Hersendood en orgaandonatie Fellowonderwijs Astrid Hoedemaekers

Transcriptie

1 Hersendood en orgaandonatie Fellowonderwijs Astrid Hoedemaekers

2 Vraag en aanbod 40% ICH 25% TBI Bron: NTS

3 DBD en DCD DBD 3.4 organs/donor - DCD 2.6 organs/donor Domınguez-Gil et al, Transpl Int 2011; Nelson et al, Transpl 2016

4 Resultaten levertransplantaties Blok et al, Liver Transpl in press

5 Resultaten niertransplantaties Summers et al, Kidney Int 2015

6 Resultaten niertransplantaties Summers et al, Kidney Int 2015

7 Resultaten longtransplantaties Sabashnikov et al, Eur J CardioThoracic Surg 2016

8 Conclusie Indien mogelijk DBD

9 Hersendood Hersendoodprotocol UMC St. Radboud (2009) Q-Portaal Landelijk Hersendoodprotocol, Gezondheidsraad (2006) Wetgeving vs protocol

10 Whole brain death concept Aantonen hersendood t.b.v. orgaandonatie (cave: niet- natuurlijke dood!) Totale uitval van hersenstam en hemisferen Irreversibiliteit Drie diagnostische fasen: prealabele voorwaarden klinischneurologisch onderzoek aanvullend onderzoek

11 Pre-alabele voorwaarden Elke arts Inclusiecriterium: er is sprake van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en welke onbehandelbaar is Exclusiecriteria: Hypotermie (< 32 C) Intoxicaties (iatrogeen: therapeutische medicamenteuze neurodepressie) Hypotensie (RR syst < 80 mmhg) Blokkade neuromusculaire overgang Ernstige metabole stoornis

12 Klinisch neurologisch onderzoek (Kinder) neuroloog/neurochirurg Afwezigheid van bewustzijn (~ het ontbreken van reacties op pijnprikkels) Afwezigheid van stamreflexen: pupilreacties corneareflexen oculocephaal relfexen oculovestibulaire calorische reacties hoestreflexen Aanwijzingen voor afwezigheid van een spontane ademhaling

13 Afwezigheid van bewustzijn Bewustzijnsverlies Verlaagd-veranderd (delier) Coma Niet-reactief, maar intact bewustzijn Locked-in Ernstige criticalillness polyneuro(myo)pathie Afasie Psychogeen Etc

14 Unresponsiveness vs coma

15 Locked-in syndroom Ventrale deel van de stam (pons) Infarct-bloeding-trauma Intact bewustzijn, unresponsive Tetraplegie, anarthrie, slikmotoriek Alleen verticale oogbewegingen

16 Bewustzijn Lokalisatie Cortex beiderzijds Thalamus Hypothalamus Formatio reticularis/aras (hersenstam)

17 Bewustzijn: EMV score

18 Valkuilen EMV score Decorticatie: (spontaan) pathologisch buigen Decerebratie: (spontaan) strekken Valkuilen geen coma (unresponsive) Reflexen opdrachten uitvoeren ( M 6 ) onderste extremiteiten tremoren, myocloniëen, clonusapr etc

19 Hersenzenuwen spontane ademhaling (medullaoblongata) optical (dreigreflex) and acoustical blink (nn. II/ VIII VII) pupil reacties (nn. II III) (spontane) oogbewegingen/ oogstand (nn. III-IV-VI) corneareflexen (nn. V VII) symmetrie gelaat/ grimassen (nn. V VII) oculocephale reflexen (nn. VIII III-IV-VI) oculovestibulaire (calorische) reflexen (nn. VIII III-IV-VI) hoestreflex (nn. IX-X n. phrenicus) slikken/ worgreflex (nn. IX/ X IX-X-XII)

20 Pupilreacties

21 Corneareflexen

22 Vestibulaire reflexen

23 Hoestreflex

24 Spontane ademhaling

25

26 Aanvullend onderzoek EEG Apnoetest

27 EEG (Kinder) neuroloog/klinisch neurofysioloog Specifieke technische criteria Geen cerebrale activiteit, geen reactiviteit

28 Apnoe test Anesthesioloog/intensivist/longarts of internist/neuroloog met expertise op dit gebied Technische criteria (10 minuten preoxygeneren, PaCO 2 ) Zuurstofsaturatie tijdens test > 90%, zuurstoftoediening via catheter in tube Capnograaf aangesloten op tube ECG tijdens test/ frequente RR controles Positief wanneer: PaCO 2 > 50mmHg/6.65 kpaen geen ademhalingsbewegingen opgetreden

29 Schriftelijke vastlegging

30 Therapeutische medicamenteuze neurodepressie Sedativa/ hypnotica/ anesthetica (midazolam, propofol), analgetica (morfine), anti-epileptica Liever niet (staken en minstens 4x t 1/2 wachten) Indien nodig: volg dan het reguliere protocol, gevolgddoor TCD en CTa (in Nijmegen: extra TCD vooraf aan gehele procedure)

31

32 TCD Reverberating flow Systolic spikes

33 CT-a

34 Pathofysiologie hersendood

35 Respiratoire veranderingen ARDS in 20-30% TBI Neurogeen longoedeem Aspiratie Hemo-pneumothorax Atelectase Pneumonie (S Aureus) Massale inflammatoire reactie

36 Endocriene veranderingen Uitval van hypothalamus-hypofyseas Vasopressine onmeetbaar laag Diabetes insipidus Schildklierhormoon Cortisol laag (> 85% vd patiënten)

37 Schildklierhormoon na hersendood

38 Euthyroid sick syndrome?

39 Donor behandeling

40 Wettelijk kader Per wijziging WOD Toestemming vragen mogelijk voor moment van overlijden wanneer redelijkerwijs vaststaat dat de persoon binnen afzienbare tijd zal overlijden Voorbereidende handelingen mogen voor het overlijden worden verricht mits de voorbereidingen niet strijdig zijn met de behandeling uitstel tot na het vaststellen van de dood niet mogelijk is naasten geen bezwaar hebben gemaakt tegen de voorbereidingen Kuiper en Jansen, NTVG 2013

41 Hemodynamiek Antihypertensiva Verlagen LV afterload Verbeteren balans myocardialeo 2 aanbod/verbruik B-blokkade Kortwerkende middelen Nipride, NTG, nicardipine Esmolol, labetolol NB: cave atropine bij hersendode patienten

42 Dopamine? Schnuelle et al, JAMA 2009

43 Dopamine? Schnuelle et al, JAMA 2009

44 Amiodarone en risico op PM Woo et al, Transplantation 2008

45 Longen en beademing EVLWI>10 ml/kg: bij 27% vd potentiele donoren, sign vaker ongeschikt voor transplantatie, sign slechtere graft survival Long protectief beademen Intensief bronchiaal toilet/bronchoscopie/wisselligging Mascia et al. JAMA 2010 Venkateswaran et al, Eur J CT Surg 2013

46 Meer organen en betere overleving Angel et al, AJRCCM 2006

47 Steroiden Indien HD instabiel Steroiden Normale vasopressoren/inotropica Vasopressine Indien resistent: overweeg T3 Cave DI (80% vd patiënten): vroege herkenning

48 Conclusie Orgaandonatie belangrijk aspect IC zorg Hersendood volgens wettelijke criteria Donorbehandeling