Orgaandonatie. Liesbeth van den Hof-Dijkhuizen Transplantatiecoördinator Regio Nijmegen

Transcriptie

1 Orgaandonatie Liesbeth van den Hof-Dijkhuizen Transplantatiecoördinator Regio Nijmegen

2 Onderwerpen Hoe is het in Nederland georganiseerd Instanties Cijfers WOD Vormen van orgaandonatie Modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie 2011 Donorbehandeling Volwassene/ kind Nazorg

3 Verdeling 7 transplantatiecentra 5 regionale uitnameteams Tc s werkzaam vanuit UMC s

4 Instanties die zich bezig houden met donatie Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) Eurotransplant Bislife NTS-Donorvoorlichting Donorregister

5 Instanties NTS Nederlandse Transplantatie Stichting BISLIFE Bio Implant Services ETI Euro Transplant International. Donorregister

6 Eurotransplant International Non profit organisatie Gevestigd in Leiden Bundeling van patiënten op de wachtlijst voor een orgaantransplantatie Landen: Nederland, België, Luxemburg, Duitsland, Oostenrijk, Kroatië en Slovenië

7 Aantal geëffectueerde overleden donoren Population pmp (millions) Austria Belgium Croatia Germany Luxembourg Netherlands Slovenia

8 Aantal getransplanteerde organen van overleden donoren (inclusief non-et) Organ donors Kidney Heart Lung Liver pancreas

9 Orgaandonoren in Nederland Levende donoren HBdonoren NHBdonoren Totaal Bron: NTS

10 Niertransplantaat overlevingscurve

11 Levertransplantaat overlevingscurve

12 Harttransplantaat overlevingscurve

13 Longtransplantaat overlevingscurve

14 Nederlandse Orgaan Transplantatie Registratie NOTR: jaarlijkse follow-up Mogelijke complicaties ten gevolge van tx: Rejectie Infecties Maligniteiten, mn. huidtumoren Fracturen Nierfunctieverlies

15 Wet op de orgaandonatie (WOD) Sinds 1996 bestaat WOD, sinds 1998 actief met de komst van donorregister WOD regelt dat iedereen keuze kan maken m.b.t. donatie WOD regelt dat die keuze gerespecteerd moet worden

16 Doelstellingen WOD Rechtszekerheid voor alle betrokkenen via volledig beslissysteem Meer organen voor transplantatie Voorkomen en verbieden van handel Eerlijke verdeling

17 Het Donorregister Een volledig beslissysteem waarin elke wilsbekwame Nederlander ouder dan 12 jaar een keuze kan maken om: 1. Toestemming te geven 2. Bezwaar te maken 3. Nabestaanden te laten beslissen 4. Aangewezen persoon laten beslissen Zelfbeschikkingsrecht van het individu staat aan de basis van deze wet

18 Stand van zaken nu 5,5 miljoen mensen ingeschreven - 3,2 miljoen met toestemming geregistreerd - 0,6 miljoen nabestaanden beslissen - 0,1 miljoen specifiek persoon beslist - 1,6 miljoen met bezwaar geregistreerd 8 miljoen niet geregistreerd Bron: donorregister maart 2011

19 Vormgeving WOD Geen registratie dan beslissing bij nabestaanden Nabestaanden hebben geen veto over beslissing in register (alleen bij kinderen is die situatie anders) Donorcodicil nog steeds rechtsgeldig document

20 WOD & Ziekenhuizen Voeren van ziekenhuisprotocol Toezien op naleving van het protocol

21 Verplichtingen Arts: Beoordeling potentiële donor Register raadplegen Aanmelden Hersendood vaststellen Verpleging: Geen verplichtingen Verlengde arm theorie mag Verpleegkundige verantwoordelijk voor eigen handelen

22 Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie

23 Levende orgaandonatie Nieren Lever

24 Levende orgaandonatie Screening van donor: Bloed- en urineonderzoek ECG Bloeddruk Lichamelijk onderzoek X-thorax Echografie Angiografie, CT en/of MRI Psycho-sociaal onderzoek

25 Levende orgaandonatie Exclusiecriteria Virologie Diabetes Mellites Afwijkende anatomie Belaste anamnese

26 Complicaties bloedingen Infecties, abces slechte wondgenezing littekenbreuk (aan de buitenkant van de huid) littekenvorming/verklevingen in de buik ontsteking in de galwegen gallekkage schade aan bloedvaten, zenuwen en organen trombose/embolie

27 Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie

28 Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Non-heartbeating orgaandonatie Heartbeating orgaandonatie

29 Wanneer kan iemand donor zijn na overlijden? Nadat de hersendood is vastgesteld of wanneer iemand overlijdt aan een hartstilstand en voldoet aan de criteria

30 Verloop van patiënt tot donor Alles gericht op herstel patiënt Infauste prognose, geen herstel kansen meer Slechtnieuwsgesprek met familie Beoordeling of patiënt hersendood is Raadplegen donorregister Donatiegesprek met familie Toestemming donatie dan start procedure

31 Stroomdiagram Bij infauste prognose zonder herstelkansen: Donor herkenning Raadplegen Toestemming donatie Donorevaluatie behandeling Donor operatie Nazorg - Criteria - Contra-indicaties - Type donor

32 Leeftijdscriteria Heartbeating Non-heartbeating Hart tot Longen tot 75 5 tot 75 Lever geen beperking 1 maand tot 60 Pancreas 5 tot 50 5 tot 50 Pancreas eilandjes tot 75 tot 75 Nieren geen beperking 5 tot 75 Dunne darm 5 tot 50 --

33 Absolute contra-indicaties Onbekende doodsoorzaak Onbekende identiteit Onbehandelde sepsis Maligniteiten (m.u.v. primaire hersentumoren en curatief behandelde maligniteiten in voorgeschiedenis) Actieve virale infecties (bv. HIV, herpes) Actieve tuberculose Anencefalie

34 Donorpotentieel Cerebraal Vasculair Accident 58% Schedelhersenletsel 29% Post anoxisch encephalopathie 7% Diversen 6%

35 Verschillende vormen van orgaandonatie Levende donatie: Related, unrelated en cross-over Postmortale orgaandonatie: Heartbeating orgaandonatie Non-heartbeating orgaandonatie

36 De heartbeating donor Donor ligt op de Intensive care Oorzaak is vaak CVA of schedelhersenletsel Wordt altijd beademd Is altijd hersendood

37 Diagnose hersendood Het is vereist dat er een permanent functieverlies van hersenstam (pons, verlengde merg) en grote hersenen (hersenschors) is vastgesteld. Hersendoodprotocol Gezondheidsraad nov. 1996

38 Hersendood Bewezen moet zijn dat de functies van de hersenen totaal en onherstelbaar zijn beschadigd--> Whole brain death concept. Wijze waarop hersendood wordt vastgesteld is wettelijk vastgelegd. Drie pijlers van de hersendooddiagnostiek I. Pre-alabele voorwaarden II. Klinisch neurologisch onderzoek III. Aanvullend onderzoek

39 De pre-alabele voorwaarden Oorzaak hersenletsel moet bekend zijn Er mag geen sprake zijn van: - hypothermie (< 32º C) - intoxicaties (iatrogeen barbituraatcoma) - hypotensie (systole < 80 mmhg) - blokkades van de neuromusculaire overgang - ernstige metabole of biochemische stoornissen

40 Klinisch neurologisch onderzoek Aantonen afwezigheid: 1. Bewustzijn 2. Hersenstamreflexen 3. Ademhaling

41 Aanvullend onderzoek EEG -30 minuten registratie -geen elektrische activiteit van de cortex -geen reactie op geluid en pijnprikkels -zeer hoge versterking signaal Apneutest -onder strikte voorwaarden en regels -oxygenatie en heamodynamiek waarborgen -10 minuten los van beademing

42 Vaststellen hersendood Apneutest is juridisch het moment van overlijden

43 Aanvullend onderzoek 2 Bij neuro depressieve medicatie of EEG of apneutest niet uitvoerbaar Dan extra onderzoek vereist: TCD CTA

44 Aanvullend onderzoek 3 Bij kinderen jonger dan 1 jaar: Herhaling van testen Neonaten (1 e levensweek) : 48 uur Tot 2 maanden Van 2 tot 12 maanden : 24 uur : 12 uur Uitgebreider aanvullend onderzoek als alternatief, maar vereist bij neurodepressieve medicatie TCD CTA

45 Neuroloog/neurochirurg Klinisch neurofysioloog Intensivist/ anesthesist

46 Non-heartbeating donor Maastrichtse classificatie: I. Overleden bij aankomst in ziekenhuis II. Acuut overleden in ziekenhuis III. Spoedig verwacht overlijden IV. Hartstilstand bij Heartbeating donor

47 Non-heartbeating orgaandonatie Infauste prognose, geen behandelingsopties meer Menswaardig overlijden staat voorop Geplande procedure Staken van behandeling als iedereen klaar staat Meestal op IC of SEH i.v.m. beademing Indicaties: - ernstige neurologische schade bijvoorbeeld na langdurige reanimatie - niet voldoen aan pre-alabele voorwaarden of klinisch neurologisch onderzoek

48 Non-heartbeating procedure Duidelijke afspraken vooraf maken met familie en de OK over: Waar wordt de behandeling gestopt: OK of Intensive Care afdeling Hoeveel tijd heeft de familie om afscheid te nemen? Wie constateert het overlijden?

49 Non-heartbeating procedure 2 Monitor bij patiënt in overleg met familie op privé zetten Via centrale monitor wordt de patiënt bewaakt via arteriële lijn, saturatie en hartfrequentie Volgens afspraak starten met sedatie en pijnstilling Beëindiging beademing en medicamenteuze ondersteuning

50 Non-heartbeating procedure 3 Wachten op de circulatiestilstand Circulatiestilstand: begin tijdstip van 5 minuten notouch periode Afdelingsarts constateert het overlijden Familie krijgt van de transplantatiecoördinator sein om afscheid te nemen

51 Non-heartbeating procedure 4 5 minuten no-touch periode worden gebruikt om naar de OK te gaan Indien behandeling op OK gestopt wordt zal de notouch periode gebruikt worden om te joderen en af te dekken

52 Modelprotocol 2006

53 Modelprotocol 2011 Modelprotocol postmortale orgaan- en Weefseldonatie 2011

54 Modelprotocol De verschillen: Verruiming van de donatiemogelijkheden Gewijzigde procedures en inzichten Belangrijkste: Gewijzigde contra-indicaties Gewijzigde leeftijdscriteria Donorbehandeling

55 Voorbereidingen op IC In kaart brengen van de mogelijkheden van donatie Is de donor medisch geschikt? Overleg met medische achterwacht / huisarts Gesprek met nabestaanden Voor welke organen is er toestemming? Donorevaluatie en donormanagement

56 Donor evaluatie In korte tijd veel onderzoeken bij de donor Bloedgroep/ rhesus Bloedonderzoek orgaanfuncties Urineonderzoek (gluc, eiwit, sediment) Weefseltypering Virologische screening (Hep B/C, HIV, CMV, Lues) X-Thorax ECG en echo cor, eventueel coronair angiogram Bronchoscopie Echo abdomen

57 Voorbereidingen algemeen Wachten Waarom en waarop? Wachttijd soms 5 uur OK-procedure 3-5 uur

58 Het afstemmen van de wensen en eisen van alle betrokkenen bij een donatieprocedure botsen soms Donor en zijn nabestaanden. Donorziekenhuis (IC / artsen/ verpleegkundigen/ OK/ anesthesie) Ontvangers Accepterende ziekenhuizen

59 Donorbehandeling tijdens de IC evenwicht behouden

60 Beloop Donorbehandeling Infauste prognose Geen behandelopties SAB Actieve Therapie Donorbehandeling Donatie Doorbloeding organen optimaliseren

61 Waarin verschilt een hersendode van een niet hersendode patiënt? Uitval van lagere hersenfuncties o.a. vanuit de hersenstam en het verlengde merg; essentiële ondersteunende functies ademhaling bloeddruk hartslag temperatuur hormoonhuishouding

62 Cardiovasculaire veranderingen: Catecholaminespiegels Transplantation 2006

63 Beloop bloeddruk bij hersendood Bloeddruk Hersendood Therapie? Behandelen Hypotensie?

64 Oorzaken hypotensie Hersendood Hyperosmolaire behandeling Bloedverlies bij trauma Hypotensie Diabetes Insipidus Sedatie SIRS

65 Behandeling cardiovasculaire instabiliteit Behandeling hypertensie indien RR syst > 160 mmhg of MAP > 90 mmhg, > 10 minuten Indien RR syst > 200 mmhg - met kortwerkende middelen Esmolol Nitroprusside/ Nitroglycerine Instabiliteit geen absolute contra indicatie (hart) donatie

66 Behandeling cardiovasculaire instabiliteit (2) Hypotensie Normovolemie (CVD 8-12 mm Hg, bij longdonor 4-6) MAP mmhg HF pm Optimaliseren HMV, adequate perfusie donororganen (diurese 0,5-3 ml/kg/h) Gebruik (lage dosering) vaso-actieve medicatie Noradrenaline bij vasodilatatie Dobutamine/ dopamine bij gestoorde myocardfunctie

67 Behandeling cardiovasculaire instabiliteit (3) Bradycardie - Isoprenaline - Atropine resistentie! Tachycardie - Esmolol - Amiodarone relatieve contra-indicatie Atriumfibrileren - Magnesium

68 Oorzaken longschade Catecholamine storm Volume belasting long Hoge vaatweerstand Toename permeabiliteit vaatwand Longschade Aspiratie Microembolieën Cytokines Pneumonie Volu/barotrauma

69

70 Optimaliseren longdonor Vroege toediening methylprednisolon (15 mg/kg/dag) Betere oxygenatie Minder rejectie na transplantatie Restrictief vochtbeleid (CVD 4-6 mmhg) Voorkomen atelectase/ intensief bronchiaal toilet

71 Optimaliseren longdonor Longprotectieve beademing PEEP 5-10 cm H 2 O Piekdrukken < 30 cm H 2 O Vt 6 ml/kg FiO 2 < 60% Alveolair recruitment (30-60 sec) Wisselligging Elevatie hoofdeinde bed 30 graden

72 Endocriene veranderingen na hersendood Uitval Hypothalamus Hypofyse

73 Behandeling Diabetes Insipidus % van orgaandonoren Let op diurese output Geef Glucose 5%, NaCl 0.65%, Gluc 2.5%/NaCl 0.45% Geef DDAVP g iv Controleer frequent Na, K, glucose en bloedgassen, eventueel lab. bepalingen in overleg met TC

74 Hormonale behandeling van donoren Steroïden (methylprednisolon 15 mg/kg/dag) Bij hemodynamische instabiliteit/ lage EF T3 (Cytomel) 25 µg per sonde T4 (Thyroxine) 20 µg bolus iv, 10 µg/uur iv Glucose regulatie (6-8 mmol/l) d.m.v. insuline

75 Overige aanbevelingen Normothermie nastreven (Infuusverwarming) Hb > 4.6 mmol/l (bij hartdonor > 5.8 mmol/l) Correctie stolling bij bloeding of voor uitname Voeding continueren

76 Conclusie Adequate behandeling Vergroot het aantal gedoneerde organen per donor Beïnvloedt de functie van getransplanteerde organen Er is weinig evidence t.a.v. effectiviteit van de behandelingen

77 Verschillen volwassene en kind Anatomie en fysiologie verschillen Hersendooddiagnostiek kinderen < 1 jaar Vetorecht van ouders bij positieve wilsbeschikking tussen 12 en 16 jaar Bij overlijden kinderen 12 jaar altijd contact forensisch geneeskundige Voor donatie altijd toestemming nodig van OvJ

78 Nazorg Contact met nabestaanden Tijdens procedure Na procedure Na 6 tot 8 weken

79 Nazorg Contact met nabestaanden Telefonisch of huisbezoek Brief Hoe gaat het met nabestaanden? Hoe is de procedure ervaren? Wat kan er beter? TX-resultaten Bij problemen in rouwverwerking hulp inschakelen

80 Verpleegkundige taken Herkenning Vraagstelling Begeleiding nabestaanden Artsen aanspreken op hun verantwoordelijkheid Verpleegkundigen zijn door hun laagdrempeligheid vraagbaak

81 Belangrijke algemene kennis rond donatie Langdurige procedures (12 tot 18 uur vanaf moment hersendood) Zorg voor de donor is indirecte zorg voor de ontvanger Donor kan na de donatie gewoon worden opgebaard Crematie of begrafenis wordt niet vertraagd Geen kosten voor familie Geen commerciële motieven

82 Belangrijk Niet de donatievraag maar het overlijden is de oorzaak van het verdriet Overledene en nabestaanden hebben er recht op dat een eventuele donatiewens wordt gerespecteerd Positieve transplantatieresultaten kunnen nabestaanden veel troost bieden

83 Belangrijk Goede communicatie, voor, tijdens en na de procedure met alle betrokkenen

84 Donorzorg is patiëntenzorg!

85