bewustzijn Bijscholing over coma en EMV-score, door dr. Van den Brink, Inge M. en Henriëtte I. 19 oktober 2000

Transcriptie

1 bewustzijn Bijscholing over coma en EMV-score, door dr. Van den Brink, Inge M. en Henriëtte I. 19 oktober inleiding Ter inleiding de Hippocratische geschriften: Men zou moeten weten dat alleen uit de hersenen vreugde, genot, humor en grappen, maar ook zorgen en pijn en deernis en klachten voortkomen. Hierdoor kan men op een bepaalde wijze kennis en wijsheid verwerven, en inzien wat vuil is, wat eerlijk is, wat goed is en wat onverteerbaar. 2.0 definitie en plaatsbepaling normaal bewustzijn coma Ik besta en ik ben ( cogito ergo sum, Descartes) Mijn omgeving bestaat en is er Geen idee van eigen zijn Geen idee van omgeving Bovenstaand met name ook niet bij externe stimuli Bewustzijn heeft veel te maken met de relatie tussen waken en slapen. Dit ritme wordt gecoördineerd in de formatio reticularis (hersenstam) en de frontale cortex van de hersenen. Het slaap-waak ritme kan beïnvloed worden door metabole of anatomische factoren: metabole dysregulatie Electrolyt stoornissen Farmaca, drugs Hormonale stoornissen anatomische veranderingen Trauma Tumor Druk (bloed, water) Perfusie stoornissen (infarct) In een onderzoek onder 500 patiënten (Plumm & Posner) waarbij het bewustzijn gedaald was tot het peil van coma bleek de volgende onderverdeling van localisatie van de oorzaak van de bewustzijnsdaling: 101 supratentorieel 65 intratentorieel 326 diffuus en metabool

2 2.1 motoriek en localisatie van hersenschade 1. Standaard supra-orbitale pijnprikkel 2. Standaard nagelbed pijnprikkel 3. Foute, onjuiste pijnprikkel 4. Hemiverschijnselen: - a-symetrische motorscore - pathologische voetzoolreflex 2.2 ademhalingstypes en niveau van hersenstamschade a. Cheyne-Stokes ademhaling b. Centraal neurogene ademhaling c. Apnoetisch d. Clusterademhaling e. Atactische ademhaling

3 2.3 pupilreakties en lokatie van afwijking 3.0 mate van bewustzijn Tussen normaal wakker zijn en diep coma (of zelfs hersendood) zijn verschillende tussenstadia te onderscheiden. Door zenuwartsen werden vroeger de begrippen stuporeus, subcomateus en somnolent gebruikt als stadia van wekbaarheid. Door de loop der jaren is echter steeds meer de behoefte onstaan aan een meer objectieve manier van meten van de mate van bewustzijn. Een kwantitatieve indeling zal namelijk een bijdrage leveren op de volgende drie gebieden. Communicatie: arts-arts, verpleegkundige-verpleegkundige, arts-verpleegkundige Vervolgen van patiënten: over de dag, week of maand Stratificeren voor onderzoek: vergelijkbare groepen Deze kwantitatieve indeling is gevonden in de Glasgow Coma Scale. Vanaf eind 2000 zal deze Glasgow Coma Scale, ofwel EMV score, ook op afdeling D3 gebruikt gaan worden.

4 4.0 Glasgow Coma Scale huidige situatie Op de afdeling wordt niet gewerkt met de Glasgow Coma Schaal. Er zijn geen vaste afspraken en richtlijnen voor het controleren en bewaken van het bewustzijn van de neurochirurgische patiënt. Dit heeft tot gevolg dat de informatie over de patiënt soms vaag en onduidelijk is. Het is niet voor iedereen duidelijk hoe de patiënt werkelijk is en of de situatie veranderd is met bijv. de vorige dag of dienst. De schriftelijke en mondelinge rapportages en overdrachten zijn niet compleet. voorbeelden Mw. lijkt suffer vergeleken met gisteren. Dhr. is wekbaar. Mw. is goed helder. Dhr. reageert op aanspreken. Lijkt niet altijd adequaat. 4.1 doel Het doel van de Glasgow coma schaal is om met behulp van een cijfermatige score een objectieve waardering te geven aan het bewustzijnsniveau van de patiënt. Hiermee wordt het gebruik van vage terminologie bij overdrachten en rapportages voorkomen. 4.2 obervaties Bij de EMV score wordt het volgende geobserveerd: Eyes: het openen van de ogen 4 - spontaan: de ogen worden spontaan geopend zonder enige voorafgaande stimulans 3 - op aanspreken: de patiënt reageert op aanspreken, bijv. door de naam te roepen 2 - op pijnprikkel: door druk op nagelbed, één of beide ogen wordt geopend, tijdsduur is niet van belang 1 - niet NB: voor het scoren is het van belang om steeds de beste reactie te meten.. Wees verdacht op oogletsel/ oogoperaties. Motoriek: de beste motore reaktie 6 - opdracht uitvoeren 5 - localiseren op pijn: bij supra-orbitale druk komt de hand van de patiënt minstens tot aan de kin, bij druk op nagelbed moet de andere hand bereikt worden 4 - terugtrekken op pijn: de arm wordt normaal gebogen, in de elleboog 3 - pathologisch buigen op pijn: elleboog wordt gebogen na toediening van druk op het nagelbed, dit gaat gepaard met extreem buigen in de pols, vingers buigen, duim in de handen de boven arm wordt naar de romp toe bewogen 2 - strekken op pijn: de arm wordt, na toedienen van druk op het nagelbed, in de elleboog gestrekt, vaak met naar binnen draaien in het schoudergewricht en draaien van de onderarm in pronatie 1 - geen reaktie NB: Het gaat hierbij om de reacties van de armen en wel om de reactie van de beste arm. Beide armen moeten dus getest worden.

5 Verbaal: de beste verbale reaktie 5 - normaal gesprek is mogelijk: patiënt is georiënteerd in tijd, plaats en persoon en geeft adequaat antwoord 4 - verwarde zinnen: inhoud heeft geen betrekking op de gestelde vraag 3 - alleen woorden: niet in zinsverband 2 - alleen klanken: onverstaanbaar, grommen of kreunen 1 - geen reaktie NB: totale EMV-score is niet mogelijk wanneer patiënt een tracheostoma of endotracheal tube heeft. Dan wordt een T genoteerd. Valkuilen zijn hierbij de patiënten met fatische stoornissen, of bij een taalbarrière, dit moet apart genoteerd worden. 4.3 wanneer EMV scoren In opdracht arts Bij overname van de i.c. in elke dienst 1x, gedurende 24 uur Postoperatief: boorgaten, shuntimplantatie, stereotactische bioptie Bij verandering van bewustzijn Bij onduidelijkheid/ onzekerheid over observaties 4.4 waar EMV noteren Op controlelijst In rapportage 5.0 plan van aanpak Start toepassen Glasgow coma schaal: 1 november 2000 Start gebruik controlelijst: 1 november 2000 Scholing: aantal donderdagen tijdens koffiepauze door dr. v.d. Brink Evaluatie: in patiëntenoverleg en teamoverleg. Grote evaluatie in afdelingsoverleg februari 2001 Protocol maken: maart 2001