Rapport naar aanleiding van het herhaalbezoek aan Laser Surgery 01 augustus 2012 te Haarlem

Transcriptie

1 Rapprt naar aanleiding van het herhaalbezek aan Laser Surgery V Amsterdam, augustus,

2 Amsterdam, augustus Inhud 1 Inleiding 3 2 Cnclusie Inleiding Het medisch handelen is niet cnfrm de geldende wet- en regelgeving De infectiepreventie is nvldende gewaarbrgd Het nderhud en beheer van medische hulpmiddelen is niet verankerd in de zrgverlening De bestuurder neemt nvldende zijn verantwrdelijkheid 6 3 Maatregelen 7 4 Resultaten inspectiebezek Inleiding Algemeen beleid Persneel en rganisatie Tegankelijkheid Patiëntenrechten Zrgprces Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid prfessinals Patiëntveiligheid Infectiepreventiebeleid Geneesmiddelenbeleid Medische Hulpmiddelen Gebuw en facilitaire vrzieningen 22 Bijlagen 1 Overzicht vragen uit instrument bij criteria 2 Algemene telichting screkwalificaties 3 Overzicht gebruikte dcumenten Pagina 2 van 29

3 Amsterdam, augustus 1 Inleiding Aanleiding In het kader van haar tezichthudende taak heeft de Inspectie vr de Gezndheidszrg p 6 juli een bezek gebracht aan privékliniek Laser Surgery, Faradaystraat 2, 2014 EN in Haarlem (hierna te nemen: instelling). Del van dit bezek was te berdelen f de instelling vldet aan de vrwaarden vr verantwrde zrg. Dit bleek niet het geval te zijn en de kliniek kreeg tt 1 augustus de tijd m te vlden aan de geldende wet- en regelgeving. Na deze datum zu de inspectie de instelling naangekndigd bezeken. Dit naangekndigde bezek vnd plaats p 1 augustus. Del van het nderzek Del van het bezek was m nadat de instelling p 6 juli was bezcht en tekrtkmingen werden gecnstateerd pnieuw te berdelen f de praktijkvering inmiddels vldeed aan de randvrwaarden vr verantwrde zrg zals gesteld in artikel 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zrginstellingen. Tetsingskader Om tt een verantwrd rdeel te kunnen kmen heeft de inspectie gebruikgemaakt van het Instrument Algemeen Tezicht Privéklinieken. Hierin staan de criteria p basis waarvan de inspectie tetst. Het instrument is gebaseerd p de wet en de daarvan afgeleide veldnrmen die de kepelrganisaties en berepsverenigingen hebben ntwikkeld. Het gaat primair m de vlgende wetten: de Kwaliteitswet zrginstellingen (Kwzi), de Wet p de berepen in de individuele gezndheidszrg (Wet BIG), de Wet p de geneeskundige behandelingsvereenkmst (WGBO), de Wet klachtrecht cliënten in de zrgsectr (WKCZ), de Geneesmiddelenwet (Gnw) Wet p de medische hulpmiddelen (Wmh). De tetsingscriteria uit het Instrument Algemeen Tezicht Privéklinieken kunt u vinden in bijlage 1 en p nze website: In dit rapprt beschrijft de inspectie haar bevindingen van het nderzek naar de randvrwaarden vr het leveren van verantwrde zrg. Achtereenvlgens wrden drie vragen beantwrd: Wat is de cnclusie van de inspectie ver de kwaliteit van zrg (hfdstuk 2)? Welke maatregelen legt de inspectie de instelling p (hfdstuk 3)? He scrt de instelling p de criteria vr de vrwaarden vr verantwrde zrg (hfdstuk 4)? Het cnceptrapprt van het bezek aan de instelling p 6 juli is p 23 juli aan de bestuurder vr feitelijke njuistheden vrgelegd. De bestuurder geeft p 1 augustus tijdens het inspectiebezek aan dat er geen njuistheden in het cnceptrapprt staan. Wijze van nderzek De inspectie bezcht Laser Surgery p 2 juli (naangekndigd) en p 6 juli (aangekndigd). Op 1 augustus werd een naangekndigd herinspectiebezek afgelegd. Pagina 3 van 29

4 Amsterdam, augustus De inspectie bezcht aptheek t Gildehuys te Haarlem p 6 juli en 1 augustus (naangekndigd). De website van Laser Surgery en het Big register werden geraadpleegd p 1 augustus. Op twee verschillende dagen werd de bereikbaarheid van de instelling getest. Leeswijzer Achtereenvlgens leest u in de vlgende hfdstukken de cnclusie, de p te leggen maatregelen, de te nemen maatregelen en de resultaten van het inspectiebezek. Pagina 4 van 29

5 Amsterdam, augustus 2 Cnclusie 2.1 Inleiding Laser Surgery vldet niet aan de vrwaarden vr verantwrde zrg zals beschreven in de Kwaliteitswet zrginstellingen De inspectie cncludeert dat de instelling niet vldet aan artikel 2, 3 en 4 van de Kwaliteitswet zrginstellingen. De bevindingen leveren een ernstig en direct gevaar p vr de veiligheid en gezndheid van patiënten. De nderbuwing van deze cnclusie leest u in nderstaande paragrafen. 2.2 Het medisch handelen is niet cnfrm de geldende wet- en regelgeving De inspectie cncludeert dat het medisch handelen in de instelling niet vlgens de prfessinele standaard zals ndermeer neergelegd in de WGBO, de CBOrichtlijnen pre- en perperatief traject en de veldnrm vr Lipsuctiechirurgie. Dit blijkt nder andere uit de vlgende bevindingen: er vindt geen risicselectie plaats cnfrm het ASA- classificatiesysteem. de dssiervering is nvlledig en slechts gedeeltelijk p de lcatie Haarlem aanwezig. set ndmedicatie vr calamiteiten is niet aanwezig. de sedatieprcedure vldet niet aan de daarvr geldende richtlijnen. het prtcl lipsuctie is niet cnfrm de richtlijn. 2.3 De infectiepreventie is nvldende gewaarbrgd De inspectie cncludeert dat in de instelling zdanig nvldende aan de richtlijnen van de Werkgrep Infectiepreventie wrdt vldaan, dat de patiëntveiligheid niet gewaarbrgd is. Dit blijkt uit de vlgende bevindingen: de WIP-richtlijnen zijn niet in prtcllen specifiek vr de instelling uitgewerkt. het traject van reinigen, desinfecteren en steriliseren is niet p rde en wrdt niet dr een ter zake deskundig persn uitgeverd. 2.4 Het beheer en pslag van medische hulpmiddelen is niet verankerd in de zrgverlening De inspectie cncludeert dat in de instelling nvldende invulling wrdt gegeven aan de Wet p de Medische Hulpmiddelen en de daaruit vrtvleiende NENnrmen p het gebied van beheer en pslag van medische hulpmiddelen(nen-nrm R en R5301-3). Dit blijkt uit de vlgende bevinding: het first in first ut- principe wrdt niet gehanteerd. Pagina 5 van 29

6 Amsterdam, augustus 2.5 De bestuurder neemt nvldende zijn verantwrdelijkheid De instelling leeft artikel 3 van de Kwaliteitswet Zrginstellingen niet na. De bestuurder neemt niet zijn bestuurlijke verantwrdelijkheid vr de kwaliteit en veiligheid zals ndermeer mschreven in het Tetsingskader IGZ bestuurlijke verantwrdelijkheid vr kwaliteit en veiligheid (april 2011). Dit blijkt nder andere uit de vlgende bevindingen: er is geen samenwerkingsafspraak met een ziekenhuis vr de pvang van cmplicaties en/f calamiteiten. de bereikbaarheid buiten de peningstijden is niet gebrgd en er is geen waarneemregeling. Pagina 6 van 29

7 Amsterdam, augustus 3 Maatregelen 3.1 Opgelegde maatregelen De in hfdstuk 2 beschreven cnstateringen zijn dusdanig ernstig en leveren een dermate acuut gevaar vr de veiligheid en gezndheid van patiënten dat de inspectie een schriftelijk bevel geeft aan Laser Surgery, krachtens artikel 8, vierde lid, Kwaliteitswet zrginstellingen. Een dergelijk bevel heeft een geldigheidsduur van 7 dagen welke dr de Minster van VWS kan wrden verlengd. Het bevel zal inhuden dat u geen patiënten in uw instelling meer mag (laten) behandelen tt het mment dat de beschreven gebreken in de kwaliteit van zrg zijn weggenmen en u naar het rdeel van de inspectie weer kunt vlden aan de randvrwaarden vr verantwrde zrg. Als u van mening bent dat de praktijk aan de gestelde eisen vldet, dient u dit schriftelijk kenbaar te maken aan de inspectie. Dit dient minimaal vijf werkdagen vrafgaand aan de gewenste (her)peningsdatum ingediend te wrden. Tijdens een inspectiebezek zal wrden berdeeld f u in vldende mate vldet aan deze eisen. Met andere wrden Laser Surgery mag pas weer pen als de inspectie heeft berdeeld dat de situatie verantwrd is. Indien u geen gehr geeft aan het bevel kan een last nder bestuursdwang, dan wel een last nder dwangsm wrden pgelegd. 3.2 Te nemen maatregelen Naast de genemde gebreken die geen uitstel kunnen leiden, heeft de inspectie ng een aantal tekrtkmingen benemd die u dient te verbeteren alvrens sprake kan zijn van verantwrde zrg. Deze staan beschreven in hfdstuk 4 van dit rapprt. Pagina 7 van 29

8 Amsterdam, augustus 4 Resultaten inspectiebezek 4.1 Inleiding In dit hfdstuk leest u he de instelling scrt p de criteria vr de vrwaarden vr verantwrde zrg, zals vastgelegd in het Instrument Algemeen Tezicht Privéklinieken. Er zijn dertien aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scres. Deze scres zijn weergegeven p een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, peratineel en gebrgd. In bijlage 1 kunt u lezen welke vragen uit het instrument leiden tt de vermelde scres in de tabellen. In bijlage 2 staat een algemene telichting p de screkwalificaties. In de tabellen staan zwel de scres van het eerste bezek aangegeven als de scres van het tweede bezek. Vr de leesbaarheid is de datum van het tweede bezek vetgedrukt. In de telichting p de tabel zijn de bevindingen van de beide bezeken weergegeven. 4.2 Algemeen beleid Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Beleidscyclus Beleidscyclus Functieprfiel privékliniek Functieprfiel privékliniek Financieel beleid Financieel beleid Prductie Prductie Samenwerking met ziekenhuis Samenwerking met ziekenhuis Samenwerking met kepelrganisaties Samenwerking met kepelrganisaties Samenwerking met andere zrgaanbieders Pagina 8 van 29

9 Amsterdam, augustus Samenwerking met andere zrgaanbieders Telichting Beleidscyclus: De beleidscyclus is financieel gericht. Kwalitatieve data kmen niet vr in de planning en cntrl cyclus. Functieprfiel: Het functieprfiel is duidelijk. De website en het fldermateriaal maken niet inzichtelijk p welke lcatie de ingrepen wrden verricht. Op lcatie Haarlem vinden alleen ingrepen plaats nder lcale anesthesie (haartransplantatie, glidcrrecties, labiacrrecties, lipsuctie en injectables). In een kliniek in Amsterdam en Amstelveen vinden de verrichtingen plaats nder algehele anesthesie (mammaaugmentatie). De verige behandelcentra, zals vermeldt p de achterzijde van de infrmatieflder, zijn fictief. In deze plaatsen wrdt incidenteel dr de instelling een ruimte gehuurd m aan ptentiële cliënten infrmatie te geven ver een specifieke behandeling. Financieel beleid: Het financieel beleid is in het jaarverslag pgenmen. Prductie: Er is geen actueel jaarverzicht van het aantal nieuw behandelde patiënten. Dit aantal wrdt p verzek van de inspectie uit het financieel verzicht gegenereerd. De instelling znd p verzek van de inspectie p 16 juli een verzicht met het aantal behandelingen van de afgelpen drie jaar. Samenwerking met ziekenhuis: De kliniek heeft geen samenwerkingsafspraak met een ziekenhuis vr de pvang van cmplicaties en/f calamiteiten. Pagina 9 van 29

10 Amsterdam, augustus Samenwerking met andere zrgaanbieders: De kliniek heeft tt p heden geen samenwerking met andere zrgaanbieders en levert uitsluitend nverzekerde zrg. De kliniek verweegt m een samenwerkings vereenkmst aan te gaan met Medisch Centrum Amstelveen. Dit kleinschalige ziekenhuis biedt peratiecapaciteit aan ten beheve van laagcmplexe tweedelijnszrg. 4.3 Persneel en rganisatie Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Organisatiestructuur Organisatiestructuur Tedeling verantwrdelijkheden Tedeling verantwrdelijkheden Persneelsbeleid Persneelsbeleid Telichting Organisatiestructuur: Een rgangram maakt inzichtelijk he de rganisatiestructuur eruit ziet. Tedeling verantwrdelijkheden: De taken en verantwrdelijkheden zijn in algemene zin beschreven. Nergens blijkt uit he dit wrdt getetst. De specialist is eerstverantwrdelijke en niet in lndienst. Persneelsbeleid: Een aantal persnen staan p de lnlijst, de rest werkt met 0-urencntracten. Persneelsdssiers zijn niet cmpleet. Het ntbreekt bijvrbeeld aan kpieën van diplma s en vaccinatiebewijzen. De kliniek hudt geen prtfli s bij en er zijn geen Pagina 10 van 29

11 Amsterdam, augustus afspraken ver bij- en naschling. De directie vindt dit de eigen verantwrdelijkheid van het persneel zelf. Van één persneelslid is het kpie van het aangeleverde vaccinatiebewijs in rde. Van een ander persneelslid blijkt het aangeleverde dcument vaccinaties van Hepatitis A te bevatten, vaccinatie van Hepatitis B kmt in het dcument niet vr. Van de andere medewerkers is niets aangeleverd en tijdens het herhaalbezek k niet aantnbaar aanwezig in de instelling. 4.4 Tegankelijkheid Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Waarbrgen tegankelijkheid Waarbrgen tegankelijkheid Telichting Waarbrgen tegankelijkheid: De kliniek geeft p de ntslagfrmulieren aan he de kliniek buiten kantruren te bereiken is. De inspectie testte dit in de vrege chtenduren uit. Het aangegeven 06 nummer werd niet beantwrd. s Mrgens bij de pening van de kliniek werd zij teruggebeld. Het antwrdapparaat van de kliniek gaf geen telefnnummer weer waar naarte gebeld kn wrden. De instelling gaf aan een nieuw 06 nummer te hebben ingesteld dat dag- en nacht bereikbaar is. Het betreffende telefnnummer zu k p het antwrdapparaat staan ingesprken vr het geval een patiënt het algemene nummer van de kliniek belt. De inspectie verde een steekpref uit p maandavnd 30 juli en belde naar het algemene nummer. Het antwrdapparaat stnd niet ingeschakeld en p geen enkele manier was duidelijk p welke wijze de kliniek te bereiken was. Pagina 11 van 29

12 Amsterdam, augustus 4.5 Patiëntenrechten Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Vrlichtingsbeleid patiënten Vrlichtingsbeleid patiënten Klachtenregeling Klachtenregeling Telichting Vrlichtingsbeleid patiënten: Vr iedere ingreep is infrmatiemateriaal aanwezig. In het dssier is niet terug te halen f de patiënt deze infrmatie k daadwerkelijk heeft ntvangen. Het infrmed cnsentfrmulier tekent de patiënt p de dag van de ingreep, krt vrdat de ingreep plaats vindt. Klachtenregeling: De kliniek znd de inspectie een klachtenregeling, deze stnd niet p de website. Hieruit bleek dat de kliniek een nafhankelijke klachtencmmissie zu hebben. Bij drvragen bleek dat de kliniek niet had vrzien in een nafhankelijke klachtencmmissie cnfrm de Wet klachtrecht cliënten zrgsectr (WKCZ). De kliniek heeft stappen ndernmen m met een bureau de klachtenregeling te regelen maar dit is niet frmeel vastgelegd. 4.6 Zrgprces Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Dssiervrming en beheer Dssiervrming en beheer Overdracht Overdracht Privacyreglement Privacyreglement Pagina 12 van 29

13 Amsterdam, augustus Bewaartermijn Bewaartermijn Gestandaardiseerde en geprtclleerde zrg Gestandaardiseerde en geprtclleerde zrg Telichting Dssiervrming en beheer: De papieren patiëntendssiers staan achter de balie in mappen. Vlgens de bestuurder is dit tijdelijk vanwege een verbuwing. Daarnaast zijn er k digitale dssiers beschikbaar. De ft s van vr en na een ingreep staan in een aparte map pgeslagen in de cmputer. Bij het inzien van enkele dssiers blijkt niet van iedere patiënt een ft beschikbaar te zijn van na de ingreep. Vlgens de bestuurder kmt dit mdat de patiënt ng niet vr nacntrle is geweest f mdat de patiënt ervr kiest m elders de nacntrle te den. Bij een dssier waarin een patiënt een brstvergrtende peratie nderging, heeft de patiënt wel het infrmed cnsentfrmulier getekend maar de arts niet. De bestuurder zegt hierver dat waarschijnlijk de frmulieren dubbel zijn getekend en dat het vlledig ingevulde dssier bij de behandelend arts is. Overdracht: De patiënt krijgt niet standaard een ntslagfrmulier mee in zijn f haar handen. Bij de patiënten met een lipsuctiebehandeling is dit wel het geval. Privacyreglement: Een privacyreglement is niet aanwezig. Bewaartermijn: De bewaartermijn van de dssiers is 15 jaar, de kliniek is ng niet z ud dus alle dssiers zijn vanaf de pening aanwezig. De instelling geeft invulling aan de WGBO Gestandaardiseerde en geprtclleerde zrg: De instelling heeft vr de behandelingen in Haarlem prtcllen beschikbaar. De WIP richtlijnen zijn niet uitgewerkt naar de kliniek. Pagina 13 van 29

14 Amsterdam, augustus 4.7 Kwaliteitsbeleid Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Kwaliteitsbeleidscyclus Kwaliteitsbeleids cyclus Telichting Kwaliteitsbeleidcyclus: Op geen enkele wijze kmt het kwaliteitsbeleid naar vren. Pstperatieve infecties wrden in het patiëntendssier genteerd, niet p geaggregeerd niveau. Prtcllen wrden niet getetst p de wijze van uitveren. Veldnrmen en richtlijnen zijn niet verwerkt in de prtcllen. Z ntbreekt in het prtcl vr lipsuctie het tedienen van antibitica. 4.8 Kwaliteitsbeleid prfessinals Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Medisch specialisten en basisartsen Medisch specialisten en basisartsen Verpleegkundigen en assisterende berepen Verpleegkundigen en assisterende berepen Telichting: Medisch specialisten en basisartsen: De bestuurder heeft geen vereenkmsten geslten met de medisch specialisten en basisarts. Hij is niet p de hgte he zij hun kennis en vaardigheden bij huden. Dit vindt hij de verantwrdelijkheid van de betrkkene zelf. Functineringsgesprekken, jaargesprekken f IFMS gesprekken vinden niet plaats. Op lcatie Haarlem werk één basisarts, deze verzrgt de injectables. Daarnaast zijn er twee medisch specialisten werkzaam. Alle artsen zijn BIG geregistreerd. De peraties in de instelling in Amsterdam wrden uitgeverd dr een plastisch chirurg van die instelling. De patiënt wrdt naar deze arts drverwezen. In de dr Pagina 14 van 29

15 Amsterdam, augustus de kliniek gehuurde OK ruimte in de instelling in Amstelveen wrdt dr een ingehuurde arts peratieve ingrepen verricht. De bestuurder heeft geen afspraken gemaakt met de medisch specialisten ver wat hij van belang acht m aan te tnen dat zij vldende gekwalificeerd zijn. Eén van de artsen is als basisarts geregistreerd in het BIG register maar staat p de website van de kliniek aangeduid als plastisch chirurg. De inspectie had bij het aanbieden van het cnceptrapprt p 23 juli aangegeven dat dit p de website terstnd aangepast diende te wrden. Hier is ng geen invulling aangegeven. Verpleegkundigen en assisterende berepen: Vr de OK assistenten geldt dat het kwaliteitsbeleid eveneens niet is vastgelegd. Bij- en naschling zijn hun eigen verantwrdelijkheid. De bestuurder denkt wel dat iedereen BLS getraind is maar dit is niet terug te vinden in de persneelsdssiers f prtfli s. 4.9 Patiëntveiligheid Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Risicselectie Risicselectie Preperatief nderzek Preperatief nderzek Operatieve zrg Operatieve zrg Anesthesie Anesthesie Pstperatieve zrg Pstperatieve zrg Nazrg Pagina 15 van 29

16 Amsterdam, augustus Nazrg Incidentenmanagement Incidentenmanagement Reanimatiebeleid Reanimatiebeleid Plan bij interne rampen Plan bij interne rampen Telichting: Risicselectie: De instelling hanteert geen ASA klasse. De kliniek selecteert f met de begde ingreep aan de verwachting van de patiënt vldaan kan wrden. De bestuurder vindt dat de behandelingen in zijn kliniek niet risicvl zijn. De arts bepaalt zelf wat de risic s zijn bij bijvrbeeld lipsuctie inclusief de heveelheid te verwijderen vet. Nergens is vastgelegd dat afwijkingen van de standaard dienen te wrden vastgelegd en beargumenteerd. Preperatief nderzek: Algemene gegevens wrden bij de intake pgevraagd (zals medicatiegebruik). De medisch specialist ziet deze gegevens vrafgaand aan de ingreep en kan indien ndzakelijk ng cntact zeken met de patiënt. Dit geldt k vr de narcse-ingrepen p de andere lcaties. De anesthesilg neemt telefnisch cntact p met de patiënt en ziet de patiënt vrafgaand aan de ingreep. Pagina 16 van 29

17 Amsterdam, augustus Operatieve zrg: De kliniek beschikt ver drie behandelkamers waarvan er één dienst det als peratiekamer. Deze vldet niet aan de fficiële nrm van peratiekamer (klasse 2) maar dat heft k niet gezien de ingrepen die er plaatsvinden. Zwel medewerkers als patiënten dienen een papieren schrt aan te den, schenhesjes en een OK muts. In heverre hier cnsequent mee m wrdt gegaan is niet helder. Een aantal dagen vrafgaand aan het fficiële inspectiebezek kn de inspectie tijdens een naangekndigd bezek znder beschermingsmiddelen de OK ruimte in. Anesthesie: Op lcatie Haarlem vinden alleen ingrepen plaats nder plaatselijke verdving. De ingrepen waarbij algehele anesthesie van tepassing is, wrden in twee andere instellingen uitgeverd. Schriftelijke vereenkmsten met deze instellingen ntbreken. Indien ndzakelijk kan de patiënt Drmicum intraveneus krijgen vr een resje. Het ntbreekt aan een prtcl waarbij de bservaties ged zijn beschreven. Vlgens de bestuurder kmt de iv medicatie maar zelden van pas. Dit kmt niet vereen met de aanwezige ampullen (> 40 stuks). Er is geen Anexate aanwezig m indien ndzakelijk als tegenmiddel te te kunnen dienen. In de kast met medicatie is een dsje Flumenzanil 0,1 Mgr. aanwezig, deze dient als tegenmiddel vr Drmicum. De bestuurder geeft aan dat de ndmedicatieset waarschijnlijk naar de aptheek is gebracht (deze is namelijk niet in de kliniek aanwezig) mdat van een aantal medicamenten de hudbaarheidsdatum was verstreken. De inspectie heeft bij het eerste bezek geen ndmedicatieset aangetrffen. De inspectie deed navraag bij de aptheek, hier was geen ndmedicatieset ingeleverd en/f een nieuw recept vr ndmedicatie ingeleverd. Pstperatieve zrg: De richtlijn sedatie en/f analgesie buiten de peratiekamer is in de kliniek niet uitgewerkt. De bestuurder is niet p de hgte p welke wijze deze richtlijn is uitgewerkt in de instellingen waar de kliniek OK faciliteiten huurt. Nazrg: Patiënten wrden nagebeld en kmen terug vr hechtingen verwijderen en nacntrle. Indien de patiënt dit wenst verwijdert de huisarts de hechtingen. Pagina 17 van 29

18 Amsterdam, augustus Incidentenmanagement: De bestuurder geeft aan dat met incidentenmanagement wrdt gewerkt maar kan geen recent vrbeeld nemen. Reanimatiebeleid: De bestuurder kan niet aantnen dat iedere medewerker zijn BLS naschling bijhudt. Plan bij interne rampen: Een plan vr interne rampen is niet aanwezig Infectiepreventiebeleid Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Infectiepreventiebeleid Infectiepreventie beleid Telichting: Infectiepreventiebeleid: De bestuurder kan niet aantnbaar maken dat de medewerkers vldende zijn beschermd tegen Hepatitis B. Vaccinatiebewijzen en titerbepalingen zijn niet vrhanden. Uit nazending van stukken blijkt dat één OK assistente daadwerkelijk vldende beschermd is tegen Hepatitis B. Een prikprtcl is aanwezig maar is nvlledig. Z ntbreekt het aan telefnnummers wie er gebeld dient te wrden bij een prikaccident. Vrafgaand aan de OK wrden de handen gewassen aan de wastafel waarin waar eveneens het vuil instrumentarium gespeld wrdt. Het reinigen van het instrumentarium gebeurt met dunne latexhandschenen in plaats van dikke huishudhandschenen. In de naaldencntainers liggen naalden waar de beschermhes weer verheen geplaatst is. De kliniek heeft de deskundigheid van een extern bureau ingerepen. Deze rganisatie verde zaterdag 28 juli een audit uit. De kliniek is ng in afwachting van hun rapprt. De rganisatie gaf p vrhand aan dat de kliniek een keuze dient te maken in intern f extern steriliseren. De bestuurder denkt hier ver na mdat aan beide keuzes financiële aspecten zitten. Een vrwaarde vr intern Pagina 18 van 29

19 Amsterdam, augustus steriliseren is dat de medewerkers een adequate schling vlgen zdat zij ter zake deskundig zijn Geneesmiddelenbeleid Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Tezicht en beheer Tezicht en beheer Opslag Opslag Cntrle Cntrle Opiumwet middelen nvt Telichting: Tezicht en beheer: De bestuurder vertelt dat de lcale aptheker als tezichthudend aptheker ptreedt. Deze zu enige tijd geleden ng zijn langs geweest. Het ntbreekt aan dcumentatie hierver. Navraag dr de inspectie bij de lcale aptheker maakt duidelijk dat deze geen tezichthudend aptheker is en dit k niet wil zijn. In het verleden (tt aan 2008) was dit wel het geval maar nu zeker niet 1. De aptheek levert wel medicatie p recept ten beheve van de werkvrraad. Deze recepten staan p naam van één van artsen maar wrden getekend dr de bestuurder. Opslag: De medicatie ligt verzichtelijk pgeslagen in een afgeslten kast. Vr de diverse ingrepen is de pre- en pstperatieve medicatie dr de medewerkers van de kliniek al uitgezet in kleine zakjes. Dit is niet cnfrm de geldende regels. In de kliniek mag geen mpakking plaatsvinden. Tediening dient uit de riginele verpakking plaats te vinden vr direct gebruik. De kleine zakjes met pre- en pstperatieve medicatie zijn uit de kasten verdwenen. De ude werkwijze hangt ng p een frmulier aan de muur in de peratiekamer, hierp staat aangegeven dat de medicatie aan de patiënt mee wrdt gegeven. 1 De bestuurder geeft als reactie p het cnceptrapprt aan dat na de zmervakantie de samenwerking met de aptheek weer gefrmaliseerd zal wrden. Pagina 19 van 29

20 Amsterdam, augustus Cntrle: De cntrle p vervaldatum verzrgt een verpleegkundige f de bestuurder zelf. Hierver is niets vastgelegd f cntrleerbaar met aftekenlijsten. Steekpreven dr de inspectie levert geen verlpen medicatie p. Wel is allerlei medicatie aangebrken en niet vrzien van een datum van penen Medische Hulpmiddelen Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Aanschafbeleid Aanschafbeleid Opslag Opslag Beheer Beheer Recallprcedure Recallprcedure Onderhud Onderhud Reiniging instrumenten Reiniging instrumenten Sterilisatieprces Sterilisatieprces Telichting: Pagina 20 van 29

21 Amsterdam, augustus Aanschafbeleid: De beslissing ver aanschaf van nieuwe apparatuur neemt de bestuurder p vrspraak van de arts. Opslag: De beperkte apparatuur staat pgeslagen in afgeslten kasten f in één van behandelkamers. Het gesteriliseerde materiaal ligt p elkaar gestapeld f zijn samengepakt met elastiek, waardr verpakkingen eenvudig kunnen beschadigen. Materiaal wrdt p meerdere plaatsen pgebrgen waardr First in, First ut vrijwel nmgelijk is. Er is geen duidelijke pslagruimte aangegeven, veral ligt wat. Beheer: De bestuurder beheert de apparatuur maar is zich niet bewust dat dit zijn verantwrdelijkheid is. De aangetrffen defibrillatr is van 1997 en niet traceerbaar p nderhud. Het apparaat staat gebruiksklaar en de bijbehrende stickkers m p de huid te plakken zijn van Bij de rndgang haalt de inspectie stapels materiaal uit de kasten waarvan de hudbaarheidsdatum ver verschreden is (Na. Venflns, steriele spuiten, bedrading, zeep). De vriezer blijkt uit te staan maar de inspectie treft er wel materiaal aan. Z liggen er gevulde 20 cc spuiten met ndefinieerbare inhud. Het ruikt naangenaam. De vriezer zelf is van binnen restig. De bestuurder kan bij navraag niet aangeven wat de inhud van de spuiten is. De Erbe, AED en behandeltafel zijn tnbaar nderhuden. Na het eerste bezek heeft in de kliniek geen verdere cntrle plaatsgevnden p verlpen materiaal. De vriezer is verwijderd. Recallprcedure: De instelling staat p de lijst vr recall bij de betreffende leveranciers. In de instelling zijn de patiënten traceerbaar indien dit ndzakelijk is. Onderhud: De aanwezige apparatuur is niet vrzien van nderhudstickers, hierdr is de nderhudstatus niet bekend. Onderhudsrapprten zijn niet getnd. De apparatuur is nderhuden en vrzien van een geldige nderhudssticker. Reiniging instrumenten: Het instrumentarium wrdt intern gereinigd. De ruting van vuil naar schn vldet niet. Z wrdt in de vrruimte van de behandelkamers het Pagina 21 van 29

22 Amsterdam, augustus instrumentarium handmatig gereinigd in de wasbak. Het bendigde reinigingsmiddel staat in één van de behandelkamers. Het prces van handmatig reinigen is niet beschreven. Na het handmatig reinigen met het instrumentarium naar de sterilisatieruimte wrden gebracht. Deze wrdt bereikt dr één van de behandelkamers dr te lpen. Daar wrdt het instrumentarium te drgen gelegd en p eigen inzicht ng met alchl behandeld. Sterilisatieprces: De kliniek beschikt ver een autclaaf ( Melag Vacuklav 24B). Deze is vrzien van een geldige nderhudssticker. Een lgbek wrdt bijgehuden. Het is nduidelijk f de dagelijkse Bwie & Dicktest wrdt gearchiveerd. Het gesteriliseerde materiaal wrdt niet vrzien van een datum van sterilisatie en vervaldatum. In één van de lades in de sterilisatieruimte treft de inspectie verpakte slangen aan, deze blijken ng niet te zijn gesteriliseerd. In de slangen is het water zichtbaar waardr bacteriën alle kans hebben zich te vermenigvuldigen. Het gesteriliseerde instrumentarium is vrzien van een hudbaarheidsdatum. Deze datum is met stift p de verpakking geschreven, dit is niet cnfrm de richtlijn. In de ruimte vr sterilisatie ligt een grte heveelheid instrumentarium, deze blijkt al gesteriliseerd te zijn. Het is niet duidelijk waarm dit materiaal daar ng ligt. De gesteriliseerde verpakkingen hebben allemaal een andere hudbaarheidsdatum. Het is uit het lgbek niet helder p welke dag welke sterilisaties hebben plaatsgevnden. Uit het lgbek blijkt dat de bestuurder eveneens Bwie& Dicktesten uitvert Gebuw en facilitaire vrzieningen Afwezig Aanwezig Operatineel Gebrgd Gebuw en ruimtelijke indeling Gebuw en ruimtelijke indeling Facilitaire vrzieningen Facilitaire vrzieningen Telichting Gebuw en ruimtelijke indeling: De instelling is gelegen p de eerste etage van een gezndheidscentrum en met een steile trap bereikbaar. De behandelkamers zijn duidelijk afgescheiden van de verige ruimtes. Een van behandelruimtes det dienst als rustruimte. Hier kunnen patiënten ng even bijkmen na de ingreep. De ruimte gt niet als een rustruimte en het aanwezige instrumentarium en naaldencntainer det anders vermeden. Pagina 22 van 29

23 Amsterdam, augustus Buiten de zne van de behandelkamers is wel een ruimte aanwezig met cmfrtabele stelen. Deze gt wel als een rustruimte maar wrdt vlgens de bestuurder gebruikt als wachtruimte vrafgaand aan een ingreep. Het is tevens vr de patiënt de mkleedruimte vrafgaand aan de ingreep. Facilitaire vrzieningen: De instelling maakt gebruik van twee medewerkers die de schnmaak verzrgen. Afspraken ver he de behandelkamers dienen te wrden gereinigd zijn niet vastgelegd. Pagina 23 van 29