Dr. G. Dewinter POSTOPERATIEVE COMPLICATIES. 1)Cardiovasculaire complicaties:

Transcriptie

1 Dr. G. Dewinter POSTOPERATIEVE COMPLICATIES De postanesthesie zorgen afdeling (paza) is de afdeling waar de patiënt postoperatief opgevolgd en gemonitord wordt door daartoe speciaal opgeleid personeel en anesthesisten. Postoperatieve complicaties die een behandeling vereisen doen zich voor in zo n 7 à 10 % van alle patiënten op de paza. De belangrijkste postoperatieve complicaties zijn: -respiratoire,-cardiovasculaire,-renale,-metabole,-endocrinologische en mentale complicaties als ook onvoorziene traumata,spierzwakte, PONV en pijn.pijn is waarschijnlijk het belangrijkste postoperatief probleem. De postoperatieve verwikkelingen kunnen een gevolg zijn van de primaire aandoening van de patiënt,tgv.de ingreep zelf of tgv. anesthesie gerelateerde factoren. Door preventief ingrijpen in de preoperatieve periode kan men het risico op complicaties verminderen door eventueel een korte preoperatieve hospitalisatie met op puntstellen van de medische toestand van de patiënt,door preoperatieve respiratoire kinesitherapie,door preventie van tromboëmbolie dmv. anticoagulantia. 1)Cardiovasculaire complicaties: De cardiovasculaire postoperatieve complicaties (0.5 en 4%)kunnen onderverdeeld worden in hemodynamische instabiliteit door : hypo-of hypertensie, ritmestoornissen,myocard ischemie,corfalen,diepe veneuse trombose(dvt)en acute arteriële ischemie. Zij kunnen leiden tot ernstige morbiditeit en mortaliteit. Hypotensie kan een gevolg zijn van hypovolemie (absolute en relatieve),hypoxie,afname van de autonome tonus (LRA),overdosering van medicatie en low cardiac output. De behandeling is vooral oorzakelijk (trendelenburg positie,vulling,vasopressie ). Hypertensie is een gevolg van een gestegen sympathische activiteit of door een gedaalde parasympatische activiteit.er is postoperatief frequent een transiente hypertensie tgv.pijn,overvulling,globe vesical,rebound hypertensie,hypercapnie of hypoxemie. Ernstige hypertensie kan aanleiding geven tot Li hartfalen,acuut myocard infarct,aritmieën,hemorhagie en eventueel sutuur loslating. Accurate meting van de bloeddruk is zeer belangrijk ofwel invasief ofwel met een bloeddruk manchette van de juiste maat.hypertensie moet oorzakelijk behandeld worden met pijnmedicatie en antihypertensiva. Ritmestoornissen postoperatief zijn vaak asymptomatisch en secundair aan medicatie,ionenstoornissen,hypoxie,pijn en verdwijnen meestal binnen de 3 à 6 uur. Er wordt steeds een EKG afgenomen. Sinus bradycardie is vaak een gevolg van het gebruik van B blokkers,van cholinesterasen inhibitoren,locale anesthetische effecten met effect op de bezenuwing van het hart

2 ,onderliggend hartlijden en hypothermie.de behandeling kan medicamenteus zijn (atropine,isuprel )of eventueel is het noodzakelijk om een temporaire pacemaker te plaatsen(2 de of3 de graadsav blok). Sinus tachycardie is vaak normaal tgv.angst,inspanning,pijn,maar ook eventueel tgv.een te actieve schildklier,koorts,anemie.de behandeling is oorzakelijk en medicamenteus(b blokker,pijnmedicatie). Supraventriculiare tachycardie wordt gedefinieerd als elk ritme hoger dan 100/ dat ontstaat thv. of boven de AV knoop. Voorkamer fibrillatie wordt frequent gezien op de paza en gaat gepaard met verlies van de atriale kick en zo een daling van de cardiac output met 15%.Indien deze niet chronisch is,kan me een nieuwe VKF behandelen met cardioconversie,digoxine,cordarone en een B blokker.bij een chronische VKF moet er antistolling gestart of gecontinueerd worden. Indien de ritmestoornissen levensbedreigend(ventrikel tachycardie,ventrikelfibrillatie) zijn,moeten ze onmiddellijk behandeld worden medicamenteus of door reconversie. Het risico op postoperatief myocardischemie is groter bij patiënten met gekend coronair lijden en hartfalen,diabetici,chronische nierinsufficientie en oudere patiënten. Er is een onevenwicht tussen het zuurstof verbruik en het zuurtsof aanbod. Het kan uitgelokt worden door tachycardie (tgv, hypoxemie,anemie,koorts en hypovolemie ), door hypotensie,gestegen preload en afterload.de combinatie van hypotensie en tachycardie kunnen desastreus zijn voor het ontstaan van myocard ischemie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van klinische symptomen zoals thoracale pijn (10à15%) EKG veranderingen,gestegen hartenzymen (troponine).de behandeling bestaat uit zuurstof geven,b blokkers toedienen,coronaire vasodilatatoren, aspirine en morfine.er wordt een cardiologisch consult gevraagd en eventueel is een coronarografie aangewezen. 2) Respiratoire complicaties: Een respiratoire verwikkeling is de belangrijkste complicatie postoperatief. Zowel mechanische,hemodynamische en farmacologische factoren hebben een impact op de ventilatie,oxygenatie en luchtweg van de patiënt. Roken,obesitas,slaapapnee,asthma,copd en thoracale en hoog abdominale heelkunde verhogen het risico op postoperatieve complicaties. Respiratoire complicaties kunnen onderverdeeld worden in complicaties tgv.luchtwegobstructie,hypoventilatie en hypoxemie. Luchtwegobstructie kan veroorzaakt worden door secreties,extrene druk,tong,larynxspasme en larynxoedeem. Men moet er steeds voor zorgen dat de patiënt een vrije luchtweg behoud.het kan noodzakeijk zijn om de patiënt opnieuw te reïntuberen of eventueel een tracheostomie te plaatsen. Hypoventilatie wordt gedefinieerd als PaCo2 > 60mmHg en PH< Hypoventilatie kan een gevolg zijn van resteffecten van de narcose door oa.opiaten(r/ naloxone 0.04 tot 0.08mg), benzodiazepines en inhalatie anesthetica,tgv.restcurarisatie en tgv.het type chirurgie. Hypoxemie komt frequent voor na een algemene anesthesie indien er geen supplementaire zuurstof wordt toegediend.milde tot matige hypoxemie (PaO mmHg)wordt door jonge gezonde patiënten meestal goed verdragen. Hypoxemie is meestal het gevolg van hypoventilatie. Andere oorzaken zijn V/Q mismatch,intrapulmonaire shunting,longembolen,aspiratie

3 ,atelectase,pneumonie Pulmonaire aspiratie van maaginhoud is een weinig frequente oorzaak van hypoxemie,maar kan wel ernstige gevolgen hebben nl.een pneumonie en al zijn mogelijke verwikkelingen. De behandeling van hypoxemie en hypoventilatie bestaat in het toedienen van zuurstof,goed recht opzitten en dan afhankelijk van de oorzaak : Rx thorax,ademhalingskine,bronchoscopie,thoraxdrain. 3)Renale complicaties: De renale complicaties kunnen onderverdeeld worden in urine retentie,oligurie,polyurie en hematurie.een andere onderverdeling is acute nierinsufficientie(ni),chronische nierinsufficientie en acute NI bij patiënten met reeds chronische NI. Urineretentie of globe vesicale wordt frequent waargenomen na een operatie,het kan zowel chirurgisch,anesthesiologisch als medicamenteus gerelateerd zijn. Oligurie wordt gekenmerkt door een diurese van <0.5ml/kg/u. Hypovolemie is de meest frequente oorzaak van oligurie.andere mogelijke oorzaken zijn hypotensie en obstructie.de behandeling bestaat uit te zorgen voor adequate perfusie druk,een volume load van 300 à 500ml en evtl. diuretica. Polyurie kan een gevolg zijn van gestegen vochttoediening,osmotische diurese,diuretica gebruik en diabetes insipidus. Hematurie kan ondermeer ontstaan door intravasculaire hemolyse en rhabdomyloyse. 4)Metabole stoornissen: De metabole stoornissen kunnen onderverdeeld worden in zuurbase,glycemie en electrolyt stoornissen. De zuurbase stoornissen kunnen onderverdeeld worden in respiratoire acidose en alcalose en in metabole acidose en alcalose.deze worden oorzakelijk behandeld. Glycemie stoornissen zijn hypo- of hyperglycemie.hyperglycemie kan een gevolg zijn van een stressrespons, maar komt vooral voor bij diabetes patiënten die nuchter moeten zijn of slecht geregeld zijn.matige hyperglycemie tussen de mg/dl is frequent na een operatie en verdwijnt meestal spontaan.glycemies > 200 mg/dl moeten behandeld worden met een insuline drip en een glucose infuus. Hypoglycemie moet behandeld worden met glucose. De electrolytstoornissen zijn hypo-en hypernatremie en hypo-en hyperkaliemie. Hyponatremie kan een gevolg zijn van teveel aan vrij water door absorptie van irrigatie vloeistoffen of een gevolg van een SIADH.Symptomen zijn agitatie,concentratie stoornissen,visus en bewustzijnsstoornissen.de behandeling bestaat uit Nacl toe te dienen,diuretica en eventueel hypertoon zout. Hypokaliemie kan veroorzaaakt worden door hemorragie,dilutie, insuline therapie,braken,chronische diuretica en

4 wordt behandeld door kalium te substitueren.hyperkaliemie komt voor bij chronische nierinsufficientie,dialyse patiënten eventueel na het gebruik van myoplegine. De behandeling bestaat uit :indien levensbedreigend :een ampule calcium-gluconaat,zo niet levensbedreigend : insuline therapie,na-bicarbonaat,calcium en diuretica. 5)Onvoorzien trauma: De meest voorkomende trauma s postoperatief zijn : oogletsels (cornealetsels,ischemische optische atrofie),orofaryngeale en laryngeale letsels (tandschade,keelpijn,stembandschade,tracheaperforatie,gehoorproblemen),zenuwletsels tgv slechte positionering,post dural puncture headache (PDPH) na LRA,chemische neuropathie door extravasatie van een infuus en als laatste spierpijn tgv. een ongewone positionering en fasciculaties. 6)Shivering: Shivering komt frequent voor na een algemene anesthesie tgv.intra-operatieve hypothermie en bij jonge patiënten. Het subjectieve gevoel van intense koude wordt als zeer onaangenaam ervaren door de patiënten. Shivering is een middel om de warmte productie te verhogen van het lichaam. Het veroorzaakt een verhoogd zuurstofverbruik, verhoogde CO2 produktie en een toename van de cardiac output wat kan leiden tot acidose en hypoxie. Een ander mogelijk verwikkeling is disruptie van chirurgische repairs,verhoogde intracraniële en oculaire druk en eventuele tandschade.shivering opzich is zelflimiterend.de behandeling bestaat uit het opwarmen van de patiënt ahv. een warm luchtdeken en eventueel medicatie zoals dolantine of clonidine. 7)Abnormale temperatuur: Hyperthermie is zeldzaam.het kan het gevolg zijn van overdreven opwarming peroperatief,tgv.koorts,een transfusiereactie,maligne hyperthermie en een thyreotoxische storm.de behandeling is oorzakelijk.indien tgv. koorts geeft men koortswerende middelen en evtl antibiotica,tgv transfusie wordt deze gestopt,bij maligne hyperthermie wordt dantroleen toegediend. Hypothermie(<35 C) komt zowel voor bij algemene en locoregionale anesthesie.het effect van anesthesie op de thermoregulatie zijn verlies van temperatuur gevoeligheid,regulerende mogelijkheden en warmte produktie.hypothermie leidt tot een vertraagd ontwaken tgv.een verminderde metabole rate en excretie van anesthestica.co2 productie en O2 consumptie verminderen wat leidt tot een reductie in minuut volume. Cardiovasculair effect van milde hypothermie zijn een gestegen SVR en een lichte daling in hartfrequentie. Hypothermie kan ook de oorzaak zijn van een verhoogde bloedingsneiging.

5 8)Postoperatieve nausea en braken (PONV) Ponv wordt door de patiënten als zeer onaangenaam ervaren,indien niet behandeld en aanhoudend kan het leiden tot aspiratie, electrolytstoornissen,wondruptuur en verlengde hospitalisatie. 9)Verlengde spierzwakte: Patiënten die onvoldoende klinische kracht en onvoldoende twitch monitoring hebben moeten geïntubeerd,gesedeerd en geventileerd blijven.oorzaken van onvoldoende neuromusculaire kracht zijn ofwel een vooraf gekende neuromusculaire aandoening ofwel en dit is de meest voorliggende reden overdreven gebruik van neuromusculaire blokkers. De spierzwakte is een gevolg van een absolute overdosis ofwel tgv. een relatieve overdosering bij patiënten met systeem aandoeningen die een abnormale neuromusculaire functie veroorzaken. Indien de oorzaak neuromusculaire blokkers zijn,kan men eventueel decurariseren.

6 10)Vertraagd of niet ontwaken: Er zijn 3 oorzaken van vertraagd ontwaken:ten eerste kan het een gevolg zijn van de verlengde werking van de anesthetica door : een overdosis,gestegen gevoeligheid,gedaalde proteinbinding of redistributie van de anesthetica. Ten tweede door metabole afwijkingen zoals lever,nier, endocriene en electrolytstoornissen waaronder glycemie ontregeling.ten derde door neurologisch lijden als gevolg van een intracranïele bloeding,cerebrale ischemie, embool,contusie of epilepsie.de behandeling is indien mogelijk oorzakelijk. 11)Desoriëntatie: Desorientatie in tijd en ruimte wordt frequent gezien bij geriatrische patiënten.deze orientatie is meestal van tijdelijke aard. Kinderen na een sevoflurane inductie zijn vaak geagiteerd.dit gaat ook spontaan over. Dit is een bondig overzicht van de belangrijkste postoperatieve complicaties. Postoperatieve pijn wordt in een ander hoofdstuk besproken. Naslagwerk :Clinical Anesthesiology G.E Morgan Principles and practice of anesthesiology D.E Longnecker : ;

7