Perioperatieve hypothermie: mechanismen, gevaren en preventie. Prof dr Carlo Missant Dienst Anesthesiologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Perioperatieve hypothermie: mechanismen, gevaren en preventie. Prof dr Carlo Missant Dienst Anesthesiologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven"

Gerda de Vos
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Perioperatieve hypothermie: mechanismen, gevaren en preventie Prof dr Carlo Missant Dienst Anesthesiologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven

2 Inleiding Definitie: Centrale lichaamstemperatuur T < 36 C Milde hypothermie 34 C < T < 36 C Matige hypothermie 32 C < T < 34 C Ernstige hypothermie < 32 C Door allerlei factoren frequent tijdens en na algemene en locoregionale anesthesie: Incidentie: 50 tot 90% Geassocieerd met toename ziekenhuiskost AORN J 2008;87: AORN J 2006; 83: AANA J 1999;67:155-64

3 Temperatuurmonitoring Thermoregulation in Europe Monitoring and Managing Patient Temperature study group 316 ziekenhuizen 8083 heelkundige procedures Temperatuur gemeten peroperatief: 19,4% AA 25%: nasopharyngeaal RA 6%: tympaan Actieve maatregelen voor opwarmen patiënt: 38,5% AA 43%: Forced air warming RA 28%: Forced air warming Eur J Anaesthesiol 2007;24(8):668-75

4 Risicofactoren Geslacht: vrouwelijk Leeftijd BMI Older is colder > 65 jaar Hoog gehalte lichaamsvet beschermt tegen hypothermie Omgevingstemperatuur Ideale OK temperatuur C Geen hypothermie als OR 26 C zonder hulpmiddelen Type heelkunde (laparoscopie vs. open): geen effect Duur van chirurgie: geen overtuigende data

5 Fysiologie van thermoregulatie Verwerking van thermoregulatorische informatie Afferent Huid: koude signalen Aδ vezels warmte signalen C vezels Hypothalamus Centrale verwerking Hypothalamus Efferent

6 Fysiologie van thermoregulatie Bescherming tegen warmte Zweten Perifere vasodilatatie (huid) Vasodilatatie van AV anastomosen in apicale huid Bescherming tegen koude Vasoconstrictie van AV anastomosen in apicale huid Vrijwillige spieractiviteit (inspanning) Onvrijwillige spieractiviteit (shivering) Verbranden van bruin vet: geen ATP opslag (kinderen)

7 Warmteproductie: 1kcal/kg/u Nevenproduct van normale metabole activiteit 2/3 van energie door metabolisme van glucose, aminozuren en vet Vet >> glucose en AZ Warmteproductie verhogen Vrijwillige spieractiviteit (inspanning) (x20) Onvrijwillige spieractiviteit (shivering) (x6) Verbranden van bruin vet: geen ATP opslag (kinderen) Anesthesie vermindert warmteproductie Barbituraten, propofol, benzodiazepines: - 10% Inhalatie anesthetica: - 20%

8 Thermoregulatie effector respons 0,4 C Gestoorde thermoregulatie 3,5 C

9 Mechanisme van warmteverlies Conductie Direct contact met een object met een lagere temperatuur 1 2 % van totale warmteverlies Koude infusen, anesthesiegassen, instrumenten Convectie Verlies van beschermende luchtlaag door forced airflow in Oka Afhankelijk van lichaamsoppervlakte en airflow Vasodilatatie 25% van warmteverlies

10 Mechanisme van warmteverlies Verdamping Huidontsmetting Open operatiewonde Uitademen waterdamp Meer belangrijk bij neonaten (huid permeabiliteit) Radiatie Warmtetransfer door infra-rood golven van een object naar een koeler object dat geen contact maakt Omgevingstemperatuur Warmteverlies ~ 4 e macht van temperatuurverschil 65% van totale warmteverlies: belangrijkste vorm van verlies

11 Anesthesie en thermoregulatie Verminderde warmteproductie Gestoorde thermoregulatie (thermostaat) Toegenomen warmteverlies. Radiatie>convectie >>> conductie en evaporatie Peri-operatieve hypothermie

12 Normale warmteverdeling lichaam Centraal deel Majeure thorax en buikorganen Hersenen 2/3 van totale lichaamswarmte Nauwe range: 36,6 37,4 C Perifeer deel Ledematen Huid Subcutaan weefsel 1/3 van totale lichaamswarmte Range van 0 tot 40 C, meestal C

13 Meting van lichaamstemperatuur Perifeer: Oksel Lies Huid Centraal: Slokdarm Mondholte Trommelvlies Rectum Blaas Bloed PA

14 Patroon hypothermie bij anesthesie Snelle daling kerntemperatuur Redistributie kern - periferie Trage lineaire daling Verlies > productie Plateau fase Steady state Thermoregulatie door VC

15 Hypothermie tijdens anesthesie

16 Warmteverlies Fase 1: Redistributie Ongeveer 1 C tijdens eerste uur Redistributie van totale lichaamswarmte met perifere opwarming ten koste van centraal compartiment door inhibitie van tonische vasoconstrictie Warmteverlies afhankelijk van gradiënt tussen compartimenten

17 Warmteverlies

18 Warmteverlies Fase 2 (na 1uur) Trage lineaire temperatuur daling gedurende 2-3u Warmteverlies > metabole warmte productie Fase 3: Indien voldoende hypothermie: Actieve thermoregulerende vasoconstrictie met behoud van temperatuur in een steeds kleiner centraal compartiment Steady state bij verwarmde patiënt Toch traag verlies aan totale lichaamswarmte bij koude omgeving

19 Hypothermie bij neuraxiale anesthesie Centrale en perifere thermoregulatie gestoord Verstoorde zenuwgeleiding van afferente sensorische input Hypothalamus ervaart de temperatuur van de verdoofde gebieden als hoger dan werkelijk Lichaam tolereert dus lagere huidtemperatuur zonder reactie Geen plateaufase gezien onderdrukking vasoconstrictie door LRA: continu dalen temperatuur Shivering bij sterk gedaalde lichaamstemperatuur

20 Complicaties

21 Shivering Verdubbeling in metabole warmteproductie Multifactorieel Hypothermie Spinale reflexen Pijn Belang: Toename zuurstofverbruik 300% Zeer oncomfortabel Verergeren van wondpijn Toename intra-oculaire en intracraniële druk Behandeling Meperidine/pethidine (Dolatine ) 25 mg Clonidine (Catapressan )150 µg Doxapram (Dopram ) 100 mg Anesth Analg 2002;94:453 60

22 Cardiale morbiditeit Hypothermie verhoogt plasmaspiegels van adrenaline en noradrenaline: Hypertensie, Tachycardie, Vasoconstrictie, Irriteerbaar myocard JAMA 1997;277(14):

23 Wondheling - Wondinfectie Wondinfecties frequent en gevaarlijk Tot 10% na colonchirurgie Verlengde hospitaalduur 5 20d Hypothermie (1,9 C) verdrievoudigt de incidentie van wondinfectie na colon resectie en verlengt hospitalisatieduur met 1 week Mechanisme Thermoregulatoire vasoconstrictie Verminderde subcutane zuurstofspanning Verminderde collageen depositie Immuunsuppressie B-cellen en neutrofielen NEJM 1996; 334: Lancet 2001;358:

24 Farmacodynamiek Enzymes zijn temperatuursgevoelig Hypothermie vermindert metabolisme farmacologische preparaten Gevolgen: Mindere afbraak spierrelaxantia (vecuronium x2) Toename in plasmaconcentratie propofol 30% (mindere klaring) Toename in plasmaconcentratie fentanyl Gevoeliger voor volatiele anesthetica A & A 1978;66:974-6 Anesthesiology 1991;74:815-9 A & A 2005;100: Vertraagd ontwaken en verlengde verblijfsduur PAZA Anesthesiology 1997;87:

25 Verlengd verblijf PAZA Anesthesiology 1997;87:

26 Stolling Verminderde plaatjesfunctie Verminderde productie tromboxane A2 Daling stollingsfactoren Meestal onopgemerkt want stollingstesten in labo op 37 C Geen effect of fibrinolyse Review en meta-analyse: milde hypothermie (1 C) doet bloedverlies toenemen met 16% en vergroot kans op transfusie met 22% Anesthesiology 2008;108:71-7

27 Preventie en Behandeling

28 Preventie: Prewarming Opwarmen van de perifere weefsels voor inductie van anesthesie: kleinere gradiënt centraal - perifeer Reductie van redistributie van warmte en behoud van kerntemperatuur tijdens heelkunde Resultaat afhankelijk van bedekte lichaamsoppervlakte

29 Prewarming met forced air warming Andrzejowski J et al. Br. J. Anaesth. 2008;101:

30 Prewarming: warmtedeken Deken vacuum verpakt Exotherme chemische reactie bij blootstelling aan lucht door de oxidatie van ijzer Gemiddelde temperatuur van 44 C binnen de 30 minuten en voor een totale duur tot 10 uur Barrier Easywarm deken Niet bij kinderen gebruiken

31 Nice guidelines

33 Pre-operatieve fase

34 Intra-operatieve fase

35 Intra-operatieve fase Inductie ane

36 Intra-operatieve fase

37 Postoperatieve fase

38 Conclusie Frequent probleem Belangrijke gevolgen Preventie van warmteverlies noodzakelijk Behandeling: actief opwarmen tot 36 C Forced air warming Infuusverwarmers Temperatuur omgeving

39 Verdere informatie

40 Thank you for your attention

Vergelijkbare documenten

Perioperatieve hypothermie. H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven

Perioperatieve hypothermie. H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven Perioperatieve hypothermie H. Abasbassi Dr. E. Van Gerven Inleiding Normaal thermoregulatiesysteem Thermoregulatie onder AA Thermoregulatie onder LRA Voordelen/Nadelen van peri-operatieve hypothermie TEMMP