 120 en 150 armabductie zowel onder isometrische adductie- als abductiespieractiviteit. Tijdens abductie van de arm van 30 naar 120, was de grootte van de subacromiale ruimte sterk significant gedaald. Deze daling bedroeg 30% onder isometrische adductiekrachtbelasting ten opzichte van 53% onder isometrische abductiekrachtbelasting. Adductiekrachten veroorzaken een significante stijging van de acromiohumerale afstand voor alle elevatiehoeken in vergelijking tot abductiekrachten. Onder invloed van de adductiekrachten is de subacromiale ruimte, aan een 6

12 elevatiehoek van 30, 32% groter dan de ruimte onder invloed van abductiekrachten. Voor een elevatiehoek van 60 is dit + 75%, voor een hoek van 90 is dit + 138%, voor 120 elevatie is dit + 122% en voor 150 elevatie is dit + 44%. De conclusie van deze studie is dat isometrische adductiekrachten ter hoogte van de schoudergordel leiden tot een opening van de subacromiale ruimte in alle elevatieposities vergeleken met de abductiekrachten. De subacromiale ruimte wordt dus nog steeds kleiner naarmate de abductiehoek stijgt, maar door middel van adductiekrachten kan de daling afgeremd worden. De verschillen doen zich meest prominent voor bij een abductiehoek rond 90. Zoals eerder vermeld, onderzochten Graichen & al. (2000) de humeruskoptranslaties gedurende de passieve en de actieve abductierange ten opzichte van het glenoid. Voor de actieve abductierange zagen zij significante veranderingen in het glenohumerale translatiepatroon onder invloed van spieractiviteit. De humeruskop bevindt zich in een meer superieure positie bij een abductiehoek van 60 (+ 1,0 mm), maar vanaf 90 (+0,04 mm) tot 120 abductie (-0,02 mm) wordt de humeruskop gecentraliseerd. Vergelijking van de waarden voor positionering van de humeruskop ten opzichte van het glenoid bij spieractiviteit en bij spierrelaxatie tonen een inferieure translatie aan van gemiddeld 0,8 mm bij 60, 0,8 mm bij 90 en 1,0 mm bij 120 abductie. Hoewel bij 60 abductie de humeruskop zich nog steeds 1 mm superieur van het massamiddelpunt van het glenoid bevindt, wordt deze steeds meer gecentreerd in abductiehoeken van 90 tot 120. De superieure positie bij 60 abductie wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door de craniale krachtinwerking van de musculus deltoideus. Terwijl bij abductiehoeken van 90 tot 120 de rotator cuff spieren met hun centraliserend effect overwegend geactiveerd worden. Bij spierrelaxatie ziet men een sterk anterieure positionering van de humeruskop t.o.v. het glenoid in alle abductiehoeken. Bij spieractiviteit blijft de humeruskop tussen 1 mm en 1,8 mm anterieur van het massamiddelpunt van het glenoid georiënteerd. Centralisatie vindt voornamelijk plaats bij 60 (0,88 ± 2,6 mm) en bij 90 abductie (1,22 ± 2,0 mm). Tussen 90 en 120 abductie vindt opnieuw een anterieure translatie plaats. Deze data tonen het belang van neuromusculaire controle voor de stabiliteit van het schoudergewricht aan. (Graichen & al., 2000) In een andere studie van Graichen & al. (2004) werd de invloed van de scapulaire kinematica en/of glenohumerale translatie tijdens isometrische adductie- en abductiekrachten in verschillende elevatiehoeken van de schouder onderzocht. 7

13 Uit eerder vermeld onderzoek van Graichen & al. (1999; 2000) was reeds gebleken dat spieractiviteit van de abductoren een reductie van de subacromiale ruimte en een centralisering van de humeruskop op het glenoid veroorzaakt. Het bleef echter onduidelijk of deze veranderingen in subacromiale ruimte veroorzaakt werden door translatie van de humeruskop of door een wijziging van de scapulaire positie. In tegenstelling tot de vooropgestelde hypothesen blijkt dat de vergroting van de subacromiale ruimte bij adductiekrachten enkel te wijten is aan een inferieure en anterieure translatie van de humeruskop ten opzichte van het glenoid. De scapulaire kinematica en het scapulohumeraal ritme blijven constant en verschillen niet tussen adductie- en abductiekrachtinwerking. (Graichen & al., 2004) Deze resultaten tonen nogmaals aan dat de subacromiale ruimte kan open gezet worden via spieractiviteit van de adductoren, door hun effect op de positie van de humeruskop ten opzichte van het glenoid. Veel van de bestaande studies rond de omvang van de subacromiale ruimte werden uitgevoerd in statische omstandigheden, passief of met isometrische contracties. Zij geven echter geen realistisch beeld van de subacromiale ruimte tijdens functionele handelingen. De subacromiale ruimte zou steeds gemeten moeten worden in functionele omstandigheden van specifieke spieractiviteit Leeftijd Voor verschillende functionele taken bestaat een significante correlatie tussen leeftijd en scapulaire posterieure tilting, humerale elevatie en scapulaire opwaartse rotatie. Men ziet een significant negatieve correlatie tussen de leeftijd van de proefpersonen en hun maximale scapulaire posterieure tilting van r = - 0,62 en r = -0,54 voor respectievelijk een moeilijke taak (voorwerp boven het hoofd plaatsen) en een middelmatige taak (voorwerp van 4,5 kg voorwaarts schuiven op schouderhoogte). Eveneens werd een negatieve correlatie waargenomen tussen de leeftijd van de proefpersonen en hun maximale armelevatie respectievelijk r = -0,59 en r = -0,53 voor de moeilijke taak en de middelmatige taak. Deze negatieve correlatie betekent dat oudere proefpersonen een verminderde range van scapulaire posterieure tilting en humerale elevatie vertonen bij het uitvoeren van beide taken. Een significant positieve correlatie werd gevonden tussen leeftijd en maximale opwaartse rotatie van de scapula voor de moeilijke en middelmatige taak, respectievelijk r = 0,50 en r = 0, 27. Deze positieve correlatie duidt erop dat oudere 8

14 proefpersonen een grotere range van scapulaire opwaartse rotatie vertonen gedurende de taken. (Lin & al., 2005) Gibson & al. (1995) hebben aangetoond dat vervroegde scapulaire rotatie gedurende humerale elevatie veroorzaakt kan worden door verkortingen van het schouderkapsel. Wanneer men deze resultaten vergelijkt met de resultaten uit het onderzoek van Lin & al. (2005) kan men concluderen dat de verminderde humerale elevatie bij oudere proefpersonen gedurende het uitvoeren van een moeilijke en een middelmatige taak, te wijten is aan de retractie van het schouderkapsel. De toegenomen opwaartse scapulaire rotatie bij oudere proefpersonen kan verklaard worden door het feit dat een stugger kapsel t.h.v. het schoudergewricht de scapula meetrekt in de opwaartse richting tijdens het uitvoeren van de taken. Bovenop deze verklaring, toonden Ludewig & Cook (2000) aan dat bij oudere proefpersonen vaak een serratus anterior spierzwakte optreedt. Dit kan een verklaring vormen voor de verminderde scapulaire posterieure tilting gedurende armelevatie bij oudere proefpersonen, zoals gezien in de studie van Lin & al. (2005). Deze verminderde posterieure tilting zorgt indirect voor een afname van de subacromiale ruimte, wat mogelijks resulteert in een impingementsyndroom. Er werd nog geen onderzoek uitgevoerd waarbij de directe invloed van de leeftijd op de subacromiale ruimte werd onderzocht Geslacht Graichen & al. (2001) onderzochten de geslachtsspecifieke verschillen in subacromiale ruimte tijdens armabductie, met en zonder spieractiviteit. Bij 30 abductie onder spierrelaxatie bedraagt de minimale acromiohumerale afstand gemiddeld 7,6 mm, met een interindividuele variabiliteit (CV) van 14%. De afstand bij mannen (8,2 ± 1 mm) is hier significant groter dan de afstand bij vrouwen (7,0 ± 0,75 mm). Dit significante verschil kunnen we echter niet terug vinden bij 90 abductie onder spierrelaxatie, hier bedraagt de acromiohumerale afstand respectievelijk gemiddeld 6,3 mm met een interindividuele variabiliteit van 30%. De afname van de grootte van subacromiale ruimte tijdens passieve abductie tussen 60 en 120 werd eerder al verklaard door de toenadering van het tuberculum majus van de humerus naar het acromion. Met toenemende abductie stijgt ook de interindividuele variatie van de acromiohumerale afstand. Een deel van de toename van interindividuele variatie kan verklaard worden door het feit dat de morfologie van de humeruskop en zijn tuberculum majus bij alle individuen verschillend is, zowel bij mannen als bij vrouwen. De 9

15 geslachtsspecifieke verschillen voor de minimale acromiohumerale afstand kunnen dus enkel waargenomen worden bij 30 abductie onder relaxatie. Bijkomend gevolg van deze resultaten is dat de interindividuele variabiliteit zeer groot wordt in functioneel belangrijke abductiehoeken, kunnen we voor deze elevatiehoeken maar moeilijk de normale waarde voor de minimale acromiohumerale afstand bepalen. Dit doet vragen rijzen over het belang van de normale referentiewaarden voor subacromiale ruimte Rotator cuff pathologie Ook de rotator cuff spieren moeten zich in hun hoogst functionele toestand bevinden voor het behoud van de optimale subacromiale ruimte in alle armposities. De belangrijkste taak van de subscapularis, supraspinatus, infraspinatus en de teres minor spieren is om de humeruskop zo centraal mogelijk tegen het glenoid te houden, zowel gedurende statische als dynamische activiteiten. Zo wordt de kans op superieure translatie van de humerus tijdens abductie sterk verminderd. Van de Sande & al. (2005b) konden met hun studie aantonen dat de infiltratie van vet in de rotator cuff spieren sterk lineair gerelateerd is aan de proximale migratie van de humeruskop. Het opzet van het onderzoek was de invloed van rotator cuff abnormaliteiten op de grootte van de subacromiale ruimte te evalueren bij proefpersonen met reumatoïde arthritis. De resultaten van de studie toonden aan dat een toename van de hoeveelheid vet aanwezig in de rotator cuff spieren een afname van de subacromiale ruimte veroorzaakt. Na correctie van de correlatiefactor voor leeftijd, rotator cuff scheuren en reumatische ziekten, bleef de gedeeltelijke correlatie tussen vetinfiltratie en de proximale migratie van de humeruskop nog steeds hoog. Deze sterk positieve correlatie gevonden tussen de opwaartse migratie index (OMI = de afstand tussen het centrum van de humeruskop en de onderrand van het acromion, gedeeld door de straal van de humeruskop) en de gemiddelde spierdensiteit van de rotator cuff spieren bedraagt r = 0,86. Vetinfiltratie in de rotator cuff spieren staat immers garant voor 73% (r = 0,85) van de proximale migratie van de humeruskop. Andere rotator cuff abnormaliteiten, zoals tendinitis, kleine of grote scheuren vertonen een veel lagere correlatie (r = 0,35) met de proximale migratie van de humeruskop. Verder blijkt dat de spierdensiteit van infraspinatus en de teres minor de beste predictoren zijn voor de mate van proximale migratie. De correlatie (r = 0,62) tussen de gemiddelde 10

16 densiteit van de infraspinatus / teres minor spieren en de proximale migratie is immers groter dan de correlatie (r = 0,37) tussen supraspinatusdensiteit en de proximale migratie van de humeruskop. Vetinfiltratie verzwakt voornamelijk de depressorspieren (infraspinatus en teres minor) wat de humeruskop de mogelijkheid geeft om naar proximaal te migreren Welving van het acromion In de recente literatuur zijn geen onderzoeken te vinden die een eventuele relatie tussen de vorm van het acromion en de grootte van de subacromiale ruimte kunnen aantonen. Uit onderzoek van Mayerhoefer & al. (2009) kan wel afgeleid worden dat de acromiale vorm geen goede predictor is voor de vernauwing van de subacromiale ruimte. De acromiale vorm en de acromiohumerale afstand zijn volgens dit onderzoek immers niet gecorreleerd, noch op conventionele RX beeldvorming noch op MRI. Dit resultaat kan verklaard worden door de grote intertestervariabiliteit bij het typeren van de acromiale vorm en de invloed van de scapulaire setting op de acromionpositie Scapulaire setting Net zoals de positie van de humeruskop ten opzichte van het glenoid een directe parameter is voor de grootte van de subacromiale ruimte, zijn de rotaties en de tilting van de scapula rechtstreekse parameters voor de positie van het acromion. De scapulaire bewegingen kunnen de grootte van de subacromiale ruimte beïnvloeden, onafhankelijk van de humeruskoppositionering ten opzichte van het glenoid. De interactie tussen de verschillende scapulothoracale spieren kan de positie van de scapula veranderen, zij hebben een indirect effect op de acromiohumerale afstand. (Graichen & al., 2004) Een voorbeeld hiervan is de combinatie van scapulaire protractie met een neerwaartse rotatie en een anterieure tilting van de scapula, deze positionering gaat gepaard met een sterke vermindering van de schouderfunctie en een significante reductie van de subacromiale ruimte. Op die manier verhoogt de druk op het rotator cuff complex. (Michener, 2003) Solem-Bertoft & al. (1993) toonden aan dat de anterieure opening van de subacromiale ruimte afneemt als men de schouder beweegt van een geretraheerde naar een geprotraheerde positie. Zwakte van de scapulastabilisatoren of veralgemeende spierlaxiteit veroorzaken een laterale 11

17 verschuiving van de scapula, met een vernauwing van de subacromiale ruimte tot gevolg. De vernauwing van de anterieure opening van de subacromiale ruimte, veroorzaakt door protractie, kan beschouwd worden als een natuurlijk impingement. De klachten komen voornamelijk voor wanneer men bovenhandse bewegingen wil uitvoeren met een geprotraheerde scapula. Silva & al. (2008) onderzochten de correlatie tussen de grootte van de subacromiale ruimte en abnormaliteiten in de scapulaire bewegingen tijdens actieve abductie van 0 tot 60, bij jonge tennisspelers. Eventueel aanwezige scapulaire dyskinesie werd gediagnosticeerd door een orthopedisch chirurg, de subacromiale ruimte werd gemeten a.d.h.v. echografie. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek duidelijk dat de grootte van de subacromiale ruimte afneemt tijdens het uitvoeren van de abductie. Silva & al. konden aantonen dat de reductie van de subacromiale ruimte van 0 tot 60 abductie, bij jonge tennissers met scapulaire dyskinesie, significant groter is dan bij tennissers zonder scapulaire dyskinesie. Tennissers met scapulaire dyskinesie hadden een gemiddelde reductie van de subacromiale ruimte van 1,93 mm (21,4%), terwijl tennissers zonder scapulaire dyskinesie slechts een gemiddelde reductie van 1,38 mm (16,1%) hadden. Een verklaring voor deze bevindingen is volgens de onderzoekers een dysbalans tussen de posterieure scapulaire spieren waardoor ze het scapulothoracale gewricht niet optimaal kunnen stabiliseren. Malalignement van het scapulothoracale gewricht veroorzaak volgens hen subacromiaal impingement Thoracale positie Het werd reeds meerdere malen aangetoond dat het spinaal alignement de positie van de scapula beïnvloedt, terwijl beiden de schoudergordelfunctie beïnvloeden. Kebaetse & al. (1999) onderzochten daarom het effect van thoracale houding op de scapulaire bewegingspatronen, de abductie ROM in het scapulaire vlak en de isometrische spierkracht van de abductoren. De resultaten van deze studie toonden aan dat proefpersonen in een doorgezakte positie, met een vergrote kyfosering ter hoogte van de thoracale wervelzuil, een significant kleinere maximale actieve abductie ROM bereiken dan proefpersonen in een opgerichte positie, met een gemiddeld verschil van 23,6. Ook de scapulaire bewegingspatronen werden opmerkelijk beïnvloed door de thoracale houding. In het interval tussen 0 en 90 abductie, bij een doorgezakte houding, was de scapula significant meer naar superieur getransleerd en in het interval tussen 12

18 90 en de maximale abductiehoek zag men bijkomend een sterk verminderde posterieure tilting van de scapula. Uit onderzoek van Gumina & al. (2008) bleek dat de grootte van de subacromiale ruimte significant is afgenomen bij proefpersonen met een thoracale hyperkyfose (8,25 ± 3,59 mm) in vergelijking met de grootte van de ruimte bij proefpersonen in de controlegroep zonder thoracale hyperkyfose (9,52 ± 1,80 mm). De subacromiale ruimte van patiënten met een hyperkyfose groter dan 50 (gem. 6, 71 mm) was significant meer vernauwd dan de ruimte bij patiënten met een minder ernstige kyfose (gem. 7,98 mm). Ten gevolge van deze thoracale hyperkyfose ziet men een verminderde posterieure tilting, een toegenomen opwaartse rotatie van de scapula en scapulaire dyskinesie. Scapulaire malpositie veroorzaakt op zijn beurt een foute oriëntatie van het acromion, met vernauwing van de subacromiale ruimte tot gevolg. Deze bevindingen tonen aan dat de omvang van de thoracale kyfose rechtstreeks gerelateerd is aan de grootte van de subacromiale ruimte. Kalra (2009) bevestigde deze bevindingen in zijn onderzoek naar het effect van de houding op de subacromiale ruimte in verschillende armelevatiehoeken bij gezonde proefpersonen. Hij stelde volgende hypothese voorop: Een doorgezakte houding van de thoracale wervelzuil doet de grootte van de subacromiale ruimte afnemen, een opgerichte houding leidt tot een toename van de subacromiale ruimte. De subacromiale ruimte werd gemeten in drie houdingen (1. normale rusthouding, 2. doorgezakte houding, 3. opgerichte houding) en twee armelevatiehoeken (1. afhangende arm, 2. arm in 45 abductie). De vooropgestelde hypothese kon echter slechts gedeeltelijk aangenomen worden. De acromiohumerale afstand bleek groter te zijn in de opgerichte houding (gem. 9,76 ± 0,27 mm) ten opzichte van de normale houding (gem. 8,63 ± 0,26 mm), met een gemiddeld verschil van 1,13 ± 0,27 mm. Toch was dit significant verschil enkel waar te nemen met de arm in 45 abductie en niet in de positie met afhangende arm. Men zou verwachten dat er een vernauwing van de subacromiale ruimte optreedt bij het aannemen van een doorgezakte houding vergeleken met een normale houding. Kalra (2009) kon echter geen significant verschil in subacromiale ruimte aantonen tussen de doorgezakte en de normale houding. Het schema in bijlage 1 geeft de relatie tussen thoracale positie, scapulaire setting en rotator cuff pathologie en hun invloed op de subacromiale ruimte weer. 13

19 1.2 Meting van de subacromiale ruimte RX (conventionele radiografie) Sinds Golding (1962) de meting van de subacromiale ruimte a.d.h.v. anteroposterieure radiografie naar voor bracht als een gevoelige methode om rotator cuff pathologie op te sporen, bleef RX de standaard procedure. Pas 40 jaar later werd de intertestercorrelatie van gestandaardiseerde radiografie voor de bepaling van de subacromiale ruimte geëvalueerd. Volgens Gruber & al. (2010) is het gebruik van de gestandaardiseerde anteroposterieure radiografie betrouwbaar en reproduceerbaar voor de evaluatie van de subacromiale ruimte. Het maximale intertesterverschil voor hetzelfde acromiohumeraal interval was 4 mm. Het maximale intratester verschil voor hetzelfde acromiohumerale interval bedroeg 3 mm. Beide verschillen werden als niet-significant beschouwd. Deze resultaten tonen een hoge mate van betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid van de gestandaardiseerde RX-beelden voor de subacromiale ruimte aan. (Gruber & al., 2010) Van de Sande & al. (2005a) onderzochten de nauwkeurigheid waarmee de proximale migratie van de humeruskop gemeten kan worden met anteroposterieure radiografie. Concreet hanteerde hij de opwaartse migratie index (OMI) en onderzocht of dit een representatieve maat was voor de proximale migratie van de humeruskop op RX-beelden vergeleken met 3D CTreconstructies van de subacromiale ruimte. Op basis van de resultaten kan geconcludeerd worden dat de meting van de subacromiale ruimte a.d.h.v. de opwaartse migratie index op gestandaardiseerde RX-beelden erg nauwkeurig is, zoals blijkt uit de sterke correlatie tussen conventionele beeldvorming en 3D CTrecontructies en de kleine standaarddeviaties van de verschillen tussen beiden Echografie Uit onderzoek uitgevoerd door Azzoni & al. (2004) blijkt dat men het gebruik van conventionele radiografie kan vervangen door echografie voor klinische doeleinden. Omwille van de goede overeenkomst tussen de twee technieken, kon men aannemen dat RX en echografie een vergelijkbare betrouwbaarheid bezitten. Indien aangewezen kan men de beeldvorming van een pijnlijke schouder starten met echografie en wordt het radiologisch onderzoek overgeslagen. Op die manier bespaart men de patiënt onnodige kosten en wordt hij niet blootgesteld aan schadelijke stralingen. 14

20 Echografie is ideaal voor de dynamische meting van de acromiohumerale afstand, omdat het niet beperkt is tot een vastliggend vlak. De techniek beschikt over een hoge resolutie, is snel en beschikbaar in bijna alle ziekenhuizen. Ook de vergelijking met de contralaterale zijde kan via deze techniek gemakkelijk gemaakt worden. (Pijls & al., 2010) Verder is echografie voorlopig de enige nietinvasieve techniek die de mogelijkheid bezit om een realistisch beeld van de schouder te verstrekken tijdens beweging. Pijls & al. (2010) onderzochten in hun studie de inter- en intratesterbetrouwbaarheid en de juistheid van de afmeting van de acromiohumerale afstand gemeten met echografie door zowel een ervaren als een beginnende tester, bij patiënten met subacromiaal impingementsyndroom. In totaal werden 300 acromiohumerale afstandsmetingen gedaan op vijftig schouders in zowel een neutrale als in een 60 abductie positie van de arm. In de neutrale positie werd een gemiddelde acromiohumerale afstand (AHD) van 9,3 ± 1,7 mm gemeten door de ervaren tester en van 9,0 ± 1,4 mm door de beginnende tester. Het verschil tussen de gemiddelde waarde voor de ervaren tester en de beginnende tester bedroeg 0,3 ± 1,1 mm. De intratester correlatiecoëfficiënt (ICC) bedroeg 0,94 voor de ervaren tester en 0,92 voor de beginnende tester. De intertester ICC was 0,70 en de herhaalde metingen van de subacromiale ruimte bij dezelfde patiënt, door dezelfde tester toonden een juistheid van 1,1 mm aan. Voor de groep met 60 armabductie zag men een gemiddelde AHD van 6,7 ± 1,7 mm gemeten door de ervaren tester en een gemiddelde AHD van 6,7 ± 1,4 mm door de beginnende tester. Het verschil tussen de gemiddelde waarden van beide testers bij metingen van de AHD in 60 armabductie bedroeg amper 0,05 ± 1,3 mm. Het intratester correlatiecoëfficiënt was 0,90 voor de ervaren observator en 0,87 voor de beginnende tester. De intertester correlatiecoëfficiënt bedroeg 0,64 en de juistheid kon terug gelegd worden op 1,4 mm. Alle ICC-waarden kunnen als significant beschouwd worden. Uit deze resultaten kunnen we afleiden dat de intratesterbetrouwbaarheid groter is dan de intertesterbetrouwbaarheid en dat de waarden voor de acromiohumerale afstand in een neutrale armpositie meer reproduceerbaar zijn dan de waarden in een 60 abductiestand. De ICC-waarden tussen de ervaren en de beginnende tester liggen echter zeer dicht bij elkaar. Hieruit kunnen we afleiden dat het ervaringsniveau van de tester de betrouwbaarheid van de metingen niet beïnvloedt. Met andere woorden, de techniek van echografie kan gemakkelijk aangeleerd worden bij clinici met beperkte ervaring. (Pijls & al., 2010) 15

21 Echografie is echter wel onderhevig aan anisotropie, een fenomeen dat veroorzaakt wordt wanneer de straling niet loodrecht op de sterk georganiseerde parallelle vezels van de pees inwerkt. Zelfs kleine hoekafwijkingen kunnen de perfectie van de beeldvorming beïnvloeden en leiden tot hypoechoische of anechoische resultaten. (Moosikasuwan & al., 2005) D-MRI (magnetich resonance imaging) MR-beeldvorming, is ondanks zijn hoge kostprijs, tijdrovendheid en lage beschikbaarheid toch meer en meer aanvaard als waardevolle medische beeldvormingtechniek voor schouderonderzoek. MRI kan namelijk meer gedetailleerde informatie aanreiken rond het volledige schoudergewricht. (Reinus & al., 1994) De voordelen van MRI ten opzichte van de andere beeldvormingtechnieken zijn het hoge weke delen contrast met goede ruimtelijke resolutie, de multidimensionele voorstellingsmogelijkheden en de afwezigheid van ioniserende straling. (Busse & al., 2007) Het gebruik van MRI wordt beperkt door absolute en relatieve contra-indicaties, zoals MR-contrasterend implantatiemateriaal, claustrofobie, extreem obese patiënten, metaal in de buurt van het te onderzoeken gewricht en kinderen. (Lecouvet & al., 2008) Er is geen literatuur terug te vinden die specifiek de betrouwbaarheid van de 3D- MRI voor de meting van de grootte van de subacromiale ruimte bij gezonde proefpersonen in kaart brengt D-CT De 3D-reconstructie van het acromion maakt het mogelijk om zijn precieze vorm te bepalen met veel grotere nauwkeurigheid en uit verschillende uitkijkpunten. Een bijkomend voordeel van de CT-scantechniek is dat de contralaterale zijde van het lichaam ook onderzocht kan worden zonder blootstelling aan extra straling. (Lochmüller & al., 1997) In een CT-scan wordt de dikte van het articulaire kraakbeen verwaarloosd. Voor de elevatiehoeken kleiner dan ongeveer 28, is het aannemelijk dat de waarden voor de subacromiale ruimte overschat worden, omdat de dikte van de laag kraakbeen op de humeruskop gereduceerd wordt tijdens de beeldvorming. (Bey & al., 2007) 16

22 Hierover is eveneens geen literatuur beschikbaar omtrent de betrouwbaarheid van de meting van de subacromiale ruimte op driedimensionale CT-beelden bij gezonde proefpersonen. 2. DE BOVENHANDSE SPORTER EN GIRD Door de intensieve trainingen, de korte recuperatietijd, de hoge intensiteit en de repetitieve belasting bij bepaalde sportspecifieke bewegingen komen schouderklachten frequent voor bij bovenhandse sporters. (Kugler & al., 1996) Deze schouderklachten zijn vooral het gevolg van repetitieve overbelasting eerder dan van een traumatische beweging die leidt tot letsels van één of meerdere structuren. (Braun & al., 2009) Sporten waarbij er repetitieve bovenhandse bewegingen voorkomen zijn: baseball, badminton, basketbal, turnen, squash, zwemmen, tafeltennis, baseball, volleybal en andere werpsporten. Vooral bij baseballspelers wordt de schouder extreem zwaar belast. (Gokeler & Lehmann, 2004) In deze sport wordt er gesproken over de throwers paradox : De werpschouder moet laks genoeg zijn om excessieve exorotatie toe te laten, maar moet stabiel genoeg zijn om symptomatische humeruskopluxaties te verhinderen. Dit vraagt dus een delicaat evenwicht tussen mobiliteit en functionele stabiliteit. (Wilk & al., 2002) Om als bovenhandse sporter aan deze voorwaarden te kunnen voldoen, zal de dominante schouder sportspecifieke adaptaties ondergaan. Beenderige en/of weke delen adaptaties komen frequent voor bij bovenhandse sporters. Deze adaptaties kunnen aanleiding geven tot GIRD. Glenohumeral Internal Rotation Deficit of GIRD is een verlies aan mobiliteit in de schouder naar endorotatie waarbij het verschil met de contralaterale schouder groter is dan 20. Vroeger dacht men dat GIRD voornamelijk door weke delen adaptaties werd veroorzaakt. Recentere studies hebben de oorzaak van GIRD ook aan beenderige adaptaties gelinkt. (Osbahr & al., 2002; Reagan & al., 2002; Crockett & al., 2002) Onder andere Braun & al. (2009) en Lintner & al. (2007) kwamen tot het besluit dat een combinatie van weke delen en beenderige adaptaties GIRD kunnen veroorzaken en dat deze niet geïsoleerd voorkomen bij een bovenhandse sporter. Wanneer enerzijds het verlies aan endorotatiemobiliteit evenwaardig is aan de winst in exorotatiemobiliteit (verschuiving endorotatie-exorotatieboog naar exorotatie), mag men aannemen dat deze aanpassing veroorzaakt wordt door beenderige adaptaties. Zij kunnen als fysiologisch beschouwd worden. Wanneer 17

23 anderzijds het verlies aan endorotatiemobiliteit groter is dan de winst aan exorotatiemobiliteit, mag men aannemen dat deze aanpassing veroorzaakt wordt door weke delen adaptaties. Zij worden als pathologisch beschouwd. (Lintner & al., 2007) Naast dit mobiliteitsverlies naar endorotatie, wordt er bij GIRD ook vaak een beperking gezien naar horizontale adductie. (Cools & Walravens, 2005) 2.1 Beenderige adaptaties Osbahr & al. (2002) onderzochten het effect van humerale retroversie op de asymmetrie in rotatiemobiliteit tussen de dominante en niet-dominante schouder van 19 mannelijke baseballpitchers. Deze humerale retroversie is een proximale remodellering van de humerus als gevolg van het bovenhands sporten en is de hoek tussen de as van het collum humeri en de as tussen beide epicondylen van de humerus. In dit onderzoek bedraagt de humerale retroversie gemiddeld 33.2 bij de bovenhandse atleet in de dominante, en 23.1 in de niet-dominante schouder. Belangrijk om te weten is dat de deelnemende spelers al vanaf jeugdige leeftijd (8-16 jaar) actief zijn in het baseball. De resultaten uit dit onderzoek tonen een significant verschil aan in mobiliteit tussen de dominante en niet-dominante schouder. De dominante schouder vertoont een significant grotere exorotatiemobiliteit in 0 abductie (+9.1 ) en 90 abductie (+12.3 ), een significant kleinere endorotatiemobiliteit in 90 abductie (-12.1 ) en een grotere retroversiehoek van de humeruskop (+10.1 ). Men vond tevens een significante correlatie tussen de humerale retroversie en de exorotatiemobiliteit bij 0 abductie (r = ) en 90 abductie (r = ) in de dominante arm. Er bestond echter geen significante correlatie tussen de humerale retroversie en de mobiliteit naar endorotatie aan de dominante zijde. Wanneer men de dominante en niet-dominante zijde vergeleek, vond men enkel een significante correlatie (r = ) tussen het verschil in humerale retroversie en het verschil in exorotatiemobiliteit in 90 abductie. Uit deze resultaten kon men concluderen dat beenderige adaptaties een invloed hebben op het verschil naar exorotatiemobiliteit in de dominante schouder ten opzichte van de niet-dominante schouder bij een baseballpitcher. Verrassend is dat er geen significante correlatie gevonden werd tussen de dominante en nietdominante schouder naar endorotatiemobiliteit en humerale retroversie. Volgens Osbahr & al. (2002) is de mogelijke oorzaak hiervoor een gebrek aan proefpersonen of het feit dat de mobiliteit naar endorotatie progressief afneemt door repetitieve gooibewegingen en dit niet gecorreleerd is aan een verschil in 18

24 humerale retroversie, maar dit eerder t.g.v. weke delen adaptaties is. De verklaring voor de verandering in humerale retroversie is volgens Osbahr & al. (2002) te wijten aan de grote inwerkende krachten tijdens het werpen rond de proximale groeischijf van de humerus in de groeifase. Deze adaptatie in humerale retroversie kan voordeel bieden in twee opzichten bij de bovenhandse sporter. Als eerste wordt door een grotere humerale retroversie de exorotatiemobiliteit vergroot. Hoe groter de mobiliteit naar exorotatie, hoe meer snelheid er ontwikkeld kan worden naar endorotatie tijdens de acelleratiefase van de werpbeweging. Hoe hoger de endorotatiesnelheid, hoe hoger de snelheid van de arm en hoe sneller de ballrelease. Ten tweede kan het glenohumerale gewricht door een grotere humerale retroversie meer stabiliteit bieden tegen anterieure schuifkrachten, doordat de anterieure structuren in deze positie minder op rek worden gebracht bij een zelfde hoeveelheid exorotatie. Hierdoor blijven deze structuren in hun elastisch gebied, waardoor ze een betere stabiliserende functie hebben van het glenohumerale gewricht. Verder kan men uit deze studie concluderen dat het risico op overbelastingsletsels deels gecorreleerd is aan de aan- of afwezigheid van skeletale adaptaties bij bovenhandse atleten in de dominante schouder. Reagan & al. (2002) onderzochten eveneens de relatie tussen humerale retroversie en mobiliteit naar rotatie in de schouder bij 45 gezonde mannelijke baseballspelers. Zij kwamen tot de conclusie dat er geen significant verschil bestaat voor de totale rotatiemobiliteit tussen beide schouders. De totale rotatiemobiliteit was ± 12.4 in de dominante schouder en ± 11.5 in de niet-dominante schouder. Reagan & al. (2002) besloten dat een toename in humerale retroversie gecorreleerd is aan een toename in exorotatie en een afname in endorotatiemobiliteit in de dominante schouder van een baseballspeler. Volgens hen is het veranderd patroon in rotatiemobiliteit mogelijks meer gerelateerd aan adaptieve veranderingen in de proximale humerale anatomie dan aan weke delen adaptaties. Verder durfden zij beweren dat een vergrote humerale retroversie mogelijks een adaptief mechanisme is om de atleet te beschermen tegen posterosuperieur impingment in de late-cocking fase. In deze fase van de werpbeweging worden de articulaire vezels van de rotator cuff spieren en het posterosuperieure glenoid labrum gecomprimeerd tussen het tuberculum majus en de glenoide rand. Een evenwicht tussen beenderige en weke delen adaptaties zou cruciaal kunnen zijn in de ontwikkeling van een succesvolle sporter. 19

25 Crockett & al. (2002) onderzochten het effect van osseuse adaptaties op de totale rotatiemobiliteit bij baseballspelers. De humerale retroversie en glenoidale retroversie werden in tegenstelling tot vorige studies gemeten met CT-scan i.p.v. RX-foto s. In deze studie werd bijkomend ook de laxiteit van de schouder naar anterieur, posterieur en inferieur in rekening gebracht. Uit de resultaten kon men afleiden dat er geen significant verschil in laxiteit bestaat tussen de dominante en niet-dominante zijde bij de baseballspeler. Men kwam echter wel tot de vaststelling dat er een grotere humerale retroversie nodig is om een hoger niveau te bereiken in de sport en/of de kans op schouderletsels te verminderen. Deze osseuse adaptie doet zich enkel voor tot aan de groeistop, jonge baseballspelers, die starten met bovenhandse sport voor het sluiten van de proximale groeischijf van de humerus, hebben mogelijks de beste kans om deze osseuze adaptatie te verwerven. Vroeg beginnen met het uitoefenen van bovenhandse sport, kan een groot voordeel betekenen voor de carrière van de sporter, maar dient binnen de veiligheidsgrens te gebeuren. Borsa & al. (2008) zijn er ook van overtuigd dat deze beenderige veranderingen zich voordoen tijdens de pre-adolescente fase wanneer de humerale epifyse nog niet volledig gefusioneerd is. Anderen zijn er dan weer van overtuigd dat de repetitieve gooibeweging de retroversie niet doet toenemen, maar het fysiologisch derototatieproces van de humeruskop tijdens de groei doet afnemen. Men concludeerde dat de humerale retroversiehoek afneemt met de leeftijd, maar in mindere mate afneemt bij de dominante schouder van bovenhandse atleten. (Yamamoto & al., 2009) Myers & al. (2009) vonden een bijkomende negatieve correlatie (r = ) tussen humerale retroversie en de mobiliteit naar horizontale adductie tussen de dominante en niet-dominante schouder, naast de invloed op de rotatiemobiliteit bij een bovenhandse atleet. In de studie van Braun & al. (2009) vond men naast een structurele verandering in humerale retroversie als beenderige adaptatie, ook een toename aan minerale botdensiteit van de humerus bij bovenhandse atleten. 20

26 2.2 Weke delen adaptaties Volgens Lintner & al. (2007) wordt een grotere exorotatiemobiliteit veroorzaakt door vergrote humerale retroversie bij bovenhandse sporters, maar is het verlies aan endorotatiemobiliteit voornamelijk het gevolg van weke delen adaptaties Inferoposterieure kapselcontractuur Inferoposterieure kapselcontractuur komt zeer frequent voor bij bovenhandse sporters. Tijdens de follow-through fase van het werpen moeten de posterieure spieren en het inferoposterieure kapsel de schouderbeweging excentrisch afremmen. Dit om de gewrichtstabiliteit te bewaren en de humerale afremming te vrijwaren tot het einde van de follow-through fase. Deze erg belastende activiteit vermoeit de exorotatoren met als gevolg dat er nog meer stress op het posterieure kapsel terechtkomt. De spanning zal na verloop van tijd microtraumata veroorzaken in het posterieure kapsel. Als reactie zal een fibroplastisch herstelproces plaatsvinden waardoor hypertrofie van het inferoposterieure kapsel geïnduceerd wordt. (Thomas & al., 2010a) Ten gevolge van deze inferoposterieure kapselspanning zien we een vergrote mobiliteit van de humerus naar exorotatie. Dit kan door twee mechanismen verklaard worden (Burkhart & al., 2003a): - Het centrum van rotatie in de schouder verschuift naar posterosuperieur tijdens abductie-exorotatiebewegingen. Op die manier duurt het langer voordat het tuberculum majus in contact komt met het glenoid tijdens exorotatie. Impingementklachten zullen hierdoor later optreden. - In een abductie en exorotatie positie van de schouder wordt het anteroinferieure kapsel stevig gebonden rond de proximale humerus, dit noemt men het cam effect. Wanneer het glenohumeraal contactpunt verplaatst is naar posterosuperieur, vermindert het cam effect op de humeruskop drastisch. Met als resultaat dat het antero-inferieure kapsel niet langer stevig gespannen zit rond de humeruskop. Het losse anterieure kapsel is functioneel verlengd en laat een grotere beweging naar exorotatie toe. 21

27 2.2.2 Anterieure laxiteit Het ligamentum glenohumerale anteroinferior is een belangrijke remmende factor van excessieve exorotatie. Repetitieve stress op dit ligament veroorzaakt microtraumata, waardoor het ligament lakser wordt en zo meer exorotatie zal toelaten tijdens de late-cocking fase. Deze microtraumata kunnen het kapsel verlengen. Een verlenging resulteert in een anterosuperieure translatie van de humeruskop tijdens de late-cocking fase van het werpen en kan mogelijks zorgen voor een instabiel gevoel tijdens de werpbeweging. In tegenstelling tot deze structurele anterieure laxiteit van Jobe (1996) is er volgens Burkhart & al. (2003a) enkel sprake van een schijnbaar vergrote anterieure laxiteit als gevolg van de reductie van het cam effect. Een structurele anterieure instabiliteit komt volgens Burkhart en zijn collega s zelden voor bij bovenhandse sporters. In een studie van Fitzpatrick & al. (2005) werden anterieure laxiteit en posterieur kapselcontractuur gesimuleerd op twee kadavermodellen. Men kon aantonen dat de mobiliteit naar exorotatie vergroot door anterieure laxiteit en dat de mobiliteit naar endorotatie vermindert door posterieure kapselverkorting. 3. RELATIE TUSSEN GIRD EN SCHOUDERPATHOLOGIE Verworven inferoposterieure kapsulaire contractuur is volgens Bukhart & al. (2003a) de essentiële en eerst voorkomende abnormale verandering waardoor een pathologische cascade in de late-cocking fase van het gooien kan ontstaan. 3.1 SLAP-letsel Door de verschuiving van het glenohumeraal contactpunt naar posterosuperieur tijdens de late-cocking fase duurt het langer voordat het tuberculum majus van de humerus in contact komt met het glenoid, waardoor er een toename van exorotatiemobiliteit ontstaat. Wanneer de schouder abduceert en exoroteert rond dit nieuwe pathologische rotatiepunt ontstaan er grotere schuifkrachten t.h.v. de bicepsaanhechting en het posterosuperieure labrum t.g.v. een vectorverschuiving van de bicepspees naar posterieur. Beide structuren kunnen hierdoor aangetast geraken en er kan een SLAP-laesie ontstaan. (Burkhart & al., 2003a) 22

28 3.2 Scapulaire dyskinesie Vele auteurs hebben de verhouding van de stand van de scapula tot de thoracale wervelkolom en het ribbenrooster beschreven a.d.h.v. statische en dynamische opnames. Thomas & al. (2010a) toonden een veranderde positie van de scapula aan bij verscheidene baseballspelers. De groep baseballspelers werd opgedeeld in enerzijds een groep proefpersonen met meer dan 15 endorotatieverschil (GIRD) en anderzijds een groep met minder dan 14 endorotatieverschil tussen de dominante en niet-dominante schouder. Bij ieder van hen werd bilateraal de opwaartse rotatie gemeten zowel in rust, 60, 90 en 120 abductie. Ook de protractie werd bilateraal gemeten in drie verschillende posities. Uit de resultaten blijkt dat de baseballspelers met GIRD een significant afgenomen opwaartse rotatie van hun scapula bezitten aan de dominante zijde in 60, 90 en 120 abductie. In dezelfde groep was ook een significant afgenomen scapulaire protractie waar te nemen, maar enkel in 90 glenohumerale abductie. Deze veranderingen kunnen aanleiding geven tot subacromiaal impingement met mogelijks rotator cuff letsels als gevolg. Er doen zich nog scapulaire positieveranderingen voor onder invloed van GIRD, zoals een toegenomen anterieure tilt, maar Thomas & al. (2010a) zijn ervan overtuigd dat enkel de protractie en de opwaartse rotatie klinisch betrouwbaar kunnen gemeten worden. Over de veranderde positie van de scapula zijn meerdere auteurs het eens. De chronologie en het mechanisme van deze veranderingen blijven daarentegen controversieel. Tijdens de afremmingsfase en/of de follow-through fase van het bovenhands werpen, moet de scapula een protractie uitvoeren om de energie te verdelen. Bovenhandse sporters met GIRD moeten hun scapula forceren, als gevolg van de verkorting van het posterieure kapsel, om voldoende protractie te kunnen uitvoeren. Op die manier proberen zij hun endorotatietekort te compenseren tijdens de follow-through fase. (Burkhart & al., 2003b) Er zijn volgens Thomas & al. (2010a) verschillende redenen waarom deze overdreven protractie aanzien wordt als een potentieel beschadigende situatie. De continue rek op de scapulaire stabilisatoren kan na verloop van tijd zorgen voor zwakte van deze spieren. Door een zwakte van de scapulaire rotatoren kan een verminderde opwaartse rotatie eventueel verklaard worden. Vooral de m. serratus anterior en de onderste bundel van de m. trapezius zijn gevoelig aan verstoringen van de kinematica waardoor ze snel geïnhibeerd zullen worden. 23

29 Zonder een sterke m. serratus anterior zal de scapula niet meer kunnen functioneren als een stabiele basis voor de rotator cuff spieren. Wanneer de scapula een onstabiele basis vormt voor de rotator cuff kunnen de oorsprong en de aanhechting van deze spieren omwisselen. In plaats van de humerus te centraliseren en in het glenoïd te drukken, trekken ze de scapula naar lateraal rond de thoracale wand (= protractie). Laudner & al. (2010) behoren tot de vele auteurs die onderzochten of er een verband bestond tussen de posterieure kapselspanning en de veranderde, meer laterale positionering van de scapula. In dit onderzoek houdt men niet alleen rekening met een verkorting van het posterieure kapsel, maar ook met de verkorting van de verschillende posterieure spiergroepen: de achterste bundel van de m. deltoideus, m. infraspinatus, m. teres minor en de m. latissimus dorsi. Aangezien verschillende posterieure structuren direct verbonden zijn met de scapula werd dit door velen gespeculeerd. Om dit te onderzoeken, evalueerden Laudner & al. (2010) de scapulaire positie tijdens horizontale adductie, exo- en endorotatie bij twintig professionele baseballspelers. Uit de resultaten bleek een middelmatig tot goed verband te bestaan tussen de glenohumerale horizontale adductie en de scapulaire positie. De proefpersonen met meer posterieure kapselspanning vertoonden meer protractie en anterieure tilt van hun scapula. Slechts 50% van de veranderde positie van de scapula kan verklaard worden door een posterieure schouderspanning. Volgens Laudner & al. (2010) kunnen ook andere oorzakelijke verbanden gelegd worden die de veranderde positie van scapula kunnen verklaren. Zo kan een verkorting van de m. pectoralis minor zorgen voor een anterieure tilt en interne rotatie van de scapula, wat frequent voorkomt bij bovenhandse sporters. Een zwakte of disbalans van de m. serratus anterior, m. rhomboïdeï major en minor, m. levator scapulae en de middelste en onderste bundel van de m. trapezius zorgen ook voor een toegenomen voorwaartse verplaatsing van de scapula. Deze studie toont verrassend geen significant verband aan tussen de voorwaarts geplaatste scapula en de exo- of endorotatiemobiliteit. Dit verklaren Laudner & al. (2010) door glenohumerale exorotatiewinst en het even grote endorotatieverlies toe te schrijven aan een toegenomen humerale retroversie en niet door een posterieure spanning van de weke delen. Bij deze beenderige aanpassing blijft de totale boog relatief onveranderd. 24

30 3.3 Impingement De inferoposterieure kapselcontractuur veroorzaakt een onevenwicht in trekkrachten van de verschillende kapsulaire structuren. De humeruskop wordt gedragen door het ligamentum glenohumerale inferior (IGHL) die overmatige anterieure en posterieure translaties van de humeruskop verhinderen. Wanneer het inferoposterieure kapsel verkort is, dan zal er een translatie plaatsvinden van de humeruskop naar anterosuperieur. Dit zorgt voor een vernauwing van de subacromiale ruimte waardoor de kans op subacromiale impingementklachten vergroot. (Burkhart & al., 2003a) Scapulaire dyskinesie als gevolg van GIRD heeft mogelijks een invloed op het ontstaan van impingement. Thomas & al. (2010a) konden aantonen dat een afgenomen opwaartse rotatie tijdens glenohumerale abductie kan zorgen voor een vernauwing van de subacromiale ruimte. Ook een anterieure tilt van de scapula, die vaak gezien wordt bij bovenhandse sporters met GIRD, zorgt voor een vernauwing van de subacromiale ruimte waardoor subacromiale impingementklachten mogelijks kunnen ontstaan. (Borich & al., 2006) Wanneer in de late-cocking fase van het werpen de schouder zich in abductieexorotatiestand bevindt, dan bevindt de posterieure bundel van het IGHL zich antero-inferieur van de humeruskop. Bij een verkorting van dit kapsel wordt het glenohumeraal contactpunt naar posterosuperieur verplaatst. Hierdoor kan posterosuperieur intern impingement ontstaan waarbij de infra- en supraspinatuspees ingeklemd worden tussen de posterosuperieure rand van het labrum glenoidale en het tuberculum majus. (Cools & Walravens, 2005) 3.4 Rotator cuff letsel De hyperexorotatiebeweging t.g.v. inferoposterieure kapselcontractuur kan een repetitieve hypertwisting ter hoogte van de rotator cuff vezels veroorzaken. Deze hypertwisting kan leiden tot torsie-overbelasting en letsels van de rotator cuff pezen aan articulaire aanhechting waar de schuifkrachten het grootst zijn. (Burkhart & al., 2003a) Poitras & al. (2010) onderzochten enerzijds het effect van posterieure kapselspanning op de mate van subacromiale druk tijdens abductie in het scapulaire vlak. Tien kadaverschouders werden d.m.v. een schoudersimulator bewogen naar abductie in het scapulaire vlak. Iedere schouder werd driemaal gemeten. Eenmaal zonder kapselverkorting, eenmaal met 1 cm en nog een 25

31 laatste maal met 2 cm kapselverkorting. De posterieure verkorting van het kapsel werd operatief aangebracht. Om de subacromiale druk te kunnen meten, werd een flinterdunne sensor in de subacromiale ruimte gebracht. Voor iedere statische positie tijdens de abductie in het scapulaire vlak werden de gemiddelde en de maximale druk gemeten, evenals de contactkracht en de contactzone op de humerus. Uit de resultaten van Poitras & al. (2010) bleek dat de posterieure kapselspanning geen significante aanleiding geeft tot gestegen subacromiale druk bij de armpositie van maximale druk voor zowel 1 cm als 2 cm verkorting van het schouderkapsel. Eveneens werd geen significant verschil gevonden voor de gemiddelde contactzone en de contactkracht. De posterieure kapselspanning, als enige variabele, veroorzaakt geen significant verschil in de maximale subacromiale druk tijdens abductie in het scapulaire vlak. Verder onderzoek in meer functionele bewegingen is hier nodig. Muraki & al. (2010) onderzochten het effect van posterieure kapselspanning op de contactdruk en de contactzone op de coraco-acromiale boog bij kadaverschouders tijdens de baseballpitchingbeweging. De druk in de subacromiale ruimte en het contactoppervlak t.h.v. de humeruskop werden eveneens gemeten door een dunne sensor die in de subacromiale ruimte geplaatst werd. Voor elk van de vijf fases van de werpbeweging werden statische drukmetingen uitgevoerd. Uit de resulaten bleek enerzijds dat de hoogste contactdruk op de coraco-acromiale boog significant verandert over de verschillende fases van de werpbeweging in zowel verkorte situatie als in niet verkorte situatie. Bij de schouders met intact kapsel steeg de druk geleidelijk over de vijf fases van de werpbeweging. Tijdens de early-cocking en late-cocking fase bleef de druk ongeveer gelijk om dan gradueel te stijgen tijdens de acceleratie, decceleratie en follow-through fase. Zij zagen een gelijkaardig patroon bij de schouders met verkort kapsel, maar de contactdruk op de coracoacromiale boog steeg hier gestaag sneller in vergelijking met de schouders met intact kapsel. De contactdruk was significant hoger bij de schouders met verkort kapsel in vergelijking met de schouders met een intact kapsel, tijdens de followthrough fase. Anderszijds kon men achterhalen dat de contactzone op de coraco-acromiale boog ook significant verschilt over de verschillende fases van de werpbeweging in beide condities. De contactzone neemt toe met de progressie van de pitchbeweging behalve in de follow-through fase bij schouders met intact kapsel. De contactzone op de coraco-acromiale boog werd dus significant groter bij 26

32 schouders met posterieure kapselverkorting tijdens de follow-through fase. Uit deze resultaten kon men besluiten dat een posterieure kapselverkorting het risico om een letsel van de rotator cuff en andere omliggende weefsels op te lopen verhoogt door een toename van het contact tussen de coraco-acromiale boog en de humeruskop tijdens het pitchen. 4. SCHOUDERONDERZOEK BIJ BOVENHANDSE SPORTER MET GIRD 4.1 Meten van de posterieure, kapsulaire schouderspanning Er bestaan verschillende methoden om de posterieure schoudercontractuur te evalueren. Volgens Laudner & al. (2006) zijn de wetenschappers geneigd om de interne rotatie te meten als beste indicator van de posterieure schouderspanning. Men moet er wel rekening mee houden dat de toegenomen humerale retroversie kan zorgen voor een misinterpretatie van deze posterieure schouderspanning. Een andere techniek poogt om een accurate glenohumerale horizontale adductie te produceren en te meten. Alhoewel deze metingen dezelfde beweging inhouden, zijn er toch nog verscheidene discrepanties die tot verwarring leiden. Glenohumerale endorotatie en horizontale adductie zijn twee bewegingen die plaatsvinden in een verschillend bewegingsvlak waardoor hun invloed terecht komt op verschillende vezels van het posterieure kapsel Meten van de horizontale adductiemobiliteit Tyler & al. (2000) maten de posterieure schouderspanning bij 31 patiënten met secundair subacromiaal impingement en 33 gezonde proefpersonen a.d.h.v. een horizontale adductiebeweging. Deze techniek positioneert de proefpersoon in zijlig zodat een denkbeeldige loodrechte ontstaat tussen de lijn door de schoudertoppen en de behandeltafel. De bovenliggende scapula wordt manueel gefixeerd in retractie. Er wordt een passieve horizontale adductiebeweging uitgevoerd tot een kapsulair eindgevoel optreedt of er een rotatie van de humerus ontstaat. Een tweede onderzoeker meet de afstand tussen de mediale epicondyl van de humerus en de behandeltafel. Deze afstand duidt de hoeveelheid posterieure kapselspanning aan. Hoe groter de afstand, hoe minder flexibiliteit. Er dient opgemerkt te worden dat deze meetmethode een aantal beperkingen heeft. Een kleine rotatie van de romp naar anterieur of posterieur resulteert in een inadequate meting. Ook een kleine humerale rotatie kan ervoor zorgen dat de verkeerde kapseldeeltjes op spanning worden gebracht. Om de 27

33 betrouwbaarheid van deze methode aan te tonen, mat men ook het aantal graden van een passief uitgevoerde exo- en endorotatie, bilateraal. Dit werd uitgevoerd met de proefpersoon in ruglig en gemeten a.d.h.v. een goniometer. Een correlatie werd gevonden tussen een afgenomen endorotatie en een toegenomen posterieure kapselspanning ( r = -0,50). Er werd echter geen relatie gevonden tussen de exorotatie en de posterieure schouderspanning. Op basis van deze studie mag men stellen dat een vermindering van 1 cm gepaard gaat met 4 endorotatieverlies. Volgens Tyler & al. (2000) biedt deze techniek verschillende voordelen: excellente reproduceerbaarheid, een constante controle van de scapulothoracale bewegingen, meten in centimeters wat de onnauwkeurigheid van de goniometers vermijdt. Een minpunt van deze methode is dat het niet mogelijk is om de patiënten met elkaar te vergelijken. Proefpersonen met een langere humerus hebben hoe dan ook een kortere afstand tot aan de behandeltafel. Ook de humerale retroversie bij bovenhandse sporters kan een onterecht beeld geven op de posterieure kapselspanning. Ook Laudner & al. (2006) onderzochten de betrouwbaarheid en de validiteit van het meten van de posterieure schouderspanning a.d.h.v. een glenohumerale horizontale adductiebeweging. Deze techniek positioneert de patiënt in ruglig waardoor de scapulae geïmmobiliseerd worden. De ene onderzoeker staat aan het hoofdeinde en positioneert de schouder in 90 abductie en de elleboog in 90 flexie. Hij stabiliseert de laterale rand van de scapula door deze naar posterior in de behandeltafel te drukken. De andere hand van de tester houdt de voorarm van de proefpersoon vast en beweegt de humerus passief naar een horizontale adductie toe. De hoek gecreëerd door de eindpositie van de humerus wordt gemeten door een tweede onderzoeker, a.d.h.v. de digitale inclinometer. Deze hoek wordt gezien als de totale hoeveelheid van de glenohumerale horizontale adductie. Het gebruik van een digitale inclinometer schakelt grotendeels de subjectiviteit van de metingen uit. Met deze techniek wordt echter niet alleen het posterieure kapsel op rek gebracht, maar ook het posterieure deel van de m. deltoïdeus, m. infraspinatus, m. teres minor en de m. latissimus dorsi. De intra- en intertesterbetrouwbaarheid van deze methode resulteerde in een ICC en SEMwaarde van respectievelijk 0,93 en 1,64 en 0,91 en 1,71. Deze resultaten wijzen op een betrouwbare methode. Het enige nadeel aan deze werkwijze is dat er twee onderzoekers noodzakelijk zijn om een complete evaluatie te bepalen. De positionering in ruglig toonde een matig tot goed verband aan tussen de glenohumerale horizontale adductie en de endorotatie (r = 0,72, p = 0,001) in de dominante arm van deze onderzochte baseballpitchers. Deze techniek toont 28

34 een groter verband aan en dus een betere validiteit dan de methode van Tyler & al. (2000). Myers & al. (2007) vergeleken de betrouwbaarheid en de validiteit van de twee voorgaande technieken, namelijk de horizontale adductie uitgevoerd in zijlig of in ruglig. De humerale bewegingen werden klinisch gemeten door een standaard goniometer. De test-retestbetrouwbaarheid werd getest door drie zittingen te houden: (zijlig; ICC: 0.83, SEM: 0.9 cm; ruglig; ICC: 0.91, SEM: 1.1 ). De intersessiebetrouwbaarheid werd gemeten door alle deelnemers te hertesten met de identieke methode, drie tot zeven dagen na het eerste meetmoment. (zijlig; ICC: 0.42, SEM: 1.7 cm; ruglig; ICC: 0.75, SEM: 1.8 ). De intertesterbetrouwbaarheid werd gemeten door twee verschillende onderzoekers de testen te laten uitvoeren. Ze kregen elkaars resultaten niet op voorhand te zien. Het gemiddelde van drie zittingen bij iedere tester voor iedere deelnemer werd gebruikt om de intertesterbetrouwbaarheid te berekenen (zijlig; ICC: 0.69, SEM: 1.4 cm; ruglig; ICC: 0.94, SEM: 1.8 ). Uit deze resultaten blijkt dus dat de methode in ruglig meer geschikt is om de posterieure kapselspanning te bepalen wanneer verschillende testers de waarden bepalen. Men mat ook de endo- en exorotatie om de validiteit van deze methoden te kunnen berekenen. Hieruit bleek dat enkel de techniek waarbij de proefpersoon gepositioneerd wordt in ruglig een positief, significant verband aangeeft tussen de toegenomen posterieure kapselspanning en de afgenomen endorotatie (r = 0.347). Er werd geen verband aangetoond tussen de posterieure kapselspanning en de exorotatie. Men kan concluderen dat de gemodificeerde methode in ruglig een goed alternatief is voor de methode in zijlig, om de posterieure kapselspanning te meten. Beide manieren resulteren in weinig klinische fouten en bezitten een goede precisie. Beiden resulteren in een minimale scapulaire protractie wat er toe leidt dat de scapula gestabiliseerd kan worden tijdens de meting. Dit is essentieel voor een accuraat resultaat. De methode in ruglig is meer betrouwbaar dan de werkwijze in zijlig vooral wanneer er verschillende onderzoekers evalueren. In tegenstelling tot de methode in zijlig toont de techniek in ruglig wel een positief verband aan tussen de afgenomen endorotatie en de toegenomen posterieure spanning. Zo is deze techniek in staat om het verschil te identificeren tussen de bovenhandse atleten en de controlegroep. De methode in ruglig is dus meer sensitief in het detecteren van veranderingen in een populatie die gevoelig is aan het ontwikkelen van een posterieure kapselspanning. (Myers & al., 2007) 29

35 4.1.2 Meten van de endo- en exorotatiemobiliteit Awan & al. (2002) onderzochten bij 56 vrijwillige bovenhandse atleten de beste methode om de endorotatie te meten. Twee onderzoekers verrichten de meting: één onderzoeker positioneert de proefpersoon en een ander meet het resultaat met een digitale inclinometer. Om te beginnen wordt de proefpersoon gepositioneerd in ruglig op een behandeltafel. De schouder die wordt getest, bevindt zich in 90 glenohumerale abductie. De onderzoeker die positioneert, beweegt passief de humerus over de hele bewegingsbaan van endo- en exorotatie (IR en ER). Voor iedere arm worden vier testen afgenomen: ER zonder scapulaire stabilisatie (ICC intra: 0.58, ICC inter: 0.41), IR met scapulaire stabilisatie (ICC intra: 0.64, ICC inter: 0.50), IR zonder scapulaire stabilisatie (standaardmethode) (ICC intra: 0.71, ICC inter: 0.62) en IR met visuele inspectie (ICC intra: 0.71, ICC inter: 0.65). De scapula wordt gestabiliseerd door een posterieure druk met de hiel van de hand op het coracoïd en de clavicula. De exorotatie wordt uitgevoerd zonder de scapula te immobiliseren omdat blijkt dat dit geen invloed heeft op het aantal graden exorotatie. Bij de eerste drie testen wordt de arm bewogen tot dat het niet meer comfortabel aanvoelt voor de proefpersoon of tot de onderzoeker het kapsulair eindgevoel gewaar wordt. Bij de laatste methode wordt de beweging gestopt wanneer men ziet dat het posterolaterale deel van het acromion de tafel verlaat. Verdere endorotatie tilt de scapula naar anterior waardoor men schijnbaar meer graden endorotatie verkrijgt. Dezelfde testen werden nogmaals uitgevoerd door twee andere onderzoekers. Wanneer men de resultaten interpreteert, ziet men meer graden endorotatie gemeten met de standaardmethode dan geëvalueerd met de scapula gestabiliseerd of aan de hand van de visuele inspectie. Hieruit blijkt dus dat manuele stabilisatie van de scapula ervoor zorgt dat scapulothoracale bewegingen uitgesloten en de glenohumerale bewegingen geïsoleerd worden. Dit artikel beveelt de methode met de visuele inspectie aan, nochtans is de betrouwbaarheid van de methode met scapula geïmmobiliseerd quasi gelijk. Deze methode heeft verder als voordeel dat ze kan uitgevoerd worden door slechts één onderzoeker. Men hoopt om de betrouwbaarheid van de visuele inspectie methode a.d.h.v. verder onderzoek te verbeteren. 30

36 5. BEHANDELING VAN GIRD A.D.H.V. ANGULAIRE STRETCHTECHNIEKEN Bijna 90% van alle symptomatische bovenhandse sporters met GIRD (>20 verschil) zullen positief reageren op een stretchprogramma van het inferoposterieure kapsel en zo GIRD verminderen tot een acceptabel niveau. (Burkhart & al., 2003a) Onder acceptabel niveau verstaat men minder dan 20 verschil in endorotatie of minder dan 10% verschil van de totale rotatiemobiliteit in vergelijking met de contralaterale schouder. Men ziet dat echter 10% hierop niet reageert. Deze populatie bestaat eerder uit oudere bovenhandse sporters die al jaren sporten. Zij zitten vaak in een eindstadium van GIRD en hebben al lange tijd chronische symptomen, vaak geassocieerd met een intra-articulair probleem (SLAP-laesie). Deze patiënten worden dan voornamelijk arthroscopisch behandeld met een selectieve inferoposterieure kapsulotomie. (Burkhart & al., 2003a) De posterieure structuren worden op rek gebracht via angulaire rekkingen waarbij bewegingen van de schouder naar endorotatie of naar horizontale adductie gebruikt worden. (Burkhart & al., 2003a) De sleeper s stretch is hier een veel gebruikt voorbeeld van. (Burkhart & al.,2003a) De patiënt ligt in zijlig op de te behandelen zijde met de schouder in 90 anteflexie en 90 elleboogflexie. De scapula wordt aan de rugzijde manueel gefixeerd door de margo lateralis te immobiliseren, zo vermijdt men een protractie van de scapula. Met de andere hand wordt de endorotatie passief uitgevoerd om de posterieure structuren van de schouder te rekken. Bij deze stretchtechniek is het belangrijk dat de patiënt een posterieure rek voelt, dit toont aan dat er rek gegeven wordt met de juiste intensiteit op de juiste structuren. Indien er zich anterieure pijn voordoet tijdens het uivoeren van deze techniek, kan dit wijzen op impingementklachten. Het is dan aangewezen om de anteflexiehoek t.h.v. de schouder te verminderen om zo minder provocerend te gaan werken. (Cools & Walravens, 2005) De patiënt kan deze sleeper s stretch ook zelfstandig uitvoeren door met de bovenliggende hand de schouder naar endorotatie te brengen. Hierbij wordt de scapula niet gefixeerd. (Ellenbecker, 2006; Cools & Walravens, 2005) Als progressie op deze techniek kan men de rek vergroten door de anteflexiehoek in de schouder te vergroten of door de romp te kantelen naar anterieur waardoor de horizontale adductie in de schouder toeneemt. Laudner & al. (2008) onderzocht het acute effect van de sleeper s stretch op schoudermobiliteit naar endorotatie, exorotatie en horizontale abductie bij competitieve baseballspelers. De schoudermobiliteit werd voor en onmiddellijk na het uitvoeren van de sleeper s stretch gemeten. De stretch werd in zijlig 31

37 zonder fixatie van de scapula uitgevoerd, dit 2 x 30 seconden. Als resultaat vond men een statistisch significant acute verbetering van glenohumerale endorotatie (P = 0.01) en horizontale adductie (P = 0.003). Deze resultaten waren echter niet klinisch significant, waarschijnlijk door een tekort aan power (33 baseballspelers). Uit deze studie concludeerde men dat de sleeper s stretch posterieure kapselverkorting kan vermijden of limiteren tijdens het baseballseizoen, desondanks kunnen deze resultaten niet bevestigen dat deze techniek grote acute verbetering in schoudermobiliteit teweeg brengt. Nadelig in deze studie is dat de stretch enkel kan uitgevoerd worden m.b.v. assistentie en dat deze atleten getest geweest zijn voor het sportseizoen. Hierdoor worden de aanpassingen van de schouder op de repetitieve bovenhandse bewegingen tijdens het seizoen niet in kaart gebracht. Dit kan een invloed hebben op de klinische niet-significante resultaten. Wilk & al. (2002) beschreven een stretchtechniek waarbij de posterieure rotator cuff op rek wordt gebracht. Bij deze techniek ligt de atleet in ruglig met de scapula gefixeerd tegen de tafel, de therapeut brengt de schouder in horizontale adductie en brengt een passieve stretch toe, dit wordt ook de cross-body stretch genoemd. Deze techniek is gelijkaardig met de horizontale adductie mobiliteitsmeting die in het onderzoek van Laudner & al. (2008) werd uitgevoerd. Deze stretchtechniek kan in combinatie met een endorotatiecomponent worden uitgevoerd. Deze cross-body stretch kan thuis zelfstandig in stand worden uitgevoerd waarbij de scapula gefixeerd wordt tegen de muur. (Ellenbecker, 2006) In de studie van McClure & al. (2007) vergeleek men het effect van de sleeper s stretch en de cross-body stretch op de glenohumerale endorotatiemobiliteit, na een vier weken lange interventie. Men kwam tot het besluit dat beide technieken een significante verbetering van de endorotatiemobiliteit te weeg brengen, maar dat enkel de cross-body stretch significant verbeterd t.o.v. de controle groep. Het verschil tussen beide technieken is niet significant. Laudner & al. (2008) hebben kritiek op dit resultaat en vermoeden dat het niet-significante resultaat van de sleeper s stretch t.o.v. de controlegroep mogelijks werd beïnvloed door het feit dat deze techniek zonder supervisie werd uitgevoerd. De efficiëntie van de stretch zou hierdoor gecompromitteerd worden en daarbij komt nog dat de mobiliteit naar horizontale adductie niet in rekening werd gebracht. Lintner & al. (2007) hebben het effect van een endorotatie stretchprogramma op GIRD onderzocht bij asymptomatische professionele baseballspelers. Deze spelers werden in twee groepen verdeeld: Groep 1 deed dagelijks 32

38 stretchoefeningen, langer dan drie jaar. Groep 2 deed dezelfde oefeningen, minder dan drie jaar. Als stretchprogramma volgden zij het Houston Astros Stretchingprogramma dat bestaat uit negen contract-relax stretchoefeningen. (Bijlage 2) Iedere oefening werd drie keer herhaald met een contractietijd van drie seconden. Het programma nam in totaal minder dan drie minuten tijd in beslag en werd dagelijks net voor training uitgevoerd. Voor de start van het stretchprogramma werd de mobiliteit naar endorotatie, exorotatie en totale rotatiemobiliteit gemeten aan de dominante zijde en aan de niet-dominante zijde. Ieder jaar werd dit protocol herhaald op een gestandaardiseerde manier. Als resultaat vond men een significante stijging in endorotatiemobiliteit en totale endo-exorotatiemobiliteit binnen de eerste drie jaar van het stretchprogramma, met de grootste stijging tussen het tweede en derde jaar. Na de eerste drie jaar bij verdere continuering van het stretchprogramma bleef de mobiliteit naar endorotatie stabiel. Er was geen significant verschil in exorotatiemobiliteit meer terug te vinden. 6. PREVENTIE In een onderzoek van Thomas & al. (2010b) werd aangetoond dat een hoger competitieniveau van de sporter gepaard gaat met meer GIRD en scapulaire dyskinesie. Wilk & al. (2011) geven aan dat pitchers met GIRD (> 20 ) bijna twee maal meer risico hebben op schouderletsels dan pitchers zonder GIRD. Wanneer er een verschil is van > 5 in de totale glenohumerale rotatiebeweeglijkheid in de dominante t.o.v. de niet-dominante schouder is er ook een verhoogd risico (x 2,5) op schouderletsels. Beide onderzoeken wijzen op het belang van preventief stretchen en regelmatige screening naar mobiliteit en scapulaire disfuncties. Het minimaliseren van GIRD kan scapulaire malposities voorkomen en zo de geassocieerde negatieve gevolgen vermijden. (Thomas & al., 2010b) 33

39 7. ONDERZOEKSVRAAG Na een grondige studie van de literatuur kunnen we aannemen dat bovenhandse sporters vaak te kampen hebben met GIRD. Dit verlies kan pas als significant worden beschouwd als het endorotatieverlies in de dominante schouder >20 bedraagt in vergelijking met de niet-dominante schouder. Vroeger dacht men dat GIRD voornamelijk door natuurlijke weke delen adaptaties, een inferoposterieure kapselcontractuur, werd veroorzaakt. Recentere studies hebben de oorzaak van GIRD ook aan beenderige adaptaties gelinkt, namelijk een toegenomen humerale retroversie. Door GIRD ontstaat een onevenwicht in de vectoren die inwerken op het glenohumerale gewricht. Bij elevatie van de humerus wordt de kop gedwongen om te transleren naar antero-superieur, wat een secundair subacromiaal impingement kan teweegbrengen. Er ontstaan ook wijzigingen in het scapulothoracaal gewricht zowel in de positie als in de bewegingsmogelijkheden van de scapula. Een afname van de opwaartse rotatie en een toename van de protractie blijkt aanwezig te zijn tijdens een abductiebeweging in het scapulaire vlak. Aangezien GIRD een invloed heeft op de glenohumerale translatie en op de scapulaire positie is het mogelijk dat op die manier de subacromiale ruimte beïnvloed wordt. Verder zien we in de literatuur een verband tussen de scapulaire positie en de subacromiale ruimte. Scapulaire protractie gecombineerd met een neerwaartse rotatie en een anterieure tilting van de scapula gaat gepaard met een sterke vermindering van de schouderbeweeglijkheid en een significante reductie van de subacromiale ruimte. Uit onderzoek is ook duidelijk gebleken dat een perfect evenwicht tussen spinaal alignement en scapulaire setting noodzakelijk is om een optimale schouderfunctie te creëren. (Kalra, 2009) De veranderingen van de subacromiale ruimte kunnen het best in beeld gebracht worden door conventionele radiografie en echografie. Hierbij geniet de echografie de lichte voorkeur aangezien het minder nadelen met zich meebrengt, goedkoop en voldoende beschikbaar is. In verband met de behandeling van GIRD geeft de literatuur aan dat bijna 90% van alle symptomatische bovenhandse sporters met GIRD positief reageren op een stretchprogramma van het inferoposterieure kapsel en zo GIRD verminderen tot een acceptabel niveau (< 20 endorotatiemobiliteitsverschil dominant vs. niet dominant) 34

40 Een rechtstreekse relatie tussen de grootte van de subacromiale ruimte en GIRD bij bovenhandse sporters kon nog niet worden aangetoond. Daarom wil dit onderzoek nagaan of de grootte van de subacromiale ruimte in relatie staat tot de range of motion naar endorotatie en horizontale adductie. Ook het effect van een stretchprogramma bij GIRD-patiënten op de ROM naar endorotatie en de grootte van de subacromiale ruimte willen wij nagaan. Hierbij brengen we twee factoren die van invloed zijn op de subacromiale ruimte in rekening: de curvatuur van de thoracale wervelzuil en de positie van de scapula. Op die manier kunnen we een mogelijke beïnvloeding van de zuivere relatie tussen GIRD en de grootte van de subacromiale ruimte controleren. Om hierover uitsluitsel te kunnen brengen, stellen wij in ons onderzoek volgende hypothesen voorop: 1. De grootte van de subacromiale ruimte correleert met de range of motion naar endorotatie en horizontale adductie bij bovenhandse sporters met asymptomatisch GIRD. 2. Stretching van het posterieure kapsel verandert de subacromiale ruimte en de range of motion naar endorotatie en horizontale adductie bij bovenhandse sporters met asymptomatisch GIRD. 35

41 DEEL II. ONDERZOEK 36

42 1. METHODE 1.1 Proefpersonen Aan dit onderzoek namen zestig vrijwillige proefpersonen deel, waaronder 38 mannen en 22 vrouwen. De proefpersonen moesten aan bepaalde inclusiecriteria voldoen. Zo werden enkel bovenhandse sporters met asymptomatische GIRD (>15 ) geïncludeerd. (Thomas & al., 2010a) Sporten die in aanmerking kwamen, waren volleybal, baseball, waterpolo, tennis, squash, badminton en handbal. (Tabel 1) Deelname was ook enkel toegestaan wanneer de sporters zich binnen de leeftijdscategorie van 18 tot 30 jaar bevonden. SPORT N PERCENTAGE GEMIDDELD AANTAL UREN/ WEEK Volleybal 39 65,0 5,67 Baseball 2 3,3 13,00 Squash 4 6,7 3,75 Tennis 1 1,7 2,00 Handbal 7 11,7 4,43 Waterpolo 5 8,3 5,40 Badminton 2 3,3 9,50 TOTAAL ,0 Tabel 1. Frequentie bovenhandse sportbeoefening bij de proefpersonen. (N= aantal) Naast deze inclusiecriteria werden ook enkele exclusiecriteria vooropgesteld. Proefpersonen mochten nog nooit eerder een schouderoperatie ondergaan hebben of mochten geen schouderklachten ervaren hebben, waarvoor de arts werd geconsulteerd, in het jaar voorafgaand aan het onderzoek. Een negatief basis functie onderzoek was eveneens een vereiste om schouderaandoeningen uit te sluiten. In toegevoegd onderzoek moesten ook de impingementtesten (Jobe, Hawkins en Neer) negatief zijn. Verder mochten de sporters geen neurologische aandoeningen, artritis, bindweefselaandoeningen, adhesieve capsulitis of nekklachten hebben. Om proefpersonen te rekruteren werden verschillende bovenhandse sportclubs gecontacteerd. Ter plaatse werd bij de geïnteresseerde spelers bilateraal de endo- en exorotatiemobiliteit gemeten. De sporter werd hiervoor gepositioneerd in ruglig met de schouder in 90 abductie en de bovenarm op gelijke hoogte met de thorax. De metingen werden uitgevoerd met een Acumar inclinometer en werden driemaal herhaald. 37

43 Sporters die in aanmerking kwamen voor het onderzoek werden at random ingedeeld in een controle en een stretchgroep. (Figuur1) SPORTCLUBS GIRD geen GIRD 60 pp met GIRD 24 pp in de controlegroep 36 pp in de stretchgroep 3 dropouts 7 dropouts Figuur 1. Het aantal proefpersonen en het aantal dropouts (pp= proefpersonen). Alle proefpersonen werden vooraf grondig geïnformeerd over het doel van deze studie. Ze namen vrijwillig deel aan dit onderzoek en gaven hiervoor schriftelijk hun toestemming, zij ondertekenden het informed consent. (Bijlage 3) De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het Gentse Universitair Ziekenhuis. (Bijlage 4) 1.2 Testprotocol De proefpersonen werden tweemaal getest met een tussenperiode van zes weken. In deze zes-weken-durende tussenperiode werd er dagelijks gestretcht in de interventiegroep. Zowel de controle- als de interventiegroep bleven gedurende de hele testperiode hun sport op hetzelfde niveau uitoefenen. De testen vonden plaats in het Universitaire Ziekenhuis te Gent, op de afdeling Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie tijdens de maanden november en december van Een tweede testperiode vond plaats tijdens de maanden februari en maart van Zowel de pre- als de post-testing namen ongeveer één uur in beslag. 38

44 Bij de start van het onderzoek werd aan alle proefpersonen standaard gevraagd om alle voorwerpen die metaal bevatten (piercings, juwelen, broeksriem, ) te verwijderen van hun lichaam en gsm s uit te schakelen. Op die manier werd getracht de FASTRAK-resultaten zo min mogelijk te beïnvloeden. Als eerste moesten de proefpersonen een vragenlijst invullen met algemene vragen omtrent sportintensiteit, aantal jaren ervaring en relevante medische voorgeschiedenis. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de verschillende testers werd eerst de mobiliteit, de subacromiale ruimte of de scapulapositie gemeten. De testen werden bij de post-metingen in dezelfde volgorde uitgevoerd. Hieronder worden de meettoestellen en -methodes beschreven Acumar Digitale Inclinometer Met de Acumar Digitale Inclinometer werd bilateraal de mobiliteit naar endo-, exorotatie en horizontale adductie gemeten. Deze metingen werden telkens driemaal herhaald. Endo- en exorotatie Om de mobiliteit naar endo- en exorotatie te meten werd de proefpersoon gepositioneerd in ruglig met de schouder in 90 abductie. De bovenarm lag in het frontale vlak van het lichaam, eventueel m.b.v. een kussen onder de bovenarm. Om gestandaardiseerd te werk te gaan werd de inclinometer steeds geijkt aan de verticale. Daarna werd de inclinometer op de voorarm van de proefpersoon geplaatst op de lijn tussen de processus styloideus van de ulna en het olecranon. (Figuur 2) Tijdens de endorotatiemobiliteitsmetingen werd de processus coracoïdeus gepalpeerd door de ene onderzoeker terwijl een andere onderzoeker een passieve endorotatie van de schouder uitvoerde. (Figuur 3) Vanaf het punt dat de scapula meebewoog, stopte de glenohumerale endorotatie en las de tweede onderzoeker de aangegeven graden endorotatie af op de inclinometer. Op dezelfde manier werd de maximale exorotatie gemeten, maar zonder palpatie van de scapula. Deze mobiliteitsmetingen werden driemaal herhaald en bilateraal uitgevoerd. De dominantie was door de onderzoekers niet op voorhand gekend. Bij de post-metingen waren de onderzoekers tevens blind voor de resultaten uit de eerste testperiode. 39

45 Figuur 2. Positionering inclinometer. Figuur 3. Palpatie van het proc. coracoïdeus. Horizontale adductie De horizontale adductiemobiliteit werd gemeten in ruglig met de schouder in 90 anteflexie en de elleboog geplooid. De inclinometer werd opnieuw geijkt aan de verticale en gepositioneerd aan de laterale zijde van de humerus op een lijn tussen de epicondylus lateralis en de humeruskop. (Figuur 4) Eén onderzoeker palpeerde de margo lateralis van de scapula door zijn hand te plaatsen tussen de tafel en de scapula van de patiënt. De andere onderzoeker bracht de schouder passief in horizontale adductie. Op het moment dat de scapula kantelde bij het uitvoeren van een horizontale adductiebeweging, werd de maximale glenohumerale horizontale adductie bereikt. De gemeten hoek was de hoek tussen de humerus en de verticale. Ook deze metingen werden bilateraal uitgevoerd en driemaal herhaald. Figuur 4. Positionering van de inclinometer tijdens het meten van de horizontale adductie. 40

46 1.2.2 Echografie (Colormaster 128 EXT-IZ met lineaire transducer L12-5) De echografische metingen van de subacromiale ruimte (SAR) werden telkens door dezelfde onderzoeker uitgevoerd. Op de beelden werden door een onafhankelijk persoon de minimale ruimte tussen acromion en humeruskop gemeten (SAR) en de diameter van de supraspinatuspees in de subacromiale ruimte (INL). (Figuur 5) Deze persoon was tevens ook blind voor de groepsindeling. De onduidelijke echografische foto s werden buiten beschouwing gelaten. Figuur 5. Meting van de grootte van de subacromiale ruimte en de inlet. Tijdens de metingen werd goed op de uitgangshouding van de proefpersonen gelet om de metingen te kunnen standaardiseren. Alle proefpersonen zaten met de voeten plat op de grond, met een knie- en heupflexie van 90. Het sacrum stond verticaal gepositioneerd met een vlakke onderrug. De onderzoeker die de meting uitvoerde, bevond zich recht voor de proefpersoon (Figuur 6). Figuur 6. Houding tijdens de echometingen. 41

47 De metingen werden zowel t.h.v. de anterieure hoek van het acromion (Figuur 7) als t.h.v. het meest laterale en prominente punt van het acromion genomen. (Figuur 8) Dit in drie verschillende uitgangshoudingen: In 0, in 45 en in 60 abductie. In 0 abductie waarbij de bovenarm ontspannen in neutrale positie naast het lichaam werd gehouden met de pinkzijde van de hand op het dijbeen gesteund. De elleboog was in 90 flexie gepositioneerd met de duim opwaarts gericht. De abductiehoek werd gemeten met de inclinometer. Om de juiste abductiehoek te bewaren bij de metingen op 45 en 60 werd gebruik gemaakt van een fixatieriem. Aangezien spieractiviteit de grootte van de subacromiale ruimte kan beïnvloeden, werd de proefpersonen opgedragen deze riem gewoon strak te houden zonder overmatig spiergebruik. (Desmeules & al., 2004) Er werd toegelaten om tussen de metingen door de schouder te ontspannen om de invloed van de spiervermoeidheid te minimaliseren. De proefpersoon werd gevraagd steeds recht voor zich uit te kijken. Figuur 7. Anterieure meting van de subacromiale ruimte. Figuur 8. Laterale meting van de subacromiale ruimte. 42

48 1.2.3 FASTRAK Via het FASTRAK-toestel werd de driedimensionele positie van de scapula bepaald voor zowel statische posities als dynamische bewegingen van de schouder. Vooraleer de metingen van start konden gaan, werden drie sensoren door middel van tape op het lichaam van de proefpersoon aangebracht. Deze sensoren werden op gestandaardiseerde plaatsen op de dominante schouder van de proefpersoon gekleefd. Sensor twee caudaal ter hoogte van de m. deltoideusinsertie, sensor drie ter hoogte van het manubrium sterni en sensor vier op het vlakke stuk van het acromion. De drie kabels naar het FASTRAKtoestel werden op de heterolaterale scapula vastgekleefd zodat deze de bewegingen tijdens de meting niet zouden hinderen. (Figuur 9 en 10) Figuur 9. Positionering sensoren lateraal aanzicht. Figuur 10. Dorsaal aanzicht. Daarna nam de proefpersoon plaats op een plastieken krukje en werden hij op een correcte manier gepositioneerd. De heup-, de knie- en enkelgewrichten in een hoek van ongeveer 90 flexie, de wervelzuil in een neutraal fysiologische lordose. De handen werden op de bovenbenen geplaatst met de duimen opwaarts gericht. Zoals beschreven bij de echometingen. 43

49 Wanneer de proefpersoon correct gepositioneerd waren en het FASTRAKprogramma correct ingesteld, werd er gestart met het bepalen van de bony landmarks. Bony landmarks zijn beenderige uitsteeksels op het bovenlichaam die de positionering van de verschillende botentiteiten ten opzichte van elkaar aanduiden. De twaalf bony landmarks in de volgorde waarin ze aangeduid werden: angulus acromialis, acromioclaviculair gewricht, angulus inferior scapula, C7, epicondylus lateralis, epicondylus medialis, incisura jugularis, processus coracoideus, processus xyphoideus, sternoclaviculair gewricht, T8 en trigonum spina scapula. Deze werden telkens vijf maal aangeklikt met de stylus, aan de dominante zijde van de proefpersoon. Na het aanduiden van de twaalf bony landmarks werd de stylus in het magnetische veld gepositioneerd, met de draad naar achter gericht. Vervolgens startte men met de statische metingen. Bij de eerste statische metingen bleef de proefpersoon in dezelfde uitgangshouding gepositioneerd met de arm in 0 abductie. Hierbij werden drie momentopnames en drie metingen van vijf seconden genomen. Hetzelfde werd uitgevoerd voor de metingen met de schouder in 45 en 60 abductie. Ten slotte werden de dynamische metingen uitgevoerd. De proefpersoon bleef in dezelfde uitgangshouding zitten, maar nu met de dominante arm gestrekt naast het lichaam. Als eerste werd de abductiebeweging gemeten. Hierbij moest de proefpersoon zijn arm naar 120 abductie en terug bewegen, tot driemaal toe. Om deze beweging te standaardiseren werd de hoek vooraf gemeten en telde de onderzoeker tot vijf bij het stijgen en terug tot vijf bij het dalen. Op die manier kon de beweging vloeiend worden uitgevoerd. Daarna werden op dezelfde manier ook de anteflexiebeweging en de elevatie in het scapulaire vlak gemeten. Om de elevatiebeweging te standaardiseren werd op onze ondergrond een lijn getekend van 30 met de horizontale. (Figuur 11) Deze procedure werd telkens uitgevoerd door twee onderzoekers. Eén onderzoeker bestuurde het programma via de computer. De andere onderzoeker plaatste de elektroden, duidde de bony landmarks aan en begeleidde de proefpersoon tijdens de metingen. 44

50 Figuur 11. Standaardisering van de FASTRAK-metingen. 1.3 Interventie Aan de stretchgroep werd de opdracht gegeven om dagelijks de sleeper s stretch uit te voeren gedurende 3 x 30 seconden. De stretchoefening moest als volgt worden uitgevoerd: De proefpersoon bevindt zich in zijlig met de knieën opgetrokken op een harde ondergrond. De margo lateralis van de scapula wordt gefixeerd tegen de ondergrond. Er werd de proefpersoon verteld dat het belangrijk is om met het bekken en de schouders loodrecht op de ondergrond te liggen zonder naar voor of naar achter te rollen. De dominante, onderliggende arm bevindt zich in 90 anteflexie en 90 elleboogflexie. De hand van de bovenliggende arm neemt de voorarm van de onderliggende arm vast en duwt deze zachtjes naar beneden. (Figuur 12). Het is de bedoeling dat de patiënt een rekgevoel voelt, maar geen pijn opwekt. Daarom werd aangegeven dat de stretcher, wanneer pijn optreedt aan de achterzijde van de bovenarm, 1 cm terugkeert in de endorotatie zodat enkel nog het rekgevoel aanwezig is. Tevens werd rekening gehouden met mogelijke compensaties zodat de rek effectief kan inwerken op het posterieure kapsel van de schouder. 45

51 Figuur 12. Postionering sleeper s stretch. Tijdens de stretchperiode houdt de stretcher een dagboek bij. Iedere dag wordt de proefpersoon gevraagd of hij al dan niet gestretcht heeft, hoeveel keer hij gestretcht heeft en hoelang hij deze ongeveer aangehouden heeft. Er is ook ruimte voorzien voor eventuele specifieke opmerkingen die hij ondervindt tijdens de stretchperiode. Na die periode van zes weken worden deze proefpersonen opnieuw onderzocht. Zo wordt nog eens de schoudermobiliteit gemeten, een echo afgenomen en een FASTRAK-meting ondergaan op dezelfde manier als voor de stretchperiode. Ook wordt een vragenlijst afgenomen waarin gevraagd wordt naar eventuele veranderingen in hun sportfrequentie en naar hun oefentrouw. Hierin wordt ook gevraagd naar mogelijke schouderpijn die de proefpersoon ondervond tijdens het stretchprogramma. 1.4 Statistische analyse Alle statistische analyses werden uitgevoerd m.b.v. het statistisch programma SPSS versie Alle continue variabelen werden getest op normaliteit a.d.h.v. de Kolmogorov-Smirnov-test. Aangezien deze voor alle variabelen niet significant was kon normaliteit worden aangenomen en konden parametrische testen worden gebruikt voor de analyses. Aan de hand van een independent student t-test werden de pre-waarden van de controle- en de stretchgroep vergeleken met elkaar. Zo kon uitgesloten worden dat beide groepen bij de start van het onderzoek verschillend waren voor leeftijd, BMI, aantal uren sport/week en het aantal graden GIRD. Dezelfde test werd afgenomen voor de glenohumerale mobiliteitswaarden en de groottes van de subacromiale ruimte. 46

52 Om het effect van de stretching na te gaan, werd gekozen voor de lineair mixed model analyse (LMM-analyse). Als fixed factoren werden de groep, de dominante en de tijd (pre-post) gekozen, de dependent factoren waren de gemiddelde endorotatie-, exorotatie- en horizontale adductiewaarden. De grootte van de subacromiale ruimte tijdens verschillende graden abductie (0,45 en 60 ) werden afzonderlijk geanalyseerd, zowel voor de anterieure als de laterale echometingen. Het significantieniveau werd nagegaan voor zowel de hoofdeffecten als het interactie-effect (groep x tijd x dominantie). Er werd gebruik gemaakt van de bonferronicorrectie. Bij een significant interactie-effect werd een post-hoc test uitgevoerd om te weten waar het significant effect zich bevond. Correlaties werden nagegaan a.d.h.v. een bivariaat model, de Pearson Correlatie. Op deze manier wordt getracht een eventueel verband te vinden tussen de subacromiale ruimte, de glenohumerale endorotatie en de horizontale adductie. 47

53 2. RESULTATEN 2.1 Vergelijking relevante pre-waarden Independent sample t-testen toonden aan dat beide groepen niet significant verschillen van elkaar op vlak van leeftijd (p = 0,820), body mass index (BMI) (p = 0,799), het aantal uren bovenhandse sport/week (p = 0,146) en het aantal graden GIRD (p = 0,762). Beide groepen starten met een gemiddeld endorotatieverlies van 18. Leeftijd (jaar) GROEP N GEMIDDELDE SD p-waarde CG 24 23,14 3,62 0,820 SG 36 22,92 3,64 BMI (kg/m²) CG 24 23,16 2,01 0,799 Aantal uren/week SG 36 23,01 2,25 CG 24 6,29 3,06 0,146 SG 36 5,28 2,28 GIRD ( ) CG 24 18,08 9,33 0,762 SG 36 18,73 5,67 Tabel 2. Voorstelling van de populatie. Vergelijking van de leeftijd, BMI, het aantal uren/ week bovenhandse sport en het aantal graden GIRD tussen de controle- en de stretchgroep. (CG= controlegroep; SG= stretchgroep; N= aantal; SD= standaarddeviatie). Uit de independent sample t-test blijken de endorotatie, de exorotatie en de horizontale adductie tussen de controle- en de stretchgroep niet significant van elkaar te verschillen voor aanvang van de interventie. DOMINANTE ZIJDE NIET-DOMINANTE ZIJDE p-waarde p-waarde ENDOROTATIE 0,923 0,872 EXOROTATIE 0,445 0,884 HORIZONTALE ADDUCTIE 0,463 0,069 Tabel 3. Vergelijking pre-waarden gemiddelde ROM-metingen tussen de controle- en de stretchgroep. 48

54 2.2 De invloed van de sleeper s stretch op de glenohumerale mobiliteit Invloed van de sleeper s stretch op de endorotatiemobiliteit GEMIDDELDE ENDOROTATIE ROM GROEP TIJD DOMINANTIE GEMIDDELDE ( ) SD ( ) CONTROLEGROEP PRE D 52,74 1,89 ND 70,82 1,89 POST D 59,06 1,97 ND 74,76 1,97 STRETCHGROEP PRE D 52,46 1,54 ND 71,19 1,54 POST D 68,07 1,66 ND 74,30 1,66 Tabel 4. Beschrijvende statistische waarden van de glenohumerale endorotatie. (ROM= range of motion; PRE= voor de stretchperiode; POST= na de stretchperiode; D= dominante zijde; ND= niet-dominante zijde; SD= standaarddeviatie) Om het effect van de sleeper s stretch na te gaan op de endorotatiemobiliteit werd gebruik gemaakt van de lineair mixed model analyse (LMM). Er is een significant interactie-effect (p < 0,001) van groep x tijd x dominantie voor de glenohumerale endorotatiemobiliteit. ENDOROTATIE ROM p-waarde GROEP 0,277 TIJD < 0,001* DOMINANTIE < 0,001* GROEP*TIJD*DOMINANTIE < 0,001* Tabel 5. Interactie-effect van groep x tijd x dominantie voor de endorotatiemobiliteit. (ROM= range of motion; *= significante waarde) ENDOROTATIEVERSCHIL TUSSEN PRE EN POST GROEP DOMINANTIE GEMIDDELDE ( ) (pre-post) SD ( ) p-waarde CONTROLEGROEP D -6,78 2,01 0,003* ND -3,50 1,59 0,038* STRETCHGROEP D -15,55 1,98 <0,001* ND -2,86 1,81 0,125 Tabel 6. Post-hoc: ontleding van het significant interactie-effect voor de endorotatieveranderingen. (D= dominante zijde; ND= niet-dominante zijde; PRE= voor stretchperiode; POST= na stretchperiode; SD= standaarddeviatie, *= significante waarde) 49

55 Post-hoc testen toonden in beide groepen significante stijgingen aan van het aantal graden endorotatie na de stretchperiode. De gemiddelde endorotatiemobiliteit neemt significant toe in de controlegroep aan beide schouders. De dominante zijde neemt toe met 6,78 ± 2,01 (p = 0,003), de niet-dominante zijde stijgt met 3,50 ± 1,59 (p = 0,038) endorotatiemobiliteit. De sterkste significante stijging (p < 0,001) in endorotatiemobiliteit bevindt zich in de stretchgroep aan de dominante zijde. Een significante stijging van 15,55 ± 1,98 endorotatie aan de schouder die de stretching onderging. Aan de hand van een Paired sample t-test werd een sterk significante daling (p < 0,001) van het aantal graden GIRD aangetoond in de stretchgroep. Na het stretchen is er een significante daling van het endorotatieverschil (13,05 ± 6,48 ) tussen de dominante en niet-dominante schouder. GIRD PRE & POST GROEP GEMIDDELDE ( ) SD ( ) p-waarde CG 3,81 11,29 0,138 SG 13,05 6,48 < 0,001* Tabel 7. Paired sample t-test voor GIRD pre en post. (PRE= voor stretchperiode; POST= na stretchperiode; CG= controlegroep; SG= stretchgroep; SD= standaarddeviatie; *= significante waarde) Hieruit kan besloten worden dat de sleeper s stretch een positieve invloed uitoefent op de endorotatiemobiliteit waardoor het aantal graden endorotatie sterk significant stijgt en dus het aantal graden GIRD sterk significant daalt in de stretchgroep Invloed van de sleeper s stretch op de horizontale adductiemobiliteit GEMIDDELDE HORIZONTALE ADDUCTIE ROM GROEP TIJD DOMINANTIE GEMIDDELDE ( ) SD ( ) CONTROLEGROEP PRE D 16,00 1,23 ND 22,26 1,23 POST D 14,61 1,29 ND 20,86 1,29 STRETCHGROEP PRE D 14,88 1,00 ND 19,39 1,00 POST D 16,19 1,09 ND 22,40 1,09 Tabel 8. Beschrijvende statistische waarden van de glenohumerale horizontale adductie. (ROM= range of motion; D= dominante zijde; ND= niet-dominante zijde; PRE= voor de stretchperiode; POST= na de stretchperiode; SD= standaarddeviatie). 50

56 Met een LMM-analyse werd het effect van de sleeper s stretch op de horizontale adductiemobiliteit nagegaan. Er is geen significant interactie-effect (p = 0,057) van groep x tijd x dominantie voor de horizontale adductiemobiliteit. Hieruit kan besloten worden dat de sleeper s stretch geen significante invloed heeft op de horizontale adductiemobiliteit. HORIZONTALE ADDUCTIE ROM p-waarde GROEP 0,858 TIJD 0,556 DOMINANTIE <0,001* GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,057 Tabel 9. Interactie-effect van groep x tijd x dominantie voor de horizontale adductiemobiliteit. ( ROM= range of motion; *= significante waarde) De dominante zijde meet significant (p < 0,001) minder graden horizontale adductie t.o.v. de niet-dominante zijde zowel in de controlegroep als in de stretchgroep. GIRD gaat vaak gepaard met een verlies van de horizontale adductiemobiliteit aan de dominante zijde Invloed van de sleeper s stretch op de exorotatiemobiliteit INTERACTIE GROEP*DOMINANTIE*TIJD OP EXOROTATIE ROM GROEP TIJD DOMINANTIE GEMIDDELDE ( ) SD ( ) CONTROLEGROEP PRE D 103,15 1,54 ND 98,54 1,54 POST D 103,56 1,60 ND 98,62 1,60 STRETCHGROEP PRE D 101,69 1,26 ND 98,22 1,26 POST D 107,36 1,34 ND 99,78 1,34 Tabel 10. Beschrijvende statistische waarden voor glenohumerale exorotatie. (ROM= range of motion; D = dominante zijde; ND = niet-dominante zijde; PRE = voor de stretchperiode; POST = na de stretchperiode; SD = standaarddeviatie) Eveneens werd gebruik gemaakt van de LMM-analyse om het effect van de sleeper s stretch na te gaan op de exorotatiemobiliteit. Er is een significant interactie-effect (p = 0,016) van groep x tijd x dominantie voor de glenohumerale exorotatiemobiliteit. Hieruit kan besloten worden dat de sleeper s stretch een invloed heeft op de exorotatiemobiliteit. 51

57 EXOROTATIE ROM p-waarde GROEP 0,639 TIJD 0,005* DOMINANTIE <0,001* GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,016* Tabel 11. Interactie-effect van groep x tijd x dominantie voor de exorotatiemobiliteit. (ROM= range of motion; *= significante waarde) EXOROTATIEVERSCHIL TUSSEN PRE EN POST GROEP DOMINANTIE GEMIDDELDE ( ) (pre-post) SD ( ) p-waarde CONTROLEGROEP D -0,37 1,23 0,769 ND -0,10 1,21 0,936 STRETCHGROEP D -5,83 1,38 <0,001* ND -1,56 1,13 0,176 Tabel 12. Post-hoc: ontleding van het significant interactie-effect voor de exorotatieveranderingen. (D= dominante zijde; ND= niet-dominante zijde; PRE= voor de stretchperiode; POST= na de stretchperiode; SD= standaarddeviatie, *= significante waarde) Post-hoc testen toonden een sterk significante stijging (p < 0,001) van het aantal graden exorotatie na het stretchen. Deze stijging van 5,83 ± 1,38 kan waargenomen worden in de dominante schouder bij de proefpersonen in de stretchgroep. Hieruit kan besloten worden dat het zes-weken-durend stretchprogramma zorgt voor een significant grotere exorotatiemobiliteit van de schouder. 2.3 De invloed van de sleeper s stretch op de grootte van de SAR Met de Independent student t-test werd aangetoond dat de groottes van de subacromiale ruimte (SAR) niet significant verschillen van elkaar tussen stretch- en controlegroep zowel voor de dominante als de niet-dominante zijde. DOMINANTE ZIJDE p-waarde NIET-DOMINANTE ZIJDE p-waarde SAR 0 ANTERIEUR 0,564 0,616 SAR 0 LATERAAL 0,094 0,055 SAR 45 ANTERIEUR 0,148 0,003* SAR 45 LATERAAL 0,978 0,070 SAR 60 ANTERIEUR 0,240 0,489 SAR 60 LATERAAL 0,669 0,136 Tabel 13. Vergelijking van de pre-waarden voor de gemiddelde SAR-metingen tussen de controle- en de stretchgroep. (SAR= subacromiale ruimte; *= significante waarde) 52

58 In tabel 14 tot 19 werd het effect van de sleeper s stretch op de grootte van de subacromiale ruimte nagegaan a.d.h.v. een LMM-analyse. Er werd nergens een significant interactie-effect gevonden van groep x tijd x dominantie voor de grootte van de SAR. De p-waarden voor de anterieure metingen op 0, 45 en 60 abductie bedragen respectievelijk 0,865; 0,350 en 0,996. Voor de laterale metingen bedragen de p-waarden respectievelijk 0,207; 0,352 en 0,480 voor de echometingen op 0, 45 en 60 abductie. Hieruit kan besloten worden dat de sleeper s stretch geen significante invloed uitoefent op de grootte van de SAR. SAR 0 ANTERIEUR p-waarde GROEP 0,403 TIJD 0,473 DOMINANTIE 0,820 GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,865 Tabel 14. Interactie tussen dominantie, tijd en groep voor SAR 0 anterieur. (SAR= subacromiale ruimte; 0 = abductiepositie van de humerus) SAR 0 LATERAAL p-waarde GROEP 0,368 TIJD 0,453 DOMINANTIE 0,057 GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,207 Tabel 15. Interactie tussen dominantie, tijd en groep voor SAR 0 lateraal. (SAR= subacromiale ruimte; 0 = abductiepositie van de humerus) SAR 45 ANTERIEUR p-waarde GROEP 0,327 TIJD 0,450 DOMINANTIE 0,019* GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,350 Tabel 16. Interactie tussen dominantie, tijd en groep voor SAR 45 anterieur. (SAR= subacromiale ruimte; 45 = abductiepositie van de humerus; *= significante waarde) SAR 45 LATERAAL p-waarde GROEP 0,804 TIJD 0,620 DOMINANTIE 0,287 GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,352 Tabel 17. Interactie tussen dominantie, tijd en groep voor SAR 45 lateraal. (SAR= subacromiale ruimte; 45 = abductiepositie van de humerus) 53

59 SAR 60 ANTERIEUR p-waarde GROEP 0,657 TIJD 0,065 DOMINANTIE 0,316 GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,996 Tabel 18. Interactie tussen dominantie, tijd en groep voor SAR 60 anterieur. (SAR= subacromiale ruimte; 60 = abductiepositie van de humerus) SAR 60 LATERAAL p-waarde GROEP 0,034* TIJD 0,159 DOMINANTIE 0,200 GROEP*TIJD*DOMINANTIE 0,480 Tabel 19. Interactie tussen dominantie, tijd en groep voor SAR 60 lateraal. (SAR= subacromiale ruimte; 60 = abductiepositie van de humerus; *= significante waarde) 2.4 Correlaties Er kan geen correlatie aangetoond worden tussen de endorotatiemobiliteit en de grootte van de SAR noch aan de dominante zijde noch aan de niet-dominante zijde. Zowel voor de anterieure als voor de laterale metingen van de SAR op 0, 45 en 60 abductie konden geen correlaties aangetoond worden met de endorotatiemobiliteit. PEARSON CORRELATIE DOMINANTE ZIJDE NIET-DOMINANTE ZIJDE r p-waarde r p-waarde ENDOROTATIE 0 A SAR 0,14 0,314-0,21 0,129 L SAR 0,06 0,689 0,05 0, A SAR 0,08 0,556-0,30 0,030* L SAR -0,07 0,646-0,15 0, A SAR -0,09 0,539-0,20 0,142 L SAR -0,11 0,423-0,22 0,123 Tabel 20. Correlatie tussen de endorotatiemobiliteit en de grootte van de SAR zowel aan de dominante als aan de niet-dominante zijde. (0, 45, 60 = abductiepositie van de humerus; A= anterieure echometing; L= laterale echometing; SAR= subacromiale ruimte; *= significante waarde) 54

60 In huidig onderzoek kan eveneens geen correlatie aangetoond worden tussen de grootte van de SAR en de horizontale adductiemobiliteit. HORIZONTALE ADDUCTIE PEARSON CORRELATIE DOMINANTE ZIJDE NIET-DOMINANTE ZIJDE r p-waarde r p-waarde 0 A SAR 0,04 0,755 0,12 0,399 L SAR 0,14 0,309 0,14 0, A SAR 0,07 0,642 0,11 0,418 L SAR -0,11 0,434 0,14 0, A SAR 0,11 0,434 0,10 0,500 L SAR 0,00 0,998 0,21 0,137 Tabel 21. Correlatie tussen de horizontale adductiemobiliteit en de grootte van de SAR zowel aan de dominante als aan de niet-dominante zijde. (0, 45, 60 = abductiepositie van de humerus; A= anterieure echometing; L= laterale echometing; SAR= subacromiale ruimte) In deze studie kan geen verband aangetoond (r = 0,09) worden tussen de gemiddelde horizontale adductie en de gemiddelde glenohumerale endorotatie aan de dominante zijde. DOMINANTE ZIJDE GEMIDDELDE ENDOROTATIE GEMIDDELDE HORIZONTALE ADDUCTIE PEARSON CORRELATIE GEMIDDELDE HORIZONTALE GEMIDDELDE ENDOROTATIE ADDUCTIE r= -0,09 r= 1 p= 0,484 r= -0,09 r= 1 p= 0,484 Tabel 22. Correlatie tussen de horizontale adductiemobiliteit en de endorotatiemobiliteit aan de dominante zijde. 55

61 3. DISCUSSIE 3.1 Inleiding Aangezien bovenhandse sporters met GIRD vermoedelijk een hogere kans hebben op impingement (Burkhart & al., 2003a; Cools & Walravens, 2005) en scapulaire dyskinesie (Thomas & al., 2010a) werd in dit onderzoek de directe relatie nagegaan tussen GIRD en de grootte van de subacromiale ruimte. Omdat bij sporters met asymptomatische GIRD de endorotatie- en de horizontale adductiemobiliteit aan de dominante zijde verminderd zijn t.o.v. de nietdominante zijde (Laudner & al., 2006), werd in huidig onderzoek de relatie nagegaan tussen de subacromiale ruimte en deze glenohumerale bewegingen. Aan de hand van dit onderzoek werd gezocht naar de invloed van de sleeper s stretch op GIRD om zo eventueel preventief dit endorotatieverlies te beperken. De veranderingen in de glenohumerale endorotatie en horizontale adductie werden nagegaan voor en na een stretchperiode van zes weken. Een eventuele vergroting van de subacromiale ruimte na deze interventie zou kunnen wijzen op een positieve invloed van de sleeper s stretch op subacromiaal impingement. Bovenhandse sporters kunnen zowel beenderige als weke delen adaptaties verwerven t.g.v. hun sport. De sleeper s stretch kan enkel zijn invloed uitoefenen op de weke delen rondom het schoudergewricht. Daarom is het belangrijk om zeker te zijn dat huidige studie proefpersonen bevat met weke delen adaptaties. Wanneer enerzijds het verlies aan endorotatiemobiliteit evenwaardig is aan de winst in exorotatiemobiliteit, mag men aannemen dat deze aanpassing veroorzaakt wordt door beenderige adaptaties. Wanneer anderzijds het verlies aan endorotatiemobiliteit groter is dan de winst aan exorotatiemobiliteit, mag men aannemen dat deze aanpassing veroorzaakt wordt door weke delen adaptaties. (Lintner & al., 2007). Uit dit onderzoek blijkt het verschil tussen het gemiddelde endorotatieverlies en de gemiddelde exorotatiewinst ongeveer 14,5 ± 9,4 te zijn. Dit positief getal wijst er op dat het gemiddelde endorotatieverlies groter is dan de gemiddelde exorotatiewinst. Uit deze resultaten kan afgeleid worden dat GIRD bij deze populatie mogelijks grotendeels wordt toegeschreven aan de veranderingen in de weke delen. 56

62 3.2 Bespreking van de resultaten Voor aanvang van de interventie zijn beide groepen gelijk qua leeftijd, BMI, het aantal uren sport en GIRD. Verder zijn ook de gemiddelde endo- en exorototatiemobiliteit en de mobiliteit naar horizontale adductie niet-significant verschillend tussen de controle- en de stretchgroep. Eerder werd vooropgesteld dat de sleeper s stretch mogelijks een invloed heeft op de gemiddelde mobiliteit naar endo-, exorotatie en horizontale adductie. Ten eerste blijkt de stretchmethode alvast een invloed te hebben op de glenohumerale endorotatiemobiliteit. Er is een significant interactie-effect (p < 0,001) van groep x tijd x dominantie voor de endorotatiemobiliteit. Uit de resultaten is slechts een subtiele stijging (p = 0,125) waar te nemen aan de niet-dominante zijde t.o.v. een sterk significante stijging (p < 0,001) aan de dominante zijde. Voor aanvang van de stretchperiode bedroeg in de stretchgroep de gemiddelde ROM naar endorotatie voor de dominante zijde 52,5 ± 1,5. Deze stijgt na de stretchperiode tot 68,1 ± 1,7. Daaruit kan men besluiten dat het gemiddeld aantal graden endorotatieverlies van de dominante zijde t.o.v. de niet-dominante zijde sterk verminderd is. Met andere woorden het aantal graden glenohumerale endorotatieverlies daalt met gemiddeld 13,5 ± 6,48 in de stretchgroep (p < 0,001). Deze daling kan als klinisch significant beschouwd worden. Na het stretchen hebben de proefpersonen uit de stretchgroep een gemiddeld resterend endorotatieverlies van 6,23 ± 5,26. Dit verschil kan niet meer als GIRD (>15 ) beschouwd worden. De positieve invloed van de sleeper s stretch op de glenohumerale endorotatiemobiliteit werd al eerder door Laudner & al. (2008) bevestigd. Alhoewel hun resultaten niet klinisch significant waren; 3,1 endorotatiewinst na het stretchen (p = 0,003). GIRD kan beschouwd worden als een risicofactor voor vele schouderaandoeningen. Mogelijks kan men preventief de sleeper s stretch uitvoeren om zo schouderletsels te voorkomen of de prestatie te verbeteren. Als tweede onderdeel werd in huidig onderzoek gezocht naar de invloed van de stretching op de mobiliteit naar horizontale adductie. Er werd geen significant interactie-effect (p = 0,057) van groep x tijd x dominantie waargenomen. In tegenstelling tot wat Laudner & al. (2008) bewezen hebben, laten deze resultaten uitschijnen dat de sleeper s stretch geen significante invloed heeft op het aantal graden horizontale adductie. In het onderzoek van Laudner & al. (2008) werd enkel het acute effect nagegaan bij 33 proefpersonen. In hun onderzoek werd een stijging van 2,3 horizontale adductie waargenomen in de stretchgroep aan de dominante zijde. Klinisch gezien is deze stijging niet 57

63 significant, maar wel statistisch significant (p = 0,01). Mogelijks zijn huidige, tegensprekende resultaten het gevolg van de meetmethode aangezien er gelijkwaardige veranderingen optreden in de controlegroep. Wanneer de onderzoeker de scapula voelt meebewegen, stopt de glenohumerale beweging. Deze bepaling is subjectief. Het gaat om een kleine ROM wat de kans op meetfouten vergroot. Het meten van de horizontale adductie in ruglig werd door Myers & al. (2007) als de meest betrouwbare methode naar voor gebracht. De intersessiebetrouwbaarheid bedroeg 0,75. Dit is slechts een matig tot goede betrouwbaarheid. Laudner & al. (2006) tonen in hun artikel een verband aan tussen de posterieure kapselspanning, de horizontale adductiemobiliteit en het gedaalde aantal graden glenohumerale endorotatie van de dominante schouder. In tegenstelling tot wat Laudner & al. (2006) beweren, kan in deze studie geen verband aangetoond worden tussen de gemiddelde horizontale adductie en de gemiddelde glenohumerale endorotatie aan de dominante zijde (r = 0,09; p = 0,484). Deze bevinding kan mogelijks opnieuw verklaard worden door de meetmethode waarop de horizontale adductie gemeten werd. Wel moet vermeld worden dat de glenohumerale endorotatie en horizontale adductie twee bewegingen zijn die in een verschillend bewegingsvlak plaatsvinden. Op die manier hebben zij elk een andere invloed op de vezels van het posterieure kapsel. (Laudner & al., 2006) In dit onderzoek werd de sleeper s stretch gehanteerd die een endorotatiebeweging uitvoert in het frontaal vlak en zo mogelijks een invloed heeft op andere vezels van het posterieure kapsel dan de beweging naar horizontale adductie. Om dit te bevestigen zou hetzelfde onderzoek kunnen uitgevoerd worden met als interventiemethode de cross-body stretch. Ten slotte kan een significant interactie-effect (p = 0,016) waargenomen worden wanneer we de invloed van de stretchmethode nagaan op het gemiddeld aantal graden exorotatie. Zoals verwacht en blijkt uit de resultaten ziet men geen verschil in gemiddelde glenohumerale exorotatie bij de proefpersonen in de controlegroep. Wel werd een verrassende stijging van de exorotatiemobiliteit vastgesteld in de stretchgroep na het volgen van een zes-weken-durend stretchprogramma. De dominante zijde stijgt van 101,7± 1,3 naar 107,4 ± 1,3, dit is een sterk significant verschil (p < 0,001). Deze stijging van de exorotatiemobiliteit (5,83 ± 1,38 ) is echter klinisch minder significant dan de endorotatiewinst (15,55 ± 1,98 ). Uit onderzoek van Burkhart & al. (2003a) blijkt dat t.g.v. een inferoposterieure kapselspanning een vergrote mobiliteit van de humerus naar exorotatie mogelijk is. In huidig onderzoek is ook significant (p < 0,001) meer graden exorotatie mogelijk in de dominante schouder dan in de 58

64 niet-dominante schouder. Dit kon volgens hen onder andere verklaard worden doordat het centrum van rotatie in de schouder verschuift naar posterosuperieur in de ABER-positie. Indien de stretching invloed heeft op de posterieure spanning van de schouder zou men verwachten dat het centrum van rotatie zich opnieuw centraliseert waardoor mogelijks de exorotatie terug afneemt. De gevonden resultaten spreken deze bevindingen tegen. De toegenomen exorotatie is mogelijks toe te schrijven aan een algemene verminderde spanning van het schouderkapsel. Het effect van de sleeper s stretch op de subacromiale ruimte werd nog nooit eerder onderzocht. Nochtans lijkt dit interessant aangezien meerdere auteurs de negatieve invloed van GIRD op subacromiaal impingement (Burkhart & al., 2003a; Cools & Walravens, 2005) en scapulaire dyskinesie (Thomas & al., 2010a) vermoeden. Daarom werd in deze studie de subacromiale ruimte bij bovenhandse sporters met GIRD gemeten, voor en na de stretchperiode. De metingen werden uitgevoerd in 0, 45 en 60 abductie voor zowel de dominante als de niet-dominante schouder. Bij aanvang van de studie werd a.d.h.v. een ongepaarde student t-test de grootte van de subacromiale ruimte vergeleken tussen controle- en stretchgroep. Hieruit blijkt dat er geen significante verschillen bestaan tussen beide groepen. Na een stretchperiode van zes weken kon geen significante invloed van de sleeper s stretch op de grootte van de subacromiale ruimte aangetoond worden en dit voor alle metingen uitgevoerd in huidig onderzoek. Deze bevindingen kunnen mogelijks verklaard worden door het feit dat in dit onderzoek enkel de sleeper s stretch werd gehanteerd om een positieve verandering in de grootte van de subacromiale ruimte te bekomen. De veranderde scapulaire positie bij bovenhandse sporters wordt niet enkel verklaard door GIRD, maar ook door een verkorting van de m. pectoralis minor, een verstoorde proprioceptie of een zwakte van de scapulaire stabilisatoren. (Thomas & al., 2010a; Laudner & al., 2010) Indien de sleeper s stretch gecombineerd zou worden met een scapulaire stabilisatietraining kan er eventueel wel een vergroting van deze ruimte waargenomen worden. Dit onderzoek poogde de statische positie en de dynamische beweging van de scapula te onderzoeken a.d.h.v. de FASTRAK en zo de invloed van GIRD en de sleeper s stretch op de scapulaire positie na te gaan. Door technische redenen werden de metingen negatief beïnvloed en was het niet mogelijk om de gegevens te analyseren. Er werd geen significante correlatie gevonden tussen de ROM naar endorotatie en de grootte van de subacromiale ruimte voor de metingen op 0, 45 of 60 abductie zowel voor dominante als de niet-dominante zijde. Er werd eveneens 59

65 geen correlatie gevonden tussen de grootte van deze ruimte en de ROM naar glenohumerale horizontale adductie. Bij deze kan de vooropgestelde hypothese verworpen worden. Mogelijks bestaat er wel een verband tussen GIRD en de grootte van de subacromiale ruimte in hogere graden glenohumerale abductie aangezien de painful arc van subacromiaal impingement zich situeert tussen 80 en 120 abductie (Cools & Walravens, 2005). Omwille van de beperkingen van echografie konden geen metingen boven de 60 abductie uitgevoerd worden. Doordat de humeruskop de inferieure rand van het acromion nadert, maken de reflecties van de geluidsgolven op de beenderige structuren het moeilijker om de subacromiale ruimte te visualiseren en te meten. (Desmeules & al., 2004) 3.3 Kritische reflectie over het onderzoek Proefpersonen Alle proefpersonen starten met een gemiddeld aantal graden GIRD van 18 en een niet-significant (p = 0,146) verschillend aantal uren bovenhandse sport/week. Beide factoren waren prioritair waardoor er geen rekening werd gehouden met de sportdiscipline. Bovenhands sporten op de dag van het onderzoek werd als exclusiecriteria vooropgesteld om de mogelijke beïnvloeding op de metingen te vermijden. Er waren echter proefpersonen die aangaven dat ze delayed onset muscle soreness (DOMS) ervoeren na een zware training enkele dagen voorafgaand aan het onderzoek Meten van de subacromiale ruimte Tijdens de echometingen werd aan de proefpersonen gevraagd om de gestandaardiseerde houding aan te houden, wat niet evident bleek te zijn. De proefpersonen moesten met een geabduceerde arm van 45 of 60 enkele minuten zonder ondersteuning blijven zitten. Mogelijks was het beter om de arm passief in abductie te positioneren, maar dit is niet functioneel. Tevens rijst de bedenking dat de metingen niet boven de 60 abductie werden uitgevoerd. Het gaat nochtans over bovenhandse sporters die voornamelijk schouderbewegingen uitvoeren boven de 90 abductie. 60

66 3.3.3 Het effect van de sleeper s stretch Het effect van de sleeper s stretch kan in vraag gesteld worden omdat er vertrouwd werd op de oefentrouw van de proefpersonen. De stretch werd namelijk uitgevoerd zonder supervisie. Op die manier kunnen de modaliteiten onbewust sterk variëren. Om dit te vermijden, werd een blad meegegeven met duidelijke instructies en een foto van de stretchmethode. Er werd zeker ook voldoende tijd en aandacht besteed aan het aanleren van de sleeper s stretch. De oefentrouw werd niet in rekening gebracht tijdens het analyseren van de resultaten wat mogelijks wel een invloed kan hebben op de conclusie. Om de oefentrouw hoog te houden, werd iedere week een SMS je verstuurd naar de proefpersonen van de stretchgroep. Het lange termijn effect van deze stretchmethode werd nog nooit onderzocht. Zo is het niet duidelijk hoe lang het effect behouden wordt na het stoppen. Verder kan een gelijkaardige follow-up studie de invloed van de sleeper s stretch op preventie van impingement en rotator cuff tendinopathie nagaan. 61

67 4. CONCLUSIE Meerdere onderzoekers hebben reeds het positief effect aangetoond van de sleeper s stretch op de mobiliteit naar endorotatie en horizontale adductie van de schouder. (Laudner & al., 2008) Dit onderzoek kan dit slechts gedeeltelijk bevestigen door enkel een invloed van de sleeper s stretch op de endorotatiemobiliteit en geen invloed op de horizontale adductie aan te tonen. Dit zes-weken-durend stretchprogramma heeft wel een positieve invloed op de mobiliteit naar exorotatie. Aangezien er geen relatie kon aangetoond worden tussen de grootte van de subacromiale ruimte en de glenohumerale endorotatie en horizontale adductie werd er geen invloed van de sleeper s stretch op de subacromiale ruimte verwacht. Deze verwachting werd bevestigd doordat er geen invloed op de subacromiale ruimte van de sleeper s stretch kon aangetoond worden. Hieruit kan men concluderen dat het positieve effect van deze stretchmethode op subacromiaal impingement niet bevestigd wordt. Mogelijks voldoet de sleeper s stretch niet om de nadelige effecten van posterieure kapselspanning te corrigeren en is er nood aan een gecombineerde therapie. Waarschijnlijk heeft GIRD eerder een invloed op intern impingement dan op subacromiaal impingement. Verder onderzoek is hier noodzakelijk. Tot slot kan aangeraden worden om bij asymptomatische bovenhandse sporters preventief de sleeper s stretch uit te voeren om GIRD te vermijden. GIRD zorgt ervoor dat deze sporters hun scapula naar protractie moeten forceren om het endorotatietekort te compenseren tijdens de follow-through fase van het werpen. (Burkhart & al., 2003b) Aangezien deze studie aangetoond heeft dat de sleeper s stretch het endorotatieverlies significant verminderd, kan door stretchen de vicieuze cirkel van scapulaire dyskinesie verbroken worden. 62

68 DEEL III. BIJLAGEN 63

69 Bijlage 1 : De invloed van een slechte bovenste kwadrant houding en rotator cuff pathologieën op de grootte van de subacromiale ruimte. (Kalra, 2009) 64

70 Bijlage 2 Vol. 35, No. 4, 2007 Glenohumeral Internal Rotation Deficits 1 APPENDIX: The Houston Astros Stretching Program Our Flexibility program consists of 5 positions. Four of the 5 have 2 variations of each position. We use contract-relax at every position with all of the motions. Each position has 3 repetitions and about a 3 sec hold. Position 1A. Supine, stretch the arm (with elbow extended) into shoulder extension Position 1A stretches the biceps along both heads but primarily the long head, including its origin at the superior labrum. Position 1B. Supine, stretch the arm (with elbow flexed) into shoulder extension Position 1B should stretch the anterior capsule. 65

71 Position 2. Supine, shoulder abducted to 90 deg and elbow flexed to 90 deg (90/90 position). Distal arm rests on athletic trainer s thigh for support parallel to floor. The scapula is not manually constrained to avoid stretch of the anterior capsule and to include peri-scapular musculature. Stretch into external rotation. Most throwers will reach at least 120 deg of external rotation.we do not exceed 180 deg of rotation. Position 2 should stretch the internal rotators. Position 3A. Supine, shoulder abducted to 90 deg and elbow flexed to 90 deg (90/90 position). Elbow rests on athletic trainer s thigh parallel to floor. The scapula is not constrained to include the peri-scapular musculature. Stretch into internal rotation. In this position we allow the gleno-humeral joint to rotate forward. Try to prevent shoulder shrugging. Player actively returns arm to starting position against gentle resistance. Position 3A stretches the scapulo-thoracic musculature into shoulder internal rotation. 66

72 Position 3B. Supine, shoulder abducted to 90 deg and elbow flexed to 90 deg (90/90 position). Elbow rests on athletic trainer s thigh parallel to floor. Scapula held against table to focus stretch on posterior capsule and posterior rotator cuff. Stretch into internal rotation while blocking scapula rotation with your hand against the anterior gleno-humeral joint. In this position we do not allow the gleno-humeral joint to rotate forward. Try to prevent shoulder shrugging. Position 3B stretches the posterior gleno-humeral soft tissues into shoulder internal rotation. Position 4A. Supine, shoulder abducted to 90 deg and elbow extended. Stretch into horizontal adduction. Player actively returns to starting position against light resistance. Try to prevent shoulder shrugging. Position 4A stretches the posterior scapulo-thoracic musculature. 67

73 Position 4B. Supine, shoulder abducted to 90 deg and elbow extended. Stretch into horizontal adduction while blocking the lateral border of the scapula with the heel of your hand. The patient pulls his arm across his chest with his opposite hand. Try to prevent shoulder shrugging. Position 4B stretches the posterior gleno-humeral musculature and capsule. Position 5A. Prone, shoulder internally rotated so that the back of the hand is resting on the lumbar region. GENTLY push the elbow toward the floor while securing the hand in the small of the back. Allow scapula winging! Player pushes elbow back to starting position against gentle resistance. Position 5A stretches the posterior scapulo-thoracic musculature into shoulder internal rotation. 68

74 Position 5B. Prone, shoulder internally rotated so that the back of the hand is resting on the lumbar area of the back, while securing the body of the scapula to prevent winging GENTLY push the elbow toward the floor while securing the hand in the small of the back. Do not allow scapula winging! Player actively returns to starting position against light resistance. Position 5B stretches the posterior gleno-humeral soft tissues into shoulder internal rotation. With an experienced trainer and player, this program takes a minimum amount of time (2 ½ minutes) and addresses all the areas that we feel are important with particular emphasis on internal rotation. External rotation ROM is achieved with the action of throwing and typically needs less work. Today s athlete has often been stretching since Little League with emphasis on external rotation and little work in internal rotation. This has reduced the need to work into external rotation. This program is done daily (except for the day after a game for a starter) and is typically done shortly before the pitcher goes out to throw. Note that the movements are fairly rapid. This is intentional to more closely mimic the forces the muscles see during throwing. Note that this is a stretching program for uninjured shoulders, and SHOULD NOT be used for injured shoulders. 69