Versie 1 Titel Schildklier en zwangerschap. Type document Medisch protocol

Transcriptie

1 Versie 1 Titel Schildklier en zwangerschap Type document Medisch protocol Auteurs: M.F. van Oostwaard, gynaecoloog A. van Driel, Kinderarts M. van den Heuvel, verloskundige H.E. van der Wiel, internist Definities en afkortingen Schildklierpathologie: Het niet goed functioneren van de schildklier. te snel: hyperthyreoïdie te traag: hypothyreoïdie Primaire hypothyreoïdie: Traag werkende schildklier, niet voorafgegaan door (behandeling van) hyperthyreoïdie, zoals de ziekte van Graves. Hypothyreoïdie na Graves: Traag werkende schildklier, voorafgegaan door behandeling van hyperthyreoïdie, zoals de ziekte van Graves. Subklinische hypothyreoïdie: Normale vrij T4, maar verhoogde TSH. Onduidelijke relatie met klachten. TSH: Thyroïd Stimulerend Hormoon, afgescheiden door de hypofysevoorkwab en zet de schildklier aan tot het maken van de schildklierhormonen thyroxine (vrij T4) en tri-joodthyronine (T3). vrijt4 (FT4): Het gedeelte van het T4 en T3 dat vrij in het bloed aanwezig is en wat werkzaam is TSH receptor-antistoffen/ TSI: Antistoffen tegen de receptor voor het TSH in de schildklier (meestal stimulerend), ook wel TSI antistoffen genoemd Anti-TPO antistoffen: Antistoffen tegen thyreoperoxidase (TPO). Geassocieerd met thyreoïditis (zoals thyreoïditis van Hashimoto) Ziekte van Graves: Auto-immuunziekte met een stimulerende werking van TSH receptorantistoffen op de schildklier, waardoor hyperthyreoidie. Thyreostatica: Schildklier remmende medicatie Perinatale hypothyreoïdie: Traag werkende schildklier bij de neonaat. Symptomen: sloomheid, hypotonie, ondertemperatuur, lage polsfrequentie, voedingsproblemen, (versterkte) icterus, obstipatie (vertraagde meconiumlozing) Perinatale hyperthyreoïdie: Te snel werkende schildklier bij de neonaat. Symptomen: onrust, slechte/geen groei, voedingsproblemen, ooglidretractie, icterus, diarree, tachycardie, hartritmestoornissen, decompensatio cordis Postpartum-thyreoiditis: Tijdelijke of permanente schildklierfunctiestoornis in het eerste jaar na een partus, met een auto-immuun oorsprong. Klassiek wordt een thyreotoxische fase gevolgd door een fase van hypothyreoïdie.

2 Algemeen Aanleiding Tijdens de zwangerschap ondergaat de maternale schildklierfunctie aanzienlijke veranderingen. - De jodiumbehoefte is verhoogd door jodiumtransport naar de foetus. - Het thyroïdbindend globuline (TBG) stijgt door hogere oestrogeenconcentratie - Door de toename van de TBG-concentratie stijgen de spiegels van totaal T4 en T3. - Door een toename van het hcg stijgen eind 1 e trimester vrij T4 en T3. In de 2 e helft van de zwangerschap dalen deze weer Hyperthyreoïdie: - Incidentie: 1-4 op de 1000 zwangeren. Meestal (> 90%) o.b.v. ziekte van Graves - Soms ontstaat zwangerschapsgerelateerde hyperthyreoïdie in het 1 e trimester onder invloed van het hcg, geassocieerd met hyperemesis gravidarum. - Een thyreotoxicose kan veroorzaakt worden door een mola zwangerschap of choriocarcinoom. Hypothyreoïdie: - Geassocieerd met subfertiliteit; voornamelijk milde vormen van hypothyreoïdie in de zwangerschap (6 per 1000). - Oorzaken: veelal de ziekte van Hashimoto (auto-immuun thyreoïditis), secundaire hypothyreoidie (na behandelde hyperthyreoïdie of schildkliercarcinoom) of jodiumdeficiëntie in endemische gebieden. De foetus / neonaat: 1 e trimester: - De foetale hypofyse-schildklieras komt pas vanaf de 12e week langzaam op gang. - Voor de ontwikkeling van de foetale hersenen is schildklierhormoon nodig - Het is dus essentieel dat de maternale schildklierinstelling optimaal is in het 1e trimester. 3e trimester: Foetale / neonatale hyperthyreoïdie is - vrij zeldzaam (1-5% bij vrouwen met de ziekte van Graves) - geassocieerd met intra-uteriene vruchtdood in 20%. - Ontstaat pas in het 3e trimester: de passage van de antilichamen door de placenta is dan voldoende en de TSH-receptor bij de foetus is dan pas functioneel. - Symptomen: groeiachterstand, foetale tachycardie (> 160/min.), decompensatio cordis en strumaontwikkeling bij de foetus. - De behandeling is moeilijk en bestaat uit het geven van thyreostatica aan de moeder (door internist). - Bij zwangeren die behandeld worden met hoge doseringen thyreostatica kan met echoscopisch onderzoek een eventueel foetaal struma worden vastgesteld. Postpartum: - Soms wordt de hyperthyreoïdie pas post partum vastgesteld (neonatale Graves' hyperthyreoïdie). Deze vorm is tijdelijk: maternale antistoffen worden binnen 2-3 maanden geklaard

3 - Incidentie neonatale hypothyreoïdie: 1 op de 4000 pasgeborenen, meestal door een abnormale ontwikkeling van de foetale schildklier. - Passagère hypothyreoïdie kan optreden door maternale behandeling met thyreostatica en bij maternale TSH-receptorblokkerende antistoffen (zeer zeldzaam) - Screening naar congenitale hypothyreoïdie is onderdeel van de hielprik Het risico op foetale-neonatale Graves' hyperthyreoïdie is in te schatten door de titer van TSHreceptor antistoffen (TSI) te bepalen. Geadviseerd wordt om deze bepaling te laten verrichten bij alle zwangeren met de ziekte van Graves in heden of verleden. De bepaling kan plaatsvinden in het eerste of tweede trimester en moet, indien de titer verhoogd is, herhaald worden in het derde trimester. Indien de uitslag van de antistofbepaling in het derde trimester meer dan 1.75 U/l is, bestaat er een duidelijk verhoogd risico op foetale-neonatale hyperthyreoïdie. Postpartum-thyreoiditis Incidentie 1 21%. De thyreotoxicose treedt op tussen de 1 e en de 6 e postpartum-maand, en duurt 1 tot 2 maanden en gaat altijd spontaan over. Bij een kwart treedt daarna hypothyreoïdie op. De aanwezigheid van TPO-antistoffen is sterk geassocieerd met postpartum-thyreoiditis. Er is nog geen duidelijkheid over het screenen van TPO antistoffen bij zwangeren. Doel Het op eenduidige wijze uitvoering geven aan de controle en behandeling van schildklierpathologie in de zwangerschap Beleid Preconceptioneel: Bij coeliakie en auto-immuunziekten als diabetes mellitus type 1, pernicieuze anemie en de ziekte van Addison komt hypothyreoïdie vaker voor en screening wordt in deze groep aanbevolen (TSH/ vrij T4 bepalen). - Hyperthyreoïdie : o altijd overwegen de hyperthyreoïdie vóór de zwangerschap definitief te bestrijden (radioactief jodium of operatie) (internist) o zwangerschap in de eerste 6 maanden na radioactief jodium is gecontra-indiceerd o Er kan ook gekozen worden voor medicamenteuze therapie (bij kinderwens op kortere termijn) - Hypothyreoïdie : o Behandelen met levothyroxine zodat er cyclusherstel optreedt - Subklinische hypothyreoïdie : o Behandeling van laag-normale vrij T4 waarden en een TSH tussen 5-10 wordt geadviseerd bij kinderwens en in overleg met de internist Antepartum: - Algemeen: streven naar vrij-t4 in hoog-normale waarden (Dus ook bepalen bij eerder subklinische hypothyreoidie) - Screenend TSH/ vrij T4 bepalen bij coeliakie en auto-immuunziekten (zoals DM1) indien preconceptioneel niet gedaan

4 - Een goed ingestelde hypothyreoïdie kan in de eerste lijn worden gecontroleerd. - Bij alle schildklieraandoeningen: In 1 e /2 e trimester anti-tsh receptor antistoffen bepalen (TSI) - Indien aantoonbaar: herhalen in 3e trimester - Een behandelde Graves (dus eerder hyperthyreoidie en nu normo- of hypothyreoidie) met niet aantoonbare anti-tsh antistoffen kan in de eerste lijn worden gecontroleerd. Niet goede instelling of aanwezigheid van anti-tsh antistoffen vormen een medische indicatie. - Maandelijkse / 6 wekelijkse TSH / vrij T4 bepalingen tot 20 weken, daarna bij 26 en 32 wk. - Hyperthyreoïdie: thyreostatica starten door internist, bij voorkeur met PTU (Propylthiouracil) - Hypothyreoïdie: zo spoedig mogelijk in het 1e trimester (bij positieve zwangerschapstest) (indien schildklier instelling normaal of onbekend) de dosering levothyroxine ophogen met 25-30%, bv op 2 van de 7 weekdagen de dosis levothyroxine verdubbelen, waarna op geleide van de TSH de dosering thyroxine verder wordt aangepast. Dit kan bij de huisarts of de gynaecoloog, zo nodig in overleg met de internist. Bij hoog normale instelling kan het beste de medicatie gehandhaafd worden - Regelmatige echo biometrie: weken - Indien TSH-receptorantistoffen verhoogd (> referentiewaarde: 1.75 U/l) in het 3 e trimester: bij elke controle registratie van de foetale hartfrequentie en indien verhoogd (> 160) ook echoscopisch kijken naar tekenen van decompensatio cordis (ascites, pleuravocht, pericardvocht), in welk geval een indicatie voor overplaatsing naar de 3 e lijn ontstaat Postpartum (zie ook flowchart beleid kind van moeder met schildklieraandoening): - Aantoonbare TSH receptor antistoffen (TSI): consult kinderarts o Indien TSI moeder > 3x de bovengrens (dus > 5,25): opname ter observatie en bepaling TSH, vrij T4 en TSI in navelstrengbloed en op dag 2, 4, 6 en dag 8-10 TSH en vrij T4 o Indien TSI moeder > 1,75 U/L, maar 3x daarboven (dus < 5,25): lab als boven, maar dan poliklinisch. o Indien TSI moeder < 1,75 U/L: geen aanvullend onderzoek - Medicatie gebruik bij borstvoeding: levothyroxine is veilig, PTU < 300 mg per dag en methimazol < 20 mg per dag zijn veilig voor het kind. Bij hogere doseringen wordt borstvoeding ontraden. - Denk bij klachten in het eerste jaar postpartum aan een postpartum thyreoïditis, vooral bij aanwezigheid van TPO antistoffen. Complicaties Een laag normale vrij T4 en zeker een maternale hypothyreoïdie gaan gepaard met lagere ontwikkelingsscores en een significant lager IQ van het kind. In geval van verhoogde TSH receptor antistoffen (>1.75 U/L) kan foetale / neonatale hyperthyreoïdie of (zeldzaam) hypothyreoïdie optreden. Rapportage Noteer in status onder advies zwangerschap of TSI bepaald of herhaald moeten worden Noteer in status onder advies zwangerschap de uitslag van TSI en eventuele consequenties zoals wekelijkse foetale hartfrequentie bepaling in 3 e trimester Noteer in status onder advies neonaat afhankelijk van TSI of icc kinderarts en bepaling TSH en vrij T4 in navelstrengbloed en op dag 2 en 10 nodig zijn.

5 Literatuur / gerelateerde documenten NVOG richtlijn Schildklier en zwangerschap versie juni 2010 Beleid bij kind van moeder met schildklieraandoening - flowchart 2014 NVI richtlijn Schildklierfunctiestoornissen Proces Preconceptioneel: - Streven naar euthyreote status - Zwangerschap is gecontra-indiceerd binnen 6 maanden na radioactief jodium - Screenen bij eerder subklinische hypothyreoidie of bij coeliakie of auto-immuunziekten (zoals DM) Antepartum: Algemeen Hyperthyreoidie Hypothyreoidie Controle 2 e lijn Behandeling door internist Hypothyreoidie na behandelde Graves Primaire hypothyreoidie 1 e trimester -Screenen TSH/ vrij T4 op indicatie indien niet eerder gedaan TSI niet aantoonbaar En goed ingesteld - Streven naar hoog-normale vrij T4 - Levothyroxine verhogen met 25-30% vanaf positieve test -Anti-TSH receptor antistoffen bepalen (TSI) 1 e lijn Maandelijkse/6 wekelijkse bepaling TSH en vrij T4 tot 20wk Daarna bij 26 en 32 weken Biometrie weken Wel aantoonbaar 2 e lijn 3 e trimester - Herhalen TSI < 1.75 U/L: geen actie > 1.75 U/L - Foetale hartfrequente registreren - Indien verhoogd (> 160): screenen naar ascites, pleuravocht, pericardvocht Postpartum: Kind: Moeder: Aantoonbare TSI moeder 3 e trimester: - icc kinderarts - opname als TSI > 3x refwaarde ( > 5,25), anders poliklinisch - bepaling TSI, TSH en vrij T4 in navelstrengbloed - bepaling TSH en vrij T4 op dag 2, 4, 6, 8-10 Conform neonatale protocol - Terug naar originele dosering - Na 6 weken controle TSH en vrij T4 door huisarts of internist