WEEK 7 & 8: PUBERTAS PRAECOX...

Transcriptie

1 AthenaSummary Universiteit van Amsterdam Faculteit der Geneeskunde Bachelorjaar 1 Ontwikkeling, voortplanting en veroudering I Inhoudsopgave WEEK 7 & 8: PUBERTAS PRAECOX... 2 HOOFDSTUK 29: BASIS HORMONEN EN SIGNAALTRANSDUCTIE... 2 HOOFDSTUK 30: NORMALE GROEI EN PUBERTEITSONTWIKKELING... 7 HOOFDSTUK 31: UROGENITALE ONTWIKKELING EN GESLACHTELIJKE ONTWIKKELINGSSTOORNIS HOOFDSTUK 32: LATE OF NIET STARTENDE PUBERTEIT HOOFDSTUK 33: GROEISTOORNISSEN HOOFDSTUK 34: SEKSUELE IDENTITEIT EN GENDERIDENTITEIT HOOFDSTUK 35: SEKSUELE IDENTITEIT EN GENDERIDENTITEIT In ons streven naar perfectie zetten wij alles op alles om een volledige samenvatting beschikbaar te stellen. Mochten wij onverhoopt toch punten over het hoofd hebben gezien of verkeerd hebben genoteerd, schroom dan niet dat terstond te melden. Dit geldt voor alle op- en aanmerkingen. Onze klachtenlijn is te vinden op

2 Week 7 & 8: Pubertas Praecox Hoofdstuk 29: Basis hormonen en signaaltransductie Leerdoelen: De student: 1. Kan de werking van regelkringen, negatieve en positieve feedback, en ritmes uitleggen. 2. Kan de werking van groeihormoon uitleggen. 3. Kan de werking van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as uitleggen. 4. Kan een visuele weergave maken van een regelkring van groeihormoon en kan die weergave mondeling toelichten. 5. Kan endocriene, paracriene, autocriene en juxtacriene (intercellulaire) communicatie vergelijken. 6. Kan de zeven klassieke endocriene klieren en de door deze klieren geproduceerde hormonen benoemen. 7. Kan de zeven endocriene klieren en de bijbehorende hormonen op de volgende punten vergelijken: klasse, wel/niet in water oplosbaar. Communicatie tussen cellen kan op verschillende manieren verlopen: Autocriene communicatie waarbij uitgescheiden stoffen een effect hebben op de eigen cel. Juxtacriene communicatie waarbij cellen via fysiek contact (bijvoorbeeld brugger tussen de cellen) communiceren. Paracriene communicatie waarbij uitgescheiden stoffen een effect hebben op nabij gelegen cellen en weefsels. Endocriene communicatie waarbij uitgescheiden stoffen een effect hebben op organen en weefsels elders in het lichaam. 2

3 De belangrijkste endocriene organen zijn: Epifyse o Hormoon Melatonine Hypothalamus o Hormonen TRH CRH Oxytocine Vasopressine (ADH) Somatostatine GHRH Dopamine GnRH Hypofyse o Hormonen ACTH (en MSH) TSH FSH/LH Prolactine GH Endorfinen Schildklier o Hormonen T3 T4 Bijschildklieren o Hormoon PTH Bijnieren o Hormonen Cortisol Aldosteron Androgenen Pancreas o Hormonen Insuline Glucagon Gonaden o Hormonen Testosteron Oestrogeen 3

4 Er zijn drie klassen van hormonen: peptidehormonen, steroïdhormonen en metabolieten van enkele aminozuren. Peptidehormonen zijn gemaakt op eiwitbasis (peptide=eiwit) en zijn hydrofiel waardoor deze hormonen het celmembraan niet gemakkelijk kunnen passeren. Dit heeft als voordeel dat deze hormonen kunnen worden opgeslagen in de cel. Hierdoor kan het hormoon wanneer het nodig is in één keer in grote hoeveelheden worden vrijgegeven aan het bloed. Receptoren van peptidehormonen bevinden zich meestal op het celmembraan, waardoor peptidehormonen vooral kortdurende effecten in de cel kunnen bewerkstelligen (bijvoorbeeld het openen van een ionkanaal). Steroïdhormonen zijn lipofiel en kunnen daarom niet makkelijk worden opgeslagen in de cel. Wanneer steroïdhormonen nodig zijn, moeten deze vaak eerst nog worden gemaakt. De receptoren van steroïdhormonen bevinden zich vaak intracellulair. Steroïdhormonen hebben vaak langdurige effecten op celfunctie, bijvoorbeeld door effect op eiwitsynthese. Metabolieten van aminozuren zijn vaak een beetje hydrofiel en een beetje lipofiel, waardoor zij in kleine mate in cellen kunnen worden opgeslagen en na afgifte in doelorganen enig intracellulair effect kunnen bewerkstelligen. 4

5 Belangrijkste hormonen per klasse: Peptide hormonen o ADH o GH/IGF o Insuline o PTH Metabolieten van enkele aminozuren o T3/T4 o Adrenaline/noradrenaline (epinefrine/norepi) o Dopamine Steroïdhormonen o Aldosteron o Cortisol o Oestrogeen o Progesteron o Testosteron Volledig overzicht van hormonen per klasse: Hormonen werken veelal via feedbackloops, waarbij de hypothalamus via een hormoon de hypofyse aanzet tot hormoonproductie, die op zijn beurt het doelorgaan aanzet tot hormoonproductie. De hypothalamus start deze cascade op basis van invloeden vanuit het lichaam. 5

6 Voorbeeld: In tijden van stress zal de hypothalamus CRH produceren. CRH zorgt ervoor dat de hypofyse ACTH gaat maken. ACTH zorgt weer voor cortisolproductie in de bijnieren. Cortisol is een hormoon dat ervoor zorgt dat het lichaam energie vrijmaakt om met stress om te kunnen gaan. Dit is een voorbeeld van positieve feedback (CRH stimuleert de afgifte van ACTH). Over het algemeen zal het hormoon geproduceerd door het doelorgaan weer een negatieve feedback hebben op het hypothalame en hypofysaire hormoon. In dit geval zal cortisol de afgifte van CRH en ACTH dus remmen. Hierdoor ontstaat uiteindelijk een balans van enerzijds CRH en ACTH die een stimulerende werking hebben op cortisol en anderzijds cortisol dat een negatieve werking heeft op CRH en ACTH. Voor groeihormoon is het hypothalame hormoon GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone). Als gevolg van GHRH zal de hypofyse GH (groeihormoon produceren). Tevens kan GH geremd worden door het in de hypothalamus geproduceerde somtatostatine. GH zorgt weer voor de productie/activatie van IGF1 (Insulin-like Growth Factor 1). IGF1 zorgt voor de profileratie van kraakbeen, met name in de groeischrijven, wat een stimulerende werking heeft op groei. Voor geslachtshormonen is het hypothalame hormoon GnRH (Gonadotrofin Releasing Hormone). Als gevolg van GnRH zal de hypofyse FSH en LH maken. LH zorgt voor productie van testosteron in de testis en FSH en LH zorgen samen voor oestrogeenproductie in de ovaria (hierover later meer). 6

7 Hoofdstuk 30: Normale groei en puberteitsontwikkeling Leerdoelen: De student: 1. Kent de gemiddelde lengte van Nederlandse jongens en meisjes bij de geboorte, net voor de puberteit en de gemiddelde eindlengte. 2. Kan de verschillende groeifases beschrijven van voor de geboorte, tussen de geboorte en de leeftijd van 2 en 4 jaar, tussen de leeftijd van 2 en 4 jaar en de leeftijd waarop gemiddeld de puberteit start, en tussen de start van de puberteit en eindlengte. 3. Kan etnische en regionale verschillen in lengtegroei beschrijven. 4. Kan een overzicht geven van de kenmerken van de puberteitsontwikkeling: leeftijden, lengte, rol hormonen en corresponderend gedrag en de relatie tussen puberteit, lengtegroei (mate van groeiversnelling en grootte groeispurt bij jongens en meisjes) en skeletrijping. 5. Kan de start en progressie van puberteitsontwikkeling vaststellen aan de hand van de zogenaamde Tanner stadia. Gemiddelde lengte: Geboorte: 50cm Prepuberaal o Jongens: 150cm o Meisjes: 146cm Eindlengte o Jongens: 183.8cm o Meisjes: 170.7cm Groeifasen: Foetaal o Groei via placentaire hormonen zoals human placental lactogen, thyroxine (schildklierhormoon) en IGF2, voeding via placenta Eerste 1-2 levensjaren o o Verlenging foetale groeifase Vereist: Goede voeding Goede schildklier Normaal botmetabolisme Kind groeifase o Vereist GH actie op kraakbeen in groeischijven o Voorwaarden voor groei: Normale/gezonde groeischijven Voldoende thyroxine Voldoende VITD (goede nierfunctie!) Voldoende calcium Puberteitsgroeifase o Toename van pulsatiele secretie GH o Stimulatie groei wervelkolom via oestrogeen en testosteron o Oestrogeen sluit de groeischijven Hiermee einde van groei 7

8 Groei is sterk afhankelijk van gezondheid (werken de organen die betrokken zijn bij groei?), ziekte (aangezien ziekte veel energie kost waardoor minder energie overblijft voor groei) en intake (omdat de intake hoog genoeg moet zijn om groei mogelijk te maken). Derhalve is de omgeving waarin een kind opgroeit zeer belangrijk voor de groei. Verschillen in groei tussen landen of bevolkingsgroepen kunnen daarom voor een groot deel verklaard worden door verschillen in voeding en leefomstandigheden. Deze omgevingsinvloeden hebben vooral effect op de groei tijdens de kinderleeftijd. Daarnaast kunnen genetische verschillen ook van invloed zijn op groeiverschillen, maar deze invloeden spelen vooral een rol bij puberale groeiverschillen. Tijdens de puberteit start de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken. Gonaden, in- en uitwendige geslachtsorganen nemen een volwassen vorm aan. Daarnaast is er een flinke lengtegroei en zijn er psychosociale ontwikkelingen. Belangrijke endocriene spelers bij de puberteit zijn de hypothalamus (voor GnRH), de hypofyse (voor FSH en LH), de testis (voor testosteron), de ovaria (voor oestrogeen) en de bijnieren (voor androgenen). In de testis zullen Leydig cellen onder invloed van LH enorme concentraties testosteron maken. In de ovaria zullen thecacellen onder invloed van LH starten met de productie van androgenen. Deze androgenen worden door de in de ovaria gelegen granulosacellen, onder invloed van FSH, omgezet tot oestrogeen. In de bijnieren zullen androgenen geproduceerd worden. Deze androgenen zijn m.n. belangrijk bij vrouwen aangezien de testis bij mannen veel meer androgenen produceren dan de bijnieren. Geslachtshormonen (testosteron, oestrogeen) en androgenen hebben verschillende effecten op bij de puberteit betrokken organen. Bij vrouwen zorgt oestrogeen voor borstontwikkeling, de vrouwelijke vetverdeling, en de ontwikkeling van uterus, endometrium, vagina en vulva. Androgenen zorgen weer voor de ontwikkeling van de clitoris, labia, volwassen haargroei (schaamhaar, okselhaar), zweetklieren en talgklieren. Bij mannen zorgt testosteron voor de groei van de testis, terwijl androgenen zorgen voor alle andere puberale ontwikkelingen. Gemiddeld start de puberteit bij meisjes rond 10.5 jaar, met een spreiding van 9-12 jaar. Puberteitsinductie voor 8 jaar is te vroeg en puberteitsinductie na 13 jaar is te laat. De puberteit start met de borstontwikkeling, wat zich uit als een knopvormige verheffing van de areola, een vergroting van de diameter van de areola en een voelbare harde knoop bij palpatie. Bij mannen start de puberteit rond de 11 jaar met groei van de testis. De puberteit is gestart bij een testislengte van >2.5 cm of testisvolume van >4ml. De normale spreiding van puberteitsinductie bij jongens is jaar, waarbij <9 jaar een te vroege puberteit is en >14 jaar een te late puberteit. 8

9 De voortgang van de puberteit kan ingedeeld worden in tanner stadia, waarbij de voortgang geobjectiveerd wordt door uitwendige geslachtskenmerken. Naast geslachtsorganen zullen ook andere organen ontwikkelen tijdens de puberteit, met name onder invloed van testosteron (T) en oestrogeen (E): Skelet o T+E: lengtegroei, botmineralisatie o E: sluiten groeischijven (epifysairschijven) Spieren o T: meer spiermassa Cardiovasculair o T: meer erythropoesis-aanmaak (rode bloedcellen) o E: meer cholesterol Luchtwegen o T: stembandverzwaring Hersenen o Betrokken bij sexual drive and behaviors Pubertas praecox (te vroege puberteit) is het gevolg van een te vroege stijging van de concentratie van geslachtshormonen en/of androgenen. Men maakt onderscheid tussen centrale pubertas praecox, waarbij de oorzaak voor de pubertas praecox ligt bij hypothalamus en/of hypofyse, en pseudo pubertas praecox waarbij de gonaden of bijnieren verantwoordelijk zijn voor de pubertas praecox. Bij een centrale pubertas praecox is er teveel FSH en LH, waardoor de concentratie van zowel geslachtshormonen als androgenen zal stijgen. Het gevolg is dus een volledige puberteitsinductie. Bij pseudo pubertas praecox zullen alleen de gonaden of de bijnieren te vroeg gestart zijn met hormoonproductie. Hierdoor zullen er alleen testogene/oestrogene of juist androgene puberteitskenmerken aanwezig zijn. 9

10 De behandeling van deze vormen van pubertas praecox bestaat uit het wegnemen van de oorzaak. Wanneer er sprake is van een hormoonproducerende tumor moet deze worden verwijderd. Wanneer de hypothalamus simpelweg te vroeg is begonnen met puberteitsinductie kan dit worden geremd door tijdelijke continue toediening van GnRH. Dit klinkt misschien gek, aangezien GnRH juist het hormoon is dat de hypofyse stimuleert tot FSH en LH productie. Het blijkt echter dat bij continue afgifte van GnRH, de hypofyse ongevoelig wordt voor GnRH en derhalve zal stoppen met FSH en LH productie. Wanneer artsen vervolgens op latere leeftijd stoppen met GnRH toediening, herstelt de hypofyse weer en kan de puberteit starten. Pubertas praecox is meestal centraal en komt vijf keer vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Onschuldige varianten van pubertas praecox zijn premature thelarche en premature adrenarche. Bij premature thelarche is er bij kinderen tussen 6 maanden en 2 jaar (heel soms ook bij iets oudere kinderen) een wisselende borstontwikkeling. Dit dooft meestal vanzelf uit. Bij premature adrenarche start de androgene puberteitsontwikkeling voor de leeftijd van 8 jaar bij meisjes of voor de leeftijd van 9 jaar bij jongens. Dit heeft geen negatief effect voor de uiteindelijke (lengte-)ontwikkeling en kan derhalve expectatief worden behandeld (dat wil zeggen: artsen moeten het in de gaten houden maar het hoeft niet behandeld te worden). Hoofdstuk 31: urogenitale ontwikkeling en geslachtelijke ontwikkelingsstoornis Leerdoelen: De student: 1. Kan de ontwikkeling van het urogenitaal systeem schetsen. 2. Kan de relatie tussen de ontwikkeling van het genitaal stelsel en de ontwikkeling van de nieren/urinewegen benoemen. Tussen het ectodermale kiemblad en het endodermale kiemblad zit het mesodermale kiemblad. Dit kiemblad bevat meerdere onderdelen, namelijk de chorda (notochord in de afbeelding), het paraxiaal mesoderm, het intermediair mesoderm en het laterale mesoderm (synoniem: zijplaat mesoderm). Uit het intermediaire mesoderm (synoniem: nefrogene strengen) ontwikkelt de tractus urogenitalis. 10

11 11

12 Tijdens de verdere vorming van het embryo gaat het intermediaire mesoderm (synoniem: nefrogene strengen) uitpuilen in het coeloomholte tot het einde van de pericardio-peritioneale kanalen. Deze uitpuilingen heten de plica-urogenitalis en zijn volledig bedekt met pariëtaal mesenterium. De plicaurogenitalis is te verdelen in een pronefros, mesonefros en metanefros. Het pronefros gaat in regressie en functioneert niet. Vanuit de mesonefros ontstaan de ductus mesonefricus (Buis van Wolff) en de mesonefrische tubuli. Eén mesonefros segment unit bestaat uit een vasculaire glomerulus, welke omgeven is door een epitheliaal glomerulair kapsel (kapsel van bowman). Deze mesonefros segmenten persen urine in de ductus mesonefricus. Rond week 6 beginnen de mesonefros units te functioneren. Na week 10 begint de definitieve nier te functioneren en gaat het craniale deel van het mesoderm in regressie. Bij mannen blijft de buis van Wolff bestaan en vormt de uiteindelijke afvoergang van de testis. Bij vrouwen gaat de buis van Wolff in regressie. Het caudale deel van het mesonefros blijft bestaan en differentieert tot gonade. De ontwikkeling van het metanefros wordt in gang gezet door het ontstaan van de ureterknop van de buis van Wolff, welke uiteindelijk ontwikkelt tot ductus metanefricus (dit is de uiteindelijke ureter). Deze splitst zich van de ductus mesonefricus en krijgt een eigen verbinding met de sinus urogenitalis. Uit het metanefros ontstaat het urinevormende systeem. Dit bestaat uit het vasculaire glomerulus dat contact maakt met het kapsel van Bowman. Aldaar wordt voorurine geproduceerd welke via de proximale tubulus, lis van henle en distale tubulus uiteindelijk de ureter bereikt. Voor anatomie van de nieren, zie het eerdere anatomiehoofdstuk. De nieren worden diep in het bekken gevormd. Tussen de 5 e en 9 e week migreren zij door relatieve groeiverschillen naar craniaal (caudo-craniale shift). 12

13 De blaas ontwikkelt uit de cloaca. Hiervoor moet de cloaca zich eerst splitsen in de sinus urogenitalis en het anorectale kanaal. De blaas ontstaat vervolgens uit het craniale deel van de sinus urogenitalis en staat nog in contact met de allantois. De buis van Wolff en ureter maken dorsaal gezamenlijk contact met de toekomstige blaas, die vervolgens afsplitst tot een afzonderlijke verbinding (ureter boven, buis van Wolff onder): Samenvattend: Pronefros: gaat in regressie Mesonefros o Vormen eerste functionele niersegmenten Maar deze gaan in regressie o o Caudale deel vormt buis van Wolff in mannen Uit meest caudale deel ontstaat ureterknop Vormt urineafvoerend systeem, van verzamelbuis t/m ureter Krijgt een eigen verbinding met de blaas, onafhankelijk van de buis van Wolff/ductus mesonefricus Metanefros o Vormt de uiteindelijke functionele niersegmenten o Maakt verbinding met de blaas via de ureterknop 13

14 De geslachtelijke ontwikkeling verschilt tussen jongens en meisjes. De prototype-ontwikkeling is vrouwelijk, maar in aanwezigheid van een SRY gen (het Y chromosoom) zullen er testis in plaats van ovaria gevormd worden. In de testis ontstaan twee celtypen: Seroli cellen en Leydig cellen. Sertoli cellen produceren MIF (müllerian inhibiting factor, in de Elearning anti-müller hormoon, AMH) wat ervoor zorgt dat de buizen van Müller in regressie gaan. Daarnaast maken de Leydigcellen testosteron wat ervoor zorgt dat de buizen van Wolff intact blijven. De gonaden bestaan uit twee verschillende soorten cellen: primordiale kiemcellen (voorlopers op oöcyten of spermatogonia) en kiemce londersteunende cellen. Deze ondersteunende cellen zijn bij mannen de Sertolicellen en Leydigcellen en bij vrouwen de Granulosa- en Thecacellen. Deze cellen ontstaan uit het mesoderm in de plica urogenitalis: de genitale richel. Primordiale kiemcellen maken zich in een vroege embryonale fase los en migreren naar het extra embryonaal mesoderm (in de wand van de dooierzak). Rond week 5 vindt remigratie terug naar intra-embryonaal, richting de genitale richel. 14

15 Hierboven is de migratie van de primordiale cellen naar de genitale richel te zien. Daarnaast zijn twee instulpingen te zien (met pijl) waar de buizen van Müller ontstaan. Deze buizen ontstaan als gevolg van instulpingen aan de laterale zijde van de plica urogenitalis. Deze buizen gaan bij mannen in regressie, maar blijven bij vrouwen bestaan en fuseren. Hieruit ontstaan de tuba uterina, uterus en 2/3e van de vagina. Dus: bij mannen blijven de buizen van Wolff maar gaan de buizen van Müller in regressie. Bij vrouwen is dit andersom. De buizen van Müller zijn verantwoordelijk voor het vormen van de tuba uterina, de uterus en het bovenste deel van de vagina. 15

16 Bij de vrouwelijke ontwikkeling, drukken de gefuseerde buizen van Müller (rechtsboven) tegen de sinus urogenitalis aan maar breken hier nog niet door. Het gevolg hiervan is dat zowel de gefuseerde buis van Müller als de sinus urogenitalis lokaal sneller gaan delen en uitgroeien. Vervolgens zal er lumenisering plaatsvinden (dus het solide deel tussen de buizen van Müller en de sinus urogenitalis zal open worden). Zodra dit lumeniseert is het eerste deel van de vagina bekleed met endoderm en het tweede deel met mesoderm. In deze lumenisatie kan het zijn dat er een vlies achterblijft: het maagdenvlies of hymen, die indien deze niet doorgebroken is tijdens de menstruaties voor klachten kan zorgen. Op dit punt is de vagina nog craniaal in de buikwand, maar door relatieve groeiverschillen groeit de vagina relatief naar beneden. 16

17 Bij de man begint de uitwendige groei met het vergroten van de tuberculum genitale en de fusie van de urogenitale plooi en labioscrotale zwelling op de hoogte van het septum vesico-rectale. Deze fusie groeit door en sluit als een rits het hele sinus urogenitalis af. Tegelijkertijd vindt strengvormige ingroei van het ectoderm en plaatvormige uitgroei van het endoderm van de sinus urogenitalis plaats in de tuberculum genitale. Bij vrouwen ontwikkelt het tuberculum genitale tot de clitoris. Uit de genitale plooien ontstaan de labia minora. Uit de genitale zwelling ontstaan de labia majora. Dus samenvattend: Tuberculum genitale o Man: glans penis o Vrouw: clitoris Urogenitale plooi o Man: fuseert tot schacht penis o Vrouw: fuseert gedeeltelijk, vormt labia minora Genitale zwelling o Man: scrotum o Vrouw: labia majora 17

18 Hoofdstuk 32: late of niet startende puberteit Leerdoelen: De student: 1. Kan bij een tiener met uitblijvende puberteit de verwachte (bloed/plasma) concentraties van LH, FSH, testosteron (jongen), oestrogeen (meisje) in geval van 1) defecte gonaden, 2) een aandoening van de hypothalamus of hypofyse, en 3) CDGP beargumenteren. Zoals eerder beschreven, is de puberteit afhankelijk van het hypothalame GnRH, het hypofysaire FSH en LH en het gonadale testosteron en oestrogeen. Indien de hypothalamus en/of hypofyse beschadigd zijn, zal de concentratie GnRH, LH en FSH laag zijn (want de hypothalamus en/of hypofyse zijn beschadigd). Derhalve zal de concentratie oestrogeen en testosteron ook laag zijn. Bij schade aan de gonaden zal GnRH, FSH en LH heel hoog zijn in een poging om de gonaden aan te zetten tot productie van testosteron en oestrogeen. Echter, door de schade zal de concentratie van deze hormonen laag zijn. Bij Constitutional Delay in Growth and Puberty is de puberteit laat en zal er dus sprake zijn van laag GnRH, FSH en LH en derhalve ook van testosteron en oestrogeen. Enkele voorbeelden van aandoeningen waarbij deze structuren zijn aangedaan: Hypogonadotroop/hypo-oestrogeen o Kalmann o CDGP Normogonadotroop/normo-oestrogeen o Anorexia / topsport o CDGP Hypergonadotroop/hypo-oestrogeen o Turner o Swyer o Klinefelter Hoofdstuk 33: groeistoornissen Leerdoelen: De student: 1. Kan de oorzaken van kleine lengte in drie hoofdgroepen (primair groeifalen, secundair groeifalen en idiopathische kleine lengte) indelen. 2. Kan de subgroepen van primair groeifalen en secundair groeifalen met een voorbeeld concretiseren en kan de oorzaak/oorzaken per subgroep van onvoldoende groei noteren. 3. Kan de oorzaken van grote lengte indelen in drie hoofdgroepen (primaire groeistoornis, secundaire groeistoornis en idiopathische grote lengte). Normale groei (zie ook de eerdere uitleg over groeicurves): Groei tussen -2 en +2 SD én groei binnen de target range Groei < -2 SD, maar binnen de targetrange (in afwezigheid van overerfbare groeistoornis aandoening ouder(s)) Minder dan 1 SD lengteverlies over een kortere of langere periode Groei vanaf de geboorte of binnen 2 jaar daarna binnen target range Geboortelengte 50 cm ± enkele cm s 18

19 Oorzaken voor langzame groei: Primair o Bepaalde syndromen (met dysmorfe kenmerken) o Skeletdysplasieën Secundair o Onvoldoende intake o Defecten aan orgaansystemen (behalve skeletsysteem) o Specifiek: stoornissen van groeihormoon Idiopathisch o Familiair idiopathisch klein gestalte o Nonfamiliair idiopathisch klein gestalte Differentiaal diagnostisch moet men bij langzame groei denken aan skeletdysplasieën bij lichamelijke disproporties. Denk hierbij aan een kleine romp met lange armen of een groot gezicht met een klein lichaam. Syndromen met dysmorfe kenmerken zijn al eerder besproken. Denk bijvoorbeeld aan de niet kloppende uiterlijke kenmerken van het syndroom van Down. Idiopathische langzame groei is een langzame groei zonder dat daarvoor een oorzaak gevonden kan worden. Secundaire oorzaken voor onvoldoende groei zijn zeer divers en kunnen beter gediagnosticeerd worden a.d.h.v. de specifieke kenmerken van de desbetreffende ziekte. Voorbeeld groeihormoondeficiëntie: Kenmerken o Vermoeidheid o Toegenomen gewicht/lengteratio o Meer rompvet Oorzaken o Tumor in (de buurt van) de hypofyse regio o Radiotherapie/bestraling (hersenen) o Trauma (hersenen) o Ontsteking/infectie (hersenen) o Infiltratieve aandoeningen (hypothalamus/hypofyse regio) o (Emotionele) verwaarlozing Diagnostiek o Bepalen IGF1 o GH stimulatietesten Vaak is een primaire of idiopathische groeistoornis niet te behandelen. Secundaire groeistoornissen kunnen behandeld worden indien (1) de oorzaak bekend is en (2) de oorzaak behandelbaar is. 19

20 Ook de oorzaken voor te snelle groei kunnen worden ingedeeld in primair, secundair of idiopathisch. Primaire snelle groei o Syndromen met geslachtschromosomale afwijkingen (denk bijvoorbeeld aan 47XXY, dus aan Klinefelter) o Syndromen met autosomale overerving o Syndromen zonder bekende chromosomale afwijking Secundaire snelle groei o Door teveel aan bepaalde hormonen o Door tekort aan bepaalde hormonen o Andere oorzaken Idiopathisch o Familiair o Niet familiair Een belangrijk onderscheid bij snelle groei is of er (1) tekenen van puberteit zijn (dit kan passen bij een vroege puberteit, zie hiervoor het hoofdstuk pubertas praecox) en of er syndromale afwijkingen zijn. Een veel voorkomende syndromale oorzaak voor snelle groei is Marfan. Dit is een bindweefselziekte, gekenmerkt door lang gestalte met vooral lange armen en benen. Vanwege de bindweefsel afwijking is er een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, met name op een aneurymsa (en aneurysmaruptuur) van de aorta. Snelle groei kan het beste tijdens de groei behandeld worden, voordat de gewenste eindlengte wordt overschreden. Dit kan via oestrogeensuppletie aangezien oestrogeen de groeischrijven verbeent. Daarnaast kan een epifysiodese verricht worden, waarbij groeischrijven beschadigd worden en derhalve niet meer kunnen bijdragen aan de groei. Het optimale moment van de epifysiodese is bij jongens bij een botleeftijd van maximaal 14 jaar en bij meisjes van maximaal 12.5 jaar. Via formules kan ingeschat worden wanneer en waar de epifysiodese moet plaatsvinden om de gewenste eindlengte en verhoudingen te bewerkstelligen. 20

21 Hoofdstuk 34: seksuele identiteit en genderidentiteit Leerdoelen: De student: 1. Kan in eigen woorden omschrijven wat verstaan wordt onder de termen genderidentiteit/seksuele identiteit seksuele oriëntatie/genderdysforie/transseksualiteit/ LHBT. 2. Kan de factoren noteren die bijdragen aan de ontwikkeling van de zogenaamde lovemap (John Money); het geheel van seksuele oriëntatie, genderidentiteit en seksuele voorkeuren. 3. Kan een advies formuleren voor ouders die vragen hebben over de identiteit van hun kind. (komt later) 4. Kan diagnostiek van genderdysforie bij pubers en adolescenten beschrijven. 5. Kan een vergelijking maken tussen de behandeling van genderdysforie bij adolescenten en pubers. Definities: Genderidentiteit o Persoonlijke beleving van eigen gender Seksuele identiteit/seksuele oriëntatie o Geaardheid waarmee je je identificeert (homo, bi, etc.) Transseksualiteit o Transseksualiteit is het fenomeen waarbij een persoon zichzelf beschouwt als behorende tot de andere sekse, en ook de behoefte heeft dit gevoel te vertalen naar de realiteit. LHBT o Lesbisch, homoseksueel, biseksueel, transseksueel o LHBT wordt meestal gebruikt om de populatie te beschrijven die geen heteroseksuele geaardheid heeft: de LHBT community Een lovemap bevat datgene wat een persoon idealiter als ideale partner, seksuele activiteit en opwindende omgeving ziet. In het Engels: A developmental representation or template in the mind and in the brain depicting the idealized lover and the idealized program of sexual and erotic activity projected in imagery or actually engaged in with that lover. Een lovemap gaat dus over alles wat iemand als erogeen ziet. Dit is deels genetisch bepaalt, is uniek per persoon en manifesteert zich rondom de puberteit. Alhoewel de lovemap een genetische component bevat, moet de invloed van de omgeving niet onderschat worden. Simpel gezegd: indien men iets niet kan ervaren, dan zal dit ook nooit in de lovemap kunnen worden opgenomen. Pedofielen hebben bijvoorbeeld kinderen in hun lovemap. Echter, wanneer iemand met de potentie tot pedofilie nooit in aanraking zou komen met kinderen, dan kunnen kinderen ook niet in de lovemap worden opgenomen en zal de pedofilie nooit ontwikkelen. Ervaringen worden opgenomen in de lovemap wanneer deze geassocieerd worden met genitale stimulatie (een vorm van arousal). Dit kan een genetisch geïnitieerde respons zijn (erectie bij het zien van borsten), maar bijvoorbeeld ook een toevallige associatie zijn (bijvoorbeeld een toevallige erectie na fysieke straf door ouders). 21

22 Genderdysforie is het diepe gevoel van onbehagen dat iemand ervaart als geboortegeslacht en genderidentiteit niet overeenkomen. Vaak gaat het samen met de wens om van een andere geslacht te willen zijn. Deze gevoelens kunnen op alle leeftijden ontstaan. Voor begrip en verdere diagnostiek naar genderdysforie zijn een paar vragen van belang: (1) gaat het om een langdurig, persisterend gevoel en (2) is er mogelijk sprake van onderliggende psychiatrische problematiek. De diagnostiek en behandeling van genderdysforie kan worden onderverdeeld in prepuberaal, puberaal en postpuberaal (of: kinderleeftijd, puberleeftijd, adolescentie/volwassenheid). Bij prepuberale kinderen (tot ~12 jaar) is het belangrijk om vast te stellen of er daadwerkelijk sprake is van genderdysforie of bijvoorbeeld nieuwsgierigheid naar gedragingen van het andere geslacht. Het is belangrijk om met ouders te bespreken dat zij eventueel crossgender gedrag niet hoeven te bestraffen of verbieden, maar wel moeten aangeven dat het om crossgender gedrag gaat. Verder moet mogelijk onderliggend psychisch lijden worden geïdentificeerd en behandeld. Wanneer puberale kenmerken optreden, kan men starten met GnRH-analogen. Het continu toedienen van GnRH zorgt ervoor dat de hypofyse ongevoelig wordt voor GnRH. Hiermee kan de puberteit uitgesteld worden. Dit is een goede behandeling voor kinderen met persisterende genderdysforie. Via deze behandeling kan de puberteit worden uitgesteld, zodat de kinderen meer tijd krijgen om na te denken over hun toekomst. Eisen voor het starten met GnRHanalogen in het kader van genderdysforie zijn: Levenslange genderdysforie Toename lijdensdruk bij start puberteit Geen ernstige co-morbiditeit/ psychopathologie Ondersteunende familie/ goed sociaal netwerk Tanner G2-3 M2 Wanneer kinderen de leeftijd van bereiken (adolescentie/volwassenheid) bestaat de optie om via crosssexhormonen en eventueel een operatie een geslachtsverandering te bewerkstelligen. Diagnostiek naar genderdysforie verschilt tussen kinderen/pubers en adolescenten/volwassenen: Kinderen/pubers: o Intakegesprek o Gesprekken met de jongere (ongeveer 1 keer per maand) o Afzonderlijke gesprekken met de ouder(s)/verzorger(s) o Psychologisch testonderzoek bij de jongere o Het invullen van vragenlijsten door ouders en school o Een kinderpsychiatrisch onderzoek Adolescenten/volwassenen: o Intakegesprek o Gesprekken met patiënt (ongeveer 1 keer per maand) o Een gesprek met iemand die patiënt al lang en goed kent (bijv. een ouder of partner) o Psychologisch testonderzoek o Eventueel een psychiatrisch onderzoek o Adviesgesprek 22

23 Hoofdstuk 35: seksuele identiteit en genderidentiteit Leerdoelen: De student: 1. Kan het werkingsmechanisme van GnRH-analogen in de behandeling van centrale pubertas praecox en in de behandeling van prostaatkanker vergelijken. 2. Kan verklaren waarom GnRH-analogen niet geschikt zijn voor de behandeling van nietcentrale pubertas praecox. 3. Kan beredeneren welke medicamenten wel gebruikt zouden kunnen worden voor de behandeling van niet-centrale pubertas praecox. Zoals eerder beschreven, zijn er een aantal belangrijke hormonen bij de puberteit. Bij vrouwen zorgt oestrogeen voor borstontwikkeling, de vrouwelijke vetverdeling, en de ontwikkeling van uterus, endometrium, vagina en vulva, Bij vrouwen zorgen androgenen voor de ontwikkeling van de clitoris, labia, volwassen haargroei (schaamhaar, okselhaar), zweetklieren en talgklieren. Bij mannen zorgt testosteron voor de ontwikkeling van de testis en zorgen androgenen voor alle andere puberale lichaamsveranderingen. Centrale pubertas praecox is een te vroege puberteit op basis van een te vroege stijging van GnRH en FSH/LH. Dit kan komen doordat de puberteit te vroeg start, maar bijvoorbeeld ook door een GnRH producerende tumor. Het gevolg is een stijging van zowel testosteron/oestrogeen als androgenen. Testosteron en oestrogeen worden in de testis/ovaria geproduceerd, terwijl androgenen in de bijnier worden geproduceerd (N.b.: androgenen worden ook in de testis/ovaria geproduceerd, maar dat kan voor nu achterwege gelaten worden). Wanneer er op prepuberale leeftijd sprake is van een androgeen producerende bijniertumor, zullen androgene kenmerken van de puberteit te vroeg starten. Dit is een pseudo-pubertas praecox. Op eenzelfde manier kunnen testosteron/oestrogeen producerende tumoren van de gonaden ook voor een pseudo-pubertas praecox zorgen, maar dan juist met testosteron/oestrogeen kenmerken. Conclusie: het onderscheid tussen centrale en pseudo pubertas praecox kan gemaakt worden op basis van een volledige puberteitsinductie respectievelijk een gonadale of juist androgene puberteitsinductie. Omdat centrale pubertas praecox centraal aangestuurd wordt (dus in de hypothalamus/hypofyse), kan een centrale pubertas praecox worden behandeld met GnRH-analogen (voor de exacte werking, zie de uitleg van GnRH-analogen onder genderdysforie). Omdat een pseudo-pubertas praecox het gevolg is van een tumor in gonaden of bijnier, zal het toedienen van GnRH-analogen niet werken. Medicijnen die wel kunnen werken zijn bijvoorbeeld oestrogeenantagonisten zoals tamoxifen, of androgeenremmers (welke ook testosteron remmen) zoals steroïdale androgeenremmers die de secretie van androgenen remmen, en 5-alpha reductase remmers wat de omzetting van testosteron in het potentere dihydrotestosteron remt. Voor prostaatkanker is het belangrijk om te weten dat een prostaatcarcinoom veel testosteron maakt en dus in feite werkt als een pseudo-pubertas praecox. Voor de behandeling van transseksuele mensen zijn een aantal principes van belang. Alle transseksuelen Behandeldoelen o Verminder vorming van secundaire geslachtskenmerken van verkeerde geslacht o Induceer secundaire geslachtskenmerken van gewenste geslacht Mannen die vrouwen willen worden: Remmen van mannelijke hormonen 23

24 o Antiandrogenen o 5-alpha reductase remmers o GnRH analogen o Spironolacton Inductie van vrouwelijk hormoon o (synthetisch) oestrogeen NB: mannen maken van zichzelf ook al veel oestrogeen door de omzetting van androgenen naar oestrogeen via aromatase Progestagenen o Voor vermindering van testosteron (bij)werkingen van hormonale veranderingen o Verminderd libido o Impotentie o Chronisch vermoeidheid o Hypotrofie van prostaat en testis o Verminderde haargroei o Gynaecomastie o Meer subcutaan en femoro-gluteaal vet Vrouwen die mannen willen worden: Inductie van amenorroe o 19-nortestosteron derivaten o GnRH analogen Inductie van mannelijk hormoon o Androgenen Progestagenen o Voor amenorroe (bij)werkingen van hormonale veranderingen o Amenorroe o Hirsutisme (mannelijk beharingspatroon) o Diepere stem o Clitorishypertrofie o Gewichtstoename 24