Rapport van het inspectiebezoek aan Bergman Clinics-Vrouwenzorg (Alant Vrouw Amsterdam) op 19 juni 2013 te Amsterdam

Transcriptie

1 Rapprt van het inspectiebezek aan Bergman Clinics-Vruwenzrg (Alant Vruw Amsterdam) p 19 juni 2013 te Amsterdam Amsterdam, september 2013

2 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Inhudspgave 1 Aanleiding inspectiebezek Cnclusies en te nemen maatregelen Resultaten inspectiebezek Inleiding Instelling specifieke infrmatie Bestuurlijke verantwrdelijkheid Incidentenmanagement en patiëntenrechten Kwaliteitsbeleid prfessinals Dssiervering Zrgprces Infectiepreventie Medicatieveiligheid Medische Hulpmiddelen en apparatuur Bijlage 1: Algemene telichting screkwalificaties Bijlage 2: Overzicht dcumenten die zijn ingezien Pagina 2 van 12

3 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Aanleiding inspectiebezek In het kader van haar tezichthudende taak heeft de Inspectie vr de Gezndheidszrg (hierna te nemen: de inspectie) p 19 juni 2013 een aangekndigd bezek gebracht aan privékliniek Bergman Clinics, Vruwenzrg te Amsterdam (hierna te nemen: de instelling). Del van dit bezek was te berdelen f de instelling vldet aan de vrwaarden vr verantwrde zrg, zals bedeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zrginstellingen (KWZ). Specifieke aanleiding tt het nderzek was een hg infectiepercentage (9,7%) 1 Om tt een verantwrd rdeel te kunnen kmen, maakt de inspectie nder andere gebruik van de vragenlijst Risicgestuurd Tezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd p de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, nrmen, tetsingskaders en (verenigings)standpunten die de kepelrganisaties en berepsverenigingen hebben ntwikkeld. Het gaat nder andere m de vlgende wetten, richtlijnen, nrmen en tetsingskaders: de Wet Telating Zrginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zrginstellingen (KWZ) de Wet p de berepen in de individuele gezndheidszrg (Wet BIG) de Wet geneeskundige behandelingsvereenkmst (WGBO) de Wet klachtrecht cliënten zrgsectr (WKCZ) de Wet p de Medische Hulpmiddelen de Geneesmiddelenwet de Richtlijn het preperatief traject (januari 2010) de Richtlijn het perperatieve traject (nvember 2011) Circulaire Tepassing Prpfl, herzien advies (IGZ, april 2012) het Tetsingskader sedatie en/f analgesie buiten de peratiekamer (februari 2012) de Leidraad Verantwrdelijkheid medisch specialist bij nderhud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) NEN 7510 standpunten van de vlgende rganisaties: de Kninklijke Nederlandse maatschappij tt bevrdering der Geneeskunst (KNMG), de Nederlandse Vereniging vr Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging vr Anesthesilgie (NVA), de Nederlandse Vereniging vr Plastische Chirurgie (NVPC), het Nederlands Ogheelkundig Gentschap (NOG) en de Werkgrep Infectie Preventie (WIP). 1 Deze infrmatie is afkmstig uit de dr de instelling ingevulde vragenlijst kwaliteitsindicatren GT Particuliere klinieken Pagina 3 van 12

4 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam In dit rapprt leest u de resultaten van het nderzek naar de kwaliteit van de zrg. Vr dit nderzek waren de vlgende vragen leidend: 1. Wrden wetgeving, richtlijnen en veldnrmen nageleefd? 2. He scrt de kliniek p de criteria vr de randvrwaarden vr verantwrde zrg zals bedeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet zrginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zrg aanleiding tt handhavingmaatregelen en z ja, waarm en welke? Pagina 4 van 12

5 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Cnclusies en te nemen maatregelen De cnclusie van dit inspectienderzek luidt: Uw instelling vldet p de meeste getetste nderdelen in vldende mate aan de vrwaarden vr verantwrde zrg. Op een aantal punten wrdt ng niet vldende gescrd. De te verbeteren punten betreffen: 1. Verdere implementatie van de richtlijnen met betrekking tt de pre- en perperatieve trajecten; 2. Gestandaardiseerde en geprtclleerde zrgtrajecten verder aanscherpen 3. Traject verdracht naar de huisarts verbeteren; 4. Driemaandelijkse rapprtage betreffende de pstperatieve wndinfecties; 5. Audit deskundige infectiepreventie bij een OK (Berhaave Medisch Centrum) in gebruik. U heft vr bvenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak p te sturen. Wel vraagt de inspectie u m uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapprt een audit te (laten) den p bvenstaande en de punten die nvldende f matig scren en de resultaten van de audit p te sturen naar de inspectie. Pagina 5 van 12

6 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Resultaten inspectiebezek 3.1 Inleiding In dit hfdstuk leest u he de instelling scrt p de criteria vr de vrwaarden vr verantwrde zrg, zals bedeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zrginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scres. Deze scres zijn weergegeven p een vierpuntsschaal: nvldende, matig, vldende, ged. De mschrijving van deze scres vindt u in bijlage 1. Daar waar de scre nvldende f matig is aangegeven, leest u nderaan de tabel een telichting. De scres zijn gebaseerd p: - gesprekken met de bestuurder en vertegenwrdiger van de medische staf en andere medewerkers; - dcumenten die zijn ingezien (bijlage 2); - de beantwrding van de vragenlijst; Risicgestuurd Tezicht particuliere klinieken; - de antwrden p de kwaliteitsindicatren Particuliere Klinieken; - bservaties tijdens de rndgang in de kliniek; - Instrument PK 2013: Vragen bij rndgang en bservatie in Particuliere Klinieken; - infrmatie verkregen van de website. De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicgestuurd Tezicht Particuliere Klinieken. De R-nummers verwijzen naar de bservatievragen tijdens de rndgang in de kliniek. 3.2 Instelling specifieke infrmatie De instelling beschikt ver een WTZi- telating en richt zicht p urgynaeclgie, afwijkende cervixcytlgie, hysterscpische sterilisatie en Kunstmatige Inseminatie met Dnrzaad (KID) dr middel van Intra-cervicale inseminatie dnrzaad (ICI). De instelling levert verzekerde zrg. De instelling is gehuisvest p de begane grnd aan de Nrd Hllandstraat 61a te Amsterdam en maakt nderdeel uit van Bergman Clinics. De instelling verhuurt geen ruimtes aan derden. De bezchte instelling beschikt niet ver peratiekamers, maar maakt gebruik van de OK van het Berhaave Medisch Centrum. Er zijn twee behandelkamers. Pagina 6 van 12

7 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Bestuurlijke verantwrdelijkheid Onvldende Matig Vldende Ged Zrgbrede gvernancecde (mdule Gvernance alleen vr ketens) Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwrdelijke) (6) Verantwrdelijkheidtedeling (delegatie en prtcllen vrbehuden handelingen) (7 t/m 10) Functineringsgesprekken / regeling disfunctineren (11 t/m 13) Samenwerking met ziekenhuis (14, 15) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwrdelijkheidtedeling (16 t/m 18) nvt Kwaliteitsbeleid (19) Telichting: Zrgbrede Gvernancecde De instelling bevindt zich in een transitiefase: vrheen, ten zij ng geen deel uitmaakte van Bergman Clinics maar als Alant Vruw een zelfstandige kliniek was, was er een raad van tezicht. Een nieuwe raad van tezicht gericht p Bergman Clinics is bijna gerealiseerd. De Kliniek vr Vruwenzrg Amsterdam kent een duaal management, cnfrm de andere vestigingen van Bergman Clinics, met een bedrijfskundig manager samen met een medisch manager. Verantwrdelijkheidstedeling Alle vrbehuden handelingen zijn beschreven. De inspectie wijst de kliniek erp dat niet alle dcumenten betrekking hebben p vrbehuden handelingen, maar dat smmige dcumenten risicvlle handelingen betreffen. Bijvrbeeld tensie meten is een risicvlle handelingen en drverwijzen is geen vrbehuden handeling, maar echt een taak vr de arts. De revisiedatum van de prtcllen ntbreekt. De inspectie vraagt de instelling m de deskundige infectiepreventie (ziekenhuishygiënist) mee te laten kijken naar die prtcllen waarbij infectiepreventie en hygiëne een item is, bijvrbeeld de invasieve ingrepen. Pagina 7 van 12

8 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvldende Matig Vldende Ged Klachtenregeling (20 t/m 22) Incidentenbeleid (23, 24) Calamiteitenbeleid (25) Recallprcedures (26) 3.5 Kwaliteitsbeleid prfessinals Onvldende Matig Vldende Ged Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30) Verpleegkundigen (27 t/m 30) Assisterende berepen (27 t/m 30) Telichting: Medisch specialisten en basisartsen De medisch specialisten krijgen 360 graden feedback in VUmc en AMC. Bergman Clinics start p krte termijn met perfrmance management, een vrm van IFMS vindt dan k in de instelling plaats. Bergman Clinics is bezig met een nieuwe prcedure vr disfunctineren van medisch specialisten te ntwikkelen. 3.6 Dssiervering Onvldende Matig Vldende Ged Dssiervrming en beheer (31,32), R1 Overdracht (33,34) Bewaartermijn (35) Pagina 8 van 12

9 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Telichting: Overdracht Na aflp van de pname wrdt een ntslagbrief gemaakt. Patiënten krijgen na de ingreep een brief mee vr de huisarts, deze brief wrdt k aan de huisarts verznden. Na het afsluiten van de behandelperide in de instelling stuurt de instelling een brief naar de huisarts. Dit kan na enige maanden zijn. De inspectie wijst erp dat de huisarts in die peride cruciale infrmatie kan missen en vraagt de instelling m deze prcedure pnieuw te evalueren. 3.7 Zrgprces Onvldende Matig Vldende Ged Vrlichting patiënten (36, 37) Risicselectie en preperatief nderzek (38 t/m 44) Sedatie en anesthesie (45 t/m 48) (Pst)peratieve zrg (49 t/m 52), R3, R4 Nazrg (53) Cntinuïteit van zrg (54 t/m 56) Reanimatiebeleid (57, 58) Gestandaardiseerde en geprtclleerde zrg (59) Telichting: Gestandaardiseerde en geprtclleerde zrg De prtcllen zijn niet vrzien van een revisiedatum. De VMS-thema s met betrekking tt pijn, pst peratieve wndinfecties en high risk medicatie zijn niet expliciet in prtcllen benemd. Er is geen prtcl cde huiselijk geweld. Kwaliteitsindicatren Er wrdt vaginale chirurgie uitgeverd. Er wrden geen peraties waarbij huidincisies wrden gemaakt uitgeverd. Het aantal pst-peratieve wndinfecties (POWI s) wrdt deels bepaald dr urinecntaminatie en verhgd urinesediment. Dit beheft in de meeste gevallen geen behandeling. Er is een werkwijze m het risic p een pstperatieve urineweginfectie te reduceren. Pagina 9 van 12

10 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Het aantal herperaties wrdt deels bepaald dr te strak zittende tapes. 3.8 Infectiepreventie Onvldende Matig Vldende Ged Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8 Infectiepreventie: buwkundige vrzieningen (rndgang), R9 t/m R13 Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17 Telichting: Buwkundige vrzieningen De kliniek maakt gebruik van een OK in een andere instelling. Om inzicht te krijgen in de staat van nderhud en het gedrag p de OK, dient k daar te wrden geaudit. 3.9 Medicatieveiligheid Onvldende Matig Vldende Ged Vrraadbeheer, pslag, cntrle en tezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20 Dubbelcheck medicatie (77), R22 Prpfl (78), R21 nvt 3.10 Medische Hulpmiddelen en apparatuur Onvldende Matig Vldende Ged Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhud apparatuur (80), R23 Pagina 10 van 12

11 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Bijlage 1: Algemene telichting screkwalificaties Onvldende Matig Vldende Ged Afwezigheid van de nrm; de nrm wrdt nvldende nageleefd. Nrm aantnbaar aanwezig, maar niet cnsequent nageleefd; schriftelijke prcedures zijn niet vldende algemeen bekend. Nrm peratineel; nrm wrdt cnsequent nageleefd; schriftelijke prcedures zijn algemeen bekend. Nrm gebrgd; nrm wrdt cnsequent nageleefd en schriftelijke prcedures zijn algemeen bekend. Bvendien is er sprake van regelmatige evaluatie en z ndig bijstelling. Pagina 11 van 12

12 rapprt Bergman Clinics Alant Vruw Amsterdam Bijlage 2: Overzicht dcumenten die zijn ingezien beleidsplan jaarverslag klachtenjaarverslag samenwerkingsvereenkmst inzake calamiteiten samenwerkingsvereenkmst andere zrginstellingen samenwerkingsvereenkmst artsen telatingsvereenkmst, arbeidsvereenkmst f DMS (dcument medische staf) cntract tezichthudend aptheker vrlichtingsmateriaal infrmed cnsentfrmulier preperatief anamnesefrmulier prtcllen/ prtclbeheersysteem verzicht vrbehuden handelingen infectiepreventiebeleid taakfunctiemschrijving basisartsen taakfunctiemschrijving verpleegkundigen taakfunctiemschrijving OK assistenten taakfunctiemschrijving anesthesie assistenten vrbeeld van ntslagbrief (geannimiseerd) vrbeeld van infrmatie die patiënt meekrijgt na ntslag. Pagina 12 van 12