4. ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES DURING PREGNANCY.

Transcriptie

1 1 2 NVOG - CONCEPT RICHTLIJN HARTZIEKTEN EN ZWANGERSCHAP INHOUD: 1. OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM. 2. ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS. 1. Cardiovasculaire aanpassingen aan de zwangerschap. 2. Preconceptionele advisering. 3. Cardiale evaluatie in de zwangerschap. 4. Congenitale hartziekten - algemeen. 5. Congenitale hartziekten specifieke ziektebeelden. 6. Erfelijkheidsadviezen en prenatale diagnostiek bij congenitale hartafwijkingen. 7. Verworven hartgebreken. 8. Hartritmestoornissen. 9. Kunstkleppen. 10. Medicatie 11. Partus en kraambed. 12. Endocarditisprofylaxe. 13. Anticonceptie. 3. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN. 4. ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES DURING PREGNANCY. 5. LITERATUUR. 6. TABELLEN. 7. COLOFOON

2 OMSCHRIJVING VAN HET PROBLEEM. Hoewel de incidentie van maternale hartziekten in de zwangerschap niet hoog is, zijn ze de belangrijkste oorzaak van indirecte moedersterfte in Nederland. In de periode bedroeg de moedersterfte hierdoor 2 per zwangerschappen, of 13% van de totale moedersterfte (Schutte2005). Ook in het Verenigd Koninkrijk werd in de Confidential Enquiries gevonden dat hartziekten een belangrijke medische oorzaak zijn voor zwangerschapsgerelateerde mortaliteit en dat de incidentie eerder lijkt toe- dan af te nemen. De meest voorkomende oorzaken waren aortadissecties en rupturen, het myocardinfarct en peripartum cardiomyopathie (Lewis2007). In het verleden waren reumatische hartgebreken de meest voorkomende vorm van hartziekten bij zwangere vrouwen. Door de sterk verbeterde overleving van kinderen met een aangeboren hartafwijking, zijn momenteel de congenitale hartafwijkingen de meest voorkomende vormen van hartziekten in de zwangerschap in de westerse wereld. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 1500 kinderen met een congenitale hartafwijking geboren, naar schatting waren er in volwassenen in ons land met een (al dan niet gecorrigeerde) congenitale hartafwijking (Nederlandse hartstichting 1998). Inmiddels loopt dit aantal richting de Dit resulteert in een toegenomen zorgvraag van een specifieke groep patiënten, die in het verleden de geslachtsrijpe leeftijd niet bereikten of die niet in staat waren een zwangerschap veilig te voldragen. Daarnaast stellen steeds meer vrouwen hun kinderwens uit tot de uiterste grenzen van hun reproductieve leven. Met het toenemen van de maternale leeftijd treden onderliggende maternale ziekten, zoals hypertensie, diabetes en hypercholesterolemie vaker op, wat kan leiden tot een hogere incidentie van verworven hartziekten, zoals coronair lijden, myocardinfarcten, en verworven en erfelijke cardiomyopathieën. Deze specifieke ziektebeelden in de zwangerschap vereisen een multidisciplinaire aanpak, waarin een belangrijke rol weggelegd is voor de cardioloog en de gynaecoloog, en belendende specialisten zoals de anesthesioloog, de neonatoloog en de klinisch geneticus. Daarnaast dient deze kennis en de noodzaak tot verwijzing en multidisciplinaire aanpak ook aanwezig te zijn bij de verwijzende specialisten, de huisarts en de in de eerste lijn werkende verloskundige

3 ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE KENNIS. 1. Cardiovasculaire aanpassingen aan de zwangerschap. De zwangerschap wordt gekenmerkt door verschillende cardiovasculaire adaptaties, passende bij een hyperdynamische circulatie. Deze circulatieveranderingen hebben effecten op onderliggende hartziekten. Deze veranderingen treden al op in het vroege eerste trimester, zijn maximaal aan het eind van het tweede trimester en lijken dan constant tot aan het eind van de zwangerschap. De veranderingen worden veroorzaakt door hormonale factoren en de placenta, die als lageweerstandssysteem functioneert. Het belangrijkste effect is de systemische vaatrelaxatie (Peeters 2009), leidend tot een verlaging van de vullingsdruk en daarmee de cardiale afterload. Als gevolg hiervan stijgt het hartminuutvolume met 30 40% en het plasmavolume met 50 % van de preconceptionele waarden. Dit laatste lijdt weer tot relatief lage rode-cel indices (Knapen2007). De systolische en diastolische bloeddrukken dalen en de hartfrequentie neemt toe (Robson1989). De bloeddruk stijgt vanaf 28 weken amenorrhoeduur naar pre-conceptionele waarden. De longvaatbedweerstand daalt ten gevolge van gelijkblijvende intra-pulmonale drukken bij een toenemend hartminuutvolume. Grote hemodynamische veranderingen treden op tijdens de bevalling en het kraambed. Het hartminuutvolume stijgt 25 % tijdens een contractie van de uterus. Aan de bevalling gerelateerde pijn en angst verhogen de sympaticotonus met als gevolg een verhoogde bloeddruk en hartminuutvolume. In het vroege kraambed is er eveneens een toename van het hartminuutvolume door een toename van de pre-load door intravasatie van extracellulair vocht en decompressie van de vena cava inferior. De grootste adaptatie treedt binnen drie dagen op, maar volledige normalisatie duurt tenminste zes weken. 2. Pre-conceptionele advisering. Een pre-conceptioneel advies is essentieel en wenselijk voor de risico-inschatting op moederlijke problematiek in de zwangerschap. Onderdeel van de counseling is de evaluatie van de actuele cardiale situatie, welke in kaart gebracht kan worden met echocardiografie en inspanningsonderzoek eventueel aangevuld met andere diagnostiek (MRI). Pre-conceptioneel advies vergroot de kans dat corrigerende hartchirurgie tijdig verricht wordt en instelling op niet-teratogene medicamenteuze therapie tijdig is gerealiseerd. Vooral gelden deze adviezen voor vrouwen die in de hoog-risico categorie vallen. Vermeldenswaard is dat een klein deel van de fertiele vrouwen een corrigerende operatie heeft ondergaan, die tegenwoordig niet meer gangbaar is. Een ander belangrijk punt is het benadrukken van goede tandzorg. Daarnaast is het belangrijk dat patiënte gecounseld wordt m.b.t. de herhalingskans van een congenitale hartaandoening. 3. Cardiale evaluatie in de zwangerschap. Het herkennen van een hartziekte of verergering van een al bestaande hartziekte in de zwangerschap is moeilijk. Veel symptomen kunnen zowel passen bij een normale aanpassing als een hartziekte (tabel 1). Een hartgeruis, passend bij een stenotisch kleplijden neemt toe in de zwangerschap, terwijl een hartgeruis, passend bij een lekkende hartklep juist de neiging heeft af te nemen. Een hartgeruis, dat diastolisch of continu van aard is, of een systolische geruis met tenminste een graad 3 intensiteit is pathologisch (Mishra1992). Het aanvullend cardiologisch onderzoek valt buiten het bestek van deze richtlijn en het werkgebied van de gynaecoloog. Opgemerkt dient te worden dat ook in de zwangerschap de benodigde diagnostiek, zoals bijvoorbeeld een hartcatheterisatie en een thoraxfoto niet achterwege gelaten mogen worden. 4. Congenitale hartziekten - algemeen. De hemodynamiek van de zwangerschap kan problemen, geassocieerd met congenitale hartgebreken verergeren. De mate waarin houdt verband met de functionele klasse waarin de zwangere zich bevindt (NYHA classificatie, zie tabel 2), de aard van het ziektebeeld en eerdere hartchirurgie. Het is onduidelijk of een zwangerschap een blijvende achteruitgang in hartfunctie kan veroorzaken. In enkele kleine studies bij patiënten met een transpositie van de grote vaten lijkt bij 10% de rechter kamer, die werkt als systeemkamer een blijvende achteruitgang te vertonen (Guedes2004). De meest voorkomende problemen in de zwangerschap zijn: hartfalen (4.8%), cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct en cerebrovasculaire accidenten) (1,9%) en ritmestoornissen (4,5%), met een totale 3

4 prevalentie van ruim 11%. De prevalentie van deze afwijkingen verschilt echter wel sterk, afhankelijk van het ziektebeeld (Drenthen2007, tabel 3). Door verschillende studies, waaronder de CARPREG studie (Siu2001), lijken een aantal belangrijke klinische risicofactoren voor cardiale problemen in de zwangerschap geïdentificeerd te kunnen worden. De vier belangrijkste risicofactoren zijn de volgende: (a) functioneel NYHA klasse III of IV, of cyanose: systemische zuurstofsaturatie < 90%, onafhankelijk van het onderliggende ziektebeeld; (b) een eerder doorgemaakte cardiale gebeurtenis: manifest hartfalen, transient ischaemic attack (TIA) of een beroerte, of een symptomatische ritmestoornis; (c) obstructieve afwijkingen in de linker hartshelft: een mitralisklepstenose met een klepoppervlak < 2 cm 2, een aortaklepstenose met een klepoppervlak < 1.5 cm 2 of een gradiënt in de linkerkameruitstroombaan > 30 mm Hg bij doppleronderzoek; (d) een verminderde systolische functie van de systeemkamer < 40%. Tot de hoog-risico patiënten worden derhalve de volgende groepen gerekend (Taskforce 2003): a. Pulmonale hypertensie. Ernstige pulmonale hypertensie mét (in het bijzonder het Eisenmenger syndroom, het eindstadium van pulmonale hypertensie, gekenmerkt door een bidirectionele of rechts-links shunt) en zonder septum defecten dragen het hoogste maternale risico, met een geschatte maternale mortaliteit van % (Weiss2000). Vooral wordt deze problematiek veroorzaakt door een levensbedreigende toename in de pulmonale vaatweerstand ten gevolge van pulmonale trombose of fibrinoïde necrose. Deze kan zich vooral peripartaal en in het kraambed snel ontwikkelen. Bij het Eisenmenger syndroom neemt de rechts-links shunt geleidelijk toe in de zwangerschap, leidend tot toegenomen cyanose en afgenomen doorstroming van het longvaatbed. Aan deze patiëntengroep dient een therapeutische abortus aangeboden te worden. Bij afzien hiervan dient de patiënte vanaf het tweede trimester klinisch opgenomen te worden voor bedrust, zuurstoftoediening en profylactische antistolling en foetale bewaking. De grootste sterfte treedt op in het kraambed. b. Ernstige obstructie in het linkerkameruitstroomgebied. Dit betreft m.n. de aortaklepstenose met een klepoppervlak < 1,5 cm 2 en een mitralisklepstenose met een klepoppervlak < 2 cm 2. Een gefixeerde uitstroombeperking kan een toegenomen pre-load moeilijker verwerken, wat leidt tot een toename van de linker kamerdruk, lage output, verhoogde pulmonale capillaire druk en dientengevolge longoedeem. Bij tekenen van een onvoldoende hartminuutvolume en als gevolg hiervan tachycardie, pijn op de borst en dyspnoe wordt rust ingesteld, gevolgd door instelling op ß-blokkers, en eventueel een ballondilatatie van de vernauwde klep. Deze ingreep dient uitgesteld te worden tot het tweede trimester, als de embryogenese voltooid is, en is gecontra-indiceerd bij verkalkte kleppen en bij een significante klepinsufficiëntie. Open hart chirurgie dient uitgesteld te worden tot ná de zwangerschap of indien niet anders mogelijk is, tot het derde trimester. Voorafgaand aan de cardiochirurgische ingreep dient de zwangerschap beëindigd te worden door middel van een keizersnede, aangezien de foetale mortaliteit 20% bedraagt bij cardio-pulmonale bypass. c. Cyanotische hartziekten. De maternale mortaliteit wordt als relatief hoog geschat, met eveneens een hoog complicatierisico, zoals endocarditis, ritmestoornissen en congestief hartfalen. Bij het Eisenmenger syndroom bedraagt de maternale mortaliteit zelfs 30-50%. De foetale prognose is eveneens slecht: er is een hoog risico op een spontane miskraam (50%), partus prematurus en intrauteriene groeivertraging. Het risico is het hoogste bij O 2 saturaties < 85%. Bij deze waarden dient zuurstoftoediening en profylactische antistolling overwogen te worden. d. Mechanische kunstkleppen. Deze kunstkleppen hebben een significant maternaal en foetaal risico, afhankelijk van de soort klep, kleppositie en het gebruik van anticoagulantia (Elkayam2005). Voor verdere informatie zie de betreffende paragraaf kunstkleppen. e. Aortadilatatie. Een aortadilatatie kan optreden bij verschillende onderliggende ziektebeelden, zoals bindweefselziekten (Marfan of Ehlers-Danlos type IV), Turner syndroom, familiaire aortadilatatie en poststenotische dilataties bij bicuspide aortakleppen. De mate van dilatatie kan toenemen in de zwangerschap en dient vervolgd te worden

5 Tot de matig tot laag-risico groep patiënten worden gerekend (Taskforce 2003): a. Patiënten met milde shunts en milde tot matige klepinsufficiëntie (w.o. mitralisklepprolaps). Deze patiënten hebben in het algemeen baat bij de afname van de systemische vaatweerstand, waardoor de klepinsufficiëntie afneemt. b. Patiënten met een milde of matige obstructie in het linkerkameruitstroomgebied. Dit wordt in het algemeen in afwezigheid van andere afwijkingen goed getolereerd, aangezien de kritische stenose grens meestal niet bereikt wordt. Bij een obstructie van het rechterkameruitstroomgebied wordt zelfs een matige tot ernstige obstructie meestal goed getolereerd. c. Chirurgisch gecorrigeerde congenitale hartafwijkingen zónder klepprotheses. Restdefecten zijn aanwezig in 2 50% en bepalen voornamelijk de prognose. Het miskraam risico, de kans op hypertensieve ziekten in de zwangerschap en dysmaturiteit lijken voor de totale groep congenitale hartafwijkingen niet verschillend van die van de algemene populatie (Drenthen2007). De kans op trombo-embolische gebeurtenissen (2%), endocarditis (0.5%), partus prematurus (16%), intra uteriene sterfte (1,7%), en de perinatale mortaliteit (2,3%) zijn wel duidelijk verhoogd ten opzichte van de algemene populatie (respectievelijk < 0.5%, < 0.1%, 11%, < 0.5% en < 0.5%). Een onderverdeling is echter wel te maken per soort afwijking (Drenthen2007, tabel 4, tabel 5). 5. Congenitale hartziekten specifieke ziektebeelden. a. Volume overbelasting ziekten: a. Atriumseptumdefect (ASD). ASD s zijn meestal ostium secundum ASD s, en de meest gekende congenitale hartaandoeningen in de zwangerschap (Zuber1999, McFaul1988). Ongecorrigeerde ASD s geven als regel geen grote problemen in de eerste veertig levensjaren en zwangerschappen verlopen in het algemeen ongecompliceerd. Dit in tegenstelling tot de ostium primum defecten, welke in het algemeen groter zijn en al gecorrigeerd zijn voor de reproductieve levensfase. Na het veertigste levensjaar treden er geregeld ritmestoornissen en paradoxale embolieën op. De kans op deze paradoxale embolieën is verhoogd in het kraambed, daarom dient snelle mobilisatie aangemoedigd te worden en kan profylactische antistolling overwogen worden. Een ongecorrigeerd ASD leidt tot een drukverhoging in beide atria, met als mogelijk gevolg supraventriculaire ritmestoornissen, en tot een toegenomen belasting voor het rechter ventrikel. Een goede inschatting van de rechter ventrikel functie en pulmonale hypertensie is essentieel. Bij ernstig bloedverlies kan er door de systemische vasoconstrictie een omkering van de shunt van rechts naar links optreden, welke levensbedreigend is. Gecorrigeerde ASD s lijken geen grote problemen in de zwangerschap op te leveren, wel kunnen supraventriculaire ritmestoornissen optreden. b. Ventrikelseptumdefect (VSD). VSD s zijn de meest gedetecteerde aangeboren hartafwijkingen bij de geboorte. De meeste musculaire VSD s sluiten spontaan in de kindertijd. Kleine perimembraneuze VSD s (niet gepaard gaand met dilatatie van de linker hartshelft) hebben een relatief laag risico, dat afhankelijk is van de grootte van de rechts-links shunt en het vermogen tot aanpassen van de linker ventrikel. Grote, non-restrictieve VSD s (> 1 cm 2 ) worden echter gekenmerkt door het ontbreken van drukverschillen tussen de linker en de rechter hartkamer, en patiënten met deze afwijking hebben in de reproductieve leeftijd in het algemeen al het Eisenmenger syndroom ontwikkeld (zie Congenitale hartziekten algemeen ). Gecorrigeerde ventrikelseptumdefecten hebben een goede prognose. Een goede cardiologische evaluatie pre-conceptioneel is van belang vanwege de kans op restlekkage s en nog aanwezige pulmonale hypertensie. c. Atrioventriculaire septum defect (AVSD). De prognose van een ongecorrigeerd AVSD lijkt niet gunstig te zijn. Een incidentie van cardiovasculaire complicaties van 40% is beschreven, bestaande uit persisterende aritmieën, vooral van supraventriculaire origine, een 5

6 functionele achteruitgang in meer dan 50% van de patiënten en kleplekkages (Drenthen2005). Tegenwoordig zijn vrijwel alle AVSD s in de fertiele levensgroep gecorrigeerd. Lekkages van de gecorrigeerde atrioventriculaire klep zijn echter veel voorkomend. d. Persisterende ductus arteriosus (Botalli). Een persisterende ductus arteriosus is meestal al gedetecteerd en gesloten in de kinderjaren. Dezelfde principes voor de evaluatie van patiënten die zwanger zijn of willen worden gelden als die voor de andere volumeoverbelastingsziekten. b. Druk overbelastings ziekten: a. Coarctatio aortae. Een coarctatio aortae is een vernauwing van de distale aortaboog, klassiek distaal van het ligamentum arteriosum, ten gevolge van een abnormale ontwikkeling van de media van de aorta. Deze kan lijden tot een linker ventrikel hypertrofie, ernstige hypertensie proximaal van de stenose en een relatieve hypotensie distaal van de stenose. Een coarctatio aortae dient vóór de zwangerschap gecorrigeerd te worden. De gecorrigeerde coarctatio aortae levert meestal geen problemen op in de zwangerschap (Vriend2005), echter restenosering kan optreden. Een goede cardiologische evaluatie blijft daarom noodzakelijk. De maternale prognose van een ongecorrigeerde coarctatio aortae lijkt gunstig, mits patiënte zich vóór de zwangerschap in NYHA klasse I of II bevindt. Er is echter een toegenomen kans op een aortaruptuur en dissectie, zowel bij de gecorrigeerde als de ongecorrigeerde coarctatio s (Beauchesne2001). Daarom is bij een significante coarctatio aortae met al aanwezige dilatatie van het proximale aortasegment ß-blokkade en rust de aangewezen preventie. Ballondilatatie is relatief gecontra-indiceerd in de zwangerschap vanwege de verhoogde kans op een aortadissectie. De incidentie van hypertensieve ziektebeelden in de zwangerschap is sterk verhoogd (Drenthen2007). In het geval van een moeilijk te bandelen systemische hypertensie of een aanzienlijke (re-) coarctatio aortae wordt epidurale anesthesie en een primaire vaginale kunstverlossing geadviseerd (Vriend 2005, Yentis2003). b. Pulmonalisklepstenose. Een milde tot matige pulmalisklepstenose (gradiënt < 50 mm Hg) wordt meestal goed verdragen in de zwangerschap (McFaull1988). Een ernstige pulmonalisklepstenose kan leiden tot falen van de rechter ventrikel, atriale ritmestoornissen en lekkage van de tricuspidalisklep. Deze aandoening dient daarom gecorrigeerd te worden voor de zwangerschap. Tijdens de zwangerschap lijkt een ballondilatatie een relatief veilige ingreep, maar vaak resteert een pulmonalisklepinsufficiëntie (Presbitero1996). Er lijkt een grotere kans te zijn op hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (Drenthen2006). c. Bicuspide aortaklep. De bicuspide aortaklep is de meest voorkomende congenitale hartafwijking in de volwassenheid, met een incidentie van 2% (Fedak2002). De bicuspide aortaklep kan zowel functioneel normaal, stenotisch of insufficiënt zijn, en is de meest voorkomende oorzaak van aortaklepafwijkingen. Bij 50% van de patiënten met een congenitale aortastenose wordt een aortawortelverwijding gevonden met een verhoogde kans op een aortaruptuur in de zwangerschap (Anderson1994, Yap2007). Voor verdere gegevens zie verworven hartgebreken - aortaklepstenose. c. Cyanotische congenitale hartafwijkingen. Patiënten met een complexe cyanotische aangeboren hartafwijking hebben vaak meerdere operatieve correcties ondergaan voordat de fertiele levensfase in beeld is. Vooral de patiënten die een ongecorrigeerde afwijking hebben of de groep patiënten die ernstig cyanotisch (zuurstofverzadiging < 85%) blijven na een operatieve correctie, hebben het grootste risico (Presbitero2004, Taskforce2003). De grootste te verwachten problemen in de zwangerschap zijn hartfalen, longembolieën, (supraventriculaire) tachycardieën, bradycardieën en endocarditis, met een hoge maternale sterfte van 30 50% (Presbitero2004). Sommige patiënten hebben een pacemaker nodig vanwege geleidingsstoornissen na een operatieve correctie. a. Tetralogie van Fallot. De tetralogie van Fallot is de meest voorkomende cyanotische hartafwijking bij volwassenen. De klassieke kenmerken van de tetralogie van Fallot zijn een 6

7 VSD, een overrijdende aorta, een infundibulaire pulmonalisstenose en een hypertrofische rechter hartkamer. Een ongecorrigeerde tetralogie van Fallot wordt gekenmerkt door een maternale cyanose, welke verergert door een toegenomen rechts-links shunt in de zwangerschap, een verhoogde hematocrietwaarde en een pulmonale hypertensie. Een ongecorrigeerde tetralogie van Fallot heeft een sterfterisico van minstens 4% (Presbitero1994, Pieper2004), daarom is operatieve correctie pre-conceptioneel geïndiceerd. Heden komt een ongecorrigeerde tetralogie van Fallot echter nauwelijks meer voor. Hoewel in het verleden de prognose van een gecorrigeerde tetralogie van Fallot als zeer gunstig afgegeven werd, laat een recente studie een kans van 12% op complicaties zien, met name hartfalen op basis van aritmieën en ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie, een bekende restafwijking (Meijer2005). Een vervanging van de pulmonalisklep wordt daarom geadviseerd vóór de zwangerschap bij patiënten met een ernstige pulmonalisklepinsufficiëntie. b. Anomalie van Ebstein. De anomalie van Ebstein is een afwijking, gekenmerkt door een atrialisatie van het rechter ventrikel door een malformatie en een lagere implantatie van de septale tricuspidalisklep. De hemodynamische problemen zijn vooral afhankelijk van de mate van atrialisatie en de ernst van eventuele bijkomende afwijkingen (Donnelly1991). Een tricuspidalisinsufficiëntie is vrijwel altijd aanwezig zowel voor als na operatieve correctie, en ASD s en een open foramen ovale komen vaak voor als geassocieerde afwijking. Daarnaast is er een grotere kans op atriale ritmestoornissen. Het Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW, atrioventriculaire nodale re-entry tachycardie) komt relatief vaak voor door het vaker voorkomen van accessoire AV conductiebanen. Al deze genoemde bijkomende afwijkingen kunnen verergeren in of geluxeerd worden door de zwangerschap en bepalen de prognose (Donnelly1991). Bij vrouwen zonder cyanose en hartfalen wordt een zwangerschap meestal goed verdragen. Als er cyanose bestaat is de kans op prematuriteit en foetale sterfte echter verhoogd (Connolly1994). c. Transpositie van de grote vaten. De transpositie van de grote vaten wordt gekenmerkt door het ontspringen van de aorta uit de rechter ventrikel en de longarterie uit de linker ventrikel. Deze afwijking dient op neonatale leeftijd gecorrigeerd te worden. Tot ongeveer 1980 werd een atriale switch operatie verricht (Senning of Mustard operatie), waarbij een ingehechte intraatriale pericardiale baffle het geoxygeneerde bloed ompoolt naar de rechter ventrikel, die hiermee het systeemventrikel wordt. Hoewel 80% van de geopereerde patiënten de fertiele levensfase bereikt, treedt er in veel gevallen ventrikelfalen en ritmestoornissen op (Roos- Hesselink2004), relatief vaak voorkomend, maar goed behandelbaar in de zwangerschap (Drenthen2005). In enkele kleine studies bij patiënten met een transpositie van de grote vaten lijkt bij 10% de rechter kamer, die werkt als systeemkamer een blijvende achteruitgang te vertonen (Guedes2004). Aan het einde van de jaren zeventig werd de atriale switch (Jatene) operatie ingevoerd (Jatene1982), waarbij de grote vaten omgepoold worden en de coronairvaten gereïmplanteerd worden. Deze operatie is momenteel de standaard ingreep, maar nagenoeg alle zwangerschappen zijn beschreven na een atriale switch operatie. De bekende late gevolgen van de Jatene operatie zijn myocardischemie door vernauwing van de gereïmplanteerde coronairvaten en rechter ventikel uitstroombaanvernauwing, maar de prognose lijkt vooralsnog goed (Dibardino2004). De eerste, goed verlopen zwangerschap is inmiddels gepubliceerd (Ploeg2006). d. Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten. Deze aandoening kenmerkt zich door een atrioventriculaire en ventriculo-arteriële discordantie, waarbij het gedeoxygeneerde bloed van het rechter atrium, via het morfologische linker ventrikel naar de longarterie stroomt. Een links gepositioneerd rechter ventrikel dient dus als systeemventrikel. Aangezien het rechter ventrikel dient als systeemventrikel kan op den duur een rechter kamer falen, tricuspidalisklepinsufficiëntie en dientengevolge supraventriculaire ritmestoornissen ontstaan. Daarnaast is een (progressief) atrioventriculair blok een bekende bijkomende afwijking. Hoewel het effect van een zwangerschap op de rechter kamer niet goed bekend is, wordt er in kleine series een maternale mortaliteit gemeld van ongeveer 4% (Connolly1999). e. Fontan circulatie. De enige operatieve correctie bij complexe congenitale hartafwijkingen waarbij geen biventriculair herstel mogelijk is, is de palliatieve Fontan correctie. De Fontan circulatie wordt gekenmerkt door een longcirculatie die gevoed wordt zonder tussenkomst van een ventrikel, en waarbij het resterende ventrikel gebruikt wordt als systeemventrikel 7

8 (Fontan1971). Hoewel succesvolle zwangerschappen beschreven zijn, zijn vooral door een verhoogde preload problemen te verwachten tijdens de zwangerschap, waaronder een voorbijgaand ventrikelfalen, oedeem, trombo-embolieen, ascites en atriale ritmestoornissen (26%) (Drenthen2006). Hoewel de informatie bij deze groep patiënten nog beperkt is en afhankelijk van het type Fontan-operatie, moet het risico van een zwangerschap voor deze patiënten als matig tot hoog worden geschat. Het risico op een miskraam is eveneens zeer hoog (50 %). Van essentieel belang is dat patiënten op adequate antistolling ingesteld worden, t.w. acenocoumarol met een hoge streefwaarde van de INR ( ), conform het beleid gevoerd bij mechanische kunstkleppen (zie ook fig. 1). d. Overige ziektebeelden Marfan syndroom. Het syndroom van Marfan is een autosomaal dominant overervende bindweefselziekte met een incidentie van 1:5000, waarvan 25-30% de-novo mutaties, (Pyeritz2000), met een hoog maternaal risico. Het risico op een aorta dissectie of andere hartproblemen zoals endocarditis en hartfalen bedraagt 1% bij patiënten met een aortawortelverwijding < 40 mm (Pyeritz1981), en loopt op tot 10% bij patiënten met een aortawortelverwijding van > 45 mm en significante mitralis- en aortaklepregurgitatie (Lipscomb1997, Child1997). Een zwangerschap dient daarom afgeraden te worden bij een aortaworteldiameter > 45 mm. De prognose na een aortawortel vervanging is gunstiger en dient sterk geadviseerd te worden alvorens zwanger te worden. Tijdens de zwangerschap dient regelmatige echografie van het hart en de aorta verricht te worden en dient de patiënt ingesteld te worden op β blokkers om de belasting op de aorta te verlagen (Child1997). De controle frequentie is afhankelijk van de aortadiameter. Een aortawortelruptuur is een chirurgisch noodgeval en dient ook in de zwangerschap geopereerd te worden (Erbel2001). Een dissectie achter de linker arteria subclavia kan mogelijk conservatief behandeld worden, waarbij de operatie indicatie gesteld wordt bij een progressieve verwijding > 50 mm en tekenen van een verse dissectie, zoals orgaan en ledemaat ischemie (Pinosky1994). De foetus dient dan bij levensvatbaarheid geboren te worden met een keizersnede. Er bestaat een verhoogde kans op durale ectasieen, waarbij er een contra-indicatie bestaat voor epidurale anesthesie (Pyeritz1988); een consult bij van de anesthesioloog is daarom geïndiceerd. Een vaginale partus met uitdrijving op eigen kracht lijkt verantwoord bij een aortaworteldiameter < 40 mm, een primaire vaginale kunstverlossing dient verricht te worden bij een aortaworteldiameter > 40 en < 45 mm, een geplande keizersnede wordt geadviseerd bij een aortaworteldiameter > 50 mm. De obstetrische uitkomst lijkt minder gunstig: het percentage vroeggeboorten bedraagt 15%, voornamelijk ten gevolge van prematuur gebroken vliezen en cervixinsufficiëntie, de gecombineerde foetale/neonatale mortaliteit bedraagt 7.1% en het percentage fluxus postpartum bedraagt 8% (Meijboom2006). 6. Erfelijkheidsadviezen en prenatale diagnostiek bij congenitale hartafwijkingen. De incidentie van congenitale hartafwijkingen bij levend geboren kinderen bedraagt 0.4 1% (Hoffman2004), maar wordt bij alle conceptus geschat op 5.3% (Hoffman1995). De geschatte verdeling van de onderliggende oorzaken is als volgt: numeriek chromosomaal 8-10%, multifactorieel 80-85% en Mendeliaans overervend 5-12% (Roos-Hesselink2005). Opmerkelijk is dat het overervingsrisico bij de moeder groter is dan bij de vader. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door genomic inprinting (Burn1998). Het herhalingsrisico voor hartafwijkingen is afhankelijk van de oorzaak en kan variëren van zeer gering tot 50% bij dominant erfelijke aandoeningen (tabel 6). Een consult van de klinisch geneticus is daarom geïndiceerd. Prenatale genetische diagnostiek is vaak mogelijk bij onderliggende erfelijke afwijkingen met een bekend gendefect met behulp van een chorionvillusbioptie of een amniocentese. Geavanceerd ultrageluidsonderzoek is goed mogelijk rond de 20 weken amenorrhoeduur, met een detectiepercentage van 85% in de ongeselecteerde populatie (Randall2004). Het verdient aanbeveling bij een hoge herhalingskans een geavanceerd ultrageluidsonderzoek te verrichten bij weken amenorrhoeduur (Johnson2007). Een verdikte nekplooi (nuchal translucency (NT)) in het eerste trimester is, bij ontbreken van een numerieke chromosoomafwijking geassocieerd met structurele hartafwijkingen (Müller2007). Bij een NT > 3.0 bestaat er een indicatie voor een structureel echocardiografisch onderzoek

9 Verworven hartgebreken. a. Verworven hartklepgebreken Reumatische hartklepafwijkingen zijn veel voorkomend in ontwikkelingslanden, maar komt toenemend voor in Westerse landen, door de instroom van immigranten. Een onderscheid kan gemaakt worden tussen klepinsufficiënties en klepstenoses ten gevolge van reumatisch hartlijden. Klepinsufficiënties. De toename van de volumebelasting wordt tijdens de zwangerschap meestal goed verdragen door de geleidelijke afname van de afterload. Alleen bij de zeer ernstige of de acuut ontstane klepinsufficiënties (Hagay1995) kan een hartfalen zich ontwikkelen, vooral in het derde trimester en het kraambed. Hartfalen kan behandeld worden met diuretica en sommige vaatverwijders ter reductie van de afterload (Sheikh1995). Ook de prognose van patiënten met een mitralisklepprolaps is gunstige te noemen bij de niet ernstige vormen (Chia1994). Een vaginale partus heeft de voorkeur boven een keizersnede, hemodynamische bewaking is slechts geïndiceerd bij patiënten met manifeste problemen en epidurale anesthesie durante partu is om cardiale redenen niet geindiceerd (Taskforce 2003). Klepstenoses. Door de toegenomen volumebelasting en de afgenomen afterload kunnen klepstenoses manifest worden tijdens de zwangerschap en niet zelden voor het eerst opgemerkt worden. De eerste symptomen treden vooral op in het tweede trimester (Hameed2001). De mitralisklepstenose en aortaklepstenose zijn voor de zwangerschap het meest bedreigend. a. Mitralisklepstenose. De mitralisklepstenose is de meest gekende klepstenose in de zwangerschap en vrijwel altijd van reumatische oorsprong (McFaul1988). Een kritische mitralisklepstenose kan leiden tot longoedeem, atriale ritmestoornissen en hartfalen (Hameed2001). De grens voor een significante mitralisklepstenose is een klepoppervlak van 1,5 cm 2 (of 1 cm 2 /m 2 lichaamsoppervlak). Frequente cardiologische controles zijn vooral noodzakelijk vanaf het begin van het tweede trimester (Taskforce2003). Bij een verhoogde pulmonalisdruk of symptomen dient gestart te worden met rust en ß-blokkers, waarbij metoprolol de veiligste keus lijkt te zijn (AlKasab1990). Bij tekenen van longoedeem kan gestart worden met diuretica. Bij falen van medicamenteuze therapie dient de mitralisklepstenose opgeheven te worden, vooral omdat de bevalling en het kraambed de volumebelasting sterk doen toenemen (Ducey1989). Een percutane ballonvalvuloplastiek is de therapie van keus bij kleppen die hiervoor geschikt zijn en vooral niet teveel calcificaties vertonen (DeSouza2001). Het risico bedraagt 5% op een ernstige mitralisklepinsufficiëntie die kan leiden tot een acute open hart procedure, met grote foetale risico s en met een beschreven mortaliteit van 20% (Patel1995). Bij voorkeur zou deze ingreep preconceptioneel moeten plaatsvinden bij een kritische mitralisklepstenose (TaskForce2003). b. Aortaklepstenose. Een aortaklepstenose is zeldzamer dan de mitralisklepstenose, en kan zowel reumatisch als congenitaal van origine zijn. Een bicuspide aortaklep is de meest voorkomende oorzaak van een aortaklepstenose bij volwassenen (Fedak 2002). De toegenomen volumebelasting kan leiden tot een toegenomen drukbelasting en wordt vaak slecht verdragen. Een ballonvalvulotomie is mogelijk in de zwangerschap, maar heeft een risico dat een acute aortaklepinsufficientie ontstaat, waardoor toch open-hart chirurgie nodig is (Presbitero1996. Een goede pre-conceptionele counseling en therapie, wanneer geïndiceerd, verdient de voorkeur. De kritische grens lijkt een klepoppervlak van < 1,0 cm 2 te zijn (taskforce2003). b. Coronairziekten. Coronairlijden in de zwangerschap is zeldzaam, maar lijkt vaker voor te komen door slechtere leefgewoonten zoals roken en obesitas, erfelijke hypercholesterolaemie en een toenemende maternale leeftijd (Taskforce2003). Symptomatisch coronairlijden dient in eerste instantie 9

10 medicamenteus behandeld te worden met ß-blokkers of calciumantagonisten. Een myocardinfarct in de zwangerschap is zeldzaam en vaker gebaseerd op andere dan atherosclerotische vaatafwijkingen, bijvoorbeeld een spontane dissectie van een coronairarterie, een spasme of trombus. Dit is een reden om bij een infarct in de zwangerschap laagdrempelig een diagnostische coronaire angiografie uit te voeren (Bac1995) en patiënten te verwijzen naar een derdelijns centrum. Coronaire dilatatie en stentplaatsing hebben de voorkeur boven trombolyse. c. Cardiomyopathie. Een gestoorde ventrikelfunctie kan verschillende oorzaken hebben, zoals virale infecties, peripartum cardiomyopathie, medicijn-gerelateerde cardiomyopathie, te denken valt aan bepaalde chemotherapeutica, zoals doxorubicine en adriamycine, en bestraling van het mediastinum. Complicaties zoals hartfalen, aritmieën en cerebro-vasculaire accidenten zijn voornamelijk aanwezig bij een linker ventrikel ejectiefractie < 40% (Siu1997). Deze patiënten dienen een zwangerschap dan ook ontraden te worden (Taskforce2003). Een grof onderscheid kan gemaakt worden tussen een dilaterende cardiomyopathie, een hypertrofische cardiomyopathie en peripartum cardiomyopathie. a. De dilaterende cardiomyopathie is een zeldzaam ziektebeeld in de zwangerschap, en een onderscheid met een peripartum cardiomyopathie is moeilijk te maken bij de eerste ontdekking in de zwangerschap. Bij een zwangerschap bij een dilaterende cardiomyopathie is een nauwgezette echocardiografische controle genoodzaakt. Diuretica dienen toegepast te worden bij manifest hartfalen. b. De hypertrofische cardiomyopathie wordt in het algemeen goed verdragen in de zwangerschap (Autore2002), hoewel in 15% van de zwangerschappen hartfalen optreedt. Bij de hypertrofische obstructieve cardiomyopathie neemt door het toegenomen bloedvolume tijdens de zwangerschap de obstructie in de linker kamer uitstroombaan af. Bij het ontstaan van atriumfibrilleren wordt profylactische antistolling met laag moleculair gewicht heparine geadviseerd. Een cardioversie is niet gecontra-indiceerd. Ventriculaire aritmieën zijn gekend en zijn sneller symptomatisch dan bij een normaal hart. Amiodarone, zeker in combinatie met een ß-blokker wordt in deze geadviseerd (Taskforce2003). De bevalling dient gepland te worden en onder epidurale anesthesie te gebeuren met een primaire vaginale kunstverlossing, teneinde de volumeschommelingen zo veel mogelijk te beperken. c. Peripartum cardiomyopathie is een ziektebeeld, gekenmerkt door linker ventrikel falen, die optreedt tussen de laatste zwangerschapsmaand en vijf maanden postpartum, andere oorzaken van hartfalen uitgesloten zijn (Sliwa2006) en voldoet aan de volgende echografische criteria van de linker kamer: ejectiefractie < 45% of eind-diastolische afmetingen > 2,7 cm/m 2 lichaamsoppervlak (Manolio1992). Peripartum cardiomyopathie is verantwoordelijk voor 6% van de maternale sterfte in Nederland (Schutte 2004), en is een indicatie voor beëindiging van de zwangerschap. De incidentie varieert tussen 1:4.000 levendgeborenen in het Verenigde Staten tot 1:299 in Haïti. De etiologie blijft onduidelijk, maar het ontwikkelen van peripartum cardiomyopathie lijkt geassocieerd met hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap en met de aanwezigheid van virus partikels in endomyocardbiopten (enterovirussen (coxsackievirus), parvovirus B19, adenovirus, herpesvirus en mogelijk CMV virus). Tevens lijkt er een associatie met foetaal microchimerisme en (dientengevolge) activatie van het maternale immuunsysteem. De typische presentatie van peripartum cardiomyopathie zijn tekenen van linker kamer falen: oedemen, orthopneu, inspanningsgebonden dyspneu, pijn op de borst, hardnekkig hoesten en hemoptoë. De thoraxfoto laat een vergroot hart zien met tekenen van longoedeem en pleuravocht; het electrocardiogram (ECG) kan typische afwijkingen laten zien, m.n. een sinustachycardie, ST segment en T golf abnormaliteiten (Davidson1979); het echocardiogram laat tekenen zien van een afname van de contractiliteit en linker ventrikeldilatatie, bij ontbreken van linker ventrikelhypertrofie en dient te voldoen aan de eerder genoemde criteria. Tevens worden vaak thrombi aangetroffen in het linker ventrikel en later in het linker atrium en het rechter ventrikel, met name bij een ejectiefractie < 0.35 %. Deze kunnen leiden tot embolisatie. De behandeling bestaat uit het reduceren van de preload (diuretica) en de afterload (ACE remmers postpartum, hydralazine antepartum) en het verbeteren van de contractiliteit (digitalis; intropica, zoals dobutamine en dopamine; vasopressoren zoals noradrenaline). Diuretica zijn tevens van essentieel belang bij het 10

11 bestrijden van (long)oedeem. Antistolling is geïndiceerd bij een ejectiefractie < 0.35 (LMWH in de zwangerschap en vitamine K antagonisten postpartum). De prognose van peripartum cardiomyopathie is matig. De mortaliteit bedraagt 10-15% en een volledig herstel van de linker ventrikelfunctie treedt slechts bij % van de patiënten op (Fett2005, Sliwa2006, Elkayam2005). De prognose is hierbij altijd nog gunstiger dan die van andere vormen van cardiomyopathieën. Een noodzaak tot harttransplantatie bestaat bij 4% van de patiënten (Elkayam2005). De meeste patiënten ontwikkelen peripartum cardiomyopathie in de eerste zwangerschap en worden hierna opnieuw zwanger. Symptomen van hartfalen traden in 21% op bij patiënten die een volgende zwangerschap begonnen met een normale linker ventrikelfunctie en maar liefst in 44% bij hen die de volgende zwangerschap begonnen met een abnormale linker ventrikelfunctie. In deze laatste groep bedroeg de mortaliteit 19% (Elkayam2001), en dient derhalve een zwangerschap sterk te worden ontraden. De obstetrische en neonatale prognose lijkt gunstig, met 25% vroeggeboorte en 5.9% dysmaturen. Wel wordt een sectio percentage van 40% gerapporteerd (Elkayam2005). 8. Hartritmestoornissen. Hartritmestoornissen komen relatief vaak voor in de zwangerschap. Uitlokkende factoren lijken de hyperdynamische status van de zwangerschap (Cox1993) en de toegenomen adrenerge receptor gevoeligheid door hogere concentraties van oestrogeen en progesteron (Hunter1992). Extrasystolen komen voor bij 30% van de zwangeren en geven meestal weinig klachten. Supraventriculaire tachycardieën hebben een gunstige prognose in afwezigheid van geassocieerde structurele hartafwijkingen, en behoeven in principe geen behandeling. Patiënten met persisterende tachycardieën dienen echter doorverwezen te worden naar de cardioloog. Met name bij patiënten met een kleplijden of hartfalen kunnen deze tachycardieën lijden tot een output probleem vanwege het ontbreken van de actieve atriale vullingsfase. De meest voorkomende vorm van supraventriculaire tachycardieën is het Wolff-Parkinson-White syndroom (atrioventriculaire re-entry tachycardie) en atriumfibrilleren (Gleicher1981), gevolgd door de atrioventriculaire re-entry tachycardie ten gevolge van een accessoire verbinding. Atriale flutter en fibrilleren zijn zeldzaam in de zwangerschap en zijn vooral geassocieerd met hyperthyreoidie. Een andere belangrijke risicofactor hiervoor lijkt een onderliggende hartziekte, in het bijzonder aangeboren hartafwijkingen. De eerste behandeling van supraventriculaire tachycardieën is vagale stimulatie door de Valsalva manoeuvre, carotismassage of koude compressen. Als tweede kan intraveneus adenosine toegepast worden, wat veilig is in de zwangerschap en dempend werkt op de AV en sinusknoop (Joglar2001). Bij supraventriculaire extrasystolen of tachycardieën kan een lage dosis β blokkade zeer effectief zijn. β blockers zijn in principe veilig, hoewel bij hogere doses enige groeivertraging bij de foetus en hypoglycemieën bij de neonaat kunnen worden gezien. Direct postpartum kan de neonaat zelfs bradycard worden. Bij therapieresistente re-entry tachycardieën is radiofrequente ablatie van accessoire banen niet gecontra-indiceerd in de zwangerschap, maar bij voorkeur dient deze ingreep vóór de zwangerschap uitgevoerd te zijn, met name vanwege de bij de ablatie horende röntgenstralenbelasting (Dominguez1999). Cardioversie is niet gecontra-indiceerd (Page1995), maar er dient rekening met de zwangerschap gehouden te worden met betrekking tot de keus van anaesthetica. Ventriculaire ritmestoornissen zijn zeldzaam in de zwangerschap. Persisterende ventriculaire tachycardieën zijn vaak het gevolg van structurele hartafwijkingen, maar kunnen ook samenhangen met een congenitaal lang QT syndroom (Rashba1998), myocardinfarct of een eerste manifestatie van peripartum cardiomyopathie. Neonaten van moeders met een lang QT syndroom dienen postpartum gezien te worden door de kinderarts. Niet persisterende ventriculaire tachycardieën worden tot in 70% gezien bij zwangeren met een hypertensieve crisis, waarschijnlijk veroorzaakt door een hoge catecholaminespiegel of myocardischemie (Naidoo1991). β blokkers zijn eerste keus in de behandeling van ventriculaire ritmestoornissen (Rashba1998). Implanteerbare cardioverter-fibrillators (ICD s) zijn zeer effectief in de behandeling van levensbedreigende ventriculaire tachycardieën of ventrikelfibrilleren, waarbij er geen nadelige gevolgen lijken te zijn van cardioversie op de foetus (Natale1997). Atrioventriculaire geleidingsstoornissen en blocks zijn vaak geassocieerd met structurele hartafwijkingen. Pacemakers en ICD s vormen geen probleem voor de zwangerschap (Dalvi1992)

12 Kunstkleppen. Door de verbeterde diagnostiek en behandeling van aangeboren hartafwijkingen en verworven (reumatisch) kleplijden zal het aantal vrouwen met een mechanische kunstklep of bioprothese die zwanger wil worden toenemen. Kunstkleppen brengen hun eigen problematiek teweeg. Mechanische kunstkleppen zijn geassocieerd met trombo-embolieën, bloedingen ten gevolge van de antistolling, klepfalen en infecties. Adequate profylactische antistolling is bij mechanische kunstkleppen levenslang geïndiceerd. Het maternale risico wordt beïnvloed door een aantal factoren (Vongpatanasin1996). Onder andere is de stollingsstatus van belang; een hogere kans valt te verwachten bij tromboses in de anamnese en tijdens een zwangerschap: het risico op kleptrombose is bij zwangeren vertienvoudigd ten opzichte van niet zwangeren (Chan2000). Daarnaast is de positie van de klep van belang: de mitralisklep staat aan lagere bloedstroomsnelheden bloot dan de aortaklep en heeft dientengevolge een hoger tromboserisico (Chan2000). Als laatste is het aanwezig zijn van atriumfibrilleren, het tegelijk aanwezig zijn van een vergroot linker atrium en meerdere kunstkleppen ongunstig. En kleptrombose leidt tot een hoge maternale en foetale mortaliteit en morbiditeit, maar kan succesvol behandeld worden met trombolyse. Benadrukt dient te worden dat in de zwangerschap er een harde indicatie bestaat voor therapeutische antistolling in plaats van profylactische antistolling bij mechanische kunstkleppen. In principe zijn dit therapeutische doseringen acenocoumarol, ongefractioneerde heparine kan een tweede keus zijn, maar heeft niet de voorkeur. Bioprotheses hebben een trombose risico vergelijkbaar met de gezonde populatie en behoeven geen antistolling, ook niet in de zwangerschap. Bioprotheses hebben echter een duidelijke kortere levensduur dan mechanische kunstkleppen. Hierbij dient onderscheid gemaakt te worden tussen heterografts (varkenskleppen) en homografts (humane donorkleppen), waarbij het klepfalen na 10 jaar voor beide groepen ongeveer 82% bedraagt (North1999, Yap2007). In vergelijk is de faalkans bij mechanische kleppen na tien jaar 29% (North1999). Een bijzondere categorie betreft patiënten na een Ross procedure, waarbij de eigen pulmonalisklep wordt gebruikt ter vervanging van de aortaklep. Bij deze procedure is de kans op klepfalen het kleinst (Klieverik2007). De zwangerschap lijkt hierop geen invloed te hebben (Klieverik 2007, North1999). De keuze voor het type klep bij jonge vrouwen in de fertiele levensfase wordt dus door meerdere factoren bepaald. Overleg over eventuele behandeling van klepgebreken is pre-conceptioneel geïndiceerd. In het bijzonder dienen een mitralisklepstenose met een klepoppervlak < 1.5 cm 2 en een aortaklepstenose < 1.0 cm 2 behandeld te worden. Veelal volstaat een ballonvalvuloplastiek of klepreparatie middels open hart chirurgie. Therapeutische antistolling is in de zwangerschap bij mechanische kunstkleppen noodzakelijk, maar er is nog geen consensus in de literatuur met betrekking tot het veiligste regime (Roos- Hesselink2007). Buiten de zwangerschap zijn cumarinederivaten eerste keus. Cumarinederivaten zijn echter teratogeen (nasale hypoplasie en afwijkingen aan het centrale zenuwstelsel, waarbij fenprocoumon (marcoumar) schadelijker lijkt dan acenocoumarol (warfarine)). Daarnaast geven ze een grotere kans op foetale bloedingen en miskramen. De teratogeniciteit is van belang in de 6 e tot 9 e zwangerschapsweek. Bij een acenocoumarol dosering < 2,5 mg werd echter geen embryopathie gezien, en was het miskraamrisico niet afwijkend van die van de algemene populatie (Vitale1999). Op grond van deze beschreven teratogeniciteit wordt vaak (on)gefractioneerde heparine voorgeschreven. Heparine passeert de placenta niet, maar leidt tot een aanzienlijk groter risico op bloedingen en trombotische complicaties (25-33%) en maternale sterfte (7-15%) ten opzichte van cumarinederivaten (4% respectievelijk 2%) (Elkayam1996). Daarnaast bestaat er een niet gering risico op maternale osteoporose, alopecia en heparine-geïnduceerde trombocytopenie (Seshadri2005). Laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) lijkt de laatste risico s aanzienlijk minder te hebben, maar is niet geregistreerd voor het gebruik bij kunstkleppen in de zwangerschap en de effectiviteit is niet voldoende onderzocht (Roos-Hesselink2007). Voor alle genoemde therapieën geldt dat het therapeutisch effect gecontroleerd dient te worden in de zwangerschap. De voorkeur wordt gegeven aan het gebruik van LMWH, met controle van de factor anti-xa spiegel vanaf een positieve zwangerschapstest tot twaalf weken amenorrhoeduur, waarna de LMWH vervangen wordt door acenocoumarol, met controle van de INR tot 36 weken amenorrhoeduur. Bij een dosering lager dan 2,5 mg acenocoumarol per dag zou gekozen kunnen worden voor voortzetting van de preconceptioneel gestarte acenocoumarol tot 36 weken amenorrhoeduur. Hierna wordt overgegaan 12

13 op LMWH in therapeutische dosering, vanwege de korte halfwaardetijd. Een electieve inleiding lijkt geen voordelen te bieden. Wel dient de dosering LMWH overgeslagen te worden als patiënte in partu komt. Na 4-6 uur na de bevalling dient de LMWH hervat te worden, waarna patiënte na 24 uur ingesteld wordt op een therapeutische dosering acenocoumarol. Opgemerkt dient te worden dat pas bij een tweemaal vastgestelde adequate INR de LMWH gestopt mag worden. In figuur 1 worden de behandelingsschema s grafisch weergegeven (Roos-Hesselink2007). Heparine, coumarinederivaten en LMWH worden niet tot nauwelijks uitgescheiden in borstvoeding. Voor de neonaat is de gebruikelijk gegeven dosering vitamine K dan ook voldoende (Bates2004). 10. Medicatie. Veel hartpatiënten gebruiken medicatie. Enkele zijn (relatief) gecontra-indiceerd in de zwangerschap vanwege het teratogeen effect. Een goede (pre-conceptionele) afweging dient echter gemaakt te worden tussen de noodzaak van het medicament en het teratogene effect. In tabel 7 wordt een samenvatting gegeven van de meest gebruikte cardiale medicatie in combinatie met gebruik in de zwangerschap, deze tabel is niet uitputtend en raadpleging van handboeken (Briggs2008) of de teratologie informatieservice van het RIVM ( worden geadviseerd. Medicamenten, specifiek gebruikt in de verloskunde kunnen effect hebben op de hartfunctie. Een samenvatting wordt gegeven in tabel Partus en kraambed. De partus en het vroege kraambed zijn het meeste bedreigend voor de cardiale patiënte vanwege de grote volumeveranderingen en belasting op het gecompromitteerde hart. Alhoewel dit nooit in een gerandomiseerde studie onderzocht is, is de geldende opinie dat in principe een spontane vaginale partus nagestreefd dient te worden en een ingeleide baring of een keizersnede gereserveerd te worden voor obstetrische redenen of specifieke cardiale hoog-risico situaties, waarbij er een noodzaak bestaat tot het aanwezig zijn van een gespecialiseerd team. Bij een keizersnede is het bloedverlies in het algemeen 50% hoger en dit kan bij cardiale patiënten een extra belasting betekenen. Bij patiënten waarbij persen cardiaal ongunstig is, kan een primaire vaginale kunstverlossing nagestreefd worden. Bij een noodzaak tot een ingeleide baring wordt de voorkeur gegeven aan een inleiding bij een gunstige portio, of een priming met een balloncatheter of prostaglandine E1 analoog, aangezien een prostaglandine E2 analoog een grotere invloed heeft op de maternale hemodynamiek (Secher1982). Epidurale anesthesie is te prefereren vanwege de gunstige invloed op de maternale hemodynamiek door demping van de sympatische invloed door angst en pijn. Daarnaast is het veiliger als al epidurale anesthesie toegediend is in gevallen van obstetrische noodsituaties. Algehele anesthesie wordt gekenmerkt door het gebruik van cardio-deprimerende medicamenten en tracheale intubatie met een aanzienlijke invloed op het sympatische systeem. In cardiale ziektebeelden waarbij de output erg afhankelijk is van de preload dient epidurale anesthesie langzaam opgetopt te worden en langzaam vaatvulling gegeven te worden. Daarnaast dient het vaatvolume nauwgezet aangevuld te worden bij obstetrische bloedingen en dehydratie. Bloeddruk- en polsfrequentiecontrole dienen bij elke partus verricht te worden, pulse oxymetrie en ECG monitoring, al of niet op een hartbewakingsunit dient gereserveerd te worden voor specifieke indicaties. De patiënt dient bij voorkeur in zijligging of left lateral tilt positie gepositioneerd te zijn en er is een voorkeur in voorkomende gevallen om een primaire vaginale kunstverlossing te verrichten. Een actief nageboortetijdperk dient nagestreefd te worden teneinde het bloedverlies zo veel mogelijk te beperken, waarbij oxytocine bij voorkeur continue toegediend te worden in een dosering minder dan 2 eenheden/minuut om hypotensie te voorkomen. Bolustoediening dient vermeden te worden. Ergometrine dient vermeden te worden vanwege het sterke vasoconstrictieve effect, prostaglandine E2 dient gereserveerd te worden voor noodsituaties (Beerendonk1998). Bij hoog-risico patiënten dient hemodynamische bewaking tot uur postpartum te geschieden, in uitzonderingsgevallen op een hartbewakingsafdeling (Elkayam2005). Er dient speciale aandacht te zijn voor de trombosepreventie in het kraambed: patiënten dienen tijdig gemobiliseerd te worden. 12. Endocarditis-profylaxe. Endocarditis-profylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten een verhoogde 13

14 kans hebben op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep, waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. Het risico hangt af van de cardiale afwijking, de aard van de ingreep en het microorganisme dat naar verwachting in de bloedbaan zal komen. Endocarditis is een zeldzame aandoening, met een hoge maternale (22%) en foetale mortaliteit (15%) (Campuzano2003). Endocarditis wordt vooral veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën, met name vergroenende streptokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus. Bij patiënten met geïnfecteerde klepprothesen is vaak een coagulase negatieve stafylococ de verwekker. De bron van de bacteriëmie is meestal de mond-keelholte, de (geïnfecteerde) tractus urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid. Adviezen m.b.t. endocarditisprofylaxe hier gemeld, zijn overgenomen van de herziene nationale richtlijn van de Nederlandse hartstichting (herziene versie augustus 2008). Endocarditis-profylaxe is geïndiceerd bij patiënten met een eerder doorgemaakte endocarditis, een hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) en bepaalde aangeboren hartafwijkingen: onbehandelde cyanotische hartafwijkingen, met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen, volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothesemateriaal, alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling en behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met een onschuldig (functioneel) geruis, secundum type ASD (hoewel een recent review de hoogste incidentie van endocarditis juist in deze groep beschreef (Drenthen2007)), VSD zonder cyanose, mitralisklepprolaps, mitralisklepinsufficiëntie of stenose, aortaklepinsufficiëntie of stenose, aortabuisprothese zonder aortaklep, bicuspide aortaklep, ischaemische hartziekten, status na coronair- interventie, incl. stent(s), of chirurgie, een pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator en hypertrofische cardiomyopathie. Endocarditis profylaxe wordt geadviseerd bij gecompliceerde bevallingen met verloskundige ingrepen. Endocarditis profylaxe is niet geïndiceerd bij ongecompliceerde bevallingen, aangezien deze een zeer lage kans op een endocarditis geven (Sugrue1980). Daarnaast wordt is endocarditis profylaxe niet geïndiceerd bij inbrengen of verwijderen van een IUD en een abortus curettage. Het medicament van eerste keus is amoxicilline 3 gram per os, bij voorkeur in dispers vorm (alternatief 2 gram amoxicilline i.v.), minuten voor de partus. Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep dient gekozen te worden voor vancomycine 1 gram i.v. 1 tot 2 uur voor de partus. Een vereenvoudigd schema, overgenomen van de herziene richtlijn van de Nederlandse hartstichting is te zien in figuur Anticonceptie Sluitende anticonceptie lijkt in de groep patiënten met een hoog cardiaal risico van groot belang (Thorne2006). Barrière methoden lijken geschikt, evenals orale anticonceptiva bij patiënten met een laag risico op thrombo-embolische complicaties. Depo-provera is geassocieerd met vocht retentie en lijkt daarom, met name voor de groep patiënten met hartfalen, minder geschikt. De hysteroscopische sterilisatie lijkt theoretisch veiliger dan de laparoscopische sterilisatie, vanwege het ontbreken van een noodzaak tot anesthesie. Een goed alternatief kan het levonorgestrel-houdend spiraal (Mirena) zijn, vanwege het gunstige effect op het menstruatiepatroon, m.n. bij patiënten die levenslange antistollling gebruiken

15 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN. - Een pre-conceptioneel consult is geïndiceerd voor iedere hartpatiënt met zwangerschapswens. - Een zwangere hartpatiënt met een congenitale hartafwijking en/of teratogene medicatie dient in het eerste trimester gezien te worden voor een intakegesprek op de afdeling prenatale diagnostiek. Dit geldt ook voor een zwangere met een congenitale hartafwijking in de eerste graad van de foetus. - Hartpatiënten met een laag risico in de zwangerschap, zijn diegenen met weinig of geen klachten en symptomen, met een goede ventrikelfunctie, zonder hemodynamische significantie aritmieën. Ze hebben geen uitstroombelemmering of instroombeperking, geen belangrijke pulmonale of systemische hypertensie en gebruiken geen antistolling. Behandeling in een tweedelijns centrum is verantwoord. - Patiënten met een hoog risico dienen tenminste eenmaal in het eerste trimester in de derde lijn gezien worden door een congenitaal cardioloog en een perinatoloog voor verdere beleidsbepaling. In het algemeen bestaat er een indicatie voor behandeling in een derdelijns perinatologisch centrum met specialistische cardiologische expertise voorhanden. - Plaats, tijdstip en wijze van de partus dient tijdig (liefst rond 25 weken amenorrhoeduur) besproken te worden met het behandelend team, dat in ieder geval bestaat uit een gynaecoloog, cardioloog en anaesthesist. Als regel wordt een vaginale partus geadviseerd. Een electieve keizersnede is geïndiceerd bij obstetrische indicaties en specifieke cardiologische situaties, zoals Marfan patiënten met een gedilateerde aortawortel (> 45 mm) of tekenen van dissectie van de aortawortel, ongecorrigeerde coarctatio aortae, ernstige pulmonale hypertensie (Eisenmenger syndroom), ernstige cyanotische afwijkingen. Een partus dient in het algemeen plaats te vinden onder epidurale anesthesie, waarbij goede aandacht dient te zijn voor het compenseren van de inherente vasodilatatie, met name bij patiënten met beperkte hartfunctie, output beperking en tekenen van cyanose. Invasieve maternale bewaking is zelden geïndiceerd. - Bij mechanische klepprothesen dient therapeutische antistolling gegeven te worden tijdens de zwangerschap en het kraambed, bij voorkeur met coumarine derivaten. - Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd volgens de herziene richtlijn van de Nederlandse Hartstichting van augustus Bij een ongecompliceerde vaginale partus is endocarditisprofylaxe niet noodzakelijk. 4. ECS GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF CARDIOVASCULAIR DISEASES DURING PREGNANCY. - In 2011 is door The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy van the European Society of Cardiology een richtlijn voor cardiologen gepubliceerd. Deze richtlijn is geaccordeerd door de Europese cardiologen verenigingen. In deze richtlijn worden m.n. adviezen gegeven voor het cardiologische management van specifieke hartziekten tijdens de zwangerschap. Deze NVOG-richtlijn is in overeenstemming met de Europese richtlijn (The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology)

16 LITERATUUR. 1. Schutte JM, De Boer K, Briët JW, Pel M, Santema JG, Schuitemaker NWE, Steegers EAP, Visser W, Van Roosmalen JJ. Moedersterfte in Nederland: het topje van de ijsberg. NTOG 2005;118: Lewis G (ed). The confidentiale enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving mother s lives. Reviewing maternal deaths to make motherhood safer The seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: CEMACH 2007, ISBN a-47a cdea103781c7/Saving-Mothers--Lives _full.aspx 3. Nederlandse Verenigingen voor Cardiologie, Kindergeneeskunde en Thoraxchirurgie en de Nederlandse Hartstichting. Cardiologische zorg voor patiënten met aangeboren hartafwijkingen: van kind naar volwassenheid. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop J. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989;256:H Peeters LLH. Circulatoire aanpassingen aan de zwangerschap. Abstractboek Slager festival Knapen MFCM, Thomas CMG, De Boo ThM, Merkus JMWM, Steegers EAP. Klinischchemische referentiewaarden in de zwangerschap. In: Heineman e.a. Obstetrie en Gynaecologie 1997: Robson SC, Dunlop W, Boys RJ, Hunter S. Cardiac output during labour. BMJ 1987;295: Mishra M. Chambers JB, Jackson G. Murmurs in pregnancy: an audit of echocardiography. BMJ 1992;304: Guedes S, Mercies LA, Leduc L, Bereube L, Marcotte F, Dore A. Impact of pregnancy on the systemic ventricle after a Mustard operation for transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 2004;44: Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Van Lottum WE, Voors AA, Mulder BJM, Van Dijk APJ, Vliegen HW, Yap SC, Moons P, Ebels T, Van Veldhuisen DJ. The Zahara Investigators. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2007;49: Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104: The task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24: Weiss MB, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management and perspectives. Eur Heart J 2000;21: Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2005:46: Zuber M, Gautschi N, Oeschlin E, Widmer V, Kiowski W, Jenni R. Outcome of pregnancy in women with congenital shunt lesions. Heart 1999;81: Mc Faul PB, Dornan JC, Lamki H, Boyle D. Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. BJOG 1988;95: Drenthen W, Pieper PG, Van der Tuuk KG, Roos-Hesselink JW, Voors AA, Mostert B, Mulder BJ, Moons P, Ebels T, Van Veldhuisen DJ. The Zahara Investigators. Cardiac complications relating to pregnancy and recurrence of disease in the offspring of women with atrioventricular septal defects. Eur Heart J Dec;26(23): Vriend JWJ, Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Zwinderman AH, Van Veldhuisen DJ, Mulder BJM, on behalf of the ZAHARA investigators. Outcome of pregnancy in patients after repair of aortic coarctation. Eur Heart J 2005;26: Beauchesne LM. Connolly HM, Ammash NM, Warnes CA. Coarctation of the aorta: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;38: Yentis S, Gatzoulis MA, Steer P. Pregnancy and coarctation of the aorta. J R Soc Med 2003;96: Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy. Eur Heart J 1996;17:

17 Drenthen W. Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Schmidt AC, Mulder BJ, van Dijk AP, Vliegen HW, Sollie KM, Voors AA, Ebels T, Van Veldhuisen DJ. The Zahara Investigators. Noncardiac complications during pregnancy in women with isolated congenital pulmonary valvar stenosis. Heart 2006;92(12): Fedak PW, Verma S, David TE, Leask RL, Weisel RD, Butany J. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation 2002;106: Anderson RA, Fineron PW. Aortic dissection in pregnancy: Importance of pregnancy-induced changes in the vessel wall and bicuspid aortic valve in pathogenesis. BJOG 1994;101: Yap SC, Drenthen W, Pieper PG et al. Risk of complication during pregnancy in women with congenital aortic stenosis. Int J Cardiol 2007, epub. 26. Presbitero P, Somerville J, Stone S. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease: outcome of mother and fetus. Circulation 1994;89: Pieper PG, Roos-Hesselink JW. Aangeboren hartafwijkingen en zwangerschap. NTVG 2004;148: Meijer JM, Pieper PG, Drenthen W, Voors AA, Roos-Hesselink JW, Van Dijk APJ, Mulder BJM, Ebels T, Van Veldhuisen DJ. Pregnancy, fertility and recurrence risk in corrected tetralogy op Fallot. Heart 2005;91: Donnelly JE, Brown JM, Radford DJ. Pregnancy outcome and Ebstein s anomaly. Br Heart J 1991;66: Connolly HM, Warnes CA. Ebstein s anomaly: outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol 1994;23: Roos-Hesselink JW, Meijboom FJ, Spitaels SE, Van Domburg R, Van Rijen EH, Uterns EM, McGhie J, Bos E, Bogers AJ, Simoons ML. Decline in ventricular function and clinical condition after Mustard repair for transposition of the great arteries (a prospective study of years). Eur Heart J 2004;25: Drenthen W, Pieper PG, Ploeg M, Voors AA, Roos-Hesselink JW, Mulder BJM, Vliegen HW, Sollie KM, Ebels T, Van Veldhuisen DJ, on behalf of the ZAHARA investigators. Eur Heart J 2005;26: Jatene AD, Fontes VF, Souza LC, Paulista PP, Neto CA, Sousa JE. Anatomic correction of transposition of the great arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;83: Dibardino DJ, Allison AE, Vaughn WK, McKenzie ED, Fraser jr CD. Current expectations for newborns undergoing the arterial switch operation. Ann Surg 2004;239: Ploeg M, Drenthen W, Van Dijk A, Pieper PG. Succesful pregnancy afer an arterial switch procedure for complete transposition of the great arteries. BJOG 2006;113: Connolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999;84: Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax 1971:26: Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Van Lottum WA, Voors AA, Mulder BJM, Van Dijk APJ, Vliegen HW, Sollie KM, Moons P, Ebels T, Van Veldhuisen DJ, for the ZAHARA investigators. Heart 2006;92: Pyeritz RE. The Marfan syndrome. Annu Rev Med 2000;51: Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981;71: Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications;1997: Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. BJOG 1997;104; Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001:22: Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL, Suyderhoud JP. Aneasthesia fo imultaneaous cesarean section and acute aortic dissection in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994;8: Pyeritz RE, Fishman EK, Bernhardt BA, Siegelman SS. Dural ectasia is a common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988;43: Meijboom LJ, Drenthen W, Pieper PG, Groenink M, Van der Post JAM, Timmermans J, Voors AA, Roos-Hesselink JW, Van Veldhuisen DJ, Mulder BJM. On behalf of the ZAHARA investigators. Obstetric complications in Marfan syndrome. Int J Cardiol 2006;110: Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J 2004;147:

18 Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: II Prenatal incidence. Pediat Cardiol 1995;16: Roos-Hesselink, Kerstjens-Frederikse WS, Meijboom FJ, Pieper PJ. Inheritance of congenital heart disease. Neth Heart J 2005;13: Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, Somerville J et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects: results from the first cohort of British collaborative study. Lancet 1998;351: Randall P, Brealey, Hahn S, Kahn KS, Parsons JM. Accuracy of fetal echocardiography in the routine detection of congenital heart disease among unselected and low risk populations: a systematic review. BJOG 2005;112: Yagel S, Cohen SM, Messing B. First and early second trimester fetal heart screening. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19: Müller MA, Clur SA, Timmerman E, Bilardo CM. Nuchal translucency measurement and congenital heart defects: modest association in low risk pregnancies. Prenat Diagn 2007;27: Hagay ZJ, Weissman A, Geva D, Snir E, Caspi A. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol 1995;12: Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C, Smith HS, O Leary AM. Management of the parturient with severe aortic imcompetence. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9: Chia YT, Yeoh SC, Lim MC, Viegas OA, Ratman AA. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20: Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, Goodwin I, Zadapinsky N, Elkayam UR. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37: Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M, Awaad M, Al Bitar I, Halim MA, Shahed M, Rajendran V, Sawyer W. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990;301: Ducey JP. Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe metal stenosis and pulmonary hypertension during labor and delivery. Intensive Care Med 1989;15: De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA, Alvez CM, Born D, Buffolo E, Carvalho AC. Percutaneous balloon mitral valve valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37: Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS, Patel N. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with intractable heart failure. Br Heart J 1995;73: Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy. Eur Heart J 1996;17: Bac DJ, Lotgering FK, Verkaaik AP, Deckers JW. Spontaneous coronary artery dissection during pregnancy and postpartum. Eur Heart J 1995;16: Siu SC, Sermer M, Harrison DA, Grigoriadis E, Liu G, Sorensen S, Smallhorn JF, Fariu D, Amarkwah KS, Spears JC, Colman JM. Risk and predictors for pregnancy-related complications in women with heart disease. Circulation 1997;96: Autore C, Conte MR, Piccininno M, Bernabo P, Bonfiglio F, Bruzzi P, Spirito P. Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40: Cox JL, Gardner MJ. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy. Prog Cardiovasc Dis 1993; Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992;68: Gleicher N, Meller J, Sandler RZ. Wolff-Parkinson-White syndrome in pregnancy. Obstet Gynecol 1981;58: Joglar JA, Page RL. Antiarrhymthmic drugs in pregnancy. Curr Opin Cardiol 2001;16: Dominguez A, Itturalde P, Hermosillo AG, Colin L, Kershenovic G, Garrido LM. Succesful radiofrequency ablation of an accessory pathway during pregnancy. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22: Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130: Rashba EJ, Zareba W, Moss AJ. Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary long QT syndrome. LQTS investigators 1998:978: Naidoo DP, Bhorat I, Moodley J, Naidoo JK, Mitha AS. Continuous electrocardiographic monitoring in hypertensive crises in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991;164: Natale A, Davidson T, Geiger MJ, Newby K. Implantable cardioverter-defibrillators and pregnancy. A safe combination? Circulation 1997;96:

19 Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL. Therapeutic guidelines for congenital complete heart block presenting in pregnancy. Obstet Gynecol 1992: Vongpatanasin W, Hillis W, Lange RA. Prosthetic heart valves. NEJM 1996;335: Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160: North RA, Sadler L, Stewart AW, McGowan LM, Kerr AR, White HD. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999;99: Yap SC, Drenthen W, Pieper PG, Moons P, Mulder BJ, Klieverik LM, Vliegen HW, Van Dijk AP, Meijboom FJ, Roos-Hesselink JW; ZAHARA investigators. Outcome of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement for congenital aortic valve disease. J Heart Valve Dis 2007;16: Klieverik L. Aortic valve replacement in young adults. Thesis, EUR, 2007, ISBN: Roos-Hesselink JW, Meijboom FJ, Leebeek FWG, De Groot CJM. Zwangerschap en mechanische kunstklep: dilemma s bij de keuze van antitrombotische profylaxe. NTVG 2007;151: Vitale N, De Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnanct women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33: Elkayam U. Anticoagulation in pregnancy women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996;27: Seshadri N, Goldhaber SZ, Elkayam U, Grimm RA, Groce JB, Heit JA, Spinler SA, Turpie AG, Bosker G, Klein AL. The clinical challenge of bridging anticoagulation with low-molecularweight heparin in patients with mechanical prosthetic heart valves: an evidence-based comparative review focusing on anti-coagulation options in pregnant and nonpregnant patients. Am Heart J 2005;150: x. Bates SM, Greer IA, Hirsch J. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004 sep;126(3suppl):627s-644s. 85. Manolio T, Baughman KL, Rodeheffer R, Pearson TA, Bristow JD, Michels VV, Abelmann WH, Harlan WR. Prevalence and etiology of idiopathic dilated cardiomyopathy (summary of a national Heart Lung and Blood Institute workshop). Am J Cardiol 1992;69: Sliwa K, Fett J, Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006;368: Davidson NM, Parry EH. The etiology of peripartum cardiac failure. Am Heart J 1979;97: Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG. Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Proceed 2005;80: Sliwa K, Forster O, Libhaber E. Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patients. Eur Heart J 2006;27: Elkayam U, Akhter MW, Singh H, Khan S, Bitar F, Hameed A, Shotan A. Pregnancyassociated cardiomyopathy: clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circulation 2005;111: Elkayam U, Tummala PP, Rao K, Akhter MW, Karaalp IS, Wani OR, Hameed A, Gviazda I, Shotan A. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. NEJM 2001;344: Drugs in pregnancy and lactation. Ed. Briggs e.a ISBN-13: Secher NJ, Thayssen P, Arnsbo P, Olsen J. Effect of prostaglandin E2 and F2alpha on the systemic and pulmonary circulation in pregnant anesthetized women. Acta Obstet Gynecol Scand 1982;61: Beerendonk CCM, Massuger LFAG, Lucassen AMJ, Lerou JGC, Van den Berg PP. Circulatiestilstand na gebruik van sulproston bij fluxus postpartum. NTVG 1998;142: Elkayam U, Bitar F. Valvular heart disease and pregnancy part I. Native valves. J Am Coll Cardiol 2005;46: Campuzano K, Roque H, Bolnick A, Leo MV, Campbell WA. Bacterial endocarditis complicating pregnancy: case report and systematic review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2003;268: Preventie bacteriële endocarditis. Nederlandse Hartstichting. Herziene versie augustus

20 Sugrue D, Blake S, Troy P. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal delivery is it necessary? Br Heart J 1980;44: Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006;92: Presbitero P, Boccuzzi GG, De Groot CJM, Roos-Hesselink JW. Pregnancy and heart disease. In: The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Camm AJ, Lüscher RF, Serruys PW (Eds.) Blackwell publishing, Oxford, UK, 2006: The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal 2011;32:

21 TABELLEN Tabel 1. Klachten en bevindingen in de zwangerschap en het kraambed. Klachten Bevindingen Normale zwangerschap Milde kortademigheid Vermoeidheid Afgenomen inspanningtolerantie Retrosternale pijn in rust Hartkloppingen Enkeloedeem Warme extremiteiten Volle, scherpe pols Opvallende ictus cordis Derde harttoon (S3) Graad 1-2 systolisch ejectiegeruis Premature contracties Continue ruizen Indicator voor hartziekten Ernstige of toenemende kortademigheid Aanvalsgewijze nachtelijke kortademigheid Flauwvallen bij inspanning Pijn op de borst bij inspanning of emotie Persisterende tachycardieen. Ernstig perifeer oedeem Trommelstokvingers en cyanose Prominente halsvenen Cardiomegalie Vierde harttoon (S4) >= graad 3 systolisch ejectiegeruis Voortgezette arrhythmieen Diastolische ruizen Tabel 2. Validiteitsindeling volgens de New York Heart Association (NYHA) voor patiënten met een hartaandoening. NYHA beperking Aanleiding tot klachten klasse I Geen Grote inspanning II Gering Een normale, iets grotere inspanning, zoals snel traplopen of een heuvel oplopen. III Duidelijk Een geringere inspanning, zoals in normaal tempo hardlopen of een klein stukje wandelen. IV Ernstig Elke inspanning, hoe gering ook. Klachten in rust

22 Tabel 3: Cardiale complicaties bij zwangerschappen voltooid tot na 20 weken amenorrhoeduur (Drenthen 2007)* Congenitale aritmieën Hart falen Cardiovasculair Endocarditis Hartafwijking Incident Events Grav. Events Grav. Events Grav. Events Grav. n (%) n n (%) n n(%) n n (%) n ASD 1 (0.8) (0.0) (1.3) (3.8) 26 VSD 0 (0.0) 66 0 (0.0) 74 1 (1.2) 83 0 (0.0) 17 AVSD 9 (10.2) 88 1 (1.1) 88 0 (0.0) 88 0 (0.0) 48 PS 0 (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) 102 Ebstein 5 (3.9) (3.1) (0.0) (0.0) 127 AOS 4 (2.4) (7.0) (2.5) (0.6) 175 CoA 0 (0.0) (1.0) (0.3) (0.0) 303 CC-TGA 3 (3.6) 84 6 (7.1) 84 2 (2.4) 84 1 (1.2) 84 TGA 27 (15.6) (10.8) (2.2) (0.0) 178 TOF 13 (6.4) (2.4) (0.0) (0.6) 174 Fontan 4 (16.0) 25 1 (4.0) 25 0 (0.0) 25 0 (0.0) 25 Cyan. CHD 3 (4.8) (18.9) 74 3 (4.1) 74 3 (4.1) 74 Eisenmenger 0 (0.0) 4 4 (21.1) (33.3) 42 0 (0.0) 2 Totaal 70 (4.5) 1, (4.8) 1, (1.9) 1,740 7 (0.5) 1,372 Verwachte voorkomen (%) <0.5 <0.5 <0.5 <0.01 *Uitgedrukt in aantal complicaties/volbrachte zwangerschap (percentage per volbrachte zwangerschap) AOS = aorta stenose; ASD = atriumseptumdefect; AVSD = atrioventriculair septum defect; CC-TGA = congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten; cyan. CHD =cyanotische congenitale hartziekte; CoA = Coarctatio Aortae; Ebstein = Ebstein anomalie; Eisenmenger = Eisenmenger syndroom; Fontan = patiënten met status na Fontan operatier; PS = pulmonalis stenose; TGA = complete transpositie van de grote vaten; TOF = tetralogie van Fallot; VSD = ventrikel septum defect. 22

23 Tabel 4. Zwangerschaps- en obstetrische complicaties bij zwangerschappen voltooid tot na 20 weken amenorrhoeduur (Drenthen 2007). Congenitale Hartafwijking PIH Preeclampsie TEC pprom Premature Weeën activiteit Events Grav. Events Grav. Events Grav. Events Grav. Events Grav. Events Grav. n (%) n n (%) n n(%) n n (%) n n (%) n n (%) n ASD 0 (0.0) 93 3 (0.8) (5.0) 20 NA NA NA NA 0 (0.0) 9 VSD 1 (1.5) 65 1 (1.8) 57 1 (1.8) 57 NA NA NA NA 0 (0.0) 8 AVSD 7 (8.0) 88 2 (2.3) 88 0 (0.0) 88 0 (0.0) 48 3 (6.3) (20.8) 48 PS 7 (7.7) 91 4 (4.9) 81 2 (2.5) 81 5 (6.2) (13.5) (14.3) 91 Ebstein NA NA NA NA NA NA NA NA 4 (11.1) 36 NA NA AOS 5 (12.8) 39 0 (0.0) 20 0 (0.0) 20 0 (0.0) 20 1 (4.2) 24 1 (2.2) 45 CoA 27 (11.1) (4.9) (0.0) 33 0 (0.0) (0.0) (0.0) 139 CC-TGA 1 (2.0) 50 1 (2.0) 50 1 (3.7) 27 NA NA NA NA NA NA TGA 5 (8.3) 80 8 (10.3) 78 2 (3.0) (17.5) (29.0) 62 9 (13.8) 65 TOF 0 (0.0) (1.8) (0.6) (0.8) 132 NA NA 5 (8.8) 57 Fontan 1 (4.0) 25 0 (0.0) 25 0 (0.0) 25 4 (16.0) 25 3 (12.0) 25 2 (8.0) 25 Cyan. CHD 0 (0.0) 21 0 (0.0) 9 2 (3.6) 56 0 (0.0) 9 2 (22.2) 9 2 (9.5) 21 Eisenmenger NA NA 0 (0.0) 11 3 (18.8) 16 0 (0.0) 1 3 (15.8) 19 2 (28.6) 7 Totaal 54 (5.5) (3.2) 1, (2.2) (3.9) (11.0) (8.4) 522 Verwachte Voorkomen (%) * Uitgedrukt in aantal complicaties/volbrachte zwangerschap (percentage per volbrachte zwangerschap) Grav.=graviditeiten; PIH=zwangerschapshypertensie( pregnancy-induced hypertension); PPH= haemorrhagia postpartum; pprom= preterm prematuur gebroken vliezen (preterm premature rupture of membranes); TEC= thromboembolische complicaties; andere afkortingen als in tabel Onbekend PPH 23

24 Tabel 5. Neonatale en foetale complicaties bij zwangerschappen voltooid tot na 20 weken amenorrhoeduur (Drenthen 2007) Congenitale Premature partus SGA Foetale Hart afwijking mortaliteit Perinatale mortaliteit Events n (%) Grav. n Events n (%) Grav. n Events n(%) Grav. n Events n (%) Grav. n ASD 10 (6.0) (1.8) (2.4) (1.7) 291 VSD 2 (11.8) 17 1 (1.4) 74 1 (1.4) 74 0 (0.0) 74 AVSD 3 (6.3) 48 7 (8.0) 88 1 (1.1) 88 2 (2.3) 88 PS 16 (14.5) (10.0) (0.8) (4.1) 123 Ebstein 28 (22.0) (11.9) 42 0 (0.0) (2.3) 128 AOS 12 (8.3) (5.5) (0.0) (0.6) 158 CoA 20 (7.9) (3.1) (0.0) (2.4) 254 CC-TGA 7 (9.0) 78 0 (0.0) 28 1 (1.3) 78 0 (0.0) 78 TGA 43 (34.1) (19.0) 95 5 (2.8) (1.1) 179 TOF 11 (6.3) (9.0) (0.5) (1.4) 222 Fontan 7 (28.0) 25 3 (12.0) 25 0 (0.0) 25 1 (4.0) 25 Cyan. CHD 33 (44.6) (66.7) 27 9 (12.2) 74 3 (4.1) 74 Eisenmenger 22 (64.7) 34 3 (37.5) 8 4 (9.5) 42 4 (18.2) 22 Totaal 224 (15.9) 1, (8.0) 1, (1.7) 1, (2.3) 1,756 Verwachte voorkomen (%) <0.5 < * Uitgedrukt in aantal complicaties/volbrachte zwangerschap (percentage per volbrachte zwangerschap) SGA= dysmaturiteit (Small for Gestational age); andere afkortingen als tabel 3 en

25

26 1097 Tabel 6. Herhalingsrisico op congenitale hartaandoeningen (Presbitero 2006, Roos-Hesselink2005) Type hart ziekte Acyanotische congenitale hartafwijking Atrium septum defect Ventriculair septum defect Atrioventriculair septum defect Persisterende ductus arteriosus Pulmonalisstenose Linker kamer uitstroomobstructie Coarctatio aortae Congenitaal gecorrigeerde transpositie van de grote vaten Totale risico (%) Moeder aangedaan (%) Vader aangedaan (%) Geassocieerde afwijkingen Holt-Oram syndroom. Down syndroom, Holt-Oram syndroom. Down syndroom (>50%). Congenitale rubella. Noonan, congenitale rubella, Williams, Alagille. Scheie s syndroom, Shone s syndroom. 22q11 deletie geen geassocieerd met lithiumgebruik Ebstein s anomalie Cyanotische congenitale hartafwijking Tetralogie van Fallot q11 deletie (16%), Down syndroom (7%). Transpositie van de grote vaten Mendeliaanse overervende afwijkingen Holt-Oram syndroom Noonan syndroom Marfan syndroom Alagille syndroom geen

27 1102 Tabel 7. Cardiale medicatie, effect op zwangerschap, kraambed en neonaat. Medicament teratogeniciteit lactatie Neonataal effect Contraindicatie Thiazide geen veilig Electrolyten Geen diuretica inbalans, hypoglycemie, trombocytopenie Bijzonderheden Electrolyten inbalans mogelijk. Electrolyten te controleren Lisdiuretica geen veilig Geen evident effect Geen Spironolacton onduidelijk veilig Geen evident effect Onduidelijk ACE remmers Angiotensine II remmers Oligohydramnion, verminderde renale bloeddoorstroming, nierfalen. Veilig in eerste trimester Beperkte data voorhanden, waarschijnlijk conform ACE Veilig, mits laag gedoseerd. Weinig data voorhanden Oligohydramnion, verminderde renale bloeddoorstroming, nierfalen Weinig informatie voorhanden remmers βblockers geen veilig Hypoglycemie, bradycardie Relatief gecontraindiceerd Vooralsnog gecontraindiceerd Geen Grotere kans op foetale groeibeperking Digoxine geen veilig geen Geen Vit K antagonisten Eerste trimester (foetaal warfarin veilig geen Relatief gecontraindiceerd acenocoumarol dosering < 2,5 syndroom); mg/dag: geen hersenafwijkingen in tweede en derde embryopathie beschreven trimester o.b.v. microtrombi LMWH geen veilig geen geen Simvastatine Beperkte data voorhanden Nitraten Beperkte data voorhanden onduidelijk onduidelijk Relatief gecontraindiceerd onduidelijk onduidelijk Geen duidelijke I.h.a. geen noodzaak voor behandeling in de zwangerschap. i.h.a. niet chronisch te gebruiken

28 1107 Tabel 8. Obstetrische medicatie, effect op cardiovasculaire systeem. Medicament Cardiovasculair effect Contra-indicatie bij hartafwijkingen Oxytocine Hypotensie, bradycardie, nee reflextachycardie, antidiuretisch effect Ergometrine hypertensie ja Misoprostol Geen nee Ritodrine Tachycardie, longoedeem ja Atosiban geen nee calciumantagonisten Toename coronaire dilatatie en perifere vaatverwijding relatief Bijzonderheden Hoge doseringen, m.n. in combinatie met ruime vochttoediening en bolusdosering vermijden

29 Figuur 1: Mogelijkheden van antitrombotische behandeling bij vrouwen met een kunstklep vóór, tijdens en na de zwangerschap (bron: Roos-Hesselink 2007)

30 Figuur 2: Besluitvorming ten aanzien van endocarditisprofylaxe in de zwangerschap (bron: Roos- Hesselink 2007) 1172 Patiëntengroep Medicatie Tijd Orale toediening Volwassenen Amoxicilline 3 gram per os bij voorkeur in dispers vorm min voor de ingreep Intraveneuze toediening Volwassenen Amoxiciline 2 gram i.v min voor de ingreep Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling Volwassenen Vancomycine 1 gram i.v. 1-2 uur voor de ingreep met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep