Polytrauma: de triade des doods. Dr. Tom Declercq AZ St. Jan Brugge Anesthesie Reanimatie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Polytrauma: de triade des doods. Dr. Tom Declercq AZ St. Jan Brugge Anesthesie Reanimatie"

Francisca Jacobs
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Polytrauma: de triade des doods Dr. Tom Declercq AZ St. Jan Brugge Anesthesie Reanimatie

2 De triade des doods! Hypothermie! Acidose! Stollingsstoornissen

3 Casus! Dame, 81 jaar.! VKO als passagierster. Auto tegen boom.! Letsels: Hemothorax rechts, miltscheur, leverscheur.! MVG: myelodysplastisch syndroom; vena porta trombose

4 Temperatuur! Het vergeten vitale teken! Hypothermie bij ongeveer 50% van de traumapatiënten.! Audits tonen aan dat er! Al te weinig temperatuur monitoring gebeurt.! Te weinig aandacht voor is, ook in de prehospitaalfase! Casus: Geen temp gemeten op spoed; eerste temp meting op IZ: 31 C.

! Audits tonen aan dat er! Al te weinig temperatuur monitoring gebeurt.

5 Thermoregulatie! Centraal gebeuren thv hypothalamus (thermostaat)! Thermoreceptoren! Hersenen en bloedvaten! Huid: warmte- en koudereceptoren! Productie vs verlies

6 Warmte-uitwisseling menselijk lichaam! Convectie: warmte wordt met de omgeving uitgewisseld door beweging van lucht of water.! Conductie: warmte-uitwisseling door direct contact tussen huid en omliggend voorwerp.! Straling: alle voorwerpen die warmte bezitten, stralen die warmte uit via hun oppervlakte.! Verdamping: warme vloeistof wordt in gas omgezet. Daarbij wordt warmte aan het oppervlak ontnomen.

! Conductie: warmte-uitwisseling door direct contact tussen huid en omliggend voorwerp.

7 Warmte-uitwisseling in water! Enkel conductie en convectie! Warmte-geleiding van water is ongeveer 25x meer dan de geleiding in de lucht! Het uitwisselingsoppervlak is bijna 100% (conductie)

8 Wat is hypothermie?! Mild! C! Matig! C! Ernstig! < 30 C! In traumatologie: Ernstig < 32 C

9 Hypothermie - Symptomen! Milde tot matige hypothermie:! Shivering! Apathie, confusie en lethargie! Tachycardie en tachypnoe! Diepere hypothermie:! Stop shivering! Daling pols en ademhalingsritme! Stupor, coma, deoriëntatie! Polyurie

Tachycardie en tachypnoe! Diepere hypothermie:!

10 Hypothermie - Symptomen! ECG veranderingen:! Alle mogelijke ritme- en geleidingsstoornissen! Asystolie en ventrikelfibrillatie! CAVE spontane asystolie of Vfib mogelijk bij temperatuur van 25 C! Casus: sinusbradycardie 30/min, 1 ste graads AV block

11 Predisponerende factoren! Verminderde warmteproductie! CNS Depressie! Traumatisch! Metabool! Immobiliteit! Endocriene aandoeningen! Hypothyroïdie! Diabetes

12 Predisponerende factoren! Verminderde warmteproductie! Toegenomen warmteverlies! Omgevingsgebonden! Medicatie! Druggebruik! Neuropathie! Sepsis! Huiddefecten

13 Predisponerende factoren! Verminderde warmteproductie! Toegenomen warmteverlies! Hypothalamische dysfunctie! Anoxie! Encefalopathie! Phenothiazines! CVA / ICB

14 Predisponerende factoren! Verminderde warmteproductie! Toegenomen warmteverlies! Hypothalamische dysfunctie! Anesthesie! Massief en snel volumeherstel! Overbehandeling van hyperthermie! Iatrogeen

15 Effecten van hypothermie! Cardiovasculair! Milde hypot : hyperdynamische poging tot compensatie met vasoconstrictie en tachycardie! Geleidingsvertragingen! Osborn- of J-waves op ECG

16 Effecten van hypothermie! Hematologisch:! Toename viscositeit! Toename hematocriet met 2% voor iedere 1 C! Inhibitie enzymatische activiteit van de stollingscascade! Trombocytopenie! Neurologisch:! CBF daalt met 6-7% per 1 C.! Vlak EEG bij 20 C! Lewis Hunting Reactie! Overlevingsdrang deint weg eens de temp zakt met 3 C

Inhibitie enzymatische activiteit van de stollingscascade! Trombocytopenie!

17 Effecten van hypothermie! Pulmonair:! Verminderde ciliaire functie dus meer aspiratie.! Bradypnoe en soms apnoe! Zuurstof consumptie en CO2-productie verminderen met 50% bij temp 30 C.! Renaal:! Renale functie gaat mee met de cardiac output.! H+ ionen secretie is verminderd! 40% van de patiënten met hypothermie ontwikkelt acute nierinsufficiëntie

Zuurstof consumptie en CO2-productie verminderen met 50% bij temp 30 C.! Renaal:!

18 Effecten van hypothermie! Metabool:! Initieel HYPERglycemie door gedaalde insulineproductie, gedaalde insuline-uptake in de cellen, catecholamine-geïnduceerde glycogenolysis en gluconeogenesis, omzetting van lactaat in lever.! Later HYPOglycemie door verbruik door shivering. Bij het heropwarmen corrigeren de bovenstaande factoren maar is er een grote hoeveelheid insuline aan boord (meestal iatrogeen door verwoede pogingen om de glycemie te corrigeren met AR-drip).! DUS permissieve hyperglycemie.

glycogenolysis en gluconeogenesis, omzetting van lactaat in lever.! Later HYPOglycemie door verbruik door shivering.

19 Effecten van hypothermie! Gastro-intestinaal:! Vertraagde motiliteit en ileus. (Maagsonde!)! Hepatische functie vermindert door daling in cardiac output! Frequent pancreatitis (20-30%) maar etio niet gekend (Trombose in microcirculatie???)

Hepatische functie vermindert door daling in cardiac output!

20 Lactaatacidose! Anaeroob metabolisme tijdens hyperdynamische fase en tijdens shivering.! Verhoogde lactaatproductie door gedaalde cardiac output.! Renale contributie door verminderde secretie van H+ ionen.! Respiratoir: opstapeling van CO2.! Gedaalde klaring door de lever.! Bij opwarmen komen die anaerobe afvalproducten terug in circulatie; dus groter risico op aanhoudende acidose en aritmieën.

! Renale contributie door verminderde secretie van H+ ionen.! Respiratoir: opstapeling van CO2.

21 Aandachtspunten! Temperatuur meting en follow-up is een integraal deel van de patient-monitoring.! Temperatuur behoud begint pre-hospitaal!!!! Snel volume herstel is belangrijker dan de gemeten bloeddruk. Gebruik hierbij geen lactaathoudende vochten (zoals bvb Hartmann)! Bloedverwarmer ook voor niet-bloedproducten.

22 Hypothermie na reanimatie Vriend of vijand?

23 Circulatiestilstand! Primaire hersenbeschadiging door hypotensie en hypoxie! Secundaire hersnebeschadiging door intracraniële drukverhoging als gevolg van hersenoedeem.

24 Wat gebeurt er juist?! De onderbreking van de cerebrale perfusie tijdens cardiaal arrest veroorzaakt hersenschade op twee niveaus:! Tijdens de circulatiestilstand zelf! Tijdens een slechte reperfusie! Door globale cerebrale ischemie komt een neurotoxische cascade op gang met verzuring en een onevenwicht in de samenstelling van de hersencel

25 Wat gebeurt er juist?! Onmiddellijk na de reperfusie is er een transiënte periode van hyperemie die minuten duurt.! Desalniettemin is na 90 minuten de cerebrale bloedstroom met 50% verminderd.! Deze periode van vertraagde cerebrale hypoperfusie kan tot 12u duren. Het herstel van de cerebrale reperfusie loopt achter op de systemische hemodynamiek.! Nog meer hersenoedeem! Inflammatoire reactie in de hersencellen (vrije zuurstofradicalen)

26 Wat gebeurt er juist?! Hypothermie beïnvloedt deze factoren zodanig dat de voorgaande schadelijke mechanismen vertraagd en/of vermeden kunnen worden.

27 Protectieve hypothermie! HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest) Study Group concludeerde dat hypothermie na reanimatie de mortaliteit deed dalen:! Mortaliteit na VF mét hypothermie: 41%! Mortaliteit na VF zonder hypothermie: 55%

28 Protectieve hypothermie! De doeltemperatuur is C! De koeltijd bedraagt 24u, aan te vatten na het herstel van circulatie! Het opwarmen kan op twee manieren gebeuren (actief passief)

29 Vragen?

Vergelijkbare documenten

Some like it cold Koelen na CPR op IZ

Some like it cold Koelen na CPR op IZ Koelen na CPR op IZ Kosten-batenanalyse en verpleegkundige aandachtspunten op IZ Jo Vandenbossche MICU 12K12iB NVKVV - congres 28 maart 2011 Koelen na CPR op IZlen na CPR op IZ Inleiding Aandachtspunten