Sleutelen aan de zorgpaden voor herstelgerichte zorg

Transcriptie

1 Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg Bestemd vr: Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie Behandeld dr: Milliman B.V. Drs. Ji Kwen Ng AAG Cnsultant Drs. Releke Uildriks AAG Cnsultant Baarnsche dijk 12c 3741 LS Baarn Tel Fax milliman.cm 29 maart 2010

2 INHOUDSOPGAVE 1 MANAGEMENTSAMENVATTING 4 2 INLEIDING Achtergrnd Opdrachtmschrijving Aanpak NPCF Prject herstelgerichte zrgpaden Opzet van het prject Betekenis vr de verheveling Betekenis vr zrginkp NPCF prject in perspectief 10 3 PRAKTIJKVERKENNING Zrgtraject Aansluiting ziekenhuis en verpleeghuis Drsnee Variatie Issues Revalidatieprgramma verpleeghuis Drsnee Variatie Issues Aansluiting verpleeghuis en vervlg Drsnee Variatie Issues Zrgmgeving en rganisatie verpleeghuis Drsnee Variatie Issues Financiële issues Reflectie praktijkverkenning Identificatie sleutelparameters 26 4 OPTIMALE ZORGPADEN Optimale zrgpad Cerebrvasculair accident (CVA) Vergelijking ptimale zrgpad CVA met praktijkverkenning Optimale zrgpad Orthpedie Vergelijking ptimale zrgpad rthpedie met praktijkverkenning Optimale zrgpad verige prblematiek Vergelijking ptimale zrgpad verige prblematiek met praktijkverkenning 29 5 MILLIMAN EVIDENCE REVIEW REVALIDATIE OUDEREN Intrductin Cmmn cnditins requiring rehabilitatin Types f rehabilitatin services Rehabilitatin services fr different cnditins Strke rehabilitatin services Vergelijking evidence strke rehabilitatin met praktijkverkenning Vergelijking evidence generic geriatric rehabilitatin met praktijkverkenning Evaluatin Dutch Integrated Strke Service Experiments (EDISSE) 35 6 BEKOSTIGING Smatische revalidatiezrg verpleeghuis Ziekenhuizen Nazrg 37 Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 2

3 6.3.1 Thuiszrg Dagverzrging Dagbehandeling Pliklinische zrg Zrg eerstelijn Revalidatie kliniek Reflectie bekstiging herstelzrg 40 7 VERVOLGONDERZOEK EN AANDACHTSPUNTEN 41 8 BEGRENZINGEN 42 BIJLAGE 1 VRAGENLIJST VERPLEEGHUIS 43 BIJLAGE 2 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 1 51 BIJLAGE 3 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 2 52 BIJLAGE 4 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 3 53 BIJLAGE 5 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 4 54 BIJLAGE 6 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 5 56 BIJLAGE 7 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 6 58 BIJLAGE 8 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 7 59 BIJLAGE 9 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 8 61 BIJLAGE 10 CBO RICHTLIJN BEROERTE 63 Revalidatiefase 63 Algemene zrgaspecten 64 BIJLAGE 11 OPTIMAAL ZORGPAD CVA 68 BIJLAGE 12 OPTIMAAL ZORGPAD ELECTIEVE ORTHOPEDIE 75 BIJLAGE 13 ZORGPAD HERSTELGERICHTE ZORG OVERIGE PROBLEMATIEK 77 BIJLAGE 14 REFERENTIES 84 Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 3

4 1 MANAGEMENTSAMENVATTING Het prject Zrgpaden vr herstelgerichte zrg van de Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie (NPCF) is nderdeel van de verheveling van de herstelgerichte verpleeghuiszrg uit de Algemene Wet Bijzndere Ziekteksten (AWBZ) naar de Zrgverzekeringswet (Zvw). De NPCF heeft Milliman verzcht m ndersteuning bij het benemen van de ptimalisatiepunten van de zrgpaden vr herstelzrg in de praktijk. Via Actiz en NPCF hebben er 8 interviews plaats gevnden bij verpleeghuizen. Deze interviews hebben plaatsgevnden in september en ktber Via deze praktijkverkenning wrdt inzichtelijk gemaakt: 1. Waar de kansen liggen p ptimalisatie van de zrgpaden vr: CVA patiënten Orthpediepatiënten Patiëntengrepen met een meer diffuse prblematiek, eventueel gedifferentieerd naar intensieve en minder intensieve zrg. 2. He de aansluiting is tussen herstelgerichte zrg in verpleeghuis, eerstelijnszrg en thuiszrg. 3. He het ptimale zrgpad afwijkt van het huidig prfiel. Op basis van de praktijkverkenning hebben we een aantal variabelen geïdentificeerd waaraan gesleuteld kan wrden m de zrgpaden te verbeteren. Deze variabelen hebben we vervlgens ingedeeld in een aantal grepen, namelijk flexibiliteit in de keten, regie in de keten, intensiteit revalidatie en het therapeutisch klimaat. Onderstaand wrden per grep de belangrijkste geïdentificeerde variabelen genemd. Flexibiliteit in de keten Zwel intramuraal als pliklinisch revalidatie-aanbd, indien mgelijk revalidatie in de thuissituatie Mgelijkheden tt gefaseerd ntslag: prefverlf met inzet thuiszrg, terugkeergarantie als het niet ged gaat Mgelijkheden tt multidisciplinaire behandeling van patiënten niet afkmstig van het ziekenhuis (maar bijvrbeeld uit verzrgingshuis) Regie in de keten Triage, zdat patiënten p de juiste plaats terecht kmen (bijvrbeeld patiënten wrden geïdentificeerd die naar huis zuden kunnen) Gecördineerde nazrg, k in de chrnische fase Transmurale begeleiding in het zrgpad tt en met de thuissituatie (.a. ter verbetering aansluiting WMO) Flexibiliteit ten aanzien van regie dr de patiënt (nderscheid ude uderen (sms regie vernemen), jnge uderen (eigen regie)) Prtcllering Duidelijke samenhang tussen het stellen van delen en het dagelijks prgramma vr een patiënt. Intensiteit revalidatie Flexibele inzet van behandeling, afgestemd p de mgelijkheden van de patiënt, (bijvrbeeld k in het weekend) Uitbreiding therapietaken verzrgend persneel Delgericht revalidatieplan Meerwaarde in de functinaliteit van de therapie (therapeutische setting, efentherapie thuis) en niet zzeer in de intensiteit Therapeutisch klimaat Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 4

5 Creëren van een therapeutische setting : een mgeving die uitdaagt tt functineel trainen. Vrbeelden hiervan zijn ntbijtbuffet, tuin met ADL-situaties, de efenwinkel en sprt- en spelactiviteiten Wanneer we het ptimale zrgpad CVA (zie hfdstuk 4) vergelijken met de infrmatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten vral te vinden p het vlak van: Flexibiliteit in de keten Vral vr CVA-patiënten is flexibiliteit in de keten van belang dus zwel intramuraal als pliklinisch revalidatieaanbd, indien mgelijk revalidatie in de thuissituatie. Regie in de keten Uit de praktijkverkenning weten we dat als er sprake is van afspraken in de ketenzrg de patiënt z snel mgelijk na het ptreden van een CVA wrdt drgeplaatst naar het verpleeghuis (strke unit). Dan wrdt z snel mgelijk begnnen met de revalidatie. De revalidatie is dan vaak al gestart in het ziekenhuis. Maar vaak is verkrting van de ligduur in het ziekenhuis ng wel mgelijk. Over het algemeen ervaren verpleeghuizen dat het vlgen van de CBO-richtlijn niet kan met de ZZP financiering. Vral de langdurige begeleiding van CVA-patiënten is p dit mment financieel niet haalbaar. Sms is er een CVA-trajectbegeleider die gedurende 1 jaar het traject begeleidt. Bij tenminste één verpleeghuis is de financiering hiervan gelijkelijk verdeeld tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis Intensiteit revalidatie Smmige patiënten kunnen meer therapie aan dan waarvr is vrzien in de ZZP en zuden hierdr hun verblijf in het verpleeghuis kunnen verkrten. Therapeutisch klimaat Er is vaak te weinig tijd vr het infrmeren en begeleden van de mantelzrger, k p de langere termijn nadat de patiënt is teruggekeerd naar huis. Een gede begeleiding van de mantelzrger zu in de gen van veel verpleeghuizen de zrgvraag p de lange termijn kunnen reduceren. Het zu ged zijn als er meer aandacht is vr de therapeutische setting. Vral CVA patiënten zijn gebaat bij een mgeving die uitdaagt tt functineel trainen. Men zu graag de mgelijkheid hebben meer aandacht te besteden aan de neurlgische gevlgen. Wanneer we het ptimale zrgpad rthpedie (zie hfdstuk 4) vergelijken met de infrmatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden p het vlak van: Intensiteit revalidatie laag intensief als de situatie van de patiënt dat vraagt, hg intensief als het kan (Financiële) mgelijkheden m weekenden dr te behandelen en meer behandelingen dr de week aan te bieden Regie in de keten Invulling van de vrbereidende fase als dat lnend is vr de patiënt (in de praktijk zijn we dit weinig tegengekmen) Juiste afstemming tussen ziekenhuis en verpleeghuis, waardr snelle drstrming Delstelling en activiteiten strak prtclleren Het registreren van de afgesprken tijd aan zrg en verpleging Vrtgaand assessment Transmurale begeleiding Therapeutisch klimaat Het tepassen van zgenaamde hands-ff therapie dr verplegend persneel Het uitveren van activiteiten van de fysitherapie gedurende het weekend (dr het verplegend persneel f Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 5

6 anderen) Gede vrlichting aan patiënten. Wanneer we het ptimale zrgpad verige prblematiek (zie hfdstuk 4) vergelijken met de infrmatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden p het vlak van Regie in de keten de gedifferentieerde indicering/triage, die p dit mment ng maar beperkt plaatsvindt. Met name bij verige prblematiek is het belangrijk dat de triagist ged p de hgte is waar de patiënt het beste naar te kan gaan verbetering van het vrtgaand assessment in multidisciplinair verband verbetering van de transmurale begeleiding in het zrgpad tt en met de thuissituatie Intensiteit revalidatie Vr bepaalde grepen zu meer individuele therapie helpen de revalidatieperide te bekrten, maar k hier geldt dat niet alle patiënten meer therapie aan kunnen. Dus flexibele inzet van de behandeling afgestemd p de mgelijkheden van de patiënt met mgelijk zijn. Therapeutisch klimaat meer aandacht vr de thuissituatie, mantelzrger verbetering van het nazrgtraject. In hfdstuk 5 is een tabel met evidence supprt uit een eigen internatinale review van evidence p het gebied van revalidatiezrg vr uderen pgenmen ten aanzien van kritische elementen in het CVA revalidatieprgramma. Deze laat nder andere zien dat er sterke aanwijzingen zijn dat een hgere intensiteit van behandelen weliswaar resulteert in verbetering van functinele uitkmsten p de krte termijn, maar dat p de lange termijn het psitieve effect van een intensieve behandeling beperkt is. Wel zijn er aanwijzingen dat behandelingen gericht p de patiënt in de thuissituatie de nafhankelijkheid van de patiënt bevrderen. De meerwaarde van therapie met dus niet zzeer gezcht wrden in de intensiteit maar wel in de functinaliteit van de therapie. Een kritisch verbeterpunt is dus p basis van deze infrmatie: Intensiteit revalidatie/therapeutisch klimaat Meerwaarde in de functinaliteit van de therapie (therapeutische setting, efentherapie thuis) en niet zzeer in de intensiteit Wat nadrukkelijk naar vren kmt in de tabel met evidence supprt ten aanzien van generic geriatric rehabilitatin is de psitieve invled die uitgaat van het stellen van heldere delen p de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt en dat het stellen van delen met incrementele stappen met plaatsvinden. We hebben gezien in de praktijkverkenning dat het stellen van delen in het behandelplan in de Nederlandse verpleeghuizen inderdaad een belangrijk nderdeel is. Echter ver het geheel genmen zu de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt verbeterd kunnen wrden. Vrbeelden van mgelijke verbeteringen zijn dat het vr de patiënt nu niet altijd duidelijk is he een dagelijks prgramma eruit ziet, en he de samenhang tussen dit prgramma en de gestelde delen is. Ok de regie van de patiënt zu meer aandacht kunnen krijgen, bijvrbeeld dr nderscheid te maken tussen ude-uderen (waarbij de regie sms vergenmen met wrden) en jngeuderen (die wel in staat zijn en k de eigen regie willen veren). Een kritisch verbeterpunt is dus: Regie in de keten Samenhang tussen het stellen van delen en het dagelijks prgramma vr een patiënt. Regie van de patiënt in het behandelplan. Een studie, waar nze internatinale cnsultant in zijn evidence review niet p is gestuit, is het evaluatienderzek naar de invering en effecten van ketenzrg vr patiënten met een bererte (strke service) in Nederland, de zgenaamde Edissestudie uit Deze evaluatie heeft als hfdvraag f de zrgketenbenadering vr bererte leidt tt kwalitatief betere zrg aan patiënten met een bererte in termen van deltreffendheid, delmatigheid en kwaliteit. Eén van de belangrijkste cnclusies uit dit rapprt is dat CVA-ketenzrg niet duurder is, maar wel effectiever. CVA ketenzrg wrdt gezien als een uitstekend vrbeeld vr de behandeling van andere ziektebeelden die een vergelijkbare ingewikkelde lgistiek kennen. Een kritisch verbeterpunt is dus: Transmurale samenwerking in de zrgketen. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 6

7 In de nieuwe bekstigingssystematiek vr smatische revalidatiezrg met er dus ruimte zijn vr bvengenemde realisatie van flexibiliteit in de keten, een betere regie in de keten, verschillen in intensiteit van de behandelingen en aandacht vr het therapeutisch klimaat. Ten aanzien van flexibiliteit in de keten meten we ns afvragen he initiatieven als het Mbiel Strke Team en prefverlf in de financiering passen. En he er ruimte kan wrden gecreëerd vr bijvrbeeld meer begeleiding van mantelzrgers en vr een vrtgaand assessment in multidisciplinaire teams. Er meten prikkels in het systeem zitten die de gewenste ntwikkelingen faciliteren. Als de nieuwe financiering vrm krijgt als revalidatie DBC spelen de vlgende issues een rl: Er ntstaat een prikkel tt intensief en krte behandeling. Hier zijn niet alle uderen bij gebaat. Vr smmige patiënten is een krt intensief prgramma wel wenselijk, Bij een revalidatie DBC is er geen ruimte vr een rustperide. Vral bij uderen kan dat wel gewenst zijn, vral in de peride krt na pname kan een udere ng niet meteen therapie aan, De administratieve lasten, die al behrlijk zijn pgelpen bij de invering van ZZP, zullen bij invering van DBC s ng verder plpen, Revalidatie-artsen zijn schaars, met elk verpleeghuis er één aanstellen? Daarnaast zijn bij de zrginkp dr zrgverzekeraars kwaliteitscriteria belangrijk. Adequate metingen vr uderen zijn er haast niet, waardr het zrginkpprces wrdt bemeilijkt. In de praktijk zien we veel verschillende aanpakken die het blikveld ten aanzien van revalidatie vr uderen verbreden. Gelukkig zien we in de praktijk dat, ndanks de krappe financiering, de klantwaarde meestal centraal staat, maar de invulling varieert sterk. We hebben gezien dat er sms verrassende vernieuwingen zijn in de manier waarp de revalidatiezrg wrdt ingericht in verpleeghuizen, die erg klantgericht zijn (verbetering in het revalidatieprces vr de patiënt). Dit heeft gevlgen vr de manier waarp we de ksten zuden meten definiëren vr revalidatiezrg in verpleeghuizen. Sms hebben verpleeghuizen nu het gevel dat patiënten dr de krappe financiering tekrt wrden gedaan, bijvrbeeld in termen van behandeltijd. We hechten eraan p te merken dat indien we eruit willen kmen een abslute vrwaarde is de klantdiversiteit beter in beeld te brengen. Luter alleen een indeling p CVA, rthpedie, amputaties en diffuus lijkt niet tereikend getuige de vrbeelden in het praktijknderzek. Hudt rekening met de diversiteit van uderen. Daarnaast willen we benadrukken dat de rganisatie van het zrgprces fundamenteel is in het ptimaliseren van het zrgpad herstelzrg en dat dit k tt uitdrukking zu meten kmen in het financieringssysteem. Een vrbeeld hiervan is meenemen van het aspect cördinatie van het zrgprces; als dit niet ged geregeld is zu dit bijvrbeeld cnsequenties kunnen hebben vr de financiering. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 7

8 2 INLEIDING 2.1 ACHTERGROND Het prject Zrgpaden vr herstelgerichte zrg van de Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie (NPCF) is nderdeel van de verheveling van de herstelgerichte verpleeghuiszrg uit de Algemene Wet Bijzndere Ziekteksten (AWBZ) naar de Zrgverzekeringswet (Zvw). Del van het prject is m tt betere prgramma s f prducten vr herstelzrg te kmen. Daarnaast geeft het een aanzet tt prestatiebeschrijvingen (DBC s) en een leidraad vr de (tekmstige) inkp van herstelzrg én de afspraken die zrginstellingen en zrgverzekeraars maken. Het resultaat is een beschrijving van de zrgpaden vr CVA- en rthpediepatiënten, inclusief kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. Ok vr de patiëntengrepen met een meer diffuse prblematiek maar met een vergelijkbare keten van zrg wrden zrgpaden beschreven. Een zrgpad beschrijft de gehele keten van zrg waarmee de patiënt te maken krijgt vanaf de behandeling tt en met de nazrg, ver de grenzen van instellingen/rganisaties heen. De NPCF zal de ptimale zrgpaden vr de patiënt kwalitatief beschrijven met behulp van expert studies en panels. De NPCF heeft Milliman verzcht m ndersteuning bij het benemen van de ptimalisatiepunten van de zrgpaden in de praktijk. 2.2 OPDRACHTOMSCHRIJVING De gevraagde ndersteuning valt uiteen in een aantal gebieden, namelijk: 1. Inzichtelijk maken waar de kansen p ptimalisatie liggen (hier kan enige verlap zijn met de werkzaamheden die dr NPCF wrden uitgeverd) 2. Indicatie geven van financiële implicaties van de verbeterpunten in de zrgpaden 3. Waar mgelijk de differentiatie naar zrgzwaarte in de zrgpaden aan te geven 2.3 AANPAK Via Actiz en NPCF hebben er 8 interviews plaats gevnden bij verpleeghuizen. Deze interviews hebben plaatsgevnden in september en ktber Via deze praktijkverkenning wrdt inzichtelijk gemaakt: 1. Waar de kansen liggen p ptimalisatie van de zrgpaden vr: CVA patiënten Orthpediepatiënten Patiëntengrepen met een meer diffuse prblematiek, eventueel gedifferentieerd naar intensieve en minder intensieve zrg. 2. He de aansluiting is tussen herstelgerichte zrg in verpleeghuis, eerstelijnszrg en thuiszrg. 3. He het ptimale zrgpad afwijkt van het huidig prfiel. De fcus ligt p herstelgerichte zrg in verpleeghuizen en vralsng niet p herstelgerichte zrg in revalidatiecentra. Ok de herstelgerichte zrg die wrdt verleend in schakelunits/herstelafdelingen van ziekenhuizen valt buiten de scpe van dit prject. In het nderhavige rapprt zullen we in hfdstuk 3 ingaan p de praktijkverkenning. In dit hfdstuk is beschreven wat we hebben gezien in de praktijkverkenning. De praktijkverkenning geeft nder andere inzicht in de verschillende drlprutes en in de verschillende benaderingen ten aanzien van intensiteit van behandelen. In de bijlagen is per verpleeghuis dat we hebben bezcht een samenvatting pgenmen van kenmerken van het verpleeghuis en wat het betreffende verpleeghuis anders en/f beter det dan andere verpleeghuizen en wat het graag zu willen veranderen. In hfdstuk 4 zullen we ingaan p enkele belangrijke kenmerken van een ptimaal zrgpad vr CVA-patiënten, electieve rthpedie patiënten en patiënten met verige prblematiek. Hierbij hebben we ns gebaseerd p (cncept) kwalitatieve beschrijvingen die p verzek van de NPCF dr experts zijn samengesteld. Tevens wrdt in dit hfdstuk ingegaan p de vergelijking van de praktijkverkenning met het ptimale zrgpad. Hierbij hechten we eraan p te merken dat het ptimale zrgpad eigenlijk ng niet duidelijk is gedefinieerd vr de verschillende patiëntengrepen. Wellicht ng belangrijker is dat wij ten tijde van de interviews ng niet de beschikking hadden ver de kwalitatieve beschrijvingen van de zrgpaden. We hebben ns dan k vral gebaseerd p Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 8

9 input van de geïnterviewde verpleeghuizen ten aanzien van wat zijzelf als mgelijke verbeteringen zien in het zrgpad. Vervlgens wrden in hfdstuk 5 de resultaten weergegeven van een review van internatinale evidence vr revalidatiezrg vr uderen uitgeverd dr Milliman. Ok hier gaan we in p de vergelijking van een aantal belangrijke bevindingen uit dit hfdstuk met de praktijkverkenning. In hfdstuk 6 geven we een beschrijving van de verschillende srten bekstiging rndm de gehele keten van herstelgerichte zrg. 2.4 NPCF PROJECT HERSTELGERICHTE ZORGPADEN De aanleiding vr het prject is het besluit van het kabinet vr verheveling van de herstelgerichte verpleeghuiszrg naar de zrgverzekeringswet. Het beleidskader is bekend: In de beleidsbrief Zeker van Zrg, nu en straks van 13 juni 2008 heeft de staatssecretaris aangekndigd dat de p herstel gerichte krtdurende reactivering na ziekenhuispname wrdt vergeheveld naar de Zvw. Vrdeel daarvan is winst te beken in termen van kwaliteit, delmatigheid en samenhang in de zrgketen. In de brief van 10 februari 2009 heeft de staatssecretaris aan de Tweede Kamer het vrnemen als vlgt kenbaar gemaakt: - de intramurale revalidatie en dagbehandeling naar de Zvw verhevelen; - daarnaast DBC s gaan ntwikkelen vr de relevante patiëntgrepen; - de feitelijke tepassing van deze DBC s met de erbij hrende nderhandeling tussen zrgverzekeraars en zrginstellingen - vanaf 1 januari 2012 in te laten gaan. In het Bestuurlijk Overleg van 14 april 2009 is afgesprken dat er een sprbekje kmt vr verheveling per 2012, met een eventuele versnelling naar De NPCF nderschrijft de leidende beleidsidee dat sturing van de herstelgerichte zrg vanuit één zrgverzekeringregime vrdelen heeft. Zwel vr de patiënten (meer samenhang, meer klantgerichtheid), als vr de zrgverleners (ruimte vr innvatie in herstelgerichte zrg, c.q. smatische revalidatiezrg). Van essentieel belang is dat we bij het prces van verheveling vanuit inhudelijke ptiek naar de zrgvraag van de patiënt en het ptimale zrgpad kijken Opzet van het prject Het prject Zrgpaden vr herstelgerichte zrg gaat ver de inhud van de herstelgerichte zrg. De herstelgerichte zrg wrdt mschreven in termen van ptimale zrgpaden, bezien vanaf het mment van ziekenhuispname tt en met de nazrg thuis. Vanuit patiëntenperspectief willen we beschrijven he de zrgpaden eruit zien, met een verbijzndering naar nderscheiden patiëntgrepen. Het betreft: de inhudelijke typering van het traject van herstelgerichte zrg, de aandachtspunten die vr patiënten van belang zijn (hierbij zullen we aansluiten p vergelijkbare prjecten die we eerder in de curatieve zrg hebben uitgeverd); de medisch inhudelijke kwaliteitscriteria en de state f the art die vanuit wetenschappelijk inzicht en berepspraktijk is pgesteld Samenspraak met experts van patiëntenrganisaties én experts uit de kring van zrgverleners is een belangrijke basis van dit prject. Het begde resultaat is een mschrijving van ptimale zrgpaden vr de smatische revalidatiezrg. Die kan tevens dienen als aanzet tt definiëring van DBC s BETEKENIS VOOR DE OVERHEVELING Uiteindelijk wil de NPCF dat de prestatiebeschrijvingen - die ntwikkeld wrden dr DBC-Onderhud - vldende ruimte laten vr verschillende herstelprgramma s die afgestemd zijn p de zrgvraag. De resultaten van het prject herstelgerichte zrgpaden vanuit patiëntenperspectief bieden hiervr de input. Het is van belang m het traject van DBC-ntwikkeling gebaseerd p huidig aanbd af te stemmen met de beschrijving van de zrgpaden vanuit een breder perspectief BETEKENIS VOOR ZORGINKOOP Binnen de Zvw ntstaat meer dynamiek p het gebied van de herstelzrg. Zrgaanbieders ntwikkelen innvatieve Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 9

10 herstelprgramma s: afgestemd p de vraag, state-f-the-art en vrmgegeven binnen een ptimaal zrgpad. Zrgverzekeraars kpen, namens hun verzekerden, hgwaardige, delmatige en patiëntgerichte zrg in. Het is vr alle partijen van belang m te weten aan welke criteria de herstelgerichte zrg dient te vlden vanuit patiëntenperspectief. We hebben het ver kwaliteitscriteria die betrekking hebben p het ttale zrgpad. De resultaten van het prject Zrgpaden vr herstelgerichte zrg bieden de aanzet hierte NPCF prject in perspectief Er zijn verscheidene rapprten verschenen ver f gelieerd aan het nderwerp verheveling van herstelgerichte verpleeghuiszrg van AWBZ naar zrgverzekeringswet. Onderstaand nemen we enkele van deze rapprten en de belangrijkste bevindingen hieruit. Eind 2006 verscheen een rapprt van ETC Tangram getiteld Revalidatie in Nederland, de grenzen van AWBZ en Zvw. In dit rapprt wrdt ingegaan p de verhuding tussen de aanspraak in de AWBZ en de aanspraak in de Zvw. De regelgeving hiermtrent is niet heel duidelijk. Vlgens het rapprt is het belangrijkste verschil tussen patiënten die wrden gerevalideerd in verpleeghuizen en patiënten die wrden gerevalideerd in revalidatiecentra niet de revalidatie p zich, maar de ndzaak vr het vlgen van de behandeling in een specifieke therapeutische setting. De revalidatie in revalidatiecentra is vaker cmplex en patiënten meten in staat zijn een hg temp van behandeling te vlgen. In verpleeghuizen wrdt in diverse gradaties aan revalidatie gedaan. De pname vr revalidatie in verpleeghuizen betreft een grep patiënten waarvr de therapeutische setting van het verpleeghuis meer is aangewezen dan de setting in revalidatiecentra. Belangrijke redenen daarvr zijn nder andere de levensfase van de patiënten en de meestal bestaande cmrbiditeit. In maart 2008 verscheen een (vervlg) rapprt van ETC Tangram (in samenwerking met de afdeling verpleeghuisgeneeskunde van het PHEG / LUMC) getiteld Revalidatie in de AWBZ, mvang, aard en intensiteit. In dit rapprt wrdt het aantal patiënten vr smatische revalidatie in verpleeghuizen en schakelunits in ziekenhuizen geschat p cliënten per jaar. De gemiddelde pnameduur varieert tussen gemiddeld 40 dagen vr electieve rthpedie tt gemiddeld 80 dagen vr amputatie. De AWBZ revalidatie in verpleeghuizen betreft vral udere mensen met multimrbiditeit waarvan de aanleidingen trauma, electieve ingreep en CVA beduidende subgrepen zijn. De verigen mvatten een veelheid aan andere aandeningen. Uit het ETC Tangram rapprt blijkt dat cliënten gemiddeld 3 uur behandeling per week krijgen met de aantekening dat er duidelijk meer tijd wrdt besteed aan CVA patiënten (ca. 4,5 uur gemiddeld). Vrts blijkt uit het rapprt dat cliënten in de lp van hun behandelperide steeds minder uren behandeling ntvangen. Recent verscheen nder andere een Actiz-ntitie getiteld verheveling van (geriatrische) revalidatie naar de Zvw. In deze ntitie wrdt de geriatrische revalidatie 1 mschreven als dat deel van de zrg in verpleeghuizen aan cliënten die na behandeling weer naar de eigen thuissituatie gaan. Deze zrg wrdt uit de AWBZ gefinancierd en de cliënten kmen meestal vanuit het ziekenhuis naar het verpleeghuis. De zrg en behandeling richten zich p evaluatieve, diagnstische en therapeutische interventies die tt del hebben de functinaliteit te herstellen f de restfunctinaliteit te versterken bij uderen met beperkingen. Bij deze cliënten is vaak sprake van c-mrbiditeit. De zrg aan deze cliënten wrdt multidisciplinair en met specifieke expertise geleverd. Het betreft veelal frail elderly ; d.w.z. mensen met een psychisch, sciaal en smatisch zeer kwetsbaar evenwicht. Naast de intramurale zrg ntvangen (geriatrische) revalidatie clienten k vaak andere vrmen van (na)zrg. Het betreft dan vaak zrg in de vrm van dagbehandeling, pliklinische behandeling en/f extramurale nazrg. In de ntitie wrden algemene cnsequenties besprken van de verheveling van (geriatrische) revalidatiezrg naar de Zvw, mgelijke vr- en nadelen, randvrwaarden en enkele varianten van financiering. In nze rapprtage wrdt k ingegaan p bendigde en gewenste behandeltijd, wrdt de aansluiting van herstelgerichte zrg tussen verschillende zrgaanbieders belicht en wrden, dr de verpleeghuizen zelf aangedragen, mgelijke verbeterpunten in (de keten van) het revalidatieprces besprken. Bijzndere initiatieven die al ntplid zijn dr de verpleeghuizen zelf m te kmen tt een beter f efficiënter revalidatieprces zijn in dit rapprt pgenmen. We hanteren in ns rapprt de term herstelgerichte zrg vr een samenhangend geheel van medisch specialistische zrg, smatische revalidatiezrg en nazrg thuis. 1 In de Actiz ntitie wrdt het (geriatrische) revalidatie genemd mdat de delgrep meestal uder is dan 65 jaar en te maken heeft met c-mrbiditeit. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 10

11 3 PRAKTIJKVERKENNING Vanuit de praktijkverkenning krijgen we inzicht in de variabelen die van invled (kunnen) zijn p de kwaliteit en de samenhang van het zrgpad. We zien vrbeelden van zrgpaden die meerwaarde creëren vr patiënten en mantelzrgers. We krijgen inzicht in knelpunten die dr verpleeghuizen wrden ervaren in het zrgpad en mgelijke verbeterpunten in het zrgpad. In de praktijk zien we veel verschillende aanpakken die het blikveld ten aanzien van revalidatie vr uderen verbreden. Daarnaast wilden we een idee krijgen f en he er wrdt gestuurd p klantwaarde. Gelukkig zien we in de praktijk dat, ndanks de krappe financiering, de klantwaarde meestal centraal staat, maar de invulling varieert sterk. Sms hebben verpleeghuizen het gevel dat patiënten dr de krappe financiering tekrt wrden gedaan. We hebben de indruk dat het huidige zrgpad herstelgerichte zrg bij verpleeghuizen meestal de financiering vlgt (bijvrbeeld in termen van behandeltijd). Hierdr kan de klantwaarde niet altijd centraal staan. Naar verwachting zal de verheveling van de smatische revalidatiezrg vanuit de AWBZ naar de Zrgverzekeringswet in 2012 plaatsvinden. Vr de cliënt heeft verheveling van deze zrg naar de Zrgverzekeringswet als vrdeel dat de zrgketen één geheel gaat vrmen. De verwachting is dat dr de verschillende systemen bij elkaar te brengen, veel winst te beken is in de sfeer van kwaliteit, samenhang en delmatigheid. Naar verwachting zullen DBC s wrden ingeverd vr smatische revalidatie. De zrginkprl van de zrgverzekeraar zal grter wrden, zij kpen straks immers zwel de ziekenhuis DBC als de verpleeghuis DBC in. Regie en risic liggen dan in één hand. Als zrgverzekeraars dit ged ppakken zu dit erte kunnen leiden dat er een betere zrgketen ntstaat. Verpleeghuizen hpen dat dr de invering van de DBC s de schtten tussen verschillende zrgaanbieders zullen afnemen. In de vlgende paragrafen zullen we ingaan p het zrgtraject. We bespreken de aansluiting tussen ziekenhuis en verpleeghuis, de revalidatie in verpleeghuizen en de aansluiting tussen verpleeghuis en verschillende vrmen van nazrg thuis. Steeds zullen we daarbij een drsnee traject beschrijven, variaties die we hierp tegenkmen in de praktijk en issues die bij het nderdeel een rl spelen. 3.1 ZORGTRAJECT Aansluiting ziekenhuis en verpleeghuis DOORSNEE De meeste patiënten die vr revalidatie in het verpleeghuis kmen, kmen van het ziekenhuis. Uitznderingen zijn verwijzingen direct van de huisarts, het crisisteam f drstrming vanuit een revalidatiecentrum 2. Binnen smmige ziekenhuizen is er een transmurale verpleger die de arts adviseert naar welke instelling de patiënt zal meten gaan in het kader van de revalidatie. Bij andere ziekenhuizen vindt de triage (indicering) plaats dr de arts f een multidisciplinair team. Als een patiënt vldende belastbaar en leerbaar is, veel therapie aankan en/f terugkeer naar het arbeidsprces een rl speelt gaat de patiënt meestal in een revalidatiecentrum revalideren (een revalidatiecentrum kent eigen instrmcriteria, maar deze wrden hier verder niet besprken), Patiënten (meestal uderen) die verminderd belastbaar en leerbaar zijn, bijvrbeeld dr cmrbiditeit gaan naar een verpleeghuis m te revalideren. De pname cördinatr binnen het verpleeghuis (sms is er sprake van een pname-cmmissie bestaande uit arts, case manager en zrgmanager) zrgt vr de cntacten met ziekenhuizen en revalidatiecentra. Een vrwaarde vr pname is dat er een indicatie is gesteld. Er wrden vaak een aantal cntra-indicatren gesteld zals alchlprblematiek, speciale vrzieningen die ndig zijn vr de patiënt, vacuümtherapie en/f infuus. Het is meestal niet z dat de specialist uderengeneeskunde van het verpleeghuis cntact heeft met de specialist in het ziekenhuis. Wel is het z dat het hfd van de zrgverlening in het verpleeghuis even cntact heeft met het ziekenhuis ver de p te nemen patiënt m de zrgbehefte te peilen. Vaak is er ruimte vr verbetering in de transfer van ziekenhuis naar verpleeghuis. Het is van belang dat de patiënt z snel mgelijk p de juiste plek is. In veel gevallen is het ng steeds z dat CVA patiënten te lang in het ziekenhuis blijven. Vral bij CVA is het van belang dat in de beginperide veel prikkels wrden gegeven. Sms is er sprake van een strke-unit in het ziekenhuis (een speciale afdeling in het ziekenhuis met extra faciliteiten vr mensen die een CVA hebben gehad), waar al 2 in een enkel geval kan een patiënt de intensiteit van behandeling in een revalidatiecentrum niet aan en strmt dan dr naar een verpleeghuis Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 11

12 een eerste aanzet tt revalidatie wrdt gegeven. Verkrting van de pnameduur in het ziekenhuis van heuppatiënten is k genemd VARIATIE Opname(beleid) Verpleeghuizen kennen een verschillend pnamebeleid. Eén verpleeghuis geeft aan een sepel acceptatiebeleid te hanteren (relatief veel patiënten met cgnitieve prblemen, relatief veel patiënten die elders meilijk plaatsbaar zijn), maar hierdr ntstaan budgettaire prblemen. Het kmt vr dat een verpleeghuis beslist een patiënt niet p te nemen als de pname cördinatr en/f de specialist uderengeneeskunde denkt dat een ander verpleeghuis meer gespecialiseerd is in de aandening van een patiënt, Er zijn twee verpleeghuizen met een (pli)klinische erkenning, dat wil zeggen dat men p grnd van de Zvw mag declareren p basis van revalidatie DBC s. Dan geldt dat geen indicatiestelling dr het CIZ bendigd is, maar een revalidatie-arts det de berdeling. Het is ns pgevallen dat wanneer sprake is van een pliklinische erkenning er relatief meer patiënten rechtstreeks vanuit de huissituatie (via de huisarts) wrden behandeld, Invulling vrbereidende fase Wanneer sprake is van een strke-unit in het ziekenhuis is de specialist uderengeneeskunde veelal aanwezig bij het multidisciplinair verleg (MDO) van de strke-unit; dit vegt te aan de cntinuïteit in de keten, In een enkel geval wrden patiënten pgenmen in het verpleeghuis vrdat ze een specialistische ingreep in het ziekenhuis ndergaan (uiteraard is hierbij sprake van geplande ingrepen). Een verpleeghuis nemde dit prevalidatie. Een patiënt wrdt dan in ptimale cnditie (cnditie, spiermassa) gebracht vr de peratie en kan daarna veel sneller revalideren met minder cmplicaties. Ok wrden sms vrlichtingsbijeenkmsten gerganiseerd bij geplande ingrepen, Transmurale samenwerking De cnnecties/het netwerk van het verpleeghuis zijn zeer verschillend, Sms wrdt een patiënt na ziekenhuispname vergeplaatst naar een schakelunit 3. Dit is een AWBZ-gefinancierde afdeling in het ziekenhuis f het verpleeghuis, vr patiënten die uitbehandeld zijn in het ziekenhuis (geen specialistische ingrepen meer zullen ndergaan), maar ng niet naar huis kunnen f ng niet drgeplaatst kunnen wrden naar een intramurale instelling (verzrgingstehuis f verpleeghuis). Deze afdelingen zijn rsprnkelijk gecreëerd m de verkeerde bedden prblematiek van het ziekenhuis p te lssen. Vaak wrdt de afdeling gerund dr het verpleeghuis. De schakelunit blijkt een belangrijke schakel tussen ziekenhuis en thuis f verpleeg/verzrgingshuis. Patiënten krijgen delgerichte zrg en sms k revalidatie in een activerende mgeving. De revalidatiezrg die wrdt gebden aan patiënten p schakelunits valt buiten de scpe van nze praktijkverkenning. Wel is vanuit ETC Tangram nderzek bekend dat p schakelunits gesitueerd in het ziekenhuis niet altijd de vereiste disciplines vr een gede revalidatiebehandeling in vldende mate beschikbaar zijn (in vergelijking met een verpleegafdeling in het verpleeghuis zelf). Ok blijkt dat patiënten in de regel te lang p een schakelunit liggen 4. Als er sprake is van afspraken in de ketenzrg wrdt de cliënt vanuit het ziekenhuis z spedig mgelijk na het ptreden van een CVA drgeplaatst naar het verpleeghuis (strke unit), Sms zijn er afspraken tussen verpleeghuis en ziekenhuis m z mgelijk patiënten snel dr te plaatsen van het ziekenhuis naar het verpleeghuis. Een enkele keer is er k een instrmpremie afgesprken, het ziekenhuis deelt dan een deel van haar winst als gevlg van de snelle drplaatsing met het verpleeghuis, Ok hebben we begrepen dat er sms afspraken zijn tussen ziekenhuis en verpleeghuis met betrekking tt de zgenaamde electieven (patiënten die een geplande ingreep hebben ndergaan), het ziekenhuis plaatst dan bij vrkeur dr naar het verpleeghuis waar de afspraken mee zijn gemaakt, Versnelde drplaatsing is k vaker mgelijk als het verpleeghuis dichtbij f zelfs in hetzelfde gebuw is gevestigd. Eén verpleeghuis pleegt nieuwbuw vr de revalidatiepatiënten naast het ziekenhuis. Bijznder is dat het ziekenhuis in dit geval k vr 50% eigenaar wrdt van deze vestiging met als del verbetering van de drstrm van patiënten, 3 Ok wel transitrium, f transfer-herstel-brugafdeling. 4 ETC Tangram: De vernderstelling dat schakelunits in ziekenhuizen zich met name richten p triage (als tussenstp) zu vereen meten kmen met een krte pnameduur. Dit blijkt niet het geval te zijn. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 12

13 Versnelde drplaatsing wrdt vergemakkelijkt als het medisch aanbd in het verpleeghuis p vldende niveau is (bijvrbeeld de aanwezigheid van IV infusie, een stma-verpleegkundige f een eigen labratrium) ISSUES Opname(beleid) Sms is het ndig dat patiënten (tijdelijk) herstellen vrdat de revalidatie kan starten. Jnge patiënten met een spinal injury meten bijvrbeeld een aantal weken plat liggen. In dat geval gaan zij niet naar een revalidatiecentrum maar naar een verpleeghuis. Sms zijn deze patiënten echter beter af bij een zrghtel, Er is een sterke variatie in he de triage en indicering van diverse revalidatiepaden plaatsvindt. Er is gedifferentieerde triage/indicering ndig. De triagist zu ged meten weten welk hersteltraject past bij welke patiënt en waar het bendigde hersteltraject beschikbaar is. Een gede triagist kent dus k de specialisaties binnen verpleeghuizen, In het verlengde van het vrgaande punt wrdt de indicatiestelling dr het CIZ niet altijd bjectief en kundig/prfessineel geneg bevnden. De indicatiestelling wrdt gebaseerd p een intake van ca. 30 minuten en alleen bij twijfel wrdt de specialist uderengeneeskunde geraadpleegd. Er is veel bureaucratie rndm het aanvragen van een indicatie hetgeen tijdrvend is en ten kste gaat van het primaire prces. Het lnt m iemand van de verpleging (in plaats van de maatschappelijk werker die nu vaak de indicaties regelt) m te schlen m de indicaties te regelen. Ok wrdt genemd dat het CIZ zich in vrkmende gevallen laat leiden dr familie en patiënt en dus wrdt het CIZ niet altijd als bjectief ervaren. Als plssing wrdt genemd het tekennen van een prminentere tl aan de huisarts bij de indicatiestelling. Overigens is dit nu een issue maar zuden we dit kwijt zijn als de herstelzrg wrdt vergeheveld naar de Zvw. In de Zvw hebben we geen indicatie meer. We benadrukken dan k het belang van een gede triage na verheveling van de herstelgerichte zrg (zie vrgaande punt), Sms is er geen sprake van triage bij CVA-patiënten, dat wil zeggen dat alle CVA-patiënten wrden pgenmen in het verpleeghuis, terwijl smmige patiënten wel naar huis zuden kunnen, Een issue dat vaak wrdt genemd is wanneer een patiënt dure medicijnen ndig heeft f andere dure behandelingen. Omdat deze k uit de ZZP9 gefinancierd meten wrden leidt dit ngal eens tt discussie en sms tt weigering van een pname in het verpleeghuis. Sms wrden creatieve plssingen verznnen, zals het afstemmen met de betreffende zrgverzekeraar m tch de dure medicijnen te vergeden f het tijdelijk uitschrijven van de patiënt uit het verpleeghuis zdat de patiënt de medicijnen via de eerste lijn kan halen, Vr patiënten die in een verzrgingshuis zijn pgenmen schiet de herstelgerichte zrg sms tekrt. Als een bewner van het verzrgingshuis bijvrbeeld een rthpedische ingreep ndergaat, gaat deze na de ingreep vaak weer terug naar het verzrgingshuis. De rzaak ligt in de financieringssystematiek. Het is niet mgelijk zwel een bed te financieren in het verzrgingshuis als p een reactiveringsafdeling in het verpleeghuis vr één patiënt. Verpleeghuizen bepleiten dat k deze patiënten minstens gezien meten wrden dr een multidisciplinair team. In een enkel geval is genemd dat huisartsen niet altijd ged p de hgte zijn van de revalidatiezrg die gebden kan wrden in verpleeghuizen. Er zijn ng altijd patiënten die een bererte krijgen, die niet naar het ziekenhuis (willen) gaan en geen passende revalidatiezrg krijgen. Om de bekendheid van de revalidatiezrg in het verpleeghuis bij huisartsen te vergrten participeren huisartsen bij één verpleeghuis in het MDO, Invulling vrbereidende fase De financiering van de vrbereidende fase (bijvrbeeld prevalidatie ) is een prbleem, Transmurale samenwerking Dr enkele verpleeghuizen wrdt aangegeven dat er een tendens is waar te nemen dat ziekenhuizen steeds sneller patiënten ntslaan en in een enkel geval zelfs te snel Revalidatieprgramma verpleeghuis DOORSNEE Het is meilijk een drsnee beschrijving te maken van de revalidatiezrg in verpleeghuizen. Dit wrdt nder andere verrzaakt drdat verpleeghuizen veelal een verschillende visie hebben ten aanzien van ptimale revalidatie: Optimale revalidatie = z snel mgelijk, Optimale revalidatie = z ged mgelijk, Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 13

14 Optimale revalidatie = del is wat de patiënt zu willen bereiken, Optimale revalidatie = del is wat de patiënt kan bereiken, Optimale revalidatie = del is leven zals de patiënt gewend is/was, Optimale revalidatie = cmbinatie van bvenstaande. Bvenstaande geeft al aan dat er veel verschillen zijn in drlprutes en intensiteit van behandelen, ng afgezien van het feit dat er een grte diversiteit aan patiënten bestaat. Intake/start van het revalidatieprgramma Meestal duurt het intakeprces een week. Het intake prces verlpt vr alle revalidanten redelijk gelijk. Op de eerste dag vindt ide intake plaats dr de verzrging en dr de arts. Indien ndig vindt er een transferadvies plaats dr de fysi. Ok is er cntact met de familie. De tweede dag det de arts een lichamelijk nderzek. De fysitherapeut det binnen twee à drie dagen een screening en de ergtherapeute det de eerste week een screening. De lgpedist ziet de CVA-patiënt k de eerste week. Andere disciplines wrden p aanvraag dr de arts betrkken bij het intake prces. In de regel wrdt de patiënt binnen een week geïntrduceerd p het MDO. Na die eerste week maakt het multidisciplinair team een behandelplan met multidisciplinaire delen die smart zijn. Tevens wrdt dan een prgnse gemaakt van het revalidatieprces. Na ngeveer drie weken vlgt een evaluatie en z ndig wrden dan delen bijgesteld. Meestak\l wrdt vr CVA-patiënten de Barthel-index bijgehuden. Overige metingen wrden eigenlijk nauwelijks gedaan binnen verpleeghuizen. Enerzijds mdat de tijd van het verzrgend persneel vr het afnemen van testen zeer beperkt is, anderzijds mdat het ntbreekt aan gede meetinstrumenten vr de grep kwetsbare uderen. Berdeling en planningsfase van het prgramma De vrspelbaarheid van de revalidatiezrg is zeker in de eerste week van pname ng niet z grt. Bij een ngeplande heup-peratie bijvrbeeld spelen k vaak nadere zaken een rl (de val is vaak het gevlg van iets anders). Daarnaast zijn er een relatief grt aantal patiënten met cgnitieve prblemen. Sms is het ndig een patiënt eerst te stabiliseren vrdat kan wrden begnnen met de behandeling. Het verlp en de duur van het hersteltraject is afhankelijk van nder andere de thuissituatie, de ernst van de cgnitieve prblemen, de belastbaarheid van de mantelzrger en de zelfstandigheid van de patiënt. In de regel wrdt een patiënt eens in de drie weken besprken p het MDO en wrden z ndig delen bijgesteld. Cördinatie en prces De patiënt begint in de regel meteen met het revalidatieprces. De specialist uderengeneeskunde is eindverantwrdelijk vr het behandelprces, de zrgbegeleider is verantwrdelijk vr de zrg. Therapie wrdt gegeven p verwijzing van de arts. De cördinatie met verschillende disciplines en andere betrkkenen (familie) vindt plaats dr de zrgbegeleider. De meeste verpleeghuizen zijn bezig met het ptimaliseren van zrg- en werkprcessen. Meestal is er sprake van verschillende afdelingen vr CVA-patiënten, patiënten die een rthpedische ingreep hebben ndergaan en verige patiënten. Dit heft echter (zeker bij kleinere verpleeghuizen) niet het geval te zijn. Behandeling De behandelwijze verschilt per geïnterviewd verpleeghuis (en per afdeling), maar vaak is de behandeltijd cnfrm ZZP9 leidend f in ieder geval geeft dit een financiële grens aan de behandeltijd die gebden kan wrden. Hewel er verrassende initiatieven zijn wrdt de financiële grens van de ZZP9 als belemmerend ervaren p vral de vlgende gebieden: Aanbieden van huisbezek, Begeleiding mantelzrger 5, Adequate (individuele) behandeltijd 6, Prefweekenden naar huis, ZZP9 geeft een prikkel tt lang/laag intensieve zrg (krt/intensief wrdt niet gestimuleerd, maar is vanuit gpunt patiënt sms beter). 5 Een gede begeleiding van de mantelzrger leidt naar verwachting tt een reductie van de zrgvraag p de lange termijn. 6 Het is niet bekend f meer behandeltijd (k p de lange termijn) beter is vr de patiënt, zie k het hfdstuk met de internatinale vergelijking van evidence p het gebied van revalidatiezrg vr uderen (hfdstuk 5) Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 14

15 Cnfrm ZZP9 kan een team slechts 4 tt 6 uur behandeling geven per patiënt per week. Vr een intensief revalidatieprgramma zu (p basis van infrmatie van de verpleeghuizen) ca. 7,5 tt 8,5 uur aan behandeltijd ndig zijn. Vrwaarde is dan wel dat de patiënt deze behandeltijd aankan. Bij alle dr ns geïnterviewde verpleeghuizen is sprake van een multidisciplinair behandelteam. Er is vaak sprake van diverse zrgpaden binnen een verpleeghuis, veelal gedifferentieerd naar diagnse van de patiënt. De begeleiding van mantelzrgers is één van de kritieke factren vr een succesvlle revalidatie, dit wrdt k bij alle verpleeghuizen nderkend en krijgt in meer f mindere mate aandacht. Sms wrdt gebruik gemaakt van disciplines die niet zelf in het verpleeghuis aanwezig zijn, zals: Stma-verpleegkundige CVA-verpleegkundige Specialistische zrg vr CVA-patiënten met afasieprblemen (hulp vanuit revalidatiecentrum) SEH arts Psychiater Revalidatiearts Specialisten die langskmen bij een verpleeghuis penen in de regel een DBC vr een plibezek. De revalidatie-arts declareert nrmaal gesprken zijn cnsulten bij het verpleeghuis. We hechten eraan p te merken dat er weinig evidence-based is ten aanzien van revalidatie vr uderen, dit bemeilijkt k vr de verpleeghuizen de invulling van de smatische revalidatiezrg en daarm zien we k veel verschillende manieren waarp de smatische revalidatiezrg wrdt ingericht. Verderp in dit rapprt zullen we ng ingaan p (internatinale) evidence ten aanzien van revalidatie vr uderen. Ok ntbreken meestal adequate metingen vr revalidatie van uderen. Smmige verpleeghuizen geven aan dat het persneel te weinig tijd heeft m k metingen te verrichten. Ok wrdt sms aangegeven dat patiënten te me zijn m de bendigde testen ten beheve van de metingen te drstaan. Dit zal verigens een bstakel zijn vr de zrginkpers van zrgverzekeraars in de tekmst. Patiëntbetrkkenheid Meestal wrdt het behandelplan besprken met de patiënt zwel vr als na het MDO. Smmige verpleeghuizen werken met het zrgleefplan. Dit plan is gebaseerd p wat de patiënt zelf wil en wrdt met de patiënt als k met de familie besprken. Medische dcumentatie In de meeste gevallen is er een multidisciplinair behandelplan en wrdt dit behandelplan vastgelegd in een papieren dan wel elektrnisch dssier. De delen die gesteld wrden in het behandelplan wrden in de regel eens per drie weken bijgesteld. De afwijkingen van de gestelde delen in het behandelplan kunnen erg grt zijn, mdat de vrspelbaarheid van de revalidatiezrg in het begin erg meilijk kan zijn. Idealiter kan iedereen het multidisciplinair dssier raadplegen, k het verplegend persneel. Als er sprake is van een papieren dssier is het dssier niet altijd beschikbaar vr het verplegend en verzrgend persneel. Over het algemeen is het dssier niet gericht p het verzamelen van data (zals Barthel-index). Bij CVA-keten is er sprake van een web-based verdrachtsdssier. Het is een interdisciplinair dssier (zkh, verpleeghuis, thuis) VARIATIE Intake/Start van het revalidatieprgramma Berdeling en planningsfase van het prgramma Cördinatie en prces Wel/geen aparte afdelingen naar diagnse, Regie van het revalidatieprces/cördinatie; in een vrkmend geval is aangegeven dat drdat de regierl niet ged wrdt ingevuld patiënten sms te lang in het verpleeghuis verblijven, Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 15

16 Behandeling Grepstherapie; hewel dit in de meeste verpleeghuizen wel wrdt gedaan verschillen de meningen f dit nu juist waarde tevegt vr de patiënt f een ndzaak is (vanwege de krappe financiering) m tch de bendigde behandeltijd te kunnen bieden. In het eerste geval wrdt grepstherapie gezien als aanvulling p individuele behandelingen, in het laatste geval wrdt grepstherapie gezien als vervanging van individuele behandelingen, Behandeling in het weekend; een heel enkele keer wrdt dit wel gedaan, maar het kmt slechts beperkt vr. Terwijl er wel evidence lijkt te zijn dat dit in het belang van de patiënt zu kunnen zijn (bijvrbeeld bij CVA-patiënten). Niet alle dr ns geïnterviewde verpleeghuizen nderkennen dat behandelingen in het weekend beter zu zijn vr de patiënt, Inzet behandelaars; vaak is zals vermeld de inzet van de behandelaars gekppeld aan de ZZP9; echter sms zijn verpleeghuizen geneigd meer behandeltijd te geven mdat men dat in het belang van de patiënt vindt. Er wrdt dan naar (innvatieve) plssingen gezcht m deze extra behandeltijd te kunnen financieren. Tch verheerst het gevel bij verpleeghuizen dat de patiënt tekrt wrdt gedaan, Taakdelegatie; er is veel variatie in he verpleeghuizen mgaan met taakdelegatie. Vrbeelden hiervan zijn substitutie van taken van de behandelaar aan verzrgend persneel f stagiaires, Indien het verpleeghuis een telating heeft als revalidatiecentrum: intensievere behandeling, Patiënt betrkkenheid Medische dcumentatie Patiëntendssier; elektrnisch f p papier/multidisciplinair f niet, Bij één verpleeghuis werkt men met CareTracker. Dit is een digitaal zrgdssier en dient als dataverzamelings- en rapprtagesysteem. Bediening gebeurt met een tuch screen die p verschillende strategische plaatsen zijn pgehangen. Een verpleegkundige kan dr middel van een vingerafdruk inlggen. Vervlgens kan de verpleegkundige zien p welke manier de patiënten meten wrden gehlpen (adl s, eten en drinken, tiletgang, cntrles, verpleegactiviteiten). Ontslag ISSUES Intake/Start van het revalidatieprgramma Berdeling en planningsfase van het prgramma De vrspelbaarheid van de revalidatiezrg is (zeker in de eerste week van pname) ng niet z grt. Beeldvrming kan eigenlijk in de meeste gevallen pas na minstens een week ged plaatsvinden. Uitzndering hierp zijn uiteraard de geplande heup-peraties die meestal binnen een paar weken weer naar huis gaan. Het verlp en de duur van het hersteltraject is afhankelijk van nder andere het functineren van de patiënt vr de pname, de thuissituatie (belastbaarheid van de mantelzrger), de ernst van de cgnitieve prblemen, cmplicaties en de zelfstandigheid van de patiënt. Ok wachtlijsten bij zrginstellingen waar de patiënt heen gaat na pname in het verpleeghuizen zrgen vr een langere verpleegduur. De factr vrspelbaarheid zal de tekmstige zrginkp dr zrgverzekeraars bemeilijken, Inzichtelijkheid planning; de inzichtelijkheid van de planning (bijvrbeeld ten aanzien van behandelingen) vr de patiënt is zeer wisselend. De interne planning zu in vrkmende gevallen verbeterd kunnen wrden en naar verwachting veel efficiencywinst p kunnen leveren, Cördinatie en prces Behandeling Er is geen kwaliteitstezicht revalidatie in verpleeghuizen. Alle verpleeghuizen kunnen revalidatie aanbieden, maar is dit wel wenselijk? Beperkte inzet van behandelaars drdat financiering beperkt is in ZZP9, Niet alleen de inzet van behandelaars staat nder druk, maar vaak is k de inzet van verzrgend persneel een knelpunt. Er zu meer tijd meten zijn vr het verzrgend persneel m te efenen met de patiënt. De zgenaamde hands-ff therapie (de patiënt vert zelfstandig taken uit die hij aankan, waarbij wel enig tezicht/begeleiding ndzakelijk is) kan nvldende tegepast wrden. Overigens speelt in de Randstad k de prblematiek van veel verlp in verzrgend persneel, waardr verpleeghuizen steeds pnieuw meten investeren in pleiding van Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 16

17 verzrgend persneel m p een revalidatie-afdeling te werken, Er is veelal sprake van een verschil in visie tussen behandelaren en artsen, Patiënt betrkkenheid Medische dcumentatie Het verplegend persneel heeft niet altijd tegang tt het multidisicplinair dssier, met als gevlg dat de kennis van de situatie van de patiënt bij het verplegend persneel niet up t date is, Aansluiting verpleeghuis en vervlg DOORSNEE Ontslagprces In de regel regelt de maatschappelijk werker f een zrgcördinatr de zaken mtrent het ntslag. Hij/zij infrmeert de familie en vraagt naar de wensen. Ok wrden acties in gang gezet vr thuiszrg, dagbehandelingen en aanpassingen in het huis indien dit van tepassing is (dit laatste wrdt meestal dr de ergtherapeut geregeld). Wanneer de patiënt naar een andere zrginstelling gaat zrgt de maatschappelijk werker vr de transfer (cntact leggen met de zrginstelling). Ok wrdt de huisarts p de hgte gebracht van het ntslag. Smmige verpleeghuizen hanteren een checklist die wrdt drlpen bij ntslag van de patiënt. Het is mgelijk dat de ergtherapeut (en sms k de fysitherapeut) het huis van de patiënt bekijkt vr eventuele aanpassingen in het huis. De ergtherapeut krijgt hiermee k inzicht in de thuissituatie waardr de behandelingen hierp tegespitst kunnen wrden. Er is een tendens patiënten eerder naar huis te laten gaan, dit wrdt nder andere ingegeven dr: Het CIZ; de druk is grter m patiënten eerder naar huis te laten gaan mdat het CIZ krtere indicaties afgeeft Drdat behandelaars van het verpleeghuis vanaf 1 januari 2004 eerstelijnszrg kunnen declareren en er dus makkelijker drbehandeld kan wrden. Srten fllw-ups Frmeel is de specialist uderengeneeskunde verantwrdelijk vr de fllw-ups, in de praktijk regelt de eerstverantwrdelijke verpleegster (EEV) de fllw-up f sms de maatschappelijk werker. De ntslagbestemmingen zijn: naar huis f naar een lng-stay instelling (verzrgingshuis f een verpleeghuis). In nderstaande tabel (brn Tangram) is per revalidatiegrep de ntslagbestemming weergegeven. Het percentage ntslagen naar huis is het grtste bij de patiënten na een electieve rthpedische ingreep. Het percentage verledenen is het laagste van deze grep. Van de CVA-patiënten en de grep verigen gaat een hg percentage naar een andere afdeling van het verpleeghuis. Van de laatste grep wrdt k 10% vergeplaatst naar een ziekenhuis. Dat een patiënt wrdt vergeplaatst naar een revalidatiecentrum is relatief zeldzaam. Gemiddeld genmen wrden patiënten te snel ntslagen uit het verpleeghuis. In principe zu het juist financieel interessant zijn m de mensen langer te huden m de verbehandeling van de intensieve fase te kunnen cmpenseren. Daarentegen heeft de patiënt de drang m naar huis te gaan in het geval van nderbehandeling. Patiënten hebben de neiging zichzelf psitiever in te schatten. De mening van de patiënt weegt erg zwaar bij het ntslag. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 17

18 Uit de praktijkverkenning maken we p dat het steeds vaker gebeurd dat patiënten wrden ntslagen als ze ng niet helemaal uitgerevalideerd zijn. Dit kmt zals gezegd nder andere mdat er gede vrzieningen en mgelijkheden zijn m na ntslag de revalidatie te cntinueren. De zrg vr de patiënt na ntslag kan wrden vrtgezet in de vrm van gespecialiseerde thuiszrg (verpleging en verzrging en/f hulp in de huishuding), dagverzrging, dagbehandeling f behandelingen vanuit de eerste lijn (dr behandelaars van het verpleeghuis f dr vrijgevestigde behandelaars). Vr een uitgebreidere beschrijving van de verschillende srten fllw-ups zie hfdstuk 6 paragraaf 3. Behandelingen in de thuissituatie kunnen makkelijker aangebden wrden dan vreger mdat vanaf 1 januari 2004 behandelaars eerstelijnszrg kunnen declareren. Vrheen liet het verpleeghuis de patiënt langer blijven in het verpleeghuis als bijvrbeeld aanpassingen aan het huis niet af waren. Nu wrdt er naar tussenplssingen gezcht (bijvrbeeld het bed tijdelijk p de begane grnd plaatsen zdat de patiënt tch naar huis kan). De drstrm naar de thuissituatie verlpt sepeler wanneer er een gede samenwerking is met de thuiszrg. Sms heeft een verpleeghuis thuiszrg daarm in eigen beheer. Een patiënt kmt in de regel in aanmerking vr dagbehandeling als er ng meerdere srten behandelingen ndig zijn. Vaak is dit het geval bij CVA-patiënten. Harde cijfers ver het aantal patiënten dat na ntslag terugkmt in dagbehandeling zijn er niet. Op basis van infrmatie uit nze interviews schatten we in dat ca. 1/3 van de CVA-patiënten na ntslag in aanmerking kmt vr dagbehandeling. De CIZ indicatie die bendigd is vr dagbehandeling wrdt naar we hebben begrepen steeds minder vaak afgegeven. Van één verpleeghuis begrepen we dat minder dan 20% van de patiënten in dagbehandeling betrekking heeft p nabehandeling van revalidatiepatiënten. De meerderheid kmt dus van thuis. Sms wrdt dr verpleeghuizen wel ervaren dat de dagbehandeling hgdrempelig is vr huisarts en familie (imag verpleeghuis). Als de patiënt terugkmt vr dagbehandeling wrdt de patiënt regulier besprken in het MDO. Alternatief vr dagbehandeling is de dagverzrging. De dagverzrging heeft als del mensen een dagstructuur en gezelligheid te bieden en de zelfredzaamheid in stand te huden f te bevrderen. Dagverzrging is een plssing vr mensen die eenzaam zijn maar ng niet te zijn aan pname in een verzrgingshuis f verpleeghuis, en vr mensen die tijdelijk extra aandacht ndig hebben na ntslag uit een zieken- f verpleeghuis. Mensen in dagverzrging den gezamenlijke (creatieve) activiteiten en hebben een gezamenlijke maaltijd. Sms wrden hierbij k behandelingen aangebden vanuit de eerste lijn. Het nadeel van deze vrm van fllw-up is dat de patiënt dan niet wrdt besprken in het MDO. Vr verstrekking van de nazrg dient een psitieve indicatie vr de aangevraagde zrg afgegeven te zijn. Deze indicaties zijn gebaseerd p twee wettelijke regelingen: De AWBZ: vr verzrging en verpleging thuis, specialistische zrg als infuustherapie thuis, pnames in verzrgings- en verpleeghuis. Deze indicaties vallen nder de verantwrdelijkheid van het Centrum vr Indicatiestelling Zrg (CIZ). De Wet maatschappelijke ndersteuning (WMO): vr indicaties p het gebied van maatschappelijke deelname. Ok huishudelijke hulp valt nder deze wet. De verantwrdelijkheid vr uitvering van deze wet ligt bij de gemeenten. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 18

19 Cntact met gemeente Meestal nderhudt de ergtherapeut de cntacten met de gemeente met betrekking tt bendigde WMO vrzieningen (zals huishudelijke hulp, rlstel f aanpassingen aan de wning). De wachttijden vr WMO-vrzieningen zijn vaak lang, alhewel dit wel verschilt per gemeente. Over het algemeen kan men niet in een vreg stadium beginnen met het aanvragen van WMO vrzieningen, mdat gemeenten niets in behandeling nemen p basis van alleen een prgnse. Begeleiding mantelzrger Bijna altijd is er de mgelijkheid vr familie m mee te lpen bij behandelingen. Als de familie de patiënt meer ziet tijdens de therapie zu de acceptatie in de thuissituatie dr de familie vergemakkelijkt wrden. Cördinatie zrg na ntslag Bij vrijwel alle verpleeghuizen zu men meer aandacht willen geven aan de nazrg. Als de patiënt niet wrdt terug gezien in dagverzrging, dagbehandeling f via eerstelijnsbehandelingen blijft de nazrg vaak beperkt tt een telefnisch cntact een aantal weken na ntslag. Na ntslag kmt de verantwrdelijkheid vr de patiënt te liggen bij de huisarts. Er is geen frmele cördinatie van de zrg van de patiënt na ntslag. Wel is er cördinatie bij de CVA-keten (thuiszrg cördinatie), maar k bij de CVA-keten kan de (cördinatie van de) nazrg verbeterd wrden VARIATIE Er zijn verschillende variaties ten pzichte van de dr ns hiervr mschreven reguliere aansluiting tussen verpleeghuis en vervlg te nemen. Onderstaand zullen we de variaties die we zijn tegengekmen in de praktijkverkenning beschrijven. Ontslagprces Smmige verpleeghuizen ntslaan hun patiënten liever p maandag dan p vrijdag. Hier ligt een financiële prikkel aan ten grndslag. Bij ntslag p vrijdag staat het bed vaak twee dagen leeg in het weekend en dat kst het verpleeghuis geld. Overigens zijn er uit de internatinale literatuur wel aanwijzingen dat ntslag p maandag beter is vr de patiënt (minder kans p futen dr persneel en bij cmplicaties meer kans dat team cmpleet is). Srten fllw-ups Mbiel Strke Team (MST) Het betreft hier revalidatie in de thuissituatie gedurende 12 weken. Deze thuisrevalidatie wrdt aangebden aan cliënten die vlgens een berdeling dr de specialist uderengeneeskunde en vlgens de in- en exclusiecriteria vr het MST geschikt zijn vr deze service. Het MST wrdt ingeschakeld z snel als naar huis gaan mgelijk is en er ng multidisciplinaire revalidatie ndzakelijk is. Uitgangspunt vr de behandeling zijn de vigerende berepsrichtlijnen en de CBO-richtlijn Revalidatie na een bererte. Het MST kent een behandelcmpnent en een cmpnent verpleging/verzrging. Vanuit het gpunt van rechtsgelijkheid wrdt de intensiteit van de behandeling p het niveau van ZZP-9 benaderd (4 uur behandeling per week). Het grte vrdeel van behandeling dr een MST is dat de behandelingen in de thuissituatie plaatsvinden. De behandelingen zijn daardr delgerichter en efficiënter. Bvendien ervaren patiënten eerder dat ze vldende therapie krijgen (ze hebben minder het gevel dat ze aan het wachten zijn p de vlgende behandeling). Ok hebben behandelingen in de thuissituatie veel meerwaarde vr de mantelzrger. De integrale afstemming binnen het team leidt tt kwalitatief gede zrg. Het MST is dan k vral kwalitatief ingegeven. De behandeling is gericht p het z ged mgelijk revalideren en individueel gericht (afgestemd p wat de patiënt wil bereiken). Financieel vrdeel is er niet p krte termijn. De behandeling dr het MST is vral relatief duur dr de reistijd, waardr bijna de dubbele behandelingstijd wrdt gecnsumeerd. Op langere termijn zuden er wellicht wel financiële vrdelen zijn: als mensen beter wrden gerevalideerd cnsumeren ze later wellicht minder zrg. Eigenlijk zu dit gecmbineerd meten wrden met een prject nazrg. De ksten wrden grtendeels pgevangen uit de verbruggingszrg met als uitgangspunt dat de cliënten een indicatie hebben cnfrm ZZP9. Dit betekent dat middelen beschikbaar zijn binnen een bandbreedte van tussen de 973,- en 1.217,- per week. De meerksten m de behandelcmpnent in de thuissituatie te kunnen verbruggen (het innvatieve gedeelte van deze behandelvrm) wrden waarschijnlijk gefinancierd uit de innvatiemiddelen. Er zijn ng niet geneg cliënten die p deze manier gerevalideerd zijn m resultaatsmetingen te den. De reacties van patiënten tt dusverre zijn zeer psitief, Smmige verpleeghuizen bieden de hele keten van zrg (van ntslag ziekenhuis tt nabehandeling in de thuissituatie) aan, waarbij sms zelfs een schakelunit is gesitueerd in het verpleeghuis. Hiermee wrdt efficiency in het zrgpad bereikt, Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 19

20 want zrgplannen maken kst tijd en dat heft in dit geval niet steeds pnieuw te wrden gedaan. Daarnaast is bij deze vrm van geïntegreerd zrgaanbd de vergang vr de patiënten minder grt (en het vergrt daarmee naar zeggen van het verpleeghuis het cpingvermgen van de patiënt), Gefaseerd ntslag; het ntslag kan gefaseerd wrden dr middel van begeleid verlf. Een patiënt kan meerdere keren p prefverlf zdat revalidatie wrdt afgebuwd naar dagbehandeling. Hierdr is de vergang naar huis vr met name CVA patiënten (en partners) minder grt. Ok kunnen prblemen aan het licht kmen die in het verpleeghuis niet ntdekt zuden wrden. Daarnaast kan de patiënt na een prefverlf gerichter aan de terugkeer werken. Prefverlven wrden echter nauwelijks aangebden dr de meeste verpleeghuizen. Dit heeft te maken met de financiering. In het weekend zu vr thuiszrg gezrgd meten wrden. Tevens zal er bij cmplicaties de huisarts f specialist uderenzrg ingeschakeld wrden. De ZZP is niet tereikend hiervr. Een verpleeghuis dat wel gefaseerd ntslag aanbiedt, stelt de arts prepbaar in het weekend in geval van cmplicaties. Dit is duurder dan het inschakelen van een huisarts, maar het verpleeghuis ziet dit als kwaliteit, Prefkamer verzrgingshuis; sms is er een prefkamer bij een verzrgingstehuis, zdat de revalidatiepatiënt alvast kan wennen. Idealiter wrdt de mgelijkheid van een prefwnperide in het verzrgingstehuis uitgebreid, dit is echter niet mgelijk vanwege de huidige bekstiging (2 ZZPs tegelijkertijd). Het aanbieden van één prefkamer heeft niet zveel financiële implicaties mdat het meer een rganisatrisch prbleem is: vaak kan er een kamer vr een weekend geregeld wrden, Oefenflat/zrghtel Pliklinische revalidatie; kan een middel zijn m patiënt eerder te kunnen ntslaan k al is deze niet helemaal uitgerevalideerd. De eindfase van de revalidatie kan dan pgepakt wrden als de patiënt thuis is. Ok kan pliklinische revalidatie een invulling zijn van revalidatiezrg vr zelfstandig wnende uderen. Financiering vindt dan plaats via de Zrgverzekeringswet (zie k hfdstuk 6), Cntact met gemeente In een heel enkel geval zijn we in de praktijk tegengekmen dat het verpleeghuis zelf iemand stuurt van de technische dienst m bijvrbeeld een beugel te plaatsen in een wning. Dit heeft te maken met de lange wachttijden vrdat WMO vrzieningen geregeld zijn (zie issues). Overigens zu het een interessant scenari kunnen zijn: wat levert het p als verpleeghuizen het regelen van dit srt vrzieningen vrtaan in eigen beheer zu den. Overdracht dssier Ter verbetering van de verdracht naar de huisarts lpt bij één verpleeghuis een pilt waarbij de huisarts deelneemt aan het MDO van het verpleeghuis. Hiervr ntvangt het verpleeghuis prject subsidie. Begeleiding mantelzrger Cördinatie zrg na ntslag ISSUES Ontslagprces Na terugkeer naar huis beginnen vaak de prblemen: er is geen geïntegreerde zrg, patiënt krijgt verschillende signalen en de maatschappelijk werkers in de buurt weten vaak niet van de specifieke prblematiek van bijvrbeeld CVApatiënten, Smmige verpleeghuizen zuden graag eerder prefweekenden willen den als er geen beperking zu zijn met de (financiering van de) thuiszrg. Thuiszrg is nu niet in het ZZP-tarief pgenmen, Vaak zijn er wachtlijsten bij psychiatrische inrichtingen en verzrgingshuizen. Dit vertraagt het ntslag en daardr met de patiënt langer in een verpleeghuis blijven, terwijl dit vaak niet in het belang van de patiënt is. Sms wrden dr verpleeghuizen daarm verbedden gecreëerd, zdat zij tch nieuwe patiënten kunnen pnemen. Smmige verpleeghuizen hebben het vermeden dat het meilijker is gewrden m minder zware patiënten dr te laten strmen naar een verzrgingshuis. Verzrgingshuizen krijgen een teslag vr zware patiënten, die zij daarm vrrang zuden geven, Aan het eind van het jaar speelt sms de prblematiek bij de thuiszrg een snel ntslag parten; er is dan vaak minder thuiszrg beschikbaar, Srten fllw-ups Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 20

21 Substitutiemgelijkheden Cntact met gemeente Hulpmiddelen/aanvraag WMO-vrzieningen. Ter illustratie het vlgende vrbeeld: bij de intake wrdt een rlstel aangemeten dr het verpleeghuis. Indien k een rlstel ndig is na ntslag verzrgt WMO de rlstel. Een ergtherapeut van de gemeente meet vervlgens weer een nieuwe rlstel aan. Naast het feit dat dit eigenlijk dubbel werk is, is deze rlstel vaak k niet klaar wanneer een patiënt wrdt ntslagen. Dit is inefficiënt en kstenverhgend en een duidelijk vrbeeld van he de schtten in de financiering een gede vergang van zrg sms frustreren. Er zijn grte verschillen bij de afhandeling van de aanvraag van WMO-vrzieningen bij verschillende gemeenten, Over het algemeen wrden WMO-aanvragen niet p basis van een prgnse in behandeling genmen, maar pas als echt zeker is dat iemand naar huis gaat. Hierdr kmen huisaanpassingen vaak te laat. Het is de ervaring van verpleeghuizen dat de aanvraag vr WMO-vrzieningen een vertragende factr is in het revalidatieprces. Een enkele keer duurt het zelfs twee maanden vrdat een bevestiging van ntvangst van de aanvraag wrdt ntvangen. Er wrdt in smmige verpleeghuizen zelfs standaard gezcht naar alternatieven vr WMO vrzieningen mdat het erg lang duurt vrdat het geregeld is. Een ander vrbeeld van verschil in beleid is een gemeente die geen trapliften plaatst als het iemand betreft die uder is dan 75. Overdracht dssier De verdracht naar de eerstelijn f naar het verzrgingshuis is vaak pragmatisch. Er is niet een uitgebreide verdracht van de behandelaar en/f de arts naar de huisarts en/f naar verzrgers. Begeleiding mantelzrger Vaak is er te weinig tijd m familie vr te lichten, te trainen f te begeleiden. De begeleiding van de familie/mantelzrger is bijvrbeeld erg belangrijk bij CVA-patiënten. De terugkeer naar huis van deze patiënten is nu dr fricties in de relatinele sfeer vaak subptimaal. Cördinatie zrg na ntslag De behandelaars die de patiënt na ntslag begeleiden zijn vaak niet gespecialiseerd in de typische prblematiek van CVA, Thuiszrg is niet gecördineerd dr een multidisciplinair team. Dit zu met name vr CVA patiënten wel wenselijk zijn, De patiënt verdwijnt vaak uit beeld na ntslag. Gecördineerde zrg k na ntslag uit het verpleeghuis ntbreekt nu f is niet ptimaal. Vral CVA patiënt is eigenlijk gebaat bij gecördineerde zrg k na ntslag verpleeghuis, mdat een CVA-patiënt k in de chrnische fase (de fase na gemiddeld drie maanden pname in het verpleeghuis) k ng behrlijk kan verbeteren. In die fase zu behandeling/begeleiding wenselijk zijn, maar hiervr is niet vrzien in de huidige financieringssystematiek. 3.2 ZORGOMGEVING EN ORGANISATIE VERPLEEGHUIS DOORSNEE In de regel beschikken de dr ns geïnterviewde verpleeghuizen standaard ver de vlgende vrzieningen en diensten: (Chrnische) smatische zrg Psych geriatrische zrg Revalidatie Thuiszrg Plikliniek Dagbehandelingen Labratrium (sms) Aptheek (vaak uitgiftepunt) Tandarts/mndhygiënist Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 21

22 Pedicure Diëtiste Kapper Schnheidsspecialiste Daarnaast zijn meestal de vlgende faciliteiten beschikbaar: Activiteitenruimte Restaurant Tuin (sms met mestuin, kinderberderij, speeltuin vr kinderen f speciale efenndergrnden) Winkels Zwembad tbv hydrtherapie (sms) VARIATIE Tenminste één verpleeghuis lijkt bijznder ged gerganiseerd. Dit blijkt nder andere uit het feit dat zwel het patiëntendssier, als de financiën en administratie gedigitaliseerd zijn. Hierdr heeft het verpleeghuis cntrle ver inkmsten en uitgaven. De verhead is laag (platte structuur, krte lijnen), het verzuim is laag (minder dan 4%) en de efficiëntie van het persneel is hg (hetgeen blijkt uit het hge percentage aan directe cliëntentijd). Verder vertaalt deze gede rganisatie zich in relatief meer creatieve/innvatieve ideeën en dit resulteert in meer/betere zrgvrzieningen vr de patiënt. Een gede rganisatie betekent k dat afspraken van behandelaren en artsen wrden nagekmen, Er zijn verschillende variaties in de zrgmgeving van het verpleeghuis. Er den zich sms bijzndere initiatieven vr zals een p revalidatie tegespitste tuin (met nder andere verschillende ndergrnden m p te efenen), fitness en een sfeervl restaurant, Smmige verpleeghuizen hebben bijznder veel aandacht vr verschillende vrmen van therapie (buiten fysi/erg). Z is er een verpleeghuis dat muziektherapie aanbied, en k een kunstzinnig therapeut in dienst heeft, Therapeutische setting; smmige verpleeghuizen hebben meer aandacht vr de therapeutische setting dan andere verpleeghuizen. Een bijznder initiatief in dat kader is het dagelijks aanbieden van een ntbijtbuffet aan revalidatiepatiënten ter bevrdering van het bewegen van de patiënt en het geven van extra prikkels, Bijzndere faciliteiten die we zijn tegengekmen tijdens de praktijkverkenning zijn nder andere: Een alles--theek (vr muziek, beken e.d.) Reisbureau Mgelijkheden vr fitness Biscp Smmige verpleeghuizen zijn zwaar geprtclleerd en strak gemanaged, andere in veel mindere mate. Een vrbeeld is de sturing van de behandeltijd. De financiering laat slechts een beperkte behandelduur te. Bij één verpleeghuis wrdt daarm sms pririteit gegeven aan behandelingen ter verbetering van de lpfunctie (zdat iemand in ieder geval snel naar huis kan) terwijl eigenlijk tegelijkertijd k behandelingen ndig zijn ter verbetering van de armfunctie. Deze behandelingen wrden dan na ntslag van de patiënt gegeven (pliklinisch). Dit is een heel duidelijk vrbeeld van sturing p behandeltijd, De inzet van psychlgische hulp verschilt per verpleeghuis ISSUES In de praktijk blijkt het bij smmige verpleeghuizen vr te kmen dat behandelaars en artsen hun afspraken niet nakmen. Verruiming van de behandeltijd (in de financiering) zu bij deze verpleeghuizen dan niet eens delmatig zijn en geen verbetering pleveren in de zrg vr de patiënt, De urenregistratie is niet bij alle verpleeghuizen p rde. Hierdr is het meilijk te sturen p bijvrbeeld behandeltijd. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 22

23 3.3 FINANCIËLE ISSUES Als vrdeel van de ZZP-financiering wrdt genemd dat er nu differentiatie is in financiering tussen nder andere psychgeriatrische, smatische en revalidatiezrg. Alleen wrdt de huidige differentiatie niet tereikend geacht. Lage ZZP s lijken meer marge te hebben dan hge ZZP s. We hebben in de praktijk gezien dat er vaak (maar niet altijd) financiële substitutie is tussen reguliere verpleeghuispatiënten en revalidatiepatiënten, maar k wel dat inkmsten vanuit de aan het verpleeghuis gekppelde plikliniek wrden gebruikt m extra zrg/behandelingen aan revalidatiepatiënten te kunnen financieren. We hebben de mate waarin substitutie plaatsvindt echter niet kunnen staven met kwantitatieve gegevens. Als nadeel wrdt genemd dat de behandeltijd van vier uur die is pgenmen in ZZP9, k al kan er nderling gesubstitueerd wrden met intensieve en minder intensieve behandeling, niet tereikend is. Bvendien zit in ZZP9 geen dagbesteding. Ok zijn er dr de kmst van de ZZP9 meer administratieve lasten en is er veel bureaucratie bij het vragen van een indicatiestelling. Puur vanuit een financieel perspectief beschuwd is er vr het verpleeghuis een prikkel m een patiënt z lang mgelijk in een verpleeghuis te huden. Dit wrdt gestuurd dr twee zaken: De ZZP is een vergeding per dag. He langer een patiënt in het verpleeghuis blijft, des te meer een verpleeghuis ntvangt, In de regel is de tijdsinvestering van behandelaars aan een patiënt in de eindfase van reactivering aanzienlijk minder dan in de peride vlak na pname in het verpleeghuis. Aangezien de ZZP vergeding uitgaat van een gemiddelde tijdsinvestering van behandelaars, is het winstgevend m patiënten in de eindfase langer te huden. We weten niet in heverre deze perverse prikkel k daadwerkelijk invled heeft p de ligduur van patiënten in het verpleeghuis. In het algemeen wrdt aangegeven dr de verpleeghuizen dat het meilijk is het bedrijf financieel geznd te huden. Als het verpleeghuis vlledig zu bestaan uit revalidatiepatiënten zu de financiering tekrt schieten. Tenminste één verpleeghuis is van mening dat in een ptimaal financieringsstelsel de tarieven flexibel zuden meten zijn tussen de AWBZ zrg (rustperide) en Zvw zrg (intensieve revalidering). We hebben in de praktijkverkenning gezien dat er sms verrassende vernieuwingen zijn in de manier waarp de revalidatiezrg wrdt ingericht in verpleeghuizen, die erg klantgericht zijn (verbetering in het revalidatieprces vr de patiënt). Dit heeft gevlgen vr de manier waarp we de ksten zuden meten definiëren vr revalidatiezrg in verpleeghuizen. In nderstaand flw-chart (figuur 1) is getracht het spectrum weer te geven inclusief de verschillende financieringsbrnnen waarbinnen de zektcht naar een meer ptimaal zrgpad vr herstelzrg en de bijbehrende financiering plaats zu meten vinden. Figuur 1. Flwchart Financiering Herstelgerichte Zrg ZWV Schakel unit Revalidatiecentrum Zrghtel Prefweekend. AWBZ WMO? Prevalidatie Ziekenhuis Verpleeghuis Reactivering Thuis Verpleeghuis / verzrgingshuis Prefwnen Hulpmiddelen Aanpassingen Thuiszrg Huishudelijk Persnlijke Verpleging. Nazrg Bellen Mnitren Bezek Strke nurse Plikliniek Eerste lijn Dagverzrging Dagbehandeling Mbiel strke team Eerste lijn in MDO Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 23

24 We hechten eraan p te merken dat indien we eruit willen kmen een abslute vrwaarde is de klantdiversiteit beter in beeld te brengen. Luter alleen een indeling p CVA, rthpedie, amputaties en diffuus lijkt niet tereikend getuige de vrbeelden in het praktijknderzek. Hudt rekening met de diversiteit van uderen. Daarnaast willen we benadrukken dat de rganisatie van het zrgprces fundamenteel is in het ptimaliseren van het zrgpad herstelzrg en dat dit k tt uitdrukking zu meten kmen in het financieringssysteem. Een vrbeeld hiervan is meenemen van het aspect cördinatie van het zrgprces; als dit niet ged geregeld is zu dit bijvrbeeld cnsequenties kunnen hebben vr de financiering. 3.4 REFLECTIE PRAKTIJKVERKENNING In de vrgaande paragrafen is het zrgtraject beschreven in de dr ns geïnterviewde verpleeghuizen. Hierbij is aandacht besteed aan de aansluiting tussen ziekenhuis en verpleeghuis, het revalidatieprgramma, de aansluiting tussen verpleeghuis en vervlg en de zrgmgeving en rganisatie van het verpleeghuis. In deze paragraaf zullen we eerst de vrnaamste verschillen tussen verpleeghuizen benemen. Vervlgens gaan we in p de gemeenschappelijke kenmerken van verpleeghuizen. In de praktijkverkenning hebben we gezien dat er veel verschil is tussen de verpleeghuizen p de vlgende punten: Visie / aanpak revalidatie Wat is het del? Verpleeghuizen hebben verschillende visies ten aanzien van het del van de revalidatie in het verpleeghuis. Het del kan bijvrbeeld zijn: z snel mgelijk revalideren, z ged mgelijk, f revalideren zdanig dat de patiënt kan leven zals hij gewend was. Grepstherapie wel / niet ged Grepstherapie wrdt sms gezien als aanvulling p individuele behandelingen, en wrdt vrnamelijk aangebden mdat het waarde zu tevegen vr patiënten m juist in een grep therapie te krijgen. Maar sms staat niet het belang van de patiënt vrp en wrdt grepstherapie ingezet ter vervanging van individuele sessies, mdat grepstherapie efficiënter en dus gedkper is. Behandeling weekend wel / niet Vlgens de CBO-richtlijn bererte zijn er aanwijzingen dat het cntinueren van efentherapie in de weekeinden een gunstig effect kan hebben p herstel van vaardigheden en ten gede kan kmen aan een verkrte duur van pname. In de praktijk kmt het ng maar weinig vr dat patiënten in het weekend wrden drbehandeld. Niet alle verpleeghuizen nderkennen dat behandelingen in het weekend beter zuden zijn vr de patiënt. Inzet behandelaars (ZZP9 leidend f niet) Vaak is de inzet van behandelaars gebaseerd p de behandeltijd in het ZZP9-tarief. Sms willen verpleeghuizen tch meer behandelingen kunnen bieden en wrdt er naar een andere financieringsbrn gezcht. Substitutie behandelaar / verzrging / stagiaires Er is veel variatie in he verpleeghuizen mgaan met taakdelegatie. Wel / niet aparte afdelingen naar diagnse De meeste verpleeghuizen hebben wel aparte afdelingen naar diagnse, maar er zijn k verpleeghuizen die patiënten met verschillende diagnses p dezelfde afdeling behandelen. Organisatrisch Smmige verpleeghuizen zijn zwaar geprtclleerd en strak gemanaged en andere in veel mindere mate. Een ged gerganiseerd verpleeghuis lijkt beter in staat gede zrg en zrgvrzieningen vr de patiënt te realiseren. Aanbd facilitair Bijzndere faciliteiten die we zijn tegengekmen in de praktijkverkenning zijn bijvrbeeld een alles--theek, een reisbureau, mgelijkheden vr fitness en een biscp. Aanbd medisch Versnelde drplaatsing van ziekenhuis naar verpleeghuis wrdt vergemakkelijkt als het medisch aanbd in het verpleeghuis p vldende niveau is. Vrbeelden zijn de aanwezigheid van IV infusie, een stma-verpleegkundige f Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 24

25 een eigen labratrium. Grtte Sms zijn verpleeghuizen nderdeel van een grtere zrgrganisatie wat psitief kan zijn vr de drstrming naar een verzrgingshuis f naar huis (als thuiszrg nderdeel is van de zrgrganisatie). Zeer verschillende mate innvatie Vrbeelden van innvatieve revalidatiezrg zijn bijvrbeeld een mbiel strke team, pliklinische revalidatiezrg en bijzndere therapieën. De verpleeghuizen hebben naast de hierbven genemde verschillen k gemeenschappelijke kenmerken dan wel een gemeenschappelijk standpunt ten aanzien van de vlgende nderwerpen: Revalidatie patiënten die wrden pgenmen p een revalidatieafdeling in het verpleeghuis wrden gekenmerkt dr cmrbiditeiten (niet per sé hge leeftijd) en vaak spelen k cgnitieve beperkingen een rl, De ZZP 9 is niet altijd kstendekkend (van krap tt geheel niet), Dit is een belemmering vr bijvrbeeld het aanbieden van huisbezek, begeleiding van de mantelzrger, het geven van adequate behandeltijd en het sepel laten verlpen van het ntslag dr gebruik te maken van prefweekenden Adequate metingen vr revalidatie uderen ntbreken meestal, Bij vrijwel alle verpleeghuizen ntbreken adequate meetinstrumenten vr het meten van de prgressie in de revalidatie van patiënten en/f wrden de metingen niet uitgeverd Kleinschaligheid is beter vr de patiënt (eenpersnskamers) De meeste verpleeghuizen willen de patiënten eenpersnskamers aanbieden. Elektrnisch patiëntendssier is een verbetering, Alle verpleeghuizen geven aan dat een elektrnisch patiëntendssier het zrgprces verbetert mdat alle betrkkenen dan snel kunnen beschikken ver de meest recente infrmatie met betrekking tt de patiënt. Niet alle verpleeghuizen hebben een elektrnisch patiëntendssier. De verpleeghuizen die niet een elektrnisch patiëntendssier hebben geven vaak aan dat een betere afstemming tussen verzrging en behandelaars gewenst is. Meer aandacht nazrg gewenst, maar middelen ntbreken, Als een patiënt niet terugkmt vr dagbehandeling f eerstelijnsbehandelingen dr behandelaars van het verpleeghuis blijft de nazrg vaak beperkt tt het telefnisch cntact pnemen met de patiënt een aantal weken nadat hij met ntslag is gegaan. Aansluiting WMO valt te verbeteren, Over het algemeen nemen gemeenten nu geen aanvragen in behandeling p basis van een prgnse. Hierdr zijn WMO vrzieningen vaak niet gerealiseerd als de patiënt wrdt ntslagen. Indicatiestelling dr CIZ vaak subptimaal dr: Afstemmingsprblematiek Lange wachttijden vr herindicaties, Regie van het revalidatieprces Cliënten zijn sms te lang in het verpleeghuis mdat de regierl niet ged wrdt ingevuld, Geen kwaliteitstezicht revalidatie verpleeghuizen Alle verpleeghuizen kunnen revalidatie aanbieden, maar is dit wel wenselijk?, Er zijn grte verschillen tussen de zrgkantren waar verpleeghuizen mee te maken hebben, Patiënten met dure medicijnen f behandelingen wrden wel eens geweigerd. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 25

26 3.5 IDENTIFICATIE SLEUTELPARAMETERS Op basis van de praktijkverkenning hebben we een aantal variabelen geïdentificeerd waaraan gesleuteld kan wrden m de zrgpaden te verbeteren. Deze variabelen hebben we vervlgens ingedeeld in een aantal grepen, namelijk flexibiliteit in de keten, regie in de keten, intensiteit revalidatie en het therapeutisch klimaat. Onderstaand wrden per grep de belangrijkste geïdentificeerde variabelen genemd. Flexibiliteit in de keten Zwel intramuraal als pliklinisch revalidatie-aanbd, indien mgelijk revalidatie in de thuissituatie Mgelijkheden tt gefaseerd ntslag: prefverlf met inzet thuiszrg, terugkeergarantie als het niet ged gaat Mgelijkheden tt multidisciplinaire behandeling van patiënten niet afkmstig van het ziekenhuis (maar bijvrbeeld uit verzrgingshuis) Regie in de keten Triage, zdat patiënten p de juiste plaats terecht kmen (bijvrbeeld patiënten wrden geïdentificeerd die naar huis zuden kunnen) Gecördineerde nazrg, k in de chrnische fase Transmurale begeleiding in het zrgpad tt en met de thuissituatie (.a. ter verbetering aansluiting WMO) Flexibiliteit ten aanzien van regie dr de patiënt (nderscheid ude uderen (sms regie vernemen), jnge uderen (eigen regie)) Prtcllering Intensiteit revalidatie Flexibele inzet van behandeling, afgestemd p de mgelijkheden van de patiënt, (bijvrbeeld k in het weekend) Uitbreiding therapietaken verzrgend persneel Delgericht revalidatieplan Therapeutisch klimaat Creëren van een therapeutische setting : een mgeving die uitdaagt tt functineel trainen. Vrbeelden hiervan zijn ntbijtbuffet, tuin met ADL-situaties, de efenwinkel en sprt- en spelactiviteiten Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 26

27 4 OPTIMALE ZORGPADEN De Nederlandse Patiënten Cnsumenten Federatie (NPCF) zal de ptimale zrgpaden vr de patiënt kwalitatief beschrijven met behulp van expert studies en panels. Hierbij wrdt nderscheid gemaakt naar de vlgende patiëntengrepen: CVA - patiënten Orthpedie patiënten (electief) Orthpedie patiënten (trauma) Patiënten met verige prblematiek 7 Ten tijde van het schrijven van dit rapprt waren ng niet de definitieve kwalitatieve beschrijvingen beschikbaar. Onderstaand vlgen wel vr de patiëntengrepen CVA, electieve rthpedie en verige enkele belangrijke kenmerken van een ptimaal zrgpad p basis van kwalitatieve beschrijvingen die ns zijn verstrekt dr de NPCF. 4.1 OPTIMALE ZORGPAD CEREBROVASCULAIR ACCIDENT (CVA) De beschrijving van het ptimale zrgpad (dr Prf. Dr. M. Limburg, mba) is grtendeels gebaseerd p de richtlijn bererte 2009, een multidisciplinaire richtlijn waaraan vrijwel alle relevante berepsgrepen en patiëntenrganisaties meegewerkt hebben. Deze richtlijn is vr zver als dat kn gebaseerd p wetenschappelijke gegevens. Waar dat niet kn is dat aangevuld met meningen van experts. De evidence based cnclusies en aanbevelingen uit de CBO richtlijn bererte 2008 ten aanzien van de revalidatiefase en algemene zrgaspecten zijn in de bijlage pgenmen (hfdstuk 3 en 4 uit de richtlijn). Onderstaand vlgen de belangrijkste kenmerken uit het ptimale zrgpad vr CVA-patiënten: Gede samenwerking en afstemming tussen de verschillende partners in de keten Behandeling p een gespecialiseerde eenheid leidt tt betere resultaten, deze gespecialiseerde eenheden wrden gekenmerkt dr: Multidisciplinaire zrg Gebruik van prtcllen Multidisciplinair verleg Schling en deskundigheid Gede patiënten- en mantelzrger vrlichting Substitutie van ziekenhuis naar verpleeghuis is mgelijk (bijvrbeeld p het gebied van multidisciplinaire diagnstiek en behandeling) Substitutie van verpleeghuis naar thuis is mgelijk (als de thuiszrg vregtijdig wrdt ingeschakeld, participeert in het multidisciplinair verleg in het verpleeghuis en de ndige vrzieningen thuis p tijd verzrgd wrden is een vreger ntslag met behud van kwaliteit van zrg zeker mgelijk) Z snel mgelijk beginnen met revalidatie Minimaal twee keer per dag, minuten beweging per behandelsessie, indien ndzakelijk nder begeleiding van fysi- f ergtherapeut. Bij vrkeur drbehandeling in het weekend. Lichamelijke inactiviteit (zwel tijdens pname als na ntslag) dient zveel mgelijk vrkmen te wrden Z snel mgelijk starten met afasie therapie Altijd een slikscreening Centraal aanspreekpunt vr CVA patiënten en zijn naasten in de thuissituatie (bij vrkeur tt vele jaren na een bererte), vrtgaand assessment (interventies p de lange termijn k gericht p vergrten zelfmanagement, actieve cping strategieën en prbleemplssende strategieën) 7 Hier vallen k nder de niet-geplande rthpedie patiënten (de zgn niet-electieven f k wel trauma patiënten). Naast de rthpedische ingreep spelen bij deze patiënten vaak andere prblemen een grte rl (cmrbiditeiten, cgnitieve prblemen). Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 27

28 Herhaaldelijk en p verschillende wijze aanbieden gedseerde infrmatie aan patiënt en mantelzrger (grepsbijeenkmsten en educatieve sessies afgewisseld met individuele vrlichting) Adequate begeleiding mantelzrger gericht p specifieke individuele prblemen en zrgbeheften Prblemen p het gebied van cgnitieve en emtinele klachten na een bererte p lange termijn bij iedere patiënt navragen. Geschikte mmenten zijn een half jaar en één jaar na een bererte. Pliklinische cgnitieve revalidatie kan aangebden wrden p de langere termijn. Intramuraal kan neurpsychlgische behandeling wrden gebden. 4.2 VERGELIJKING OPTIMALE ZORGPAD CVA MET PRAKTIJKVERKENNING Wanneer we het ptimale zrgpad CVA vergelijken met de infrmatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten vral te vinden p het vlak van: Flexibiliteit in de keten Vral vr CVA-patiënten is flexibiliteit in de keten van belang dus zwel intramuraal als pliklinisch revalidatieaanbd, indien mgelijk revalidatie in de thuissituatie. Regie in de keten Uit de praktijkverkenning weten we dat als er sprake is van afspraken in de ketenzrg de patiënt z snel mgelijk na het ptreden van een CVA wrdt drgeplaatst naar het verpleeghuis (strke unit). Dan wrdt z snel mgelijk begnnen met de revalidatie. De revalidatie is dan vaak al gestart in het ziekenhuis. Maar vaak is verkrting van de ligduur in het ziekenhuis ng wel mgelijk. Over het algemeen ervaren verpleeghuizen dat het vlgen van de CBO-richtlijn niet kan met de ZZP financiering. Vral de langdurige begeleiding van CVA-patiënten is p dit mment financieel niet haalbaar. Sms is er een CVA-trajectbegeleider die gedurende 1 jaar het traject begeleidt. Bij tenminste één verpleeghuis is de financiering hiervan gelijkelijk verdeeld tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis Intensiteit revalidatie Smmige patiënten kunnen meer therapie aan dan waarvr is vrzien in de ZZP en zuden hierdr hun verblijf in het verpleeghuis kunnen verkrten. Therapeutisch klimaat Er is vaak te weinig tijd vr het infrmeren en begeleden van de mantelzrger, k p de langere termijn nadat de patiënt is teruggekeerd naar huis. Een gede begeleiding van de mantelzrger zu in de gen van veel verpleeghuizen de zrgvraag p de lange termijn kunnen reduceren. Het zu ged zijn als er meer aandacht is vr de therapeutische setting. Vral CVA patiënten zijn gebaat bij een mgeving die uitdaagt tt functineel trainen. Men zu graag de mgelijkheid hebben meer aandacht te besteden aan de neurlgische gevlgen 4.3 OPTIMALE ZORGPAD ORTHOPEDIE Orthpedie valt uiteen in electieve peraties en trauma. Bij electieve knie en heupperaties gaat het m geplande zrg, waarbij het verlp van het zrgpad redelijk vrspelbaar is. Bij trauma gaat het vaak m fracturen en is de zrg acuut. In deze paragraaf wrden een aantal belangrijke kenmerken genemd van een ptimaal zrgpad vr electieve rthpedie patiënten die vr reactivering naar het verpleeghuis kmen. Vr een uitgebreide beschrijving verwijzen we naar de bijlage. Vrbereidende fase: vrlichting en vrbereidende therapie indien geïndiceerd Z snel mgelijk beginnen met revalidatie (3e 4e dag pst OK) Intensieve efentherapie. Geïntegreerd aanbd verpleging en fysitherapie. Fcus p niet ziek zijn. Naar huis zdra dat kan. Inzet thuiszrg indien ndzakelijk. Overdracht naar fysitherapeut in de buurt van de thuissituatie. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 28

29 4.4 VERGELIJKING OPTIMALE ZORGPAD ORTHOPEDIE MET PRAKTIJKVERKENNING Wanneer we het bvenbeschreven ptimale zrgpad rthpedie vergelijken met de infrmatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden p het vlak van: Intensiteit revalidatie laag intensief als de situatie van de patiënt dat vraagt, hg intensief als het kan (Financiële) mgelijkheden m weekenden dr te behandelen en meer behandelingen dr de week aan te bieden Regie in de keten Invulling van de vrbereidende fase als dat lnend is vr de patiënt (in de praktijk zijn we dit weinig tegengekmen) Juiste afstemming tussen ziekenhuis en verpleeghuis, waardr snelle drstrming Delstelling en activiteiten strak prtclleren Het registreren van de afgesprken tijd aan zrg en verpleging Vrtgaand assessment Transmurale begeleiding Therapeutisch klimaat Het tepassen van zgenaamde hands-ff therapie dr verplegend persneel Het uitveren van activiteiten van de fysitherapie gedurende het weekend (dr het verplegend persneel f anderen) Gede vrlichting aan patiënten 4.5 OPTIMALE ZORGPAD OVERIGE PROBLEMATIEK Ten aanzien van het ptimale zrgpad van revalidatiepatiënten met verige prblematiek (niet CVA en niet rthpedie) zijn de vlgende kenmerken te nemen. Geriatrische screening na 48 uur Gedifferentieerde indicering, triage Geïntegreerde revalidatiezrg dr multidisciplinair team Vanaf begin revalidatie reeds ntslag naar huis vrbereiden. Aandacht vr thuissituatie, mantelzrger. Multidisciplinair nazrgtraject in thuissituatie. Overdracht naar 1e lijn zdra mgelijk. Vrtgaand assessment dr multidisciplinair(e) team(s) gedurende ttale zrgpad. Transmurale begeleiding in het zrgpad tt en met de thuissituatie. Vr een uitgebreide beschrijving van het zrgpad verwijzen we wederm naar de bijlage. 4.6 VERGELIJKING OPTIMALE ZORGPAD OVERIGE PROBLEMATIEK MET PRAKTIJKVERKENNING Wanneer we het bvenbeschreven ptimale zrgpad verige prblematiek vergelijken met de infrmatie verkregen van de verschillende verpleeghuizen uit de praktijkverkenning dan zijn de kritische verbeterpunten met name te vinden p het vlak van Regie in de keten de gedifferentieerde indicering/triage, die p dit mment ng maar beperkt plaatsvindt. Met name bij verige prblematiek is het belangrijk dat de triagist ged p de hgte is waar de patiënt het beste naar te kan gaan Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 29

30 verbetering van het vrtgaand assessment in multidisciplinair verband verbetering van de transmurale begeleiding in het zrgpad tt en met de thuissituatie Intensiteit revalidatie Vr bepaalde grepen zu meer individuele therapie helpen de revalidatieperide te bekrten, maar k hier geldt dat niet alle patiënten meer therapie aan kunnen. Dus flexibele inzet van de behandeling afgestemd p de mgelijkheden van de patiënt met mgelijk zijn. Therapeutisch klimaat meer aandacht vr de thuissituatie, mantelzrger verbetering van het nazrgtraject. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 30

31 5 MILLIMAN EVIDENCE REVIEW REVALIDATIE OUDEREN We hebben vr dit prject dr één van nze internatinale cnsultants een review laten uitveren van publicaties en evidence van revalidatiezrg vr uderen. Het Engelstalige verslag van deze review is nderstaand pgenmen. 5.1 INTRODUCTION Multiple studies have demnstrated the value and cst-effectiveness f the geriatric medicine apprach t acute care, ambulatry care, care in the cmmunity, rehabilitatin and in extended care. The reduced mrtality, lwer mrbidity, increased independence in activities, imprved perceptin in well being and lwer care burden reprted as utcmes may be a critical success factr in meeting the challenge f maximizing health and scial gain fr lder peple while cntending with cnstraints n health service financing. The service prvisin and delivery mechanisms and reimbursement f rehabilitatin services is quite varied thrughut the wrld. This therefre makes it difficult t accept utcmes and recmmendatins f glbal studies and prtcls. This chapter presents findings frm a review f publicatins and prtcls frm Eurpe, Canada, Australia and the US. Meta analysis, systematic reviews, prtcls and guidelines have been the primary surce f the infrmatin summarized here. The areas f fcus have been: Evidence supprted elements f Strke rehabilitatin Evidence supprted elements f generic geriatric rehabilitatin Criteria and reference criteria fr management in different rehabilitatin settings Reference utilizatin indicatrs fr majr medical/ surgical cnditins Reference staffing patterns and infrastructure setup f a rehabilitatin unit. This is a brief explratin that prvides a general verview f the current cnsensus f evidence fr rehabilitatin best practices. It des highlight the need t cnduct a detailed review f published research applicable t the specific cntext in the Netherlands. 5.2 COMMON CONDITIONS REQUIRING REHABILITATION The cmmn cnditins requiring rehabilitatin in the elderly include but are nt limited t: Strke Spinal crd injury Brain injury Cngenital defrmity Neurlgical disrders Hip fracture Amputatin Severe r advanced stearthritis Rheumatid Other arthritis Systemic vasculidities with jint inflammatin Majr multiple trauma Burns Hip r knee replacement, r bth. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 31

32 5.3 TYPES OF REHABILITATION SERVICES One f the main challenges when reviewing nn-acute hspital rehabilitatin services is variatin in the range f service prviders wh are described as Nursing hmes. Research (Brrie et al 2005, and Erlendsn et al 2003) suggested three brad grups depending n the services, staffing and bjectives f the units: Dedicated Geriatric Assessment/Rehab Prgrams Geriatric/Medically Cmplex rehab n mixed rehab units and Lw intensity/slw stream rehabilitatin units r cntinuing care centers that accept geriatric/medically cmplex patients The fllwing table describes the settings where rehabilitatin is typically prvided as well as general criteria fr patients cared fr in each setting (Warshaw, 1999). Settings Categry I (acute) Hspital, specialized rehabilitatin ward Categry 2 (subacute) Hspital, hspital based rehabilitatin Criteria High risk f medical instability; requires tw r mre rehab disciplines; generally three hurs f therapy a day; Mderate risk f medical instability, requires tw r mre rehab disciplines, generally three hurs f therapy a day, Categry 3 (subacute) Skilled Nursing facility r a rehabilitatin Nursing Hme Hme based Rehab Outpatient based rehab Lw risk f medical instability, skilled therapy five times a week, less than three hurs per day, ne r mre rehab disciplines, Patient must be hmebund, single r multiple therapies required, adequate scial supprts required, Outpatient CORF (cmprehensive utpatient rehabilitatin facility) While many cuntries have develped criteria, definitins and referral guidelines fr these settings r their variant s, mst f these have been develped frm the pint f view f a specific setting. Having a unifrm set f criteria and definitins fr rehabilitatin services wuld be beneficial t the acute hspitals, rehabilitatin prviders, planners and payers. In develping such a unifrm set f criteria and definitins it wuld be imprtant t: Delineate clearer definitins fr inpatient geriatric rehabilitatin Specify patient characteristics fr geriatric rehabilitatin Define prgram cmpnents fr geriatric rehabilitatin Cmpile an inventry f inpatient rehab prgrams fr geriatric/medically cmplex patients Develp an inpatient rehab triage guideline fr geriatric patients, t help referring agencies frm primary care and acute hspitals. 5.4 REHABILITATION SERVICES FOR DIFFERENT CONDITIONS We reviewed the medical evidence fr studies f pst hspital rehabilitatin using Ggle and Pubmed. Publicatins selected were meta analyses, systematic reviews, prtcls, and guidelines. A great deal f infrmatin is available n Strke Rehabilitatin hwever little is available n ther cnditins requiring rehabilitatin services such as rthpedic, cardiac, pulmnary r ther medical/ geriatric. Our search fcused n the rehabilitatin apprach, team cmpsitin, intensity and timing f rehabilitatin, types f interventin, and setting f interventin etc. We als included sme elements f infrastructure, peratins, planning, dcumentatin, staffing, and facilities. Our findings are presented belw. 5.5 STROKE REHABILITATION SERVICES Belw we have listed sme quality criteria fr strke rehabilitatin services: Cmmitment t cntinuity f care frm the acute phase f the strke thrugh lng-term fllw-up. Use f an interdisciplinary team f prfessinals experienced in and dedicated t the care f the patient with strke. Careful attentin t the preventin, recgnitin, and treatment f c mrbid illnesses and undercurrent medical cmplicatins. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 32

33 Early initiatin f gal-directed treatment that takes maximal advantage f the patient's abilities and minimizes disabilities. Systematic assessment f the patient's prgress during rehabilitatin, with adjustment f treatment t maximize benefits. Emphasis n patient and family/caregivers educatin. Attentin t psychlgical and scial issues affecting bth the patient and family/caregiver. Early and cmprehensive discharge planning aimed at a smth transitin int the cmmunity, and at cntinuity f care t prmte scial reintegratin and resumptin f rles in the hme, family, recreatinal, and vcatinal dmains. These elements have been endrsed in many strke prtcls including Eurpean Strke Strategies Helsingbrg Cnsensus Cnference 2006; Ryal Cllege f Physicians Natinal Clinical Guidelines fr Strke 2004, Cchrane Reviews 2002, Brandstater and Basmajian 1987 and Rth et al Currently, n gld standard fr geriatric rehabilitatin exists. Sme evidence fr strke rehabilitatin is available but it is nt available fr many ther aspects f rehabilitatin. A summary f ur rehabilitatin research review is utlined in the fllwing tables. Table 2. Evidence supprt fr critical elements f strke rehabilitatin Area Evidence Surce / Reference Specialized strke rehabilitatin There is strng (Level 1a) evidence that specialized, interdisciplinary rehabilitatin prvided in the sub acute phase f strke is assciated with reductins in mrtality r the cmbined utcme f death r dependency, but is nt assciated with a reduced need fr institutinalizatin r length f hspital stay, cmpared t cnventinal care n a general medical ward. Sulter et al (2003) Rnning et al (1998) Intensive rehabilitatin t all categries f Strkes There is strng (Level 1a) evidence that fr the subset f mre severe strke patients, specialized strke rehabilitatin reduces mrtality, but des nt result in imprved functinal utcmes, nr des it reduce the need fr institutinalizatin, cmpared t cnventinal care. There is strng (Level 1a) evidence that fr the subset f patients with mderately severe strkes, specialized rehabilitatin imprves functinal utcmes but des nt reduce mrtality, cmpared t cnventinal care. Rnning et al (1998) Emphasis n functinal training Intensity f Physitherapy Cntinued rehabilitatin after 1 year f Strke Outpatient Rehabilitatin Type f utpatient rehabilitatin There is strng (Level 1a) evidence that fr the subset f patients with mild strkes, specialized rehabilitatin des nt imprve functinal utcmes r reduce mrtality, cmpared t cnventinal care. Therapy-based rehabilitatin services targeted twards strke patients living at hme appear t imprve independence in persnal activities f daily living. In an evaluatin f strke unit care in Nrway, the authrs emphasized their view that a prgram f early intensive mbilizatin fcused n functinal training cntributed t superir utcmes. There is strng evidence that greater intensity f physical therapy results in imprved functinal utcmes ver the shrt-term (4 weeks -6 mnths). Hwever, the verall beneficial effect was mdest. It is unclear if rehabilitatin prvided mre than ne year after a strke can imprve recvery. Peple wh are recvering frm a strke fr ne year r mre ften have persistent disabilities. There is mderate evidence that hspital-based utpatient rehabilitatin imprves utcmes when cmpared t rutine care ver the shrt-term. Hwever, the benefits are nt maintained lng-term. In cntrast, there is strng evidence that additinal hme-based rehabilitatin des nt result in imprved functinal utcmes when cmpared t rutine care. There is limited evidence that subgrups f strke patients may benefit frm different utpatient treatment appraches; fr elderly frail strke patients, day hspital services may reduce death and institutinalizatin, while fr yunger strke patients, hme-based utpatient therapy may imprve functinal and quality f life utcmes. Cchrane review 2003 Indredavik et al, 1999 Chartered Sciety f Physitherapy March 2002 Aziz et al, Cchrane review (2008) Teasell R (2006) Teasell R et al (2006) Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 33

34 Use f Trained Vlunteers Early Supprted Discharge (ESD) fr strke patients at hme. There is strng evidence that trained vlunteers can prvide speech and language therapy and achieve similar utcmes t speech- language pathlgists. This culd serve as an effective adjunct t speech-language pathlgists treatment. Apprpriately resurced ESD services prvided fr a selected grup f strke patients can reduce lng term dependency and admissin t institutinal care as well as reducing the length f hspital stays. N adverse impact was bserved in the md r subjective health status f patients r carers. The Evidence-Based Review f Strke Rehabilitatin (EBRSR) Cchrane Review (2004) Table 3. Evidence supprt fr critical elements f generic geriatric rehabilitatin Area Evidence Surce / Reference Gal Setting Gal setting is a cre cmpnent f the rehabilitatin prcess, and gals Playfrd ED (2009) shuld be specific, ambitius, relevant and time limited, with incremental steps that lead t prgressive achievement. Als gal setting has a majr impact n the relatinship between patient and prfessinal, with the availability f prfessinal time and expertise being key t the success f the prcess. Need fr rehabilitatin Mderate evidence that rehabilitatin prmtes independent living as the interventin grup used less assistance frm family r cmmunity / private resurces. Finland AGE study (2005) Multidisciplinary teams and discharge crdinatrs Use f Geriatrician in patient care f the elderly Rehabilitatin fr lder peple with hip fractures. Rehabilitatin f hip and knee jint replacements Pre surgery admissin fr jint replacement surgery Use f independent assessment units fr the elderly Pulmnary Rehabilitatin Mderate evidence that effective and safe interventins, delivered in hspital settings are assciated with a reductin in the rate f readmissin. These include: multidisciplinary teams using principles f cmprehensive geriatric assessment; discharge c-crdinatrs (usually a specialist r advanced practice nurse / scial wrker) using defined prtcls; Patient empwerment using educatinal appraches. Level 1 evidence that assessment by a geriatric team imprves utcmes. Geriatric hip fracture prgrams and Early Discharge Prgrams are prbably cst effective since they appeared t shrten the average length f hspital stay and were assciated with significantly increased rates f return t previus residential status. There was a tendency fr better verall results in patients receiving multidisciplinary inpatient rehabilitatin. These results were nt statistically significant Fllwing hip r knee jint replacement, early multidisciplinary rehabilitatin can imprve utcmes measured by the level f activity and participatin. The ptimal intensity, frequency and effects f rehabilitatin ver a lnger perid and assciated scial csts need further study. There is n evidence that shrt admissin befre an elective jint replacement has better utcmes in terms f quality r length f stay N published evidence t supprt the use f independent living assessment units fr the elderly was fund. This utpatient pulmnary rehabilitatin prgram prduces cst per QALY ratis within bunds cnsidered t be cst effective and is likely t result in financial benefits t health services. Parker SG (2005). Canadian Institute fr Health Infrmatin. (2005) Camern et al (Health technlgy assessment 2000) Handll et al (Cchrane review 2009) Khan F et al (Cchrane review 2008) N published evidence fund N published evidence fund Grifithsa et al (2001) Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 34

35 Physical rehabilitatin interventins in lng term care residents. Prvisin f physical rehabilitatin t lng-term care residents is wrthwhile and safe, reducing disability with few adverse events. Mst trials reprted imprvement in physical cnditin. Hwever, there is insufficient evidence t make recmmendatins abut the best interventin, imprvement sustainability and cst-effectiveness. Frster et al (Cchrane Review 2009) Using evidence based research t identify clinically effective interventins is a recent fcus in rehabilitatin. Many traditinal mdels and appraches are under challenge and early reviews, research and studies have suffered frm pr design, selectin and hetergeneity f the sample. An increasing fcus n cst effectiveness is als encuraging prfessinals t review their practices. In future mre results based n evidence t infrm planning and set up f services is expected. Curent evidence is ften incnclusive VERGELIJKING EVIDENCE STROKE REHABILITATION MET PRAKTIJKVERKENNING Wanneer we de kwaliteitscriteria vr CVA revalidatieprgramma s vergelijken met de beschrijving van het ptimale zrgpad in hfdstuk 4 dan lijkt dit erg p elkaar. We herhalen daarm in deze paragraaf niet de elementen die al genemd zijn in hfdstuk 4 (vergelijking van ptimaal zrgpad met praktijkverkenning). De tabel met evidence supprt in dit hfdstuk ten aanzien van kritische elementen in het CVA revalidatieprgramma laat nder andere zien dat er sterke aanwijzingen zijn dat een hgere intensiteit van behandelen weliswaar resulteert in verbetering van functinele uitkmsten p de krte termijn, maar dat p de lange termijn het psitieve effect van een intensieve behandeling beperkt is. Wel zijn er aanwijzingen dat behandelingen gericht p de patiënt in de thuissituatie de nafhankelijkheid van de patiënt bevrderen. De meerwaarde van therapie met dus niet zzeer gezcht wrden in de intensiteit maar wel in de functinaliteit van de therapie. Een kritisch verbeterpunt is dus p basis van deze infrmatie: Intensiteit revalidatie/therapeutisch klimaat Meerwaarde in de functinaliteit van de therapie (therapeutische setting, efentherapie thuis) en niet zzeer in de intensiteit VERGELIJKING EVIDENCE GENERIC GERIATRIC REHABILITATION MET PRAKTIJKVERKENNING Wat nadrukkelijk naar vren kmt in de tabel met evidence supprt ten aanzien van generic geriatric rehabilitatin is de psitieve invled die uitgaat van het stellen van heldere delen p de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt en dat het stellen van delen met incrementele stappen met plaatsvinden. We hebben gezien in de praktijkverkenning dat het stellen van delen in het behandelplan in de Nederlandse verpleeghuizen inderdaad een belangrijk nderdeel is. Echter ver het geheel genmen zu de relatie tussen behandelaars/artsen en patiënt verbeterd kunnen wrden. Vrbeelden van mgelijke verbeteringen zijn dat het vr de patiënt nu niet altijd duidelijk is he een dagelijks prgramma eruit ziet, en he de samenhang tussen dit prgramma en de gestelde delen is. Ok de regie van de patiënt zu meer aandacht kunnen krijgen, bijvrbeeld dr nderscheid te maken tussen ude-uderen (waarbij de regie sms vergenmen met wrden) en jngeuderen (die wel in staat zijn en k de eigen regie willen veren). Een kritisch verbeterpunt is dus: Regie in de keten Samenhang tussen het stellen van delen en het dagelijks prgramma vr een patiënt. Regie van de patiënt in het behandelplan. 5.6 EVALUATION DUTCH INTEGRATED STROKE SERVICE EXPERIMENTS (EDISSE) Een studie, waar nze internatinale cnsultant in zijn evidence review niet p is gestuit, is het evaluatienderzek naar de invering en effecten van ketenzrg vr patiënten met een bererte (strke service) in Nederland, de zgenaamde Edissestudie uit Deze evaluatie heeft als hfdvraag f de zrgketenbenadering vr bererte leidt tt kwalitatief betere zrg aan patiënten met een bererte in termen van deltreffendheid, delmatigheid en kwaliteit. Eén van de belangrijkste cnclusies uit dit rapprt is dat CVA-ketenzrg niet duurder is, maar wel effectiever. CVA ketenzrg wrdt gezien als een uitstekend vrbeeld vr de behandeling van andere ziektebeelden die een vergelijkbare ingewikkelde lgistiek kennen. Een kritisch verbeterpunt is dus: Transmurale samenwerking in de zrgketen. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 35

36 6 BEKOSTIGING In dit hfdstuk wrden de verschillende srten bekstiging rndm de gehele keten van reactivering besprken. 6.1 SOMATISCHE REVALIDATIEZORG VERPLEEGHUIS De zrg in verpleeghuizen valt nder de AWBZ. Tt en met 2008 ntvingen zrginstellingen geld naar capaciteit. Sinds 1 januari 2009 is het budget van zrginstellingen afhankelijk van de zrgzwaarte van hun cliënten. De mvang van de zrg (in uren) en de srt zrg (glbaal) staat beschreven in het zrgzwaartepakket (ZZP). De tarieven vr de ZZPs wrden jaarlijks vastgesteld dr de Nederlandse Zrgautriteit (NZa) en gelden per verpleegdag. Naast de ZZP ntvangt het verpleeghuis een eigen bijdrage van de patiënt die leeftijd en gerelateerd is aan het inkmen. De revalideringszrg in verpleeghuizen wrdt gefinancierd met ZZP 9 (Verpleging en Verzrging). Binnen de ZZP 9 wrdt uitgegaan van 18 tt 22 uur zrg, inclusief de dagbesteding. Binnen deze bandbreedte is ruimte vr: Gemiddeld 15,5 uur aan wnzrg. Dit mvat de functies begeleiding, persnlijke verzrging en verpleging. Dagbesteding (zwel indirect als direct cliëntgebnden) Gemidddeld 4 uur aan behandeling dr behandelaars (medici, paramedici en gedragswetenschappers). Dit betreft cliënt gebnden tijd (zwel indirect als direct cliëntgebnden) Vr patiënten met een diagnse CVA ntvangt het verpleeghuis een pslag p het tarief van het pakket 9 vr de verpleging en verzrging. Deze teslag is van tepassing gedurende de eerste 8 weken van de revalidatiezrg vr deze grep. De tarieven vr ZZP 9 zijn vr 2009 als vlgt per verpleegdag: ZZP9 exlusief behandeling 132,83 135,18 ZZP 9 inclusief behandeling 189,14 192,49 CVA teslag 25,71 26,17 De niet-cliëntgebnden tijd (zals schling, intervisie en rganisatieverleg) en functies huishudelijke verzrging en verblijf zijn verdiscnteerd in het ZZP-tarief. Ok de medische ksten van de patiënt zijn inbegrepen in het tarief. De tarieven zijn exclusief individuele kunst- en hulpmiddelen. De indicatiestelling vr een ZZP vindt plaats dr het Centrum Indicatiestelling Zrg (CIZ). Puur vanuit een financieel perspectief beschuwd is er vr het verpleeghuis een prikkel m een patiënt z lang mgelijk in een verpleeghuis te huden. Dit wrdt gestuurd dr twee zaken: De ZZP is een vergeding per dag. He langer een patiënt in het verpleeghuis blijft, des te meer een verpleeghuis ntvangt, In de regel is de tijdsinvestering van behandelaars aan een patiënt in de eindfase van reactivering aanzienlijk minder dan in de peride vlak na pname in het verpleeghuis. Aangezien de ZZP vergeding uitgaat van een gemiddelde tijdsinvestering van behandelaars, is het winstgevend m patiënten in de eindfase langer te huden. In nderstaande tabel zijn de ttale landelijke ksten geschat van revalidatie in de AWBZ, p basis van cijfers van ETC Tangram. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 36

37 Aantal patiënten (Tangram) Gemiddelde verblijfsduur (Tangram) Gemiddeld aantal uur behandeltijd per week (Tangram) Ksten p basis van ZZP9 (2009) *1000 (Gegevens 2007) Trauma ,9 2, Electief ,4 3, CVA ,6 5, Overigen ,4 3, Ttaal ,0 3, Hieruit blijkt dat de landelijke ksten ca. 312 miljen bedragen p basis van het dr ETC Tangram geschatte aantal patiënten in 2007 en p basis van het ZZP9 tarief van Vr CVA patiënten is rekening gehuden met de CVA-teslag gedurende de eerste 56 dagen van pname. Opvallend uit de ETC Tangram-cijfers is verigens de gemiddelde behandeltijd per week in uren. Deze bedraagt gemiddeld 3,5 uur, terwijl in het ZZP9 tarief rekening is gehuden met een gemiddelde behandeltijd per week van 4 uur. Het is te verwachten, zals het ETC Tangram rapprt vermeldt, dat het aantal revalidanten in 2009 hger ligt dan in 2007 p grnd van demgrafische ntwikkelingen als k p grnd van de prgnse dat de leeftijd waarp men bepaalde medisch specialistische ingrepen uitvert stijgt en er relatief meer udere mensen gerevalideerd meten wrden. Daarnaast speelt k de afnemende pnameduur in ziekenhuizen een rl; patiënten wrden eerder ntslagen, waardr de behefte aan nazrg met verblijf vr (veelal) alleenstaande uderen stijgt. Bij een jaarlijkse stijging van het aantal revalidatiepatiënten in verpleeghuizen van 5% is het geëxtrapleerde aantal patiënten in 2009 ruim en bedragen de ttale ksten p basis van het ZZP9 tarief ca. 340 miljen. 6.2 ZIEKENHUIZEN Vrafgaand aan reactivering was een patiënt in de meeste gevallen pgenmen in een ziekenhuis. De bekstiging van de ziekenhuiszrg valt nder de basisverzekering. Het ziekenhuis declareert vlgens de diagnsebehandelingcmbinatie (DBC) systematiek. Een DBC is een cde in de gezndheidszrg die het geheel van een geleverd zrgprduct dr ziekenhuis en GGZ instelling mschrijft. Na aflp van een ttale behandeling declareert het ziekenhuis (f GGZ-instelling) de DBC bij de zrgverzekeraar. Vraf is bekend welk tarief vr de vlledige behandeling in rekening wrdt gebracht. In de meeste gevallen heeft de NZa de prijs van een DBC vastgesteld, dit nemen we de zgenaamde A-DBC s. Bijna alle ziekenhuis DBC s die relevant zijn vr de smatische revalidatiezrg zijn vrij nderhandelbaar (ziekenhuizen en zrgverzekeraars nderhandelen dan ver de prijs). Dit zijn de zgenaamde B-DBC s. DBC s mvatten zwel medische handelingen (peraties, nderzeken, therapie) als ndersteunende activiteiten (verpleegdagen, specialistenverleg). Hierbij wrdt uitgegaan van nrmtijden. Dr aan alle activiteiten in het zrgprces kstprijzen te kppelen, wrdt de ttale kstprijs van een DBC bepaald. Op deze manier zu efficiënt werken gestimuleerd wrden: een ziekenhuis ntvangt een vast (gemiddeld) bedrag per behandeling en k de medisch specialist ntvangt een vast uurtarief. Hiermee wrdt begd dat ziekenhuizen en medisch specialisten efficiënter werken en p die manier kan marktwerking in de gezndheidszrg ntstaan. Ziekenhuizen kunnen namelijk met elkaar gaan cncurreren p basis van prijs en kwaliteit. Echter in de huidige DBC systematiek schuilt k een perverse financiële prikkel. He ksteneffectiever een zrgaanbieder werkt, he rendabeler het leveren van die zrg is. Dit kan bijvrbeeld dr patiënten eerder te ntslaan uit het ziekenhuis. We hebben gezien in de praktijk dat er sms financiële afspraken wrden gemaakt tussen verpleeghuis en ziekenhuis waarbij een deel van de winst die wrdt gemaakt dr het ziekenhuis (bij een snel ntslag van de patiënt naar het verpleeghuis) wrdt gedeeld met het verpleeghuis. 6.3 NAZORG De zrg vr de patiënt kan wrden vrtgezet in de vrm van gespecialiseerde thuiszrg (verpleging en verzrging en/f hulp in de huishuding), dagverzrging, dagbehandeling f behandelingen vanuit de eerste lijn (dr behandelaars van het verpleeghuis f dr vrijgevestigde behandelaars). Onderstaand wrden de verschillende vrmen van nazrg beschreven. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 37

38 6.3.1 Thuiszrg Wanneer de patiënt na reactivering naar huis gaat en ng hulp in huis ndig heeft, dan kan de patiënt een berep den p thuiszrg. Thuiszrg kan wrden verdeeld in verzrging en verpleging (AWBZ) en hulp in de huishuding. Dit laatste valt nder de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wm). Naast hulp in de huishuding vallen k de vlgende zaken nder de WMO:: aanpassingen in de wning zals een traplift f een verhgd tilet; verversvrzieningen in de regi vr mensen die slecht ter been zijn en niet met het penbaar verver kunnen reizen, zals de taxibus, een taxikstenvergeding f een sctmbiel; ndersteunen van vrijwilligers en mantelzrgers; rlstel; maaltijdverzrging; etc Er geldt een eigen bijdrage Dagverzrging Dagverzrging (k wel smatische dagbehandeling) richt zich met name p dagbesteding, ndersteuning van de cliënt en ntlasting van de mantelzrger. Er kan k wat behandeling bij zitten (vanuit de eerstelijn) maar meestal is dat gericht p het behud van vaardigheden/mbiliteit f het vrkmen van achteruitgang. De dagverzrging heeft als del mensen een dagstructuur en gezelligheid te bieden en de zelfredzaamheid in stand te huden f te bevrderen. Dagverzrging is vr mensen die ng niet te zijn aan pname in een verzrgingshuis f verpleeghuis, en vr mensen die tijdelijk extra aandacht ndig hebben na ntslag uit een ziekenhuis f verpleeghuis. Dagverzrging wrdt gefinancierd uit de AWBZ. Dagverzrging wrdt niet als substituut van revalideringszrg in het verpleeghuis gezien waardr patiënten eerder zuden kunnen wrden ntslagen uit het verpleeghuis. Het nadeel van deze vrm van nazrg is dat patiënten niet wrden besprken in het MDO Dagbehandeling Een patient kmt in de regel in aanmerking vr dagbehandeling als er ng meerdere verschillende behandelingen ndig zijn. Vaak is dit het geval bij CVA-patiënten. Als de patiënt terugkmt vr dagbehandeling wrdt de patiënt regulier besprken in het MDO. De CIZ indicatie die bendigd is vr dagbehandeling wrdt echter steeds minder vaak afgegeven. Dagbehandeling wrdt gefinancierd uit de AWBZ Pliklinische zrg Verpleeghuizen hebben de mgelijkheid m prductieafspraken te maken vr het bieden van paramedische zrg (eerstelijnszrg) in de thuissituatie en vr verpleeghuiskundige cnsultatie. Op deze manier kan ambulante zrg (fysitherapie, lgpedie en ergtherapie) vanuit (medewerkers uit) het verpleeghuis aan thuiswnende revalidatiepatiënten wrden gebden. Sms is er sprake van een zelfstandige eerstelijns zrgpraktijk in het verpleeghuis, gericht p smatische revalidatie patiënten, maar waar k andere patiënten behandeld kunnen wrden. Vaak wrdt dit de plikliniek genemd. Pliklinische zrg/eerstelijnsbehandelingen wrdengefinancierd uit de Zvw Zrg eerstelijn De zrg in de eerstelijn wrdt gecördineerd dr de huisarts en valt zdende nder de basisverzekering. Hierbij valt te denken aan fysitherapie, ergtherapie etc. De behandelingen wrden verged dr de ziektekstenverzekering (deels basisverzekering, deels aanvullende verzekering). 6.4 REVALIDATIE KLINIEK Uit de interviews bij de verpleeghuizen hebben we vernmen dat in een enkel geval sprake is van een (aanvraag vr) (pli)klinische erkenning van het verpleeghuis. Dit betekent dat de revalidatiezrg die gebden wrdt in het verpleeghuis gedeclareerd kan wrden nder de Zvw. De klinische revalidatiezrg is van tepassing vr cliënten die een behandelbehefte hebben die verder gaat dan de maximale vier uur behandeling per week die gekppeld is aan het zrgzwaartepakket (ZZP) 9 V&V. Eén verpleeghuis heeft ten tijde van de interviewsessies al een erkenning als revalidatievrziening. Bij dit verpleeghuis is men van mening dat krtdurende herstelzrg vr uderen niet tegen een vergeding van maximaal vier uur behandeling per week gegeven kan wrden. Men stelt dat met uitgebreide en verschillende vrmen van revalidatie enrm kan wrden Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 38

39 bijgedragen aan de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid van uderen. Dat past niet binnen de AWBZ, maar wel binnen de Zrgverzekeringswet: die biedt de mgelijkheid m gemiddeld veertien uur per week te behandelen. Men is ervan vertuigd dat intensieve revalidatie en gezndheidseducatie de tekmstige vraag naar aanvullende zrg (hulp dr derden, belasting mantelzrg) kan reduceren en de kwaliteit van leven kan den tenemen. Ok andere verpleeghuizen erkennen dat er patiënten zijn die een behandelbehefte hebben die verder gaat dan de vier uur behandeltijd waarmee rekening is gehuden in ZZP9. Vr een erkenning als ziekenhuisvrziening met nder andere gedkeuring wrden verkregen dr het ministerie van VWS en de zrgverzekeraar. Daarnaast is het ndzakelijk dat het verpleeghuis een revalidatie arts in dienst heeft. De delen van de behandeling in een revalidatiekliniek, ziekenhuis f verpleeghuis zijn vaak niet van elkaar te nderscheiden. In de instellingen gaat het m dezelfde dicsiplines die gezamenlijk een multidiciplinair behandelplan pstellen. De cmplexiteit van de revalidatie in de revalidatiekliniek is wel vaak grter. Verpleeghuizen schenken echter extra aandacht aan cmrbiditeiten. Hiermee samenhangend is er k een duidelijk verschil in de cliënten die zij behandelen. Hewel revalidatiezrg in alle drie de instellingen krtdurend van aard is, liggen het temp en de intensiteit van de revalidatie bij de grep cliënten in het verpleeghuis lager dan bij cliënten die revalidatiecentra en ziekenhuizen behandelen. In samenhang met bestaande cmrbiditeiten is de belastbaarheid van de cliënten in verpleeghuizen wat minder grt, en is de leerbaarheid en trainbaarheid van de cliënten in revalidatiecentra juist grter. Tt slt is er binnen de revalidatiecentra in vergelijking tt de verpleeghuizen meer ruimte vr aandacht tijdens het behandelprces vr de invled p het functineren p het gezin, het nderwijs en de arbeidssituatie. Revalidatie maakt al nderdeel uit van de Zvw. Het gaat m revalidatie waarbij sprake is van cmplexere revalidatieprblematiek en van een intensief prgramma. De behandeling, zrg en begeleiding die als integraal nderdeel van een revalidatietraject vanuit een revalidatiecentrum ndig is valt nder de prestatie geneeskundige (medisch-specialistische) zrg (art 2.4) van de Zvw. Vanaf 2009 wrdt revalidatie in de Zvw bekstigd p basis van DBC s. Revalidatiezrg behrt tt het A-segment, dat wil zeggen dat de tarieven vr deze DBC s vastgesteld wrden dr de NZA. De DBC s vr de revalidatie zijn pgebuwd uit vier hfdbehandelsrten: Cnsultaire behandelingen Pliklinische behandelingen Klinische behandelingen Specialistische revalidatiebehandelingen Deze hfdbehandelsrten kennen weer een nderverdeling naar zwaarte, mdat er geen causale relatie bestaat tussen de diagnse en de uit te veren behandeling. Daarnaast kennen de klinische behandelingen een intensiteitsfactr. Deze intensiteitsfactr geeft aan wat de verhuding is tussen de verpleegduur en de heveelheid therapie en behandeling die een patiënt ntvangt. Hierdr wrdt ervr gezrgd dat intensieve behandelingen lnen en wrden perverse prikkels verminderd (als een verpleegdaggrens wrdt verschreden en de heveelheid behandeling gering is kan een patiënt in een lagere intensiteitsklasse terecht kmen). Ter illustratie zijn nderstaand de klinische revalidatie behandeling DBC tarieven bij een verpleegduur van 60 dagen 8 weergegeven per klasse. Klasse licht intensief ,90 (ca. 300 per dag, tt 9 uur behandeling per week) Klasse middel intensief ,94 (ca. 370 per dag, bij 9 tt 18 uur behandeling per week) Klasse intensief ,52 (ca. 480 per dag, bij meer dan 18 uur behandeling per week) Ter indicatie: als de helft van het jaarlijkse aantal revalidatiepatiënten in een verpleeghuis in aanmerking zu kmen vr de klasse licht intensieve revalidatiebehandeling, dan zu dit leiden tt een jaarlijkse stijging van de met de revalidatie gemeide ksten ten pzichte van het ZZP9 tarief van ca. 170 miljen. 8 Uit het Tangram rapprt mvang, aard en intensiteit van de AWBZ-revalidatie bedraagt de gemiddelde pnameduur van pgenmen patiënten vr smatische revalidatie circa 60 dagen. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 39

40 6.5 REFLECTIE BEKOSTIGING HERSTELZORG Zals uit bvenstaande blijkt is sprake van veel verschillende financieringsvrmen afhankelijk van de fase waarin de patiënt verkeert. Dit is niet altijd bevrderend vr de zrg aan de patïent, de schtten tussen de verschillende zrgaanbieders wanneer sprake is van andere financiering wrdt als beperkend ervaren vr de drstrming. Zie hiervr k de vrbeelden/issues die zijn beschreven ten aanzien van dit punt in het hfdstuk praktijkverkenning en paragraaf 3.3 met betrekking tt financiële issues. In de nieuwe bekstigingssystematiek vr smatische revalidatiezrg met er ruimte zijn vr de realisatie van flexibiliteit in de keten een betere regie in de keten verschillende intensiteit van de behandelingen aandacht vr het therapeutisch klimaat. Dit zijn de sleutelvariabelen die we in de vrgaande hfdstukken hebben benemd. Ten aanzien van flexibiliteit in de keten meten we ns afvragen he initiatieven als het Mbiel Strke Team en prefverlf in de financiering passen. En he er ruimte kan wrden gecreëerd vr bijvrbeeld meer begeleiding van mantelzrgers en vr een vrtgaand assessment in multidisciplinaire teams. Er meten prikkels in het systeem zitten die de gewenste ntwikkelingen faciliteren. Als de nieuwe financiering vrm krijgt als revalidatie DBC spelen de vlgende issues een rl: Er ntstaat een prikkel tt intensief en krte behandeling. Hier zijn niet alle uderen bij gebaat. Vr smmige patiënten is een krt intensief prgramma wel wenselijk. Zals k pgemerkt in de financiële issues bij de praktijkverkenning: hudt rekening in de bekstigingssystematiek met de diversiteit van uderen, Bij een revalidatie DBC is er geen ruimte vr een rustperide. Vral bij uderen kan dat wel gewenst zijn, vral in de peride krt na pname kan een udere ng niet meteen therapie aan, De administratieve lasten, die al behrlijk zijn pgelpen bij de invering van ZZP, zullen bij invering van DBC s ng verder plpen Revalidatie-artsen zijn schaars, met elk verpleeghuis er één aanstellen? Daarnaast zijn bij de zrginkp dr zrgverzekeraars kwaliteitscriteria belangrijk. Adequate metingen vr uderen zijn er haast niet, waardr het zrginkpprces wrdt bemeilijkt. Verruiming van de huidige ZZP lijkt niet de plssing, want de ZZP biedt te weinig ruimte vr nieuwe initiatieven. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 40

41 7 VERVOLGONDERZOEK EN AANDACHTSPUNTEN Onderstaand wrden een aantal verbeterpunten en aandachtspunten wrden genemd die vr een eventueel vervlg p dit prject van belang zijn. Gerichter nderzek naar de werkelijke therapietijd die wrdt gegeven aan de patiënten naar behandeltraject en fase en de gewenste behandeltijd en de invled p de verblijfsduur in het verpleeghuis. Nader nderzeken van het zrgpad bij verpleeghuizen met een erkenning als revalidatiecentrum ten pzichte van het zrgpad bij reguliere verpleeghuizen Nader nderzek naar de invled van cmrbiditeit p de intensiteit / duur van het hersteltraject Nader nderzek naar de invled p het hersteltraject van bijzndere vrmen van revalidatiezrg (bijvrbeeld het Mbiel Strke Team) Onderzeken van de verschillende vrmen van nazrg en de invled p het herstel in de chrnische fase Het nderzeken van de patiëntbeleving van verschillende vrmen van herstelgerichte zrg. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 41

42 8 BEGRENZINGEN Wij hebben deze rapprtage samengesteld ten beheve van de Nederlandse Patiënten en Cnsumenten Federatie. De bevindingen en vrbeelden in deze rapprtage zijn gebaseerd p infrmatie verkregen uit interviews bij acht verpleeghuizen en aanvullende infrmatie die is verstrekt dr deze verpleeghuizen. Daarnaast is gebruik gemaakt van publieke infrmatie, die zveel mgelijk in het rapprt is gerefereerd. We hebben deze infrmatie niet gereviewed. Als de nderliggende infrmatie niet crrect is dan kunnen de cnclusies en bevindingen uit dit rapprt mgelijk niet crrect f niet cmpleet zijn. Dit rapprt is samengesteld vr gebruik dr de NPCF en mag niet znder vraf gegeven schriftelijke testemming van Milliman wrden gebruikt dr derden. In het geval dat testemming wrdt gegeven met het rapprt in zijn geheel ter beschikking wrden gesteld. We begrijpen dat dit rapprt ter beschikking wrdt gesteld aan de verpleeghuizen en mgelijk anderen die hun medewerking hebben verleend aan de samenstelling van het rapprt. We accepteren echter geen aansprakelijkheid ten pzichte van derden die dit rapprt ntvangen. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 42

43 BIJLAGE 1 VRAGENLIJST VERPLEEGHUIS Onderstaand is de vragenlijst pgenmen die dr ns gebruikt is als leidraad bij de interviewsessies in de acht verpleeghuizen. Gebleken is dat de vragenlijst in de meeste gevallen te uitgebreid was m vlledig dr te nemen in het dagdeel dat we (meestal) ter beschikking hadden. In de praktijk hebben we in de interviewsessies ns gecncentreerd p vragen met betrekking tt mgelijke verbeterpunten in het reactiveringsprces en de keten (vr en na pname in het verpleeghuis). Vragen met betrekking tt cijfers (zals persneelsbezetting, behandelduur, gemiddelde pnameduur) zijn ns veelal achteraf dr de verpleeghuizen pgestuurd, maar deze vragen hebben niet alle dr ns geïnterviewde verpleeghuizen kunnen beantwrden. Hierdr is het ter beschikking gestelde cijfermateriaal te gering m hierp analyses uit te kunnen veren. Wel hebben we van één verpleeghuis een uitgebreide data set tegestuurd gekregen van in het verpleeghuis behandelde patiënten. Hierp hebben we wel analyses kunnen uitveren. 1. Algemeen verpleeghuis a. Wat zijn de belangrijkste vrzieningen en diensten in het verpleeghuis nu? (Chrnische) smatische zrg Psych geriatrische zrg Revalidatie Thuiszrg Plikliniek Dagbehandelingen Labratrium Aptheek Anders... Anders... Anders... b. He zijn deze diensten gerganiseerd? (in termen van afdelingen, aantal kamers, dagbehandeling, plikliniek) c. Wat vr nieuwe vrzieningen en diensten zijn er gepland vr de tekmst? d. Wat zijn de faciliteiten van het verpleeghuis? Hydrtherapie Activiteitenruimte Restaurant Biscp Tuin Winkels Fitness Zwembad Kapper Anders... Anders... Anders... Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 43

44 e. He verhudt uw verpleeghuis zich qua grtte en specialisaties ten pzichte van andere verpleeghuizen? f. Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Wat zijn de financiële implicaties ervan? Wat is daarbij de meerwaarde vr de patiënt? g. Wat zu u willen veranderen en verbeteren in uw verpleeghuis? Wat kan beter / efficienter/uitgebreid wrden? Wat kan p een andere manier gerganiseerd wrden? h. Wat zijn in de regel de aandeningen van patiënten die in dit verpleeghuis kmen? Het vervlg van deze vragenlijst fcust p de grep patiënten die na een ziekenhuispname naar het verpleeghuis gaan m te revalideren met perspectief p terugkeer naar huis f verzrgingshuis. 2. Revalidatiezrg verpleeghuis a. Wat is in de perceptie van dit verpleeghuis de unieke rl die revalidatiezrg in verpleeghuizen speelt? (ten pzichte van revalidatie in revalidatiecentra/schakelunits/thuis) b. Is de revalidatiezrg in dit verpleeghuis anders / beter gerganiseerd dan andere verpleeghuizen? Zijn er specialisaties? Wat zijn de financiële implicaties ervan? c. He is de revalidatiezrg gecategriseerd in het verpleeghuis? CVA \ Orthpedie\ Diffuus Minder intensief \ Intensief \ Zeer intensief Anders:... d. Specificeer de details van de revalidatiezrg binnen het verpleeghuis. Categrie Gevraagde gegevens In te vullen CVA Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte Anders:... Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte (J/N) Anders:... Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte (J/N) Anders:... Aantal afdelingen \ units Aantal bedden Aantal single kamers Aantal gedeelde kamers Gezamenlijke ruimte (J/N) e. Wat vr cijfer geeft u de huidige revalidatie faciliteiten in het verpleeghuis? Kunt u dit nderbuwen? Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 44

45 3. Persneelsprfiel a. He ziet de persneelsbezetting eruit vr de verschillende revalidatie-afdelingen (in fte)? Staf CVA Revalidatie arts Verpleegkundige Fysitherapeut Ergtherapeut Maatschappelijk werker Psychlg Geestelijk verzrger Diëtist Lgpedist Stagiaire Fysitherapie Maatschappelijk werker Activiteitenbegeleider Opname-cördinatr Zrg-cördinatr Administratie Overige b. Wie behrt tt het klinische kernteam? c. Zijn de werkzaamheden van de teams gerganiseerd als multidisciplinair / interdisciplinair? d. Welke andere diensten zijn beschikbaar via verwijzing (gespecialiseerde stma verpleegkundige, strke nurse, psychiatrie, SEH arts, diagnstiek)? e. He gaat dit in zijn werk (hulp via telefn, , brief, ambulance, ter plaatse)? f. Kan het verpleeghuis het vlgende aanbieden Zuurstftherapie Trachestmische zrg IV infusies Palliatieve zrg Psych geriatrische zrg (dementie, neurpsychiatrie gevallen) Andere gespecialiseerde diensten, te weten Zrgpad a. Binnen het prject van de NPCF wrden de hersteltrajecten gespecificeerd naar CVA, rthpedie en diffuus. Zijn dit de verschillende typen hersteltrajecten zals ze gezien wrden in de praktijk? b. Zijn de verschillende hersteltrajecten nder te verdelen in verschillende prfielen, bijvrbeeld: minder intensief, intensief en zeer intensief? Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 45

46 c. Kunt u aangeven wat ngeveer de verdeling is naar zrgzwaarte? (bijvrbeeld 80% intensief, 20% zeer intentief) d. Is er een prtcl zrgpad aanwezig vr de verschillende typen hersteltrajecten? e. Indien er geen cnstraints zijn, wat zu er veranderd meten wrden aan het zrgpad pdat deze ptimaler wrdt? Is dit vr de verschillende grepen patiënten hetzelfde? f. Wat vr gevlgen heeft dit vr de patiënt? Vr welke patiënten is dit beter en in welke zin? 5. Patiëntenprfiel He ziet uw patiëntenprfiel eruit? Kunt u dit specificeren naar hersteltraject? Revalidatieafdeling Gemiddeld prfiel CVA Leeftijd Gebruikelijke diagnse Zrgzwaarte (cmplicaties, cmrbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week... Leeftijd Gebruikelijke diagnse Zrgzwaarte (cmplicaties, cmrbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week... Leeftijd Gebruikelijke diagnse Zrgzwaarte (cmplicaties, cmrbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week... Leeftijd Gebruikelijke diagnse Zrgzwaarte (cmplicaties, cmrbiditeiten, etc) Gemiddelde verpleegduur Gemiddelde behandeltijd per week In te vullen 6. Opname / drverwijzing a. Wat zijn criteria vr pname in het verpleeghuis? b. Wie bepaalt de criteria? c. Speelt de thuissituatie een rl bij het telaten tt het verpleeghuis? d. Wat zijn de verwegingen m een patiënt te weigeren? Wie bepaalt dit? e. Wat zijn de uitdagingen vr de pname cördinatr? f. He wrden wachtlijsten gemanaged? g. Zijn de transfers van het ziekenhuis naar dit verpleeghuis beter gerganiseerd dan bij andere verpleeghuizen? He is dat gerealiseerd? h. Wat zijn de afspraken f frmele cntracten met de ziekenhuizen mtrent de transfer? i. Is er structureel cntact tussen ziekenhuis en verpleeghuis? Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 46

47 j. Werkt u hfdzakelijk samen met 1 ziekenhuis f met meerdere ziekenhuizen? k. Liggen patiënten in de regel te lang/te krt in het ziekenhuis vrdat ze wrden tegelaten? En wat zijn de rzaken hiervan en kunt u dit specificeren naar type hersteltrajecten (gepland, acuut) f zrgzwaarte? Wachtlijst verpleeghuis Te laat/te snel drverwijzen naar verpleeghuis Geen regulier cntact tussen verpleeghuis en ziekenhuis Anders l. Is er cntact tussen huisarts en verpleeghuis? m. Wat vr srt infrmatie / dcumentatie wrdt verkregen van het ziekenhuis / huisarts en wat vr infrmatie dient het verpleeghuis te verstrekken aan het ziekenhuis / huisarts? 7. Intake/start van het revalidatieprgramma a. Kunt u het intake-prces beschrijven per hersteltraject? i. welke disciplines vervullen welke rl in het prces ii. iii. he lang duurt de intake in de regel betrkkenheid familie/mantelzrger in het prces iv. Is het intake prces gestandaardiseerd en beschreven (wrden er bijvrbeeld standaard berdelingscriteria gebruikt, zals Barthel Index) b. Kunt u het prces van pstellen van een behandelplan beschrijven? i. He wrden delen gedefinieerd in het behandelplan (zijn ze SMART) ii. iii. iv. Is het behandelplan gebaseerd p delen He snel wrden deze prgramma s pgesteld na aankmst van de patiënt (zijn er vaste tijdstippen waarp prgramma s wrden pgesteld)? En is dit bij bepaalde grepen, zals bij electieve ingrepen, sneller gerealiseerd? Is er een landelijke standaard f best practice he snel een behandelplan met zijn pgesteld? Z niet, wrdt deze mmenteel ntwikkeld? c. Is alle specialistische kennis aanwezig in het team d. Is er een interne wachtlijst vrdat met het behandelplan kan wrden begnnen (bijvrbeeld dr tekrt persneel)? e. Wie wrdt p de hgte gesteld van het revalidatieprgramma Intern Extern (familie/andere zrgaanbieders) 8. Berdeling en planningsfase van het prgramma a. He vrspelbaar is de revalidatiezrg in zijn algemeenheid/zijn er veel afwijkingen b. He vaak wrdt het behandelplan gereviewed en wrden delen bijgesteld? c. Wrden de delen in het behandelplan in de regel gehaald? Kunt u aangeven welk percentage van de patienten niet de gestelde delen haalt en wat zijn gewnlijk de redenen hiervr? d. He grt zijn de afwijkingen gemiddeld (in weken)? i. Gerelateerd aan patiënt Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 47

48 ii. Gerelateerd aan rganisatie zrg 9. Cördinatie en prces a. Kunt u het cördinatieprces beschrijven van het revalidatieprgramma? b. He gebeurt de cördinatie met verschillende disciplines en andere betrkkenen (familie/andere zrgaanbieders) en dr wie? c. Wrden patiënten met dezelfde cmplicaties bijelkaar gezet? d. Kan de patiënt het revalidatieprgramma meteen aan f is er een standaard wachtperide? e. Wat valt er aan de cördinatie en prces te verbeteren in het verpleeghuis indien er geen (financiële) cnstraints zijn? Beschrijf de best practice en de meerwaarde vr de patiënt. 10. Behandeling a. Heveel therapietijd wrdt er per week gegeven? Kunt u dit specificeren naar behandeltraject en fase (beginfase, tussenfase, eindfase). b. Heveel minuten grepstherapie wrdt er per week gegeven? Kunt u dit specificeren naar behandeltraject en fase (beginfase, tussenfase, eindfase) c. Wat vr individuele behandelingen wrden er gegeven? He is de verhuding tussen grepstherapie en individuele therapie? Kunt u dit specificeren naar behandeltraject en fase (beginfase, tussenfase, eindfase) d. Is de gegeven therapietijd tereikend vr de patiënt? e. Welke gezamenlijke activiteiten heeft het verpleeghuis? f. Wat is de invled van cmrbiditeit p de intensiteit / duur van het hersteltraject? Is dit te splitsen naar typen hersteltrajecten f verschillende zrgzwaarteprfielen? g. Wat kan gedaan wrden m de revalidatie te verbeteren (in termen van betere klinische uitkmsten f eerder naar huis)? Specifieer naar de relevante grepen. Meer (individuele?) therapietijd Meer / betere thuiszrg Patienten gedurende hun revalidatie indien mgelijk in het weekend naar huis laten gaan m de thuissituatie te efenen? Meer ndersteuning dr maatschappelijk werker van het verpleeghuis in de thuissituatie/na ntslag? Meer behandelingen pliklinisch na ntslag Behandelingen in het weekend Meer gebruik maken van stagiaires Rerganisatie van de afdelingen, specialisatie etc h. Welke veranderingen zijn er geïnitieerd dr het verpleeghuis m de revalidatie te verbeteren? 11. Patiënt betrkkenheid a. Wat vindt u van de patiëntbetrkkenheid (bijvrbeeld inspraak behandelplan, etensvrkeur etc)? Wat is ged geregeld en wat zu beter kunnen? b. Wat vindt u van de mgelijkheden tt het betrekken van de familie van de patiënt? Zu dit beter kunnen? Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 48

49 12. Kwaliteit a. Wat zijn de initiatieven die er ntplid zijn m kwaliteit te verbeteren p het gebied van: Infrmatievrziening / vrlichting, betrkkenheid revalidatiearts Zrgprcessen en lgistiek Multidisciplinariteit, specialisatie Prtcllen, best practice b. He nderhudt het persneel kennis? c. Reprting requirements (bijvrbeeld incidentenrapprtage)? 13. Medische Dcumentatie a. Is er een electrnisch dssier dan wel een papieren dssier (f beide) b. Wie hudt het medisch dssier bij, he is het gerganiseerd (multidisciplinair?) en wie heeft tegang tt het dssier? c. He wrden delen en behandelplan in het dssier bijgehuden d. Welke gegevens wrden bijgehuden e. Wrden afwijkingen van het rsprnkelijke plan bijgehuden inclusief de reden van de afwijking? f. Wrdt de histrie vastgehuden in het dssier? g. Wrden er analyses p de data gedaan? (zals bijvrbeeld: wat is de gemiddelde verpleegduur van een bepaalde grep patiënten, he vaak wrdt van het rsprnkelijke behandelplan afgeweken en waarm?) h. Wat zijn mgelijke verbeteringen in de dssiervrming? 14. Ontslag (uit het verpleeghuis) a. Wat vr fllw-ups zijn er? b. He is de fllw-up geregeld? (Wrden fllw-ups bijvrbeeld verzrgd dr het verpleeghuis f dr een andere aanbieder) c. Stel dat er geen cnstraints waren ten aanzien van de fllw-up wat zu u dan willen regelen met/vr de patiënt/mantelzrger? Wat is de meerwaarde hiervan vr de patiënt? d. Wat zijn verwegingen die het ntslagprces beïnvleden (financieel, wachtlijsten, dag van de week, belasting mantelzrger)? e. He zwaar weegt de mening van de patiënt bij ntslag uit verpleeghuis? f. Als iemand bijvrbeeld sneller naar huis wil, welke substitutie mgelijkheden zijn er? Wrdt het k aangebden? g. Kunt u het prces beschrijven rndm de vlgende zaken bij ntslag naar huis en wat daarbij de gd practices zijn en de pijnpunten? i. Cntact met gemeente (hulpmiddelen)/aannemer (aanpassingen huis) ii. iii. iv. Belasting mantelzrger Overdracht naar de eerste lijn Overdracht naar verzrgingstehuis v. Tepassen van geleerde vaardigheden in de thuissituatie h. Welke infrmatie wrdt verzameld vr het ntslag? Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 49

50 i. Welke infrmatie verdracht is er naar de eerste lijn f verzrgingshuis? j. Is er cntact tussen thuiszrg en verpleeghuis na ntslag? In welke vrm? 15. Financiering a. Wat zijn de reprting requirements b. Wat zijn de vr en nadelen van de financiering ZZP-9? c. Wat zullen naar verwachting de vr en nadelen zijn bij een DBC systeem? d. Maakt u gebruik van kstprijsanalyse? Gedifferentieerd naar zwaarte? e. Tarieven substitutie zrg (thuiszrg/revalidatiezrg/verpleeghuis) f. Integrale bekstiging ihkv kapitaallasten Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 50

51 BIJLAGE 2 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 1 Capaciteit revalidatie Behandeltijd 72 bedden (1 CVA, 1 rthpedie, 2 diffuus) cnfrm ETC Tangram rapprt (266 minuten CVA, minuten verig) Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Gewenste verbeteringen aan het zrgpad Zrgpaden CVA en Orthpedie geprtclleerd Pliklinische geriatrische revalidatie (multidisciplinair) Multidisciplinair elektrnisch dssier, inclusief accident reprt (verkeerde medicijnen, f iemand is gevallen etc.) Binnen het verpleeghuis zijn er een aantal diensten zals IV infusie en een eigen labratrium, zdat zij eerder patiënten van het ziekenhuis kunnen krijgen. Eigen labratrium en aptheek krte lijnen Eigen kapel Gecördineerde/ geïntegreerde nazrg (wrdt binnenkrt pgevangen dr plikliniek) Meer behandeltijd (zwel afdeling CVA, rthpedie als diffuus) Een CVA patiënt kan ngeveer 30 tt 45 minuten fysi aan per dag, ca. 30 minuten ergtherapie en ca. 30 minuten lgpedie (= 7,5-8,5 uur). CVA: therapie in het weekend Orthpedie+Diffuus: meer individuele tijd vr bepaalde patiënten waarvr grepstherapie niet geschikt is. Smmige patiënten zuden dan eerder naar huis kunnen. Meer tijd m familie en mantelzrger vr te lichten, te trainen f te begeleiden Alleen het CVA team meldt dat smmige patiënten te snel uit een ziekenhuis wrden ntslagen en dat het vrkmt dat een patiënt óf in de ambulance óf na pname verlijdt. Team rthpedie: Jnge patiënten met een spinal injury meten een aantal weken plat liggen en zijn beter af in een zrghtel Oplssen eindejaarsprblematiek thuiszrg Oplssen wachtlijst verzrgingshuizen Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 51

52 BIJLAGE 3 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 2 Capaciteit revalidatie 70 bedden, 2/3e vr revalidatie (CVA 12) Behandeltijd - Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Gewenste verbeteringen aan het zrgpad Dichtbij ziekenhuis. Hierdr kan het verpleeghuis mensen die veel zrg/ziekenhuisbehandelingen aannemen. Bijna altijd thuisbezek dr ergtherapeut Onderdeel grte zrgrganisatie: krte lijnen (en gede verdracht) ziekenhuis, dagbehandeling thuiszrg, pli, geen wachtlijsten verzrgingshuizen Patiënten liggen steeds minder vaak te lang p de revalidatie-afdeling: sms tijdelijk smatische afdeling f tussenplssing Er wrdt gewerkt aan ude en nieuwe interesses van de patiënt Miere accmmdatie (p dit mment gescheiden kamer en badkamer) Meer behandeltijd disciplines + meer tijd vr zrg Wel krtere therapiesessies! uderen snel me Meer lichaamstherapie naast de fysitherapie Extra fitness + begeleiding fitness (verpleging heeft nu geen tijd) fysi is wel p individuele basis, maar sms teveel cllega s in 1 efenzaal (leidt af) Lgpedist wil CVA-patiënten vaker behandelen Fysitherapie is van 5x naar 4x per week gegaan vanwege ZZP 9 Thuisbezek dr ergtherapeut eerder, zdat er snel en gerichter aan de ADL getraind kan wrden. Uitbreiding persneel: zrg & disciplines in gede verhuding Meer tijd pleiden verpleegsters Familie betrekken dit is meilijker dan vrheen, mdat veel mensen tegenwrdig werken Revalidatie allchtne patiënten (nu prblemen met taal, service etc) Elektrnisch patiëntendssier Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 52

53 BIJLAGE 4 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 3 Capaciteit revalidatie Behandeltijd 64 bedden: CVA (12), bservatie (12), vallen & pstaan (1), versnelde drplaatsing (10), verig (29) Cnfrm ZZP9 (4 uur per week) Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - behandeling Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - pname Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - ntslag Het verpleeghuis zit in de CVA keten De psychlg besteedt relatief veel uren en er is een muziektherapeut en een kunstzinnig therapeut Bezig met beschrijven van prgramma s vr CVA, rthpedie en verig. Bij verig nderscheid naar met/znder cgnitieve prblematiek en naar cardivasculair/pulmnaal en pst chirurgisch) Mbiel Strke Team (MST) Multidisciplinair. Het streven is dat 20% van de CVA patiënten dr het MST thuis behandeld gaat wrden na verblijf van 1 week in het verpleeghuis. Verkrting van de intramurale peride. Intensiteit van de behandeling p niveau van ZZP9. Delstelling 80% CVA-patiënten binnen drie maanden naar huis, wrdt p dit mment niet gehaald Het aantal behandelingen is minder dan vrheen, vanwege ZZP financiering. Vral p de revalidatie-afdelingen verheerst het gevel dat patiënten tekrt wrdt gedaan Er is heel veel te winnen als therapietaken kunnen wrden uitgeverd dr verzrgend persneel Elektrnisch dssier Gemiddeld kmen CVA patiënten na ca. 10 dagen uit het ziekenhuis. Zeven dagen zu haalbaar zijn. Alle CVA s wrden pgenmen. Geen triage, terwijl smmige patiënten naar huis zuden kunnen Het blijkt vaak dat CVA patiënten p de langere termijn pnieuw/andere zrgvragen krijgen. Idealiter zu je dan ng willen behandelen/begeleiden. Hiervr is niet vrzien in de ZZP financiering Men zu graag eerder pref weekenden willen den, als er geen beperking zu zijn met de thuiszrg (thuiszrg niet in ZZP pgenmen) Aanvraag vr WMO vrziening duurt sms erg lang (heel af en te gebeurt het zelfs dat verpleeghuis WMO vrzieningen zals een beugel laat plaatsten dr eigen technische dienst!). Men kan niet in een vreg stadium al WMO vrzieningen aanvragen mdat niets p basis van prgnses in behandeling wrdt genmen. Patiënten wrden z min mgelijk p vrijdag ntslagen Uitplaatsing naar verzrgingshuis kan sms erg lang duren, daarm wrden verbedden gecreëerd Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 53

54 BIJLAGE 5 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 4 Capaciteit revalidatie Behandeltijd 32 bedden (strke care + anders) CVA 8 uur Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Zwaar geprtclleerd en strak gerganiseerd Verpleeghuis is heel gericht p de vraag van de cliënt (p functineel gebied). Binnen het zrgleefplan wrden de delen van de cliënt gedefinieerd en wrdt daaraan gewerkt zdat deze bijvrbeeld weer in de tuin kan werken. Vreger was de revalidatie ng bepaald vanuit het perspectief wat kan men bereiken. Gefaseerd ntslag (begeleid verlf, prefweekenden, prefkamer verzrgingshuis) Mantelzrgers wrden begeleid (via meelpdagen met verpleging, maar k bijvrbeeld met maatschappelijk werker). Revalidanten krijgen een ntbijtbuffet (keuze, prikkels). Ged vr lpfunctie en cördinatie De drstrm is ged dr de gede samenwerking met bijvrbeeld thuiszrg. Specialist uderengeneeskunde aanwezig bij het MDO van de strke-unit en dit vegt te aan de cntinuïteit in de keten Krsakv afdeling (buiten de revalidatie-afdeling) Er is de mgelijkheid tt prevalidatie -> 2x gedaan. Verpleeghuis gelft hier erg in. Geeft na de peratie een veel snellere revalidatie, en minder cmplicaties. Financiering een prbleem. Al 15 jaar een EPD. Financiën en administratie k digitaal. Cntrl inkmsten en uitgaven per afdeling. Laag verzuim en verhead. Hge turnver qua bedden revalidatie nl 200/32. krte revalidatieprces en jngere patiënten (de laatste tijd) krt ntslagperide (2 dagen ipv gebruikelijke 8) patiënt ntslagen wanneer deze niet geheel uitgerevalideerd is, mdat er gede vrzieningen en mgelijkheden zijn m na ntslag de revalidatie te cntinueren (dagbehandeling, pli, gespecialiseerde thuiszrg). Innveren heeft een hge pririteit (ntbijtbuffet; reisbureau) Onderdeel grt zrgrganisatie (krte lijnen met het ziekenhuis, thuiszrg etc) Het verpleeghuis heeft geen last van het zgn verpleeghuisimag. Het verpleeghuis is in vergelijking tt bvengenemde meer een htel (eenpersnskamer, prettige sfeer). Verpleeghuis heeft gede cntacten met CIZ (vast spreekuur CIZ bij pli). Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 54

55 Gewenste verbeteringen aan het zrgpad Het zu beter zijn als de patiënt beschikking heeft ver één verzicht waarin staat wat het prgramma is vr een bepaalde dag (tijdstip behandelingen, muziektherapie, etc). Op dit mment wrdt de patiënt p de hgte gehuden met lsse briefjes. Dit zu idealiter gecentraliseerd wrden. Verpleeghuis vindt verder dat zaken ter verbetering revalidatie wel in gang zijn gezet (vldende therapietijd, gefaseerd verlf, gede thuiszrg, nazrg via pli etc). Zaken die ng niet ged lpen zijn: Patiënten die dure medicatie f behandeling ndig hebben wrden sms geweigerd als men er met de zrgverzekeraar niet uit kmt. Rl van de gemeente bij huisaanpassingen in de WMO is vaak slecht. Nieuwe vrzieningen en diensten die gepland zijn: fitness, zrghtel, er wrdt een verkenning gedaan ten aanzien van kleinschalige wnvrmen Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 55

56 BIJLAGE 6 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 5 Capaciteit revalidatie 30 bedden: CVA (15), rthpedie (15) Behandeltijd - Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? De hele keten wrdt aangebden (ntslag zkh-thuis). Zrgplannen maken kst veel tijd, dus in die zin k ksteneffectief. Dr aanbd integrated care (CVA verpleegkundige, dagbehandeling, pli) is de vergang vr de patiënten minder grt. Er is een urenregistratie en recentelijk kstprijsanalyses gedaan (kan niet gedeeld wrden). De aanwezigheid van dagbehandeling in het verpleeghuis leidt sms tt een eerder ntslag van de patiënt van de revalidatie-afdeling. Lgistiek is ged geregeld. De drstrming naar de eerste lijn is beter, drdat er een nazrgcnsulente (alleen CVA) is die snel een bezek thuis aflegt en bemiddelt bij de eerstelijnshulpverlening. Zes weken na ntslag uit het verpleeghuis is er een telefnisch verleg met de patiënt he het gaat Geplande verbeteringen aan het zrgpad Verbetering rganisatie eerstelijnszrg Ontwikkeling CVA-revalidatie cf. CBO richtlijn Parkinsn patiënten krijgen geïntegreerd prgramma Patiënten eerder naar huis via pli en dagbehandeling (mits iemand alleen planbare zrg ndig heeft) Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 56

57 Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - behandeling Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - pname Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - ntslag Meer psychlgische zrg en bewegingstherapie Aantal uren maatschappelijk werk uitbreiden (cruciaal vergang naar huis) Therapietijd + verzrgingstijd uitbreiden De richtlijn van het CBO kunnen vlgen Weekend therapie tepassen (vral bij CVA wrdt ervaren dat patiënten een terugval hebben na het weekend) Iedereen prgramma geven dat ndig is (bij CVA zeker in beginfase meer prikkels geven) Mantelzrgbegeleiding Arts-tijd uitbreiden (nu 1 uur intake (incl. behandelplan pstellen) en ca. ½ tt ¾ uur deelname aan multidisciplinair verleg) Huisbezek fysitherapeut / thuis efenen (wrdt wel gedaan, maar niet kstendekkend) Betere (buiten)ruimtes, inclusief terras Op een revalidatie-afdeling is het belangrijk dat de verpleegsters zich specialiseren in de betreffende aandening. Vanwege verlp en gebrek aan tijd is er weinig ruimte m verpleegsters p te leiden. In het Overtm revalidatiecentrum wrden pleidingen gerganiseerd vr de verpleegsters. Dit zu het verpleeghuis idealiter k willen hebben. Aparte spreekkamer (vr besprekingen met familie) Meer eenpersnskamers Het aannemen van een gastvruw/activiteitenbegeleider (weekend wrdt vaak als saai ervaren) en gespecialiseerde vedingsassistente (vr CVA) Patiënten die in verzrgingshuis liggen en daar hun heup breken blijven vaak in verzrgingstehuis. Dat is niet altijd ged vr de patiënt. Iedere patiënt zu gezien meten wrden dr een multidisciplinair team. Huisartsen zuden beter p de hgte meten zijn. Er zijn nu patiënten die thuis een bererte krijgen, die niet naar het ziekenhuis (willen) gaan en geen (passende revalidatie)zrg krijgen. Oefenappartementen (m de vergang naar huis te verkleinen + zdat patiënt beter kan ervaren he de terugkeer zal zijn en dus beter kan kiezen tussen thuis f verzrgingstehuis) Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 57

58 BIJLAGE 7 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 6 Capaciteit revalidatie 52 bedden 33 plaatsen: Zrgverzekeringswet (Revalidatie DBC s) 19 bedden: Verpleeghuisrevalidatie Behandeltijd CVA 6 uur Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? verig 4,75 uur Het verpleeghuis heeft een erkenning als ziekenhuisvrziening (revalidatiecentrum) In 2006 telating als klinische en pliklinische vrziening vr medisch specialistische revalidatiegeneeskunde in het kader van de Wtzi, een unieke situatie in Nederland Visie revalidatie uderen: De revalidatiemgelijkheden van uderen wrden cnsequent nderschat. De belastbaarheid en leerbaarheid van de grep ude tt zeer ude revalidanten wijkt nauwelijks af van de gebruikelijke ppulatie in revalidatiecentra. 15 jaar ervaring met revalidatie na CVA heeft erte geleid dat er een ged functinerende infrastructuur is pgebuwd, waarnder de RSS (Rtterdam Strke Service) en dat veel expertise is pgebuwd. Directe aansturing dr een revalidatiearts Hge turnver, 75% terugkeer naar huis De meerwaarde vr de patiënt ziet het verpleeghuis vral in de insteek van vraaggestuurde zrg p basis van intakes met de COPM (Canadian Occupatinal Perfrmance Measure) dr gekwalificeerde intakers, een zeer delgericht revalidatieplan (nder aansturing van een revalidatiearts) en delmatige aanpak (mdulair pgebuwd waar mgelijk), de krte verblijfsduur in het verpleeghuis en de uitgebreide pliklinische mgelijkheden. Het verpleeghuis kan gede nazrg bieden via plikliniek Gewenste verbeteringen aan het zrgpad Verzrging / verpleging pschalen (meer therapeutische vaardigheden) Vr de klinische revalidatie is een algemeen zrgpad beschreven dat p alle hersteltrajecten van tepassing is. Specificatie daarvan is mmenteel in ntwikkeling. De plikliniek kent wel specifiek en gedetailleerd beschreven hersteltrajecten. In de plikliniek is de rganisatie mdulair met een insteek p fysieke prblematiek f cgnitieve prblematiek. Daarnaast is het mgelijk m individuele delen aan te pakken. Maw p basis van de gedeelde ambitie van de deelnemende patiënt en waarin de dr de patiënt ervaren prblematiek het best past. Mmenteel bekijkt het verpleeghuis de mgelijkheden m in de klinische situatie mdules te ntwikkelen. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 58

59 BIJLAGE 8 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 7 Capaciteit revalidatie Behandeltijd 36 bedden (Vrheen splitsing CVA en Orthpedie) Cnfrm ZZP 9 (behandeltijd van 5,5 uur teruggebracht) Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - behandeling Ten aanzien van specialisatie is het verpleeghuis bereid tt participatie in ketens (multidisciplinaire Parkinsn-zrg) Lpt vrp met landelijk dementieprgramma Multidisciplinaire eerstelijnszrg Stma nurse pgeleid Revalidatie-arts van het ziekenhuis heeft eens per maand spreekuur Bezetting > 100%, hge turnver Bezekuren (hierdr kunnen behandelaren efficiënter met tijd mgaan, maar er wrdt ingeleverd p klantvriendelijkheid) Krte lijnen verzrgingshuis Grte bijdrage van vrijwilligers en familieleden (regi: grte families) Mensen huden als ze dat willen en als de huisarts het wil hun eigen huisarts De geestelijke verzrging speelt een belangrijke rl in dit verpleeghuis Regie van de patiënt (nderscheid twee gedragsmdellen: ude-uderen: sms regie vernemen, jnge-uderen: wel eigen regie) Meer behandeltijd (in 50% van de gevallen 2 x per dag therapie), k dr verzrging. MAAR: in 50% van de gevallen kan de patiënt k niet meer aan dan de beschikbare behandeltijd. Behandelingen in het weekend Prefverlf / weekendverlf Meer face t face cntact met patiënt dr verzrging, waardr inspraak van de patiënt teneemt Meer thuisbehandelingen Meer aandacht vr psych-sciale aspecten (sciaal werker det alleen het ntslag) Meer betrkkenheid familie (wrdt p dit mment wel uitgendigd) Elektrnisch patiëntendssier Verbetering nderlinge afstemming Meer grepstherapie/aantrekken van een bewegingsagg (is al in gang gezet) Er zu meer geprtclleerd mgen wrden Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 59

60 Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - ntslag Op dit mment geen frmele cördinatie van de zrg vr de patiënt. Meer aandacht nazrg gewenst. Wel is er cördinatie bij CVA-keten (thuiszrg cördinatie). De terugkppeling gaat via huisarts. Meer behandelingen pliklinisch na ntslag Meer familiegesprekken gewenst Na ntslag meten aanpassingen en hulpmiddelen via gemeente wrden aangewend. Dit gaat uiterst inefficiënt (pnieuw inmeten rlstel dr ergtherapeut gemeente, wachtlijst). Het functineel trainen in de thuissituatie kan hierdr k verbeterd wrden. Sms heeft een patiënt p bepaalde zaken getraind, maar kan dit thuis niet efenen mdat een bepaald hulpmiddel f aanpassing er ng niet is. Meer en betere thuiszrg Ontslag naar verzrgingshuis: Nu pragmatisch verdracht (niet dr arts f behandelaar). Ten aanzien van cgnitieve prblemen is er veel terrein te winnen. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 60

61 BIJLAGE 9 SAMENVATTING INTERVIEW VERPLEEGHUIS 8 Capaciteit revalidatie 110 bedden: CVA (30), traumatlgie (30), revalidatie verig (50) Aanvraag vr klinische erkenning (30 bedden traumatlgie en cmplexe rthpedie) lpt Behandeltijd CVA 5,9 uur Wat det dit verpleeghuis cncreet anders / beter dan andere verpleeghuizen? Overig uur Aanvraag vr klinische erkenning vr 30 bedden traumatlgie en cmplexe rthpedie Sepel acceptatiebeleid, waardr ntereikende budgetten Relatief veel cliënten met cgnitieve prblemen (> 40%) Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - behandeling Relatief veel cliënten die elders meilijk plaatsbaar zijn Trajectbegeleider CVA gedurende 1 jaar begeleiding, eenmalig tarief 200. Bekstiging 50/50 ziekenhuis / verpleeghuis. Revalidatiezrg is gericht p wat de cliënt zelf wil bereiken Visie verpleeghuis: cliënten p een z hg mgelijk niveau ntslaan Financiële afspraak met ziekenhuis (instrmpremie) Er is niet één type zrgpad met verschillende gradaties, maar er is sprake van diverse zrgtrajecten. Men wil te naar een basis-zrgtraject met verschillende mdules per zrgtraject Uitveren richtlijn CVA Fysitherapie in het weekend, echter vaak wil de cliënt dit niet Meer aandacht vr neurlgische gevlgen Revalidatie in de thuissituatie (gebeurt nu k al) Verbetering vr- en nabespreking met cliënt MDO bespreking Meer tijd vr verzrgend persneel m te efenen met de cliënt (geen tijd vr hands-ff therapie) Strakkere rganisatie van regiefunctie (iemand die erp teziet dat alle betrkkenen ver dezelfde infrmatie beschikken) Interne planning met beter (vermedelijk veel efficiency winst te halen) Prductiviteit zu vr alle behandelgrepen verbeterd kunnen wrden Men zu meer therapie willen geven, men verwacht daarmee een beter en sneller herstel Gezamenlijke activiteiten zuden mslag meten maken naar therapieactiviteiten Verbetering zrgplan en evaluatie (verschil in perceptie tussen patiënt en verpleeghuis) Meer gebruik maken van assistenten Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 61

62 Gewenste verbeteringen aan het zrgpad - ntslag Oplssing lacune trajectbegeleider na één jaar (chrnische fase) Meer ndersteuning dr maatschappelijk werker van het verpleeghuis in de thuissituatie/na ntslag Cliënten blijven vaak te lang in verpleeghuis mdat de ndzakelijke wningaanpassingen ng niet gerealiseerd zijn (gemeente neemt aanvraag pas in behandeling als zeker is dat patiënt naar huis gaat) Verbetering aansluiting tussen verschillende zrgaanbieders na ntslag patiënt Patiënten die een gelijkwaardig zrgaanbd kunnen krijgen in de thuissituatie kunnen eerder wrden ntslagen Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 62

63 BIJLAGE 10 CBO RICHTLIJN BEROERTE In de CBO richtlijn bererte 2008 zijn ten aanzien van de revalidatiefase en algemene zrgaspecten de vlgende evidence based cnclusies en aanbevelingen pgenmen (hfdstuk 3 en 4 uit de richtlijn). REVALIDATIEFASE Mbilisatie Er is indirect bewijs dat vregtijdige mbilisatie, bij vrkeur binnen 24 uur na ntstaan van een bererte, de kans p cmplicaties, verlijden en blijvende ADL-afhankelijkheid vermindert, Aanbeveling: Patiënten wrden bij vrkeur binnen 24 uur na ntstaan van een bererte gembiliseerd. Intensiteit en duur van efentherapie Intensieve efentherapie bij pname in een strke unit, revalidatiecentrum f verpleeghuis leidt tt betere uitkmsten in termen van lpvaardigheid, ADL-zelfstandigheid (zals lpen, wassen en aankleden) en instrumentele ADL vaardigheden (zals buitenshuis lpen, kken en den van huishudelijke activiteiten). Aanbeveling: Patiënten die pgenmen zijn in strke units, revalidatiecentra en verpleeghuizen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid gesteld te wrden gesteld m minimaal twee keer per dag, minimaal 20 tt 30 minuten per behandelsessie, te efenen nder begeleiding van een fysi- en/f ergtherapeut Er zijn aanwijzingen dat het cntinueren van efentherapie in de weekeinden een gunstig effect kan hebben p herstel van vaardigheden en ten gede kan kmen aan een verkrte duur van pname. Aanbeveling: Patiënten dienen bij vrkeur bij pname p een strke unit in de weekeinden te wrden drbehandeld Er zijn aanwijzingen dat inactiviteit een nafhankelijke determinant is vr achteruitgang in functinaliteit na een bererte zwel tijdens de revalidatiefase als in de chrnische fase na een bererte. Aanbeveling: Lichamelijke inactiviteit dient zwel tijdens pname als na ntslag naar de thuissituatie z veel mgelijk te wrden vrkmen. Afasietherapie: vrege interventie en intensiteit Het is aannemelijk dat het starten van afasietherapie in de acute fase (0-3 maanden na het ntstaan van de afasie) het succes van de therapie gunstig beïnvledt, Aanbeveling: Na het ntstaan van de afasie dient z snel mgelijk gestart te wrden met de lgpedische begeleiding, zdat in elk geval binnen de eerste drie maanden een aanzienlijk deel van de therapie kan plaatsvinden. Het is aangetnd dat de intensiteit waarmee afasietherapie gegeven wrdt evenredig is met het succes. Bij een frequentie van minimaal 2 uur per week wrdt een grter effect gezien dan bij een frequentie van 1 uur per week f minder. Er is geen nderzek gedaan naar de ptimale duur van de peride waarin de therapie plaatsvindt. Aanbeveling: De minimale intensiteit van afasietherapie is twee uur per week. Om een maximaal effect te bereiken wrdt aanbevlen m de intensiteit van de therapie te verhgen dr het uitbreiden van de individuele therapie en dr het begeleiden van therapeutische activiteiten die de patiënt zelfstandig f met anderen dan de lgpedist kan uitveren. Bij vrkeur wrdt de intensiteit p deze manier uitgebreid tt 1 uur therapietijd per dag. Over de ptimale duur van afasietherapie kan geen uitspraak gedaan wrden. Slikscreening Er zijn aanwijzingen dat elke nieuwe patiënt met een bererte eerst een slikscreening dient te ndergaan dr daarte gekwalificeerd persneel, alvrens vedsel en/f drinken verstrekt wrdt. Het is aangetnd dat dysfagie en aspiratie kunnen wrden pgesprd met een gestandaardiseerde bedsidetest (zals de SSA) in cmbinatie met een zuurstfdesaturatiemeting. Er zijn aanwijzingen dat slikscreening bijdraagt aan het vrkómen van cmplicaties, bijvrbeeld luchtweginfecties, en aan de verbetering van kwaliteit van zrg. Er zijn aanwijzingen dat vrege slikscreening vr het pspren van dysfagie bij patiënten met een acute bererte ksteneffectief is. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 63

64 Aanbeveling: Het verdient aanbeveling m bij alle patiënten met een nieuwe bererte een bedside slikscreening in cmbinatie met een zuurstfdesaturatiemeting af te nemen, alvrens eten en drinken per s aan te bieden. De slikscreening dient uitgeverd te wrden dr daarte gekwalificeerd persneel. ALGEMENE ZORGASPECTEN Organisatie van zrg Cördinatie van het ntslag nder verantwrdelijkheid van een early strke discharge (ESD) team leidt bij de patiënten tt een significante reductie van het aantal ligdagen, in het ziekenhuis, met name vr patiënten met ernstige beperkingen een significante reductie in de kans p verlijden en afhankelijkheid, met name vr patiënten met matige beperkingen significant meer tevreden zijn ver de nazrg f de ndersteuning in zijn algemeenheid Cördinatie van het ntslag nder verantwrdelijkheid van een ESD team leidt bij de mantelzrgers niet tt een betere subjectieve gezndheidsbeleving, stemming en tevredenheid. Gerganiseerde bererte ketenzrg dr middel van een strke service leidt tt betere gezndheidseffecten vr de patiënten (minder IADL beperkingen, minder handicaps en betere kwaliteit van leven), is ksteneffectiever, de patiënten zijn iets meer tevreden en de hulpverleners zijn psitiever ver de resultaten. Revalidatie thuis is kstenbesparend ten pzichte van de traditinele dagbehandeling en zrg. Het geven van infrmatie (vergrten van kennis) en inventariseren van prblemen dr verpleegkundigen /maatschappelijk werkers alleen is niet vldende m psitieve effecten te behalen ten pzichte van cntrle interventies f geen zrg. Er zijn aanwijzingen dat interventies gericht p het vergrten van zelfmanagement, actieve cpingstrategieën en prbleemplssende strategieën een psitief effect hebben p de kwaliteit van leven van zwel de patient als mantelzrger. Patiënten en hun naaste mgeving kunnen baat hebben bij een patiëntenvereniging. Hierver wrden patiënten en partners vaak nvldende geïnfrmeerd, waardr de drempel m lid te wrden hg is. Aanbevelingen: Bij de vergang van patiënten met een bererte van een intramurale setting naar de thuissituatie, f naar een andere wnvrm bijvrbeeld een verzrgingshuis, geschiedt de begeleiding bij vrkeur dr een multidisciplinair team. Dit team zu kunnen bestaan uit een fysitherapeut, ergtherapeut, lgpedist en gespecialiseerd verpleegkundige en wrdt gecördineerd dr de revalidatiearts (bij ntslag vanuit ziekenhuis f revalidatiecentrum) f dr een specialist uderengeneeskunde (bij ntslag vanuit een verpleeghuis). Indien mgelijk met de revalidatie thuis gebden wrden. Er dient een centraal aanspreekpunt te zijn vr de CVA-patiënten en zijn naasten in de thuissituatie. Deze persn heeft deskundigheid p het gebied van signalering en vrlichting ten aanzien van de cmplexe prblematiek van de CVApatiënt. Tevens heeft deze persn een mnitr-functie en bezit een uitgebreid netwerk binnen de regi waarnaar hij/zij kan verwijzen. Per strke service wrdt afgesprken wie dit centrale aanspreekpunt is. In het eerste jaar na ntslag naar huis zu deze functie vervuld kunnen wrden dr een nurse practitiner, gespecialiseerd neurverpleegkundige van het ziekenhuis f thuiszrg. Op langere termijn kan daarin een rl weggelegd zijn vr de huisarts en/f diens praktijkndersteuner. Bij vrkeur hebben patiënten en naasten tt vele jaren na de bererte de mgelijkheid m ndersteuning te vragen. De interventies (individueel f in een grep) p de lange termijn bij de thuiswnende CVA-patiënt en diens naasten zijn k gericht p het vergrten van zelfmanagement, actieve cpingstrategieën en prbleemplssende strategieën. Er met intramuraal al geanticipeerd wrden m de autnmie in de thuissituatie te vergrten. Het geven van vrlichting alleen is niet vldende m psychsciale prblemen en verminderde kwaliteit van leven p de lange termijn te verbeteren. Het is belangrijk dat zrgverleners patiënten en partners herhaald infrmeren ver het bestaan van een patiëntenvereniging en de mgelijkheden die z n vereniging biedt. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 64

65 Infrmatievrziening en educatie aan patiënt en mgeving Geïndividualiseerde schriftelijke infrmatie vergrt de tevredenheid van patiënten en de direct betrkkenen ver de ntvangen infrmatie. Het is aannemelijk dat de behefte aan infrmatie beter gewaarbrgd wrdt dan bij standaard infrmatie. Er zijn aanwijzingen dat infrmatie, gecmbineerd met educatie p maat, meer bijdraagt aan het vergrten van kennis ver bererte dan het alleen aanbieden van infrmatie. Er zijn aanwijzingen dat het aanbieden van educatie angstgevelens bij patiënten met een bererte kan verminderen. Het lijkt van belang dat strke services infrmatie p het juiste tijdstip, in de juiste vrm en gedacht vanuit patiëntenperspectief aanbieden. Educatie dr middel van grepssessies kan de kwaliteit van leven, de leefsituatie, het welzijn en de gezndheid van partners verbeteren. Er is behefte aan herhaalde schriftelijke en mndelinge infrmatie in verschillende fasen van de bererte, waarbij rekening wrdt gehuden met de neurpsychlgische beperkingen van de patiënt en tegemet wrdt gekmen aan de individuele infrmatiebehefte van de patiënt en de direct betrkkene. De fcus hierbij ligt p het plssingsgericht denken. Er zijn aanwijzingen dat eenduidige afspraken tussen alle betrkken hulpverleners ver het behandeltraject, de wijze van behandeling en de bijbehrende cmmunicatie, ndzakelijke vrwaarden zijn vr een gede afstemming binnen de CVA-ketenzrg. Men det er ged aan familieleden al tijdens de ziekenhuisperide actief vr te bereiden p hun tekmstige rl als mantelzrger. Aanbevelingen: De vrlichting wrdt z veel mgelijk afgestemd p de individuele patiënt met een bererte en de direct betrkkenen. Het heeft de vrkeur vrlichting p verschillende wijzen en herhaaldelijk aan te bieden: grepsbijeenkmsten en educatieve sessies afgewisseld met individuele vrlichting. Naast mndelinge vrlichting en schriftelijk vrlichtingsmateriaal kan k gebruik gemaakt wrden van internet f DVD. Strnissen in het begrijpen en uiten van gesprken en geschreven taal (afasie) en andere cgnitieve strnissen kunnen de infrmatieverwerking negatief beïnvleden. Hulpverleners dienen hiervan p de hgte te zijn en indien mgelijk de manier van infrmatieverdracht aan te passen aan de mgelijkheden van de patiënt. Begeleiding van mantelzrgers Er zijn veel instrumenten beschikbaar m zrglast bij mantelzrgers van patiënten met een bererte te meten. Uitgaande van de vlgende eisen: betruwbaar, valide, beschikbaar in het Nederlands, snel en eenvudig af te nemen, kmen de CSI, SCQ, CRA en SRB in aanmerking. Aanbeveling: De werkgrep is van mening dat na ntslag van een patiënt met een bererte uit een (pli)klinische (revalidatie)behandeling naar huis er altijd een cntrleafspraak met wrden aangebden vr zwel de patiënt als de partner. Het verdient aanbeveling m bij deze cntacten de dr de partner ervaren belasting met een standaard meetinstrument vast te leggen. De Caregiver Strain Index (CSI) heeft hierbij de vrkeur. De vragenlijst kan vraf aan de partner wrden tegestuurd. Naast patiëntkenmerken (ernst van de cgnitieve gevlgen van de bererte) hangen vral k partnerkenmerken zals stemming, angst, cpingstijl, gezndheid en ervaren sciale steun samen met de zrglast. Deze kenmerken spelen een rl bij het vrspellen van de ervaren zrglast. Aanbeveling: Gezien het feit dat verbelasting van naastbetrkkenen van patiënten met een bererte p langere termijn vaak al vrspeld kan wrden aan het begin van de revalidatie, is het van belang m deze naasten met een hg-risicprfiel bij de start van de revalidatie p te spren en extra te begeleiden. Begeleiding (cunseling) gericht p gedragsverandering bij de partner in termen van aanleren van actief prbleemplssend en steunzekend gedrag heeft een psitief effect p de stemming, kwaliteit van leven, Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 65

66 gezinsfunctineren en ervaren zrglast van de partner. Interventies specifiek p de partner gericht (en niet meegenmen als nderdeel van een interventie vr patiënten) laten een psitief effect zien bij cunseling, psych-educatie en het aanleren van praktische vaardigheden. Aanbevelingen: Bij de cntrleafspraak met de CVA patiënt en de partner/naastbetrkkenen wrdt expliciet nagegaan wat de specifieke prblemen en beheften van de betrkkenen zijn. Indien het juist de mantelzrgers zijn die klachten presenteren p emtineel gebied, wrdt de begeleiding specifiek gericht p de mantelzrgers als aparte vrm van zrg en niet als nderdeel van de zrg vr de patiënt met de bererte. Het is van belang m binnen de strke service af te spreken en vast te leggen wie de cntacten en eventuele zrg vr de naastbetrkkenen p zich neemt. Partners die verbelast zijn (vastgesteld met een gestandaardiseerde meting) f een grtere kans hebben p verbelasting p basis van het risicprfiel, dienen adequate prfessinele zrg aangebden te krijgen. Cunseling, partnercursussen f gezamenlijke vrlichtingsgrepen kunnen wrden verwgen. Dit geldt vr alle fasen van de behandeling. Daarnaast zijn prgramma s gericht p specifieke individuele prblemen en zrgbeheften, gericht p de eigen cntext van het gezin k psitief gebleken. Het geven van enkel emtinele steun is niet geneg. Neurpsychlgische gevlgen a. Wijze waarp de aanwezigheid en ernst van de neurpsychlgische prblematiek het beste kan wrden vastgesteld bij de (thuiswnende) patiënt met een bererte Cgnitieve, emtinele en gedragsmatige strnissen kmen veel vr na een bererte en kunnen bij patiënten en naastbetrkkenen tt vele jaren na de bererte tt klachten leiden, die het dagelijks leven belemmeren. Een geschikt screeningsinstrument dat aan alle eisen vldet (i.e. betruwbaar, valide, specifiek vr bererte) is niet beschikbaar. Dit betreft zwel screening p cgnitief als emtineel gebied. Vermeidheid en depressieve klachten kmen bij veel CVA patiënten vr en kunnen bij terugkmst in de thuissituatie, wanneer het dagelijks leven weer wrdt pgepakt, p de vrgrnd kmen te staan. Er is bijna geen vereenstemming ver de aanwezigheid en ernst van de neurpsychlgische gevlgen van de bererte tussen de patiënt met een bererte en diens partner. Dit verschil in beleving kan een gezinssituatie negatief beïnvleden. Aanbevelingen: Gezien de prevalentie van cgnitieve strnissen en de negatieve invled hiervan p het dagelijks functineren en het functineren p de lange termijn, zu bij iedere patiënt een krte neurpsychlgische screening meten wrden uitgeverd. De MMSE is hiervr niet geschikt. Een uitgebreid neurpsychlgisch nderzek is niet zinvl in de acute fase. Daarnaast wrdt aangeraden m gedragsneurlgisch nderzek uit te veren en de invled van cgnitieve strnissen p het dagelijks handelen te bepalen middels ergtherapeutische bservaties. Gezien de prevalentie van cgnitieve en emtinele klachten na een bererte p lange termijn, wrdt aanbevlen m deze prblemen bij iedere patiënt na te vragen, bij vrkeur p gestandaardiseerde wijze. In de strke service wrdt afgesprken welke zrgverlener dit det. De klachten die wrden ervaren dr de partner kunnen verschillen van die van de patiënt zelf; hiermee dient rekening te wrden gehuden. Geschikte mmenten zijn een half jaar en één jaar na de bererte. Daarna is het van belang m de patiënten met ernstige klachten p dit gebied te blijven vlgen. De Checklijst vr het pspren van cgnitieve en emtinele klachten na een bererte (CLCE-24) kan hiervr wrden gebruikt. b. Effectieve neurpsychlgische behandelingen bij de (thuiswnende) patiënt met een bererte Cgnitieve revalidatie is effectief met betrekking tt vermindering van de cgnitieve gevlgen en verbetering van het ADLfunctineren p de vlgende gebieden: neglect, afasie, apraxie, geheugen en uitverende functies. De grtste effecten wrden gevnden na het aanbieden van strategieën ter cmpensatie van blijvend verstrde functies. Systematische herhaling van dezelfde taken p de cmputer wrdt afgeraden. Grepsinterventies waarbij cgnitieve training en psychtherapeutische interventies wrden gecmbineerd (zgenaamde hlistische aanpak), kunnen cgnitieve en functinele mgelijkheden vergrten bij matige en ernstige vrmen van bererte. Pliklinische cgnitieve revalidatie is effectief met betrekking tt kwaliteit van leven, stemming, sciale participatie en tevredenheid bij patiënten en naastbetrkkenen. Antidepressiva kunnen wrden ingezet m depressieve klachten en emtinele labiliteit te verminderen en cntrle ver Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 66

67 emtinele ntremming (dwanglachen en -huilen) te verkrijgen. Het effect van cgnitieve gedragstherapie p reductie van depressie is niet aangetnd. Het effect van behandeling van angst en vermeidheid is niet aangetnd. Aanbevelingen: Infrmatieverstrekking en educatie ver cgnitieve, emtinele en gedragsmatige veranderingen na een bererte is belangrijk en stap één in de behandeling hiervan. Vr diverse specifieke cgnitieve strnissen wrdt drverwezen naar revalidatiecentra, ziekenhuisafdelingen en verpleeghuisrevalidatie waar neurpsychlgische behandeling wrdt aangebden. Pliklinische cgnitieve revalidatie kan wrden aanbevlen bij prblemen p de langere termijn. De meeste revalidatie-instellingen bieden een pliklinische laagfrequente vrm van cgnitieve revalidatie aan. Het aanleren van externe strategieën (zals agenda s en planners) m te leren mgaan met cgnitieve beperkingen, kan wrden aangebden tt vele jaren na de bererte bij lichte en matige cgnitieve strnissen. Antidepressiva kunnen wrden vrgeschreven m depressieve klachten te behandelen. De behandeling kan reeds wrden ingezet bij een vermeden van depressie indien de verige vrmen van behandeling hierdr wrden belemmerd. Vr specifieke adviezen mtrent medicatie wrdt verwezen naar de richtlijnen Depressie en Behandeling van neurpsychiatrische gevlgen van niet-aangebren hersenletsel. Autnmie Verlies van autnmie lijkt de kwaliteit van leven van CVA patiënten negatief te beïnvleden. Aanbeveling: Herstel dan wel behud van autnmie is van belang vr de kwaliteit van leven na een bererte. Zrgverleners dienen hier aandacht vr te hebben en de patiënt en diens naasten vr te bereiden p een z autnm mgelijk leven na ntslag naar huis. Maar k bij die patiënten die niet naar een zelfstandige wnvrm ntslagen kunnen wrden geldt dat er aandacht zal meten zijn vr een z hg mgelijk niveau van autnmie. Een eenduidige aanpak is hierbij van belang. De hierbven genemde aandachtspunten kunnen hiervr wrden tegepast in de dagelijkse praktijk. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 67

68 BIJLAGE 11 OPTIMAAL ZORGPAD CVA In deze bijlage (dr M. Limburg, ) wrdt de zrg beschreven van een CVA-patiënt die het ziekenhuis verlaat, naar het verpleeghuis gaat, al f niet p de reactiveringafdeling behandeld wrdt en vervlgens naar huis gaat. Vr een grt deel is deze beschrijving gebaseerd zijn p de Richtlijn bererte 2009, een multidisciplinaire richtlijn waaraan vrijwel alle relevante berepsgrepen en patiëntenrganisaties meegewerkt hebben. Deze richtlijn is vr zver als dat beschikbaar was, gebaseerd p wetenschappelijke gegevens. Waar dat niet kn is deze aangevuld met meningen van experts. In de figuur is aangegeven wat gebruikelijke zrgcarrières van CVA patiënten zijn. Een aanzienlijk deel van de patiënten zal direct weer naar huis kunnen gaan. Een klein deel van de patiënten gaat vanuit het ziekenhuis naar een revalidatiekliniek vr intramurale revalidatie. Vaak zijn dit relatief jnge patiënten met een redelijke prgnse vr functineel herstel. Een grte grep patiënten gaat vanuit het ziekenhuis naar een verpleegkliniek. Dit zijn niet meer de verpleegklinieken zals we die van vreger kennen: luter gericht p verzrging en langdurig verblijf. In veel instellingen zijn reactiveringmgelijkheden. Dit maakt vreger ntslag uit het ziekenhuis mgelijk, zdat er in feite verplaatsing van zrg aan het ptreden is. Het vrdeel vr de patiënt is de grtere aandacht vr reactivatie en revalidatie in het verpleeghuis ten pzichte van het ziekenhuis. Als de prgnse p functineel herstel slecht is wrdt een langdurige verblijfplaats in het verpleeghuis gezcht. De tijdsindeling na de bererte wrdt vaak aangegeven als: acute fase, revalidatie fase en chrnische fase. Sms wrden de perides er zelfs gekwantificeerd: de acute fase mag 8 dagen duren (ziekenhuisverblijf), de revalidatiefase duurt bij vrbeeld twee maanden en daarna is de chrnische fase aangebrken. Hewel we deze begrippen wel zullen hanteren, lpen ze in de praktijk geheel dr elkaar heen. Al in de acute fase meten de eerste aanzetten vr revalidatie gegeven wrden en een begin gemaakt wrden met de secundaire preventie, iets waar in de chrnische fase juist meer de nadruk p ligt. In dit dcument wrdt secundaire preventie maar krt aangestipt. De Richtlijn cardivasculair risicmanagement geeft meer infrmatie. Wel wrden specifieke maatregelen vr deze aandening genemd. Sleutelen aan de zrgpaden vr herstelgerichte zrg 68