PREVENTIE VAN VAP. De gebundelde aanpak. Sonia Labeau. VLAAMSE VERENIGING INTENSIEVE ZORGEN VERPLEEGKUNDIGEN (vzw)

Transcriptie

1 PREVENTIE VAN VAP De gebundelde aanpak Sonia Labeau VLAAMSE VERENIGING INTENSIEVE ZORGEN VERPLEEGKUNDIGEN (vzw) Ziekenhuizen zijn geen veilige oorden Gezondheidszorggerelateerde infecties treden op in 5% tot 15% van de gevallen Intensievezorgenafdelingen huisvesten 33% van de getroffen patiënten Eggiman & Pittet,

2 Op IZ is VAP de grootste boosdoener Ventilatorgeassocieerde pneumonia (VAP) ontstaat 48 uur na intubatie verhoogt de morbiditeit & mortaliteit verlengt de verblijfsduur genereert een aanzienlijke meerkost Safdar et al., 2005 VAP ontstaat voornamelijk door aspiratie Safdar et al.,

3 De IHI introduceerde de ventilator bundel Deze ventilator bundel telde 4 componenten 1. Oprichten hoofdeinde bed Dagelijkse sedatiestops Dagelijkse evaluatie extubatiemogelijkheid 3. Profylaxe stress ulcus 4. Profylaxe diep veneuze thrombose 3

4 1. Oprichten hoofdeinde bed Gerandomiseerde gecontroleerde studie 86 geïntubeerde patiënten INTERVENTIEGROEP n = 39 halfrechtopzittend 45 CONTROLEGROEP n = 47 decubitus dorsalis 0 18% minder microbiologisch bevestigde VAPs bij 45 2/39 [5%] bij 45 vs 11/47 [23%] bij 0 ; p=0,018 Drakulovic et al., Dagelijkse sedatiestops Gerandomiseerde gecontroleerde studie 128 geïntubeerde patiënten INTERVENTIEGROEP CONTROLEGROEP n = 68 dagelijkse sedatiestop tot wakker n = 60 sedatiestop enkel op voorschrift Kortere medianebeademingsduur 4,9 dagen (IQR 2,5 8,6) versus 7,3 dagen (IQR 3,4 16,1); p = 0,004 Korter mediaan verblijf op intensieve zorgen 6,4 dagen (IQR 3,9 12,00) versus 9,9 dagen (IQR 4,7 17,9); p = 0,004 Kress et al.,

5 3. Profylaxe stress ulcus Onduidelijk of geassocieerd met minder VAPs, maar Is een goede maatregel bij alle immobiele patiënten Beademde patiënten kunnen hun luchtwegen niet beschermen Aspiratie van zure maaginhoud kan ergere gevolgen hebben dan van maaginhoud met hogere ph 4. Profylaxe diep veneuze thrombose Onduidelijk of geassocieerd met minder VAPs, maar Is een goede maatregel bij alle immobiele patiënten Er is een verhoogde incidentie bij ernstig zieken Het risico vermindert bij toepassen van profylaxe 5

6 De ventilator bundle was geen VAP bundle The intervention remains excellent practice in the general care of ventilated patients. Oprichten hoofdeinde bed Dagelijkse sedatiestops Dagelijkse evaluatie extubatiemogelijkheid Profylaxe stress ulcus Profylaxe diep veneuze thrombose 6

7 Alternatieve bundels zagen het licht Deze ontstonden zowel nationaal als lokaal Hun focus ligt meer op VAP preventie Hun componenten variëren onderling De Schotse VAP bundel heeft 5 componenten Hij inspireert de IHI tot het herzien van de ventilator bundel 7

8 De IHI ventilator bundel breidt in 2010 uit 1. Oprichten hoofdeinde bed Dagelijkse sedatiestops Dagelijkse evaluatie extubatiemogelijkheid 3. Profylaxe stress ulcus 4. Profylaxe diep veneuze thrombose 5. Dagelijkse mondzorg met chloorhexidine 0,12% IHI 2005 IHI 2010 Tilburg 2008 UK 2005 België 2011 Schotland 2007 Europees 2009 Hoofdeinde bed > Sedatiestop / evaluatie Maagzweerprofylaxe DVT profylaxe Mondtoilet chloorhexidine Subglottis aspiratie OPTIE + Weaning protocol + + Cuffdrukmeting + + Handhygiëne met alcohol + Training staf + Intensieve Insulinetherapie OPTIE Ventilatorcircuit niet systematisch vervangen + 8

9 België kreeg een eigen VAP bundel College van Intensieve Zorgen BICS Belgian Infection Control Society WIV Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid BAPCOC Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne VVIZV Vlaamse Vereniging Intensieve Zorgen Verpleegkundigen FOD Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen & Leefmilieu Componenten van onze VAP bundel 1. Halfzittende houding minstens Dagelijks herzien van het sedatiedoel 3. Mondtoilet met chloorhexidine 4. Behoud cuffdruk 20cmH 2 O 30cmH 2 O 5. Optioneel: subglottisaspiratie 9

10 1. Halfzittende houding minstens 30 Het blijkt moeilijk 45 te realiseren Hoogstand van ± 30 blijkt haalbaar Platte ruglig moet vermeden worden van Nieuwenhove et al., Dagelijks herzien van het sedatiedoel Eerder dan dagelijkse onderbreking Systematisch gebruik van een sedatieschaal wordt aangeraden Een afbouw / stopprogramma kan opgesteld en gehanteerd worden 10

11 3. Mondtoilet met chloorhexidine Doet het risico op VAP met 25% dalen volgens een recente meta analyse van 7 RCTs Een 2% oplossing zou te verkiezen zijn Moet minimum 3x/dag uitgevoerd worden Chlebicki & Safdar, Behoud cuffdruk 20cmH 2 O 30cmH 2 O Cuff in verschillende stadia van inflatie 11

12 4. Behoud cuffdruk 20cmH 2 O 30cmH 2 O Het afsluiten van de trachea lijkt cruciaal De ideale druk is 20cmH 2 O 30cmH 2 O Moet minstens 1x/shift gemeten worden Continue meting & correctie is voorhanden Rello et al., Subglottisaspiratie: een optie 12

13 5. Subglottisaspiratie: een optie In talrijke RCTS reduceerde subglottisdrainage het voorkomen van VAP Door de hoge kostprijs blijft deze maatregel echter optioneel Lacherade et al., 2010 Hoe meten/weten we of het werkt? VAP rate = totaal aantal VAPs x 1000 ventilatordagen Compliantie = aantal patiënten bij wie ALLE componenten worden toegepast/aantal patiënten dat die dag beademd wordt 13

14 Hoe moet een bundel gebruikt worden? Hij vergt geleidelijke implementatie Het is een alles of niets strategie Het hele team moet participeren Gebundelde krachten voor gebundelde strategieën 14