UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Academiejaar Perioperatieve hypothermie tijdens abdominale heelkunde

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Perioperatieve hypothermie tijdens abdominale heelkunde Een observationele studie en planning van een kwaliteitsbevorderend initiatief Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Verkest Annelies Promotor: Prof. Dr. S. Blot Co-promotor: Dr. S. Steyaert

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Perioperatieve hypothermie tijdens abdominale heelkunde Een observationele studie en planning van een kwaliteitsbevorderend initiatief Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Verkest Annelies Promotor: Prof. Dr. S. Blot Co-promotor: Dr. S. Steyaert

4 Inhoudstafel Woord vooraf Abstract 1 Inleiding Definitie hypothermie Probleemstelling en omvang van het probleem Gevolgen voor perioperatieve onderkoelde patiënten Shivering Cardiale complicaties Wondheling Stollingsproblemen Invloed op farmacokinetiek en dynamiek Verlengde recovery tijd Monitoring van een onderkoelde patiënt Interventies om hypothermie te voorkomen Patiënt verwarmen vóór de operatie Patiënt passief opwarmen Patiënt actief verwarmen Infusen en bloedproducten opwarmen Temperatuur in de operatieruimte Methode Doelstelling Resultaten Karakteristieken van de studiepopulatie Associaties tussen variabelen en hypothermie Toepassen van preventiemaatregelen Discussie Resultaten afgetoetst aan grotere studies Beperkingen Kwaliteitsbewaking Aanbevelingen voor praktijk en verder onderzoek Conclusie Literatuurlijst Bijlagen... 34

5 Woord vooraf Deze masterproef zou nooit tot stand zijn gekomen zonder de hulp van enkele mensen. Ik wil hen bij deze hiervoor bedanken. Ik wil prof. dr. Blot bedanken voor het helpen vorm te geven aan het onderwerp, de begeleiding, tips en feedback tijdens het schrijven van deze masterproef. Dr. Steyaert wil ik bedanken voor het advies en de feedback. Eveneens wil ik de chirurgen van algemene heelkunde bedanken voor hun medewerking aan deze masterproef. Verder wil ik mevr. Katrien Van de Vyver bedanken voor het helpen brainstormen rond het onderwerp van deze masterproef. Ten slotte wil ik mijn vriend en ouders bedanken voor de vele steun tijdens de gehele opleiding en het schrijven van deze masterproef. Aan ieder van jullie een oprechte: dank u wel!

6 Abstract Accidentele hypothermie kan complicaties met zich meebrengen. Het is noodzakelijk om dit preventief te benaderen. Aan de hand van een observationele pilootstudie wordt in kaart gebracht in hoeverre evidence-based aanbevelingen ter preventie van hypothermie kunnen worden toegepast tijdens abdominale ingrepen. De lichaamstemperatuur van de patiënten (n=15) en de handelingen ter preventie van hypothermie worden geobserveerd. Vier patiënten (26,7%) waren op het einde van de ingreep hypotherm. Er werd een significante associatie vastgesteld tussen enerzijds BMI en gewicht en anderzijds hypothermie. Van de vijftien geobserveerde patiënten kregen er 3 (20%) prewarming, 8 (53,3%) werden passief verwarmd, 13 (87,7%) werden actief verwarmd en 14 (93,3%) kregen verwarmde infusen of spoelvloeistoffen. Aan de hand van deze resultaten kunnen (op de eerder beperkte dataset van een pilootproject), aanbevelingen gegeven worden om het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te optimaliseren. Gezien het mogelijk is om hypotherme patiënten te detecteren in deze pilootstudie, is het mogelijk om deze observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep, die abdominale chirurgie ondergaat. 73,3% van de geobserveerde patiënten bleek normotherm na de operatie. Er worden momenteel al preventieve maatregelen genomen om hypothermie te voorkomen. Toch blijft er een noodzaak om deze maatregelen te blijven nemen en de kwaliteit verder te bewaken. Aantal woorden masterproef: 6515 (exclusief woord vooraf, inhoudstabel, abstract, tabellen, bijlagen en bibliografie).

7 1 Inleiding Bij chirurgische patiënten vormt onderkoeling gedurende de operatie een risico. Het treedt op als een effect van de verdoving en lange blootstelling van de huid aan de omgeving tijdens de operatie, wat resulteert in een verstoring van de normale temperatuurregulatie (Warttig et al. 2014). Onderkoeling kan ernstige gezondheidsgerelateerde en financiële gevolgen hebben (Mehta and Barclay 2014). Normothermie nastreven kan de hospitalisatiekosten met 1750 tot 6000 per chirurgische patiënt verminderen en dit door een verminderde hospitalisatieduur van 40%. De incidentie van postoperatieve wondinfectie zou met 64% kunnen dalen (Wagner 2006). Perioperatieve onderkoeling is gelinkt aan nadelige effecten voor de patiënt. Dit kan gaan van discomfort tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Hooper et al. 2010). Accidentele onderkoeling tijdens een operatie is een complicatie die preventief te benaderen is (NICE 2008). Perioperatieve normothermie nastreven en zo de complicaties verminderen, is belangrijk voor de patiëntenveiligheid en tevredenheid (Lynch et al. 2010). 1.1 Definitie hypothermie Hypothermie of onderkoeling wordt gedefinieerd als een lichaamstemperatuur lager dan 36,0 C (NICE 2008). Er wordt nog een verdere opdeling gemaakt in: milde (35,0-35,9 C), matige (34,0-34,9 C) en ernstige hypothermie ( 33,9 C). 2

8 2 Probleemstelling en omvang van het probleem De mens heeft een aantal systemen om de temperatuur op peil te houden. De mechanismen om onderkoeling te voorkomen zijn: perifere vasoconstrictie en verhoogde productie van warmte door verhoogde spieractiviteit ( shivering ) (Horosz and Malec- Milewska 2013). Temperatuur is één van de elementen van homeostase die verstoord raakt tijdens anesthesie (Horosz and Malec-Milewska 2013). Sedativa en anesthetica gaan het normale mechanisme om onderkoeling te voorkomen inhiberen. Tijdens het eerste deel van de anesthesie daalt de lichaamstemperatuur snel door redistributie van warmte van centrale naar perifere compartimenten (Campbell et al. 2015). Doorgaans daalt de temperatuur gedurende algemene anesthesie met 1,0 C tot 3,0 C, afhankelijk van het type en dosis van de anesthesie, mate van ontblote huid en omgevingstemperatuur. (Forbes and McLean 2013, Sessler 2000). Uit een systematic review blijkt dat wanneer er geen preventie is voor hypothermie, 70% van de patiënten met hypothermie naar de ontwaakkamer gaat (Scott and Buckland 2006). Er is een gerapporteerde prevalentie van perioperatieve hypothermie van 50% tot 90% (Moola and Lockwood 2011, Knaepel 2012, Moslemi-Kebria et al. 2012). 2.1 Gevolgen voor perioperatieve onderkoelde patiënten Onderkoeling is niet steeds ongewild. Als de lichaamstemperatuur lager is dan 30,0 C, daalt het metabolisme en het zuurstofverbruik om de vitale organen te beschermen gedurende verminderde orgaanperfusie (Defina and Lincoln 1998). De voordelen van milde hypothermie zijn cerebrale protectie en myocardiale bescherming (Leslie and Sessler 2003). Wanneer hypothermie accidenteel is, worden nadelige effecten beschreven voor de patiënt. 3

9 2.1.1 Shivering Een eerste gevolg, dat door de patiënt als meest oncomfortabel wordt omschreven, onmiddellijk na de operatie, is shivering. Dit oncomfortabel gevoel kan leiden tot psychologische stress wat dan weer kan leiden tot een hogere bloeddruk en hartfrequentie postoperatief (Doufas 2003) Cardiale complicaties Myocardinfarct is één van de hoofdredenen van onvoorziene perioperatieve morbiditeit en mortaliteit. Hypothermie stimuleert het vrijkomen van noradrenaline, wat zorgt voor perifere vasoconstrictie en hypertensie. Dit zijn factoren die de kansen verhogen op myocardischemie. Het lijkt erop dat het risico op cardiale complicaties kan gehandhaafd worden door normothermie na te streven (Campbell et al. 2015) Wondheling Postoperatieve wondinfecties vormen een complicatie tot 10% bij abdominale ingrepen (Horosz and Malec-Milewska 2013). Chirurgische wondinfecties kunnen de hospitalisatieduur met vijf tot twintig dagen verlengen en verhogen de kosten substantieel (Greif et al. 2000). Factoren die de incidentie van postoperatieve wondinfecties beïnvloeden zijn: de plaats en complexiteit van de ingreep, de onderliggende ziekte van de patiënt, het gebruik van profylactische antibiotica, temperatuur van de patiënt gedurende de ingreep, de aan- of afwezigheid van hypovolemie, postoperatieve pijncontrole en de zuurstofspanning in de weefsel (Greif et al. 2000). Patiënten die een postoperatieve temperatuur hebben van 34,0 C hebben ongeveer vijf uur nodig vooraleer hun lichaamstemperatuur terug normotherm is. Kiemen zullen zich in die periode vastzetten. Perioperatieve hypothermie zal bijdragen aan postoperatieve wondinfecties (Doufas 2003). 4

10 2.1.4 Stollingsproblemen Hypothermie vermindert tevens de functie van de bloedplaatjes en deze van enzymen van de stollingscascade (Rajagopalan et al. 2008). Verminderde werking van de bloedplaatjes resulteert in een verhoogd bloedingsgevaar en een grotere nood aan bloedtransfusie (Campbell et al. 2015). Zelfs bij milde hypothermie (<1,0 C) stijgt de kans op bloedverlies met ongeveer 16% en het relatieve risico op transfusie met ongeveer 22% (Rajagopalan et al. 2008) Invloed op farmacokinetiek en dynamiek De enzymen die de orgaanfunctie regelen en de meeste medicatie metaboliseren, zijn zeer temperatuurgevoelig (Doufas 2003). Gematigde hypothermie kan het metabolisme vertragen, wat zich manifesteert in een verlengd effect van sommige medicatie die gebruikt worden tijdens de anesthesie en soms in onzekerheden wat hun effect betreft. De combinatie van algemene en epidurale verdoving is een techniek dat een vermindering kan veroorzaken van zowel de centrale als de perifere controle van temperatuur (Kongsayreepong et al. 2003) Verlengde recovery tijd Milde hypothermie leidt tot een significante verlengde verblijfsduur van volwassen patiënten op de ontwaakkamer. Omwille van hypothermie is het medicatiemetabolisme verzwakt en zijn de cognitieve prestaties verminderd. De associatie tussen cardiovasculaire instabiliteit en hypothermie zorgt er eveneens voor dat patiënten langer op de ontwaakkamer blijven (Lenhardt et al. 1997) Monitoring van een onderkoelde patiënt Klinische studies hebben aangetoond dat hypothermie en vasoconstrictie de perifere perfusie verzwakt, wat leidt tot een verminderd signaal bij de meting van de zuurstofsaturatie door middel van niet-invasieve pulse oximetry (Doufas 2003). Wanneer patiënten actief opgewarmd worden, zien we significant minder alarmen en minder foute metingen bij pulse oximetry monitoring (Kober et al. 2002). 5

11 2.2 Interventies om hypothermie te voorkomen Gerandomiseerde en gecontroleerde studies hebben aangetoond dat bij hoog-risico chirurgische patiënten het behouden van normothermie er voor zorgt dat er minder complicaties optreden dan bij hypothermie (Leslie and Sessler 2003). Patiënten zouden moeten behandeld worden als hoog risico patiënten indien er twee van de volgende zaken aanwezig zijn (NICE 2008): ASA (American Society of Anesthesiologists) graad II tot V (bijlage 1); Preoperatieve temperatuur onder 36,0 C (en preoperatieve opwarming is niet mogelijk omwille van urgente chirurgie); Combinatie van algemene en lokale anesthesie; Majeure chirurgie; Risico op cardiovasculaire complicaties: patiënten ouder dan 65 jaar zouden routinematig een elektrocardiogram moeten krijgen om vast te stellen of ze geen verstoord hartritme hebben, wat indicatief is voor verhoogde cardiale morbiditeit Patiënt verwarmen vóór de operatie Redistributie van warmte, na inductie, is de belangrijkste oorzaak van perioperatieve hypothermie. De patiënt verwarmen vóór de operatie of pre-warming voorkomt redistributie gedurende algemene verdoving. Het verhoogt de warmte-inhoud van de perifere compartimenten (Leslie and Sessler 2003). Als een patiënt wakker is, is het natuurlijke warmteverschil tussen de centrale lichaamstemperatuur en deze perifeer tussen de 5,0 en 8,0 C (Torossian et al. 2015). Pre-warming reduceert dit verschil door redistributie. Eén uur van actieve huidverwarming door warme lucht kan de redistributie tegenwerken. De lichaamstemperatuur stijgt meestal niet, toch kan zweten voorkomen bij langdurige verwarming. Pre-warming kan kosteneffectief zijn bij hoog risico patiënten die uitgebreide chirurgie ondergaan (Leslie and Sessler 2003). Implementatie van preoperatieve opwarming heeft weinig risico s. De kost kan gedrukt worden door hetzelfde warmte deken preoperatief als operatief te gebruiken (Roberson et al. 2013). De patiënt preoperatief verwarmen met warme lucht methode is effectief om 6

12 perioperatieve hypothermie te reduceren (de Brito Poveda et al. 2013). De tijdspanne die nodig is om patiënten voor hun operatie te verwarmen is 10 tot 30 minuten (aanbeveling graad A) (Cooper 2006, Torossian et al. 2015) Patiënt passief opwarmen Thermische isolatie is een externe, passieve manier om warmteverlies via de huid tegen te gaan (Torossian et al. 2015). De patiënten, tijdens de operatie, passief verwarmen door dekens is een effectieve en goedkope methode. Het belangrijkste hierbij is dat er zoveel mogelijk huid bedekt is als mogelijk. Verschillende types van passief verwarmen, zoals lakens, dekens en space blankets kunnen tot 30% reductie geven van warmteverlies (Leslie and Sessler 2003) Patiënt actief verwarmen Ook tijdens de operatie kan de patiënt actief opgewarmd worden. Door een deken dat bovenop de patiënt zijn huid ligt, kan er verwarmde lucht worden geblazen of warm water worden gecirculeerd (Torossian et al. 2015). De patiënt actief verwarmen is nog effectiever dan passieve verwarming. Ook hier is het belangrijk dat er zoveel mogelijk lichaamsoppervlak bedekt is. Materialen die bovenop de patiënt liggen zijn effectiever dan wanneer deze onder de patiënt liggen, want er is weinig warmteverlies via de rug naar de operatietafel. Methoden die warme lucht verspreiden doen de lichaamstemperatuur gemiddeld met 0,75 C per uur stijgen (Leslie and Sessler 2003). Verschillende studies tonen aan dat verwarmen door warme lucht één van de meest effectieve methoden is om operatieve onderkoeling te voorkomen. Warme lucht verwarming is relatief veilig, comfortabel zelfs bij wakkere patiënten en gemakkelijk om te gebruiken. Het is de meest gebruikte methode om patiënten te verwarmen (Hasegawa et al. 2012). Uit een meta-analyse blijkt dat de huidige evidentie suggereert dat toestellen waarbij water circuleert, betere temperatuurcontrole geven dan warme lucht systemen. Beide systemen zijn evenwel beter dan passieve opwarming (Galvao et al. 2010) Gedurende de perioperatieve periode zouden alle patiënten die een verdoving krijgen die langer dan 30 minuten duurt, actief opgewarmd moeten worden (Torossian et al. 2015). 7

13 De temperatuurinstelling bij toestellen die warme lucht blazen dient op maximum te staan en daarna aangepast te worden om de temperatuur van de patiënt ten minste 36,5 C te houden (NICE 2008) Infusen en bloedproducten opwarmen Wanneer er grote volumes koude vloeistoffen worden toegediend, zal de lichaamstemperatuur dalen en daarom is het noodzakelijk dat infusen en bloedproducten peroperatief verwarmd worden (tot 37,0 C). Dit geldt in het bijzonder wanneer er vloeistoffen worden gegeven bij een ratio van meer dan 500ml per uur (NICE 2008, Torossian et al. 2015). Vloeistoffen voor irrigatie of spoeling dienen verwarmd te worden tot 38,0-40,0 C (NICE 2008) Temperatuur in de operatieruimte Een voldoende hoge omgevingstemperatuur in de operatieruimte kan er voor zorgen dat de patiënt een normale lichaamstemperatuur kan behouden. Echter, het personeel dat werkt in de operatieruimte kan doorgaans een hoge temperatuur niet tolereren (>23,0 C) (Leslie and Sessler 2003). De omgevingstemperatuur in de operatieruimte zou ten minste 21,0 C moeten zijn wanneer de patiënt bloot ligt, eenmaal de patiënt actief wordt opgewarmd, kan de omgevingstemperatuur gereduceerd worden tot een temperatuur met betere werkcondities voor het chirurgisch team (NICE 2008). In België wordt een omgevingstemperatuur tussen 18,0 C en 23,0 C geadviseerd (Gezondheidsraad 2013). Er zijn verschillende interventies mogelijk ter preventie van hypothermie. Sladen (1991) stelt: Er is geen enkele alleenstaande methode superieur om hypothermie tegen te gaan; de beste resultaten worden bereikt wanneer de verschillende methoden gecombineerd worden om warmteverlies te voorkomen. 8

14 3 Methode De studiepopulatie betreft patiënten die een electieve abdominale laparotomie ondergaan. Abdominale chirurgie onder algemene verdoving kan leiden tot perioperatieve hypothermie. Deze onderkoeling is enerzijds te wijten aan de verdoving, anderzijds omwille aan de blootstelling van de patiënt aan de omgevingstemperatuur, die relatief koud is in een operatieruimte, verdamping van de huid en de open chirurgische wonde (Frey et al. 2012). Blootstelling van de viscerale en peritoneale oppervlakte en verzwakking van het thermoregulatiesysteem door de anesthesie zijn de meest geaccepteerde oorzaken van perioperatieve hypothermie bij uitgebreide abdominale chirurgie (Moslemi-Kebria et al. 2012). De studie betreft een pilootproject waarbij volwassen patiënten, die een electieve abdominale laparotomie ondergaan, geïncludeerd worden. Voor deze studie werden geschikte patiënten gerekruteerd via de behandelende artsen. De patiënten kregen mondelinge en schriftelijke informatie omtrent het opzet van de studie. Informed consent was een voorwaarde om geïncludeerd te worden (bijlage 2). Deze studie werd uitgevoerd in AZ Maria Middelares in Gent (juli 2015 januari 2016). Voor dit pilootproject werd de inclusie van vijftien patiënten vooropgesteld. Het opzet van deze klinische studie is prospectief en observationeel in opzet. Het omvat observaties van de lichaamstemperatuur en het observeren van de verpleegkundige handelingen om peroperatoire hypothermie te vermijden. Er werd gekozen voor een descriptieve studie omdat deze geschikt is om zaken te observeren, te beschrijven en een situatie te documenteren (Polit 2010). De lichaamstemperatuur en de handelingen van het team in de operatiezaal worden geobserveerd vanaf het moment dat de patiënt de operatiezaal binnenkomt tot het verlaten van de zaal (naar intensieve zorgen of de ontwaakzaal). Gedurende de observaties wordt de patiënt zijn lichaamstemperatuur gemeten en gedocumenteerd voor inductie en daarna elke 30 minuten tot het einde van de ingreep (NICE 2008). De temperatuur in het operatiekwartier in AZ Maria Middelares wordt nasofaryngeaal gemeten. Deze sonde wordt geplaatst door de anesthesist. De nasofaryngeale 9

15 temperatuur is een gemakkelijke en betrouwbare methode, die eveneens gebruikt kan worden bij wakkere patiënten. Het is een methode voor een continue meting gedurende de operatie (Erdling and Johansson 2015). De observaties bestaan uit het verzamelen van informatie van de acties die verpleegkundigen ondernemen om de lichaamstemperatuur gedurende de operatie te optimaliseren. Er volgt op de verzamelde data een kwantitatieve analyse. Data worden geanalyseerd, gebruik makend van SPSS (SPSS Software (23), Predictive analytics software and solutions. Belgium: IBM). De volgende data worden opgenomen in de database: Geboortedatum patiënt Datum ingreep Geslacht Soort anesthesie ASA score Lengte en gewicht Start- en eind uur operatie Start- en eind uur verdoving Lichaamstemperatuur bij inductie Temperatuur van de operatiezaal bij inductie Lichaamstemperatuur tot het einde van de operatie met een interval van 30 minuten Lichaamstemperatuur op het einde van de operatie Patiënt vóór de operatie actief opgewarmd? Patiënt tijdens de operatie passief opgewarmd? Patiënt tijdens de operatie actief opgewarmd? Infusen, spoelvloeistoffen, bloedproducten actief verwarmd? De rapportage van de categorische variabelen bestaat uit het aantal en de procentuele weergave. Bij de continue variabelen wordt de mediaan, het gemiddelde, standaard deviatie en interquartile range weergegeven. 10

16 Uit onderzoek blijkt dat er verbanden zijn tussen factoren gelinkt aan eigenschappen van de patiënt en externe factoren en het al dan niet vatbaarder zijn voor perioperatieve hypothermie (Wagner 2006, Kongsayreepong et al. 2003). Deze verbanden werden in deze pilootstudie nagegaan. Gezien de beperkte dataset is een multivariaat analyse niet mogelijk. De Fisher exact test wordt gebruikt tussen categorische variabelen en hypothermie. Personen die het meest kwetsbaar zijn om warmte te verliezen zijn ouderen, patiënten met een groter anesthesie risico ASA graad III tot IV (Campbell et al. 2015, Ng et al. 2003). Daarom is ASA III als cutoff point gebruikt bij het analyseren van de data. De Mann Whitney U test wordt afgetoetst tussen continue variabelen en hypothermie. Dit zijn beide non-parametrische testen. Dergelijke testen worden gebruikt bij zeer kleine steekproeven. Meestal worden de non-parametrische technieken beschouwd als minder krachtig om de nulhypothese te verwerpen, wat dus wil zeggen dat ze minder vlug significanties geven (De Moor and Van Maele 2011, De Bourdeaudhuij 2011). Bijlage 3 geeft de observatiefiche weer die tijdens de operaties gebruikt werd. Associaties tussen risicofactoren, het toepassen van preventiemaatregelen en hypothermie zullen nagegaan worden. Gegeven het feit dat dit een pilootproject is, wordt niet onmiddellijk verwacht dat betekenisvolle associaties zullen gevonden worden. Zoals eerder vermeld is het nagaan in hoeverre uit dit project een continue kwaliteitsbewaking kan ontwikkeld worden het primaire objectief. De bekomen data worden teruggekoppeld aan de voorgaande literatuurstudie en er worden, indien nodig, aanbevelingen gegeven om het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te optimaliseren aan de hand van evidence-based aanbevelingen. Goedkeuring voor deze studie werd verleend door het ethisch comité van UZ Gent en AZ Maria Middelares. 11

17 4 Doelstelling Het doel van dit onderzoek is in kaart brengen in hoeverre evidence-based aanbevelingen ter preventie van hypothermie worden toegepast tijdens abdominale ingrepen. Indien nodig en mogelijk (op de eerder beperkte dataset van een pilootproject), worden aanbevelingen gegeven om het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te optimaliseren aan de hand van evidence-based aanbevelingen. Om na te gaan of de evidence-based aanbevelingen opgevolgd worden, vindt er een observationele studie plaats. Hierbij wordt de lichaamstemperatuur van de patiënten gemeten en de handelingen die de gesteld worden om ter preventie van hypothermie geobserveerd. Het betreft een pilootproject waarbij getoetst wordt of het studiedesign onvolkomenheden bevat. Daarnaast dient geëvalueerd te worden (i) in hoeverre het haalbaar is de observatie uit te breiden naar een bredere patiëntengroep en (ii) in hoeverre het mogelijk is deze observatie als een continue registratie te implementeren (continue kwaliteitsbewaking). 12

18 5 Resultaten 5.1 Karakteristieken van de studiepopulatie Er werden zestien electieve abdominale operaties geselecteerd om te observeren. Eén potentiële patiënt weigerde het informed consent te ondertekenen. Er werden bijgevolg vijftien patiënten geobserveerd, waarvan negen mannen en zes vrouwen. De verschillende soorten operaties waren rechter hemicolectomie (n=4), sigmoïdectomie (n=3), leveroperatie (n=2), debulking (n=2), maagoperatie (n=1), herstel continuïteit (n=1), rectum resectie (n=1) en eventratie (n=1). In tabel 1 worden de karakteristieken van de patiënten weergegeven. 13

19 Tabel 1: Karakteristieken studiepopulatie Patiënt Leeftijd (jaren) BMI (kg/m 2 ) Geslacht ASA Duurtijd ,44 vrouw ASA III ,10 man ASA II ,13 vrouw ASA III ,68 man ASA II ,61 vrouw ASA III ,57 man ASA III ,58 man ASA II ,56 vrouw ASA I ,34 man ASA III ,78 man ASA II ,85 man ASA III ,04 man ASA III ,67 vrouw ASA III ,14 man ASA III ,45 vrouw ASA III operatie (min) Duurtijd verdoving (min) Temperatuur patiënt bij inductie ( C) Laagste temperatuur patiënt operatie ( C) tijdens Temperatuur patiënt na operatie ( C) Temperatuur operatieruimte ,2 35,2 36,3 19, ,1 35,9 36,2 20, ,5 36,2 36,3 20, ,6 35,4 36,5 20, ,5 36,4 36,4 20, ,1 35,4 37,0 21, ,5 36,5 37,2 21, ,7 35,3 35,9 19, ,3 35,3 36,0 20, ,6 35,2 35,3 18, ,7 35,7 36,2 20, ,5 35,5 35,6 20, ,6 36,0 36,7 20, ,5 36,7 37,2 19, , ,6 18,7 ( C) 14

20 Hypothermie na de operatie werd geobserveerd bij vier patiënten (26,7%). Drie patiënten (20,0%) werden voor de operatie actief verwarmd, acht (53,3%) werden tijdens de operatie passief verwarmd, dertien (87,7%) werden tijdens de operatie actief verwarmd en bij veertien patiënten (93,3%) werden de infusen en/of spoelvloeistoffen verwarmd. Dit wordt weergegeven in tabel 2. Tabel 2: Toegepaste preventieve maatregelen Patiënt Prewarming? Passieve verwarming? Actieve verwarming? Verwarmde infusen / spoelvloeistof? 1 nee nee ja ja, infusen + spoelvloeistof 2 nee ja ja ja, infusen 3 nee ja ja ja, enkel spoelvloeistof, infusen niet 4 nee nee ja ja, infusen + spoelvloeistof 5 nee nee nee nee 6 nee ja ja ja, infusen + spoelvloeistof 7 ja ja ja ja, enkel spoelvloeistof, infusen niet 8 nee nee ja ja, infusen + spoelvloeistof 9 nee nee ja ja, infusen + spoelvloeistof 10 nee ja nee ja, infusen + spoelvloeistof 11 nee nee ja ja, infusen + spoelvloeistof 12 nee ja ja ja, infusen + spoelvloeistof 13 ja ja ja ja, infusen + spoelvloeistof 14 ja ja ja ja, infusen + spoelvloeistof 15 nee nee ja ja, enkel spoelvloeistof, infusen niet

21 Gedurende de observaties werd de patiënt zijn lichaamstemperatuur gemeten voor inductie en daarna elke 30 minuten tot het einde van de ingreep (NICE 2008). Figuur 1 geeft het gemiddelde verloop van de lichaamstemperatuur over de tijd weer, met een interval van 30 minuten. De lijn in de figuur op 36 C geeft de grens aan voor hypothermie, volgens de definitie van NICE (2008). Figuur 1: Verloop gemiddelde temperatuur over de tijd Bij alle patiënten (100%) werd de huid preoperatief ontsmet met een ontsmetting op basis van alcohol. 5.2 Associaties tussen variabelen en hypothermie Gezien de beperkte dataset (en aldus beperkte study power) dienen de resultaten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. De Fisher exact test werd gebruikt 16

22 tussen categorische variabelen en hypothermie. De Mann Whitney U test werd afgetoetst tussen continue variabelen en hypothermie. De resultaten van de Fisher Exact test worden weergegeven in tabel 3. Tabel 3: Categorische variabelen en hypothermie Variabele Geen Hypothermie p-waarde Hypothermie (n=11) (n=4) Geslacht Man 7 (63.6%) 2 (50%) 1 Anesthesie Algemene 7 (63.6%) 4 (100%) epiduraal ASA III 8 (72.7%) 2 (50%) Prewarming 3 (27.3%) 0 (0%) Passief verwarmd 6 (54.5%) 2 (50%) 1 Actief verwarmd 10 (90.9%) 3 (75%) Infusen verwarmd 10 (90.9%) 4 (100%) 1 Hypotherm bij inductie 3 (27.3%) 2 (50%) Uit analyse blijkt dat geen enkele van deze variabelen statistisch significant zijn. De Mann Whitney U test werd uitgevoerd tussen de continue variabelen en het al dan niet optreden van hypothermie. De resultaten hiervan zijn terug te vinden in tabel 4. 17

23 Tabel 4: Continue variabelen en hypothermie Variabele Geen hypothermie (n=11) Hypothermie (n=4) p-waarde Leeftijd (jaren) (10.56) 74 (61-80) Lengte (cm) (6.75) 170 ( ) Gewicht (kg) (9.26) 75 (73-83) BMI (kg/m 2 ) (3.42) ( ) Duur operatie (min) 209 (88) 224 ( ) Duur verdoving (min) 265 (99) 283 ( ) Temperatuur operatieruimte ( C) (0.69) 20.3 ( ) Lichaamstemperatuur (0.77) inductie ( C) 36.5 ( ) Tijd tussen verdoving 44 (16) en start operatie (min) 47 (31-55) Temperatuur na (0.60) min ( C) 36 ( ) Temperatuur na (0.57) min ( C) 35.9 ( ) Temperatuur na (0.52) min ( C) ( ) Temperatuur na (0.49) min ( C) 36.1 ( ) Temperatuur na (0.43) min ( C) 36.2 ( ) (5.56) ( ) (13.72) ( ) (9.11) ( ) (1.85) ( ) 177 (24) ( ) 232 (40) ( ) (0.81) ( ) (0.61) ( ) 35 (20) (18-56) (0.17) ( ) (0.21) ( ) (0.25) ( ) (0.39) ( ) (0.43) ( ) De resultaten zijn weergegeven als volgt: gemiddelde (standaard deviatie) Mediaan (1 interquartile range 3 interquartile range). 18

24 Analyses tussen temperatuur na 180 minuten tot en met temperatuur na 360 minuten en hypothermie, waren niet mogelijk omdat er slechts één of geen enkele patiënt na deze tijd hypotherm was. Uit analyse blijkt dat er tussen gewicht en BMI of body mass index enerzijds en hypothermie anderzijds een significante associatie is. Hoe hoger het lichaamsgewicht of hoe hoger BMI, hoe lager de kans op hypothermie na de operatie. Er is een trend tot significantie tussen de temperatuur in de operatieruimte en het optreden van hypothermie. Er is een significante associatie tussen de temperatuur na 90, 120 en 150 minuten en hypothermie. Een trend tot significantie treedt op na 60 minuten. Dit is visueel merkbaar in figuur 1. Tussen de andere variabelen en hypothermie konden geen significante associaties gevonden worden. 5.3 Toepassen van preventiemaatregelen Tijdens de observaties werd vastgesteld dat drie van de vijftien patiënten (20,0%) voor hun operatie verwarmd werden door middel van warme lucht die door een matras werd gecirculeerd (type Bair Hugger ). Dit toestel stond in alle drie de gevallen op de warmst mogelijke stand (43,0 C). Bij acht patiënten (53.3%) werd er passief verwarmd door middel van dekens op de patiënt te leggen. Deze werden op het bovenlichaam gelegd. Twee patiënten (13.3%) kregen geen actieve verwarming tijdens hun operatie. De andere dertien patiënten (87.7%) werden verwarmd door middel van warme lucht circulatie. Afhankelijk van het type chirurgie en plaats van incisie werd er gekozen voor verwarming van het bovenlichaam (n=3), onderlichaam (n=4) of een combinatie van verwarmen van het bovenlichaam en het gebruiken van space blankets in de vorm van kokers die over de benen werden geschoven (n=6). Bij één patiënt werden de infusen en/of spoelvloeistoffen niet actief opgewarmd. Tijdens geen enkele operatie werden er bloedproducten toegediend. Bij één patiënt werden enkel de infusen opgewarmd in een broedstoof. Deze is ingesteld op een temperatuur van 43,0 C. In tien van de vijftien (66.6%) observaties werden infusen toegediend die uit de broedstoof kwamen en werd de spoelvloeistof opgewarmd. Dit laatste gebeurt aan de hand van een toestel die zich in de operatiezaal 19

25 bevindt. Een steriele kom wordt op het toestel geplaatst die constant warmt. De operatieverpleegkundige en de chirurg voelen aan of de temperatuur correct is. Indien het te warm of te koud is, past de omloopverpleegkundige de temperatuur aan door middel van een thermostaat. Om na te gaan of prewarming, passief verwarmen, actief verwarmen en het opwarmen van infusen de temperatuur op het einde van de operatie beïnvloedt, werden tussen deze variabelen Fisher Exact testen uitgevoerd. Uit analyse van deze testen bleek dat geen enkele variabele significant was. 20

26 6 Discussie Hypothermie is het gevolg van een combinatie van een verzwakt thermoregulatiesysteem door de verdoving en de koude omgeving van de operatieruimte (Warttig et al. 2014). Accidentele hypothermie tijdens een operatie gaat gepaard met ernstige complicaties en kan de hospitalisatieduur verlengen (Wagner 2006). Preventie van hypothermie is noodzakelijk. 6.1 Resultaten afgetoetst aan grotere studies Aan de hand van observaties werd nagegaan wat de lichaamstemperatuur van de patiënten was tijdens abdominale heelkunde en welke maatregelen er ter preventie van hypothermie worden genomen. Uit analyse van de resultaten van de pilootstudie bleek dat 26.7% van de patiënten een temperatuur van lager dan 36,0 C had en bijgevolg hypotherm was. Gezien het feit dat deze studie een pilootstudie is, dienen deze gegevens met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Het is tevens relevant om deze resultaten terug te koppelen aan grotere studies. Een cohort studie met 146 patiënten beschrijft dat 55% van de proefpersonen een temperatuur had die lager was dan 36,0 C na een abdominale operatie (Moslemi-Kebria et al. 2012). In een studie met 194 patiënten, weliswaar met een gemengde pathologie, was 57.1% hypotherm (Kongsayreepong et al. 2003). Het risico op accidentele perioperatieve onderkoeling varieert sterk naargelang de extrinsieke en intrinsieke factoren en het aanwenden van preventiemaatregelen. Onder extrinsieke factoren catalogeert men de temperatuur van de operatieruimte, de duur en het type van chirurgie, mate van bloedverlies, toedienen van koude infusen, irrigatievloeistoffen of bloedproducten en de mate van ontblote huid. Factoren die een intrinsiek risico met zich meebrengen om hypothermie te ontwikkelen zijn geslacht, leeftijd, BMI, preoperatieve temperatuur, fysieke status en comorbiditeiten van de patiënt (Wagner 2006, Kongsayreepong et al. 2003). Personen die het meest kwetsbaar zijn om warmte te verliezen zijn ouderen, patiënten met een groter anesthesie risico ASA graad III tot IV, cachectische personen, patiënten met brandwonden en patiënten met hypothyroïdie (Campbell et al. 2015, Ng et al. 2003). Hoe hoger ASA score, hoe meer risico op hypothermie wordt eveneens bevestigd in een studie 21

27 van Kongsayreepong et al. (2003). De ASA score is in deze pilootstudie geen significante factor voor hypothermie, al dient hierbij opgemerkt te worden dat deze pilootstudie onvoldoende study power had om een statistisch significant verschil te kunnen aantonen. Ondanks het beperkte aantal geïncludeerde patiënten bleken lagere BMI-scores en gewicht significante risicofactoren voor hypothermie na een operatie. Gemiddeld is BMI in de groep van niet hypotherme patiënten kg/m 2, terwijl deze in de hypotherme groep kg/m 2 bedraagt. Het gemiddelde gewicht ligt eveneens lager in de hypotherme groep, namelijk 64.75kg ten opzichte van 76.45kg in de niet hypotherme groep. Een significante beschermende factor om hypothermie te voorkomen, is een hoger lichaamsgewicht (Kongsayreepong et al. 2003). BMI werd niet geïncludeerd als variabele in de studie van Kongsayreepong et al. (2003). De link tussen temperatuur in het operatiekwartier en het risico op hypothermie bleek in deze studie rand-significant (p <0.10). In een grotere studie bleek deze factor significant geassocieerd te zijn met het risico op hypothermie (Kongsayreepong et al. 2003). In een studie met 94 patiënten had de omgevingstemperatuur eveneens een trend om een significante associatie (p= 0.07) te hebben met hypothermie (Frank et al. 1992). Door de temperatuur in het operatiekwartier op te drijven naar 26,0 C kan de incidentie van hypothermie gereduceerd worden bij zowel jongere als oudere personen (El-Gamal et al. 2000). Maar als het te warm is in de operatieruimte is het niet comfortabel werken en het kan het risico op infectie verhogen (Kongsayreepong et al. 2003). De grootte van de chirurgie (majeure chirurgie waar lichaamsholten en grote bloedvaten blootgesteld zijn aan omgevingstemperatuur zoals grote abdominale, thoracale, vasculaire chirurgie), gebruik van de combinatie algemene en epidurale verdoving en een operatie die langer duurt dan twee uur zijn significante factoren voor hypothermie (Kongsayreepong et al. 2003, Frank et al. 1992). Deze pilootstudie kon dit evenwel niet bevestigen. Uit onderzoek blijkt dat de temperatuur significant lager is gedurende algemene verdoving (35,7 C, ± 0,78) dan bij lokale anesthesie (36,5 C, ± 0,71) (Scott et al. 2001). In deze studie zijn geen operaties onder lokale anesthesie uitgevoerd. 22

28 Bij de chirurgische huidvoorbereiding is het warmteverlies via de huid significant lager bij oplossingen op basis van water dan bij deze op basis van alcohol (Sessler et al. 1993). Bij alle vijftien patiënten (100%) werd de huid ontsmet met oplossingen op basis van alcohol. De Hoge Gezondheidsraad raadt aan om producten te gebruiken die als actief bestanddeel alcohol, chloorhexidine of jodium of combinaties ervan bevatten. Er is geen formeel bewijs dat minder postoperatieve infecties optreden wanneer de huid wordt ontsmet met alcoholoplossingen dan met waterige oplossingen, maar ze leveren zeker tijdswinst op bij de voorbereiding omdat ze sneller drogen (Gezondheidsraad 2013). 6.2 Beperkingen Er is bij deze pilootstudie gekozen om de data te verzamelen aan de hand van observaties. Een observationele studie is een goede manier om prevalentie van hypothermie te beschrijven en er zijn weinig ethische bezwaren bij dergelijk onderzoeksopzet (Mann 2003). Deze manier van gegevens verzamelen heeft wel enkele nadelen. Het team dat geobserveerd wordt, kan anticiperen op het feit dat ze weten dat ze geobserveerd worden (Polit 2010). Hierdoor kan er een vertekening ontstaan van de data. Het team was niet op de hoogte van de doelstelling van de observator, om zoveel mogelijk vertekening van de data tegen te gaan. De manier om patiënten te rekruteren was door middel van convenience sampling. Het nadeel van deze manier van includeren van patiënten is dat het risico bestaat dat de steekproef atypisch is voor de populatie, wat dan weer een risico op bias met zich meebrengt (Polit 2010). Een bijkomende factor is de beperkte wetenschappelijke ervaring van de onderzoeker. Hiervoor werd deze weliswaar begeleid door ervaren onderzoekers. De temperatuur werd gedurende deze studie gemeten aan de hand van een nasofarygeale sonde. Wanneer men niet invasieve lichaamstemperatuur wil meten gedurende chirurgie, is nasofaryngeaal, oesofagaal en ter hoogte van het oor de best betrouwbare alternatieven. De gouden standaard is namelijk temperatuur meting in de pulmonaal arterie (Erdling and Johansson 2015). Temperatuur meten in de pulmonaal arterie, in het oor, oesofagaal of nasofaryngeaal is betrouwbaar. Waar gemeten wordt is afhankelijk van de plaats van de operatie (Lenhardt 2003). 23

29 6.3 Kwaliteitsbewaking Deze pilootstudie had onder andere als doel na te gaan of het haalbaar is om dergelijke observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep. Aan de hand van de observaties moet duidelijk kunnen blijken of patiënten die postoperatief hypotherm zijn kunnen gedetecteerd worden. Na analyse van de dataset bleek dat er vier van vijftien patiënten een lichaamstemperatuur na de operatie hadden die lager was dan 36,0 C. Volgens de indeling van NICE (2008) hadden er drie patiënten milde hypothermie en één patiënt had na de operatie matige hypothermie. Door gebruik te maken van de observatiefiche (bijlage 3) om hypotherme patiënten te detecteren, is het mogelijk om deze observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep, die abdominale chirurgie ondergaat. Door gebruik te maken van een nasofarygeale temperatuursonde die verbonden is met de monitor en die constant de temperatuur weergeeft, is er een constante weergave van de temperatuur. Een onafhankelijke observator kan vaststellen of de preventieve maatregelen al dan niet genomen worden. Elf van de vijftien patiënten ontwikkelden tijdens de observaties geen hypothermie tijdens hun operatie. In deze dataset bleek 73,3% van de patiënten een normale lichaamstemperatuur te hebben na de operatie. Het ziekenhuis neemt momenteel al preventieve maatregelen om de patiënten van perioperatieve hypothermie te beschermen. Er bestaat wel een noodzaak om deze preventieve maatregelen te blijven nemen en bijgevolg is er nood aan het bewaken van de huidige kwaliteit. Deze maatregelen moeten blijvend onder de aandacht van het chirurgisch team gebracht worden. Volgens de richtlijnen (NICE 2008) is het noodzakelijk dat het chirurgisch team getraind is in het monitoren van de lichaamstemperatuur en het gebruik van de toestellen, zoals toestellen om warme lucht te blazen tijdens de operatie, infusen te verwarmen en spoelvloeistof te verwarmen, om de patiënten normotherm te houden. Ze dienen te kunnen werken met de toestellen en wanneer het nodig is, moeten ze aanpassingen kunnen doorvoeren. Om de kwaliteit te garanderen, beveelt NICE (2008) aan om door middel van lokale datacollectie, de evidentie van de lokale setting, die normothermie kan handhaven, te verzekeren. De proportie van patiënten die hypotherm zijn onder algemene 24

30 of lokale verdoving dient gemeten en gedocumenteerd te worden. Patiënten die een operatie ondergaan kunnen op die manier een normale lichaamstemperatuur behouden en hebben minder risico op complicaties. Het permanent bewaken en bijsturen van de lichaamstemperatuur tijdens de ingreep kan vooropgesteld worden als kwaliteitsindicator (Gezondheidsraad 2013). Infecties vermijden tijdens heelkundige ingrepen vormt een belangrijke uitdaging voor de volksgezondheid (Gezondheidsraad 2013). Postoperatieve wondinfecties (POWI) betekenen ongeveer 15 % van de ziekenhuisinfecties (Gezondheidsraad 2013). In een studie om de kosten van ziekenhuisinfecties in België te beoordelen, is geraamd dat POWI een verlenging van de gemiddelde ziekenhuisverblijfduur van 5,6 dagen met zich meebrengen en een gemiddelde meerkost van ongeveer per episode (Gezondheidsraad 2013). Patiënten normotherm houden tijdens de operatie is een preventieve maatregel om infecties te voorkomen. Vanuit de overheid worden zorgbundels opgesteld om POWI te voorkomen. Een zorgbundel is een geheel van aanbevelingen met minimaal drie evidence-based interventies, die gezamenlijk en consequent worden geïmplementeerd bij elke patiënt. Door een mogelijke som van de effecten kunnen de complicaties of bijwerkingen verminderd worden (Tanner et al. 2016). De Hoge Gezondheidsraad heeft volgende indicatoren vooropgesteld ter preventie van POWI (Gezondheidsraad 2013): correct toepassen van de lokale aanbevelingen voor antibiotica- profylaxe; correct ontharen van het operatieveld; perioperatief optimaliseren van de bloedsuikerspiegel; perioperatieve controle en opvolging van de lichaamstemperatuur (normothermie). Het actief bewaken van de kwaliteit van het operatiekwartier en het terugkoppelen van de bevindingen aan alle betrokkenen draagt daadwerkelijk bij om postoperatieve wondinfectie te voorkomen en vermindert dus de incidentie ervan. Deze bewaking moet deel uitmaken van een continu proces om kwaliteit en zorgveiligheid te verbeteren (Gezondheidsraad 2013). 25

31 6.4 Aanbevelingen voor praktijk en verder onderzoek Als doelstelling van deze studie werd voorgesteld om, indien nodig, aanbevelingen te geven om het temperatuurbeleid tijdens een abdominale ingreep te optimaliseren aan de hand van evidence-based aanbevelingen. Wanneer de gegevens van de observaties teruggekoppeld worden aan de literatuur zijn er enkele aanbevelingen die geformuleerd kunnen worden. Patiënten met een temperatuur lager dan 36,0 C dienen voor aanvang van de operatie actief opgewarmd te worden. Deze actieve opwarming dient aangehouden te worden tot de operatie van start gaat (NICE 2008). Er werd aangetoond dat 68,0% van de patiënten die op voorhand actief werden opgewarmd normotherm (>36,0 C) bleven tijdens de operatie ten opzichte van 43,0% in de controlegroep (p<0.05) (Andrzejowski et al. 2008). De patiënten in deze studie werden 60 minuten voor hun operatie actief opgewarmd. De onderzoekers gaven aan dat de optimale duur van prewarming nog niet gekend was en hier verder onderzoek voor noodzakelijk was. Ze gaven tevens mee dat wanneer de prewarming te lang is, de patiënt zich oncomfortabel kan voelen en de vasodilatatie minder efficiënt wordt (Andrzejowski et al. 2008). De temperatuur van de patiënten wordt momenteel niet gemeten meteen voor de operatie. Deze wordt gemeten op de afdeling (volgens early warning score), maar het kan dan nog enkele uren duren vooraleer de patiënt naar het operatiekwartier wordt gebracht. De meting op de afdeling gebeurt met een temporale thermometer. De temperatuur dient opgemeten te worden één uur voor de operatie (NICE 2008). Een aanbeveling hierbij zou kunnen zijn dat de temperatuur wordt gemeten in de voorbereidingsruimte en indien de temperatuur lager is dan 36,0 C wordt de patiënt actief verwarmd. Tijdens de observaties werden drie van de vijftien (20,0%) patiënten voor de operatie actief opgewarmd. Deze hadden een temperatuur, bij inductie die hoger was dan 36,0 C. Vijf patiënten (33,3%) met een temperatuur lager dan 36,0 C werden niet actief opgewarmd. Infusen en bloedproducten dienen verwarmd te worden tot 37,0 C, zeker wanneer er meer dan 500ml per uur wordt toegediend. Spoelvloeistoffen moeten verwarmd worden tot 38,0-40,0 C (NICE 2008). Andrzejowski et al. (2010) toonden aan dat acht van de 25 patiënten in hun studie hypotherm waren indien ze onverwarmde infusen toegediend 26

32 kregen (p=0.03). Wanneer de infusen of spoelvloeistoffen niet opgewarmd worden, zakt de lichaamstemperatuur licht (tot 35.5 C). Bij veertien van de vijftien (93,3%) patiënten werden de infusen en/of spoelvloeistoffen verwarmd. Om de infusen te verwarmen wordt gebruik gemaakt van een broedstoof. Deze staat ingesteld op een temperatuur van 43 C. Wanneer er echter een verwarmd infuus enkele uren inloopt, is de temperatuur op het einde van de inlooptijd gedaald (Raymond et al. 2006). Om dit te voorkomen, kan men gebruik maken van een in-line warmer. Dit is een toestel dat het infuus verwarmd terwijl het aan de patiënt wordt toegediend, op die manier heeft het infuus een constante temperatuur. Toch konden Andrzejowski et al. (2010) geen significant verschil aantonen tussen het effect van een in-line warmer en dat van een broedstoof. Het ziekenhuis heeft al in-line warmers aangekocht, maar deze zijn nog niet in gebruik. De temperatuur van de vloeistof wordt geregeld door aanvoelen van de operatieverpleegkundige of de chirurg. Aan de hand van een thermostaat kan de temperatuur aangepast worden. Dit is echter een weinig objectieve manier. Een aanbeveling kan zijn dat de temperatuur van de spoelvloeistof gemeten wordt en een temperatuur van 38,0-40,0 C nagestreefd wordt. Deze pilootstudie kan als basis dienen om een studie op grotere schaal op te stellen. Hierbij kan gekeken worden naar de prevalentie van hypotherme patiënten tijdens een operatie. De complicaties, zoals stollingsstoornissen, verlengde recoverytijd en moeilijkere wondheling, die kunnen optreden bij hypothermie kunnen in kaart worden gebracht. Een andere aanbeveling voor verder onderzoek is het opstellen van een protocol ter preventie van perioperatieve hypothermie. De richtlijnen van NICE (2008) kunnen dienen als basis voor dit protocol. Dit protocol kan toegepast worden op alle volwassen patiënten die een electieve of urgente ingreep ondergaan onder algemene verdoving. De richtlijnen zijn niet geldig voor zwangere vrouwen, patiënten die therapeutisch hypotherm zijn, operaties onder lokale verdoving, patiënten met een ernstig hoofdtrauma waarbij het thermoregulerend systeem beschadigd is. 27

33 7 Conclusie Perioperatieve hypothermie (< 36,0 C) kan gepaard gaan met complicaties, zoals moeilijkere wondheling, stollingsproblemen en een verlengde recoverytijd. Ter preventie van hypothermie kan de patiënt voor en tijdens de operatie zowel actief als passief verwarmd worden. De infusen en spoelvloeistoffen dienen eveneens opgewarmd te worden. Aan de hand van een observationele studie werd de prevalentie van perioperatieve hypothermie tijdens abdominale laparoscopie in kaart gebracht. Vier patiënten van de vijftien (26,7%) waren op het einde van de ingreep hypotherm. Er werd een significante associatie vastgesteld tussen enerzijds BMI en gewicht en anderzijds hypothermie. Van de vijftien geobserveerde patiënten kregen er 3 (20%) prewarming, 8 (53,3%) werden passief verwarmd, 13 (87,7%) werden actief verwarmd en 14 (93,3%) kregen verwarmde infusen of spoelvloeistoffen. Er dient vermeld te worden dat deze studie een pilootstudie is en de resultaten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. Door gebruik te maken van de observatiefiche om hypotherme patiënten te detecteren, is het mogelijk om deze observaties uit te breiden naar een bredere patiëntengroep, die abdominale chirurgie ondergaat. 73,3% van de geobserveerde patiënten bleek normotherm na de operatie. Er worden momenteel al preventieve maatregelen genomen om hypothermie te voorkomen. Toch blijft er een noodzaak om deze maatregelen te blijven nemen en de kwaliteit te bewaken. 28

34 8 Literatuurlijst Andrzejowski, J., Hoyle, J., Eapen, G. & Turnbull, D. (2008) Effect of prewarming on post-induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia, 101(5), Andrzejowski, J.C., Turnbull, D., Nandakumar, A., Gowthaman, S. & Eapen, G. (2010) A randomised single blinded study of the administration of pre-warmed fluid vs active fluid warming on the incidence of peri-operative hypothermia in short surgical procedures. Anaesthesia, 65(9), Campbell, G., Alderson, P., Smith, A.F. & Warttig, S. (2015) Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia. Cochrane Database Of Systematic Reviews, 4, Cd Cooper, S. (2006) The effect of preoperative warming on patients' postoperative temperatures. Association of Perioperative registred nurses journal, 83(5), , ; quiz De Bourdeaudhuij, I. (2011) SPSS voor studenten. Universiteit Gent. de Brito Poveda, V., Clark, A.M. & Galvao, C.M. (2013) A systematic review on the effectiveness of prewarming to prevent perioperative hypothermia. Journal of Clinical Nursing, 22(7-8), De Moor, G. & Van Maele, G. (2011) Inleiding tot de biomedische statistiek, Acco, Leuven/ Den Haag. Defina, J. & Lincoln, J. (1998) Prevalence of inadvertent hypothermia during the perioperative period: a quality assurance and performance improvement study. Journal of Perianesthesia Nursing, 13(4), Doufas, A.G. (2003) Consequences of inadvertent perioperative hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 17(4), El-Gamal, N., El-Kassabany, N., Frank, S.M., Amar, R., Khabar, H.A., El-Rahmany, H.K. & Okasha, A.S. (2000) Age-related thermoregulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26 degrees C). Anesthesia & Analgesie Journal, 90(3), Erdling, A. & Johansson, A. (2015) Core temperature--the intraoperative difference between esophageal versus nasopharyngeal temperatures and the impact of 29