Post MDO praatje Hugo den Boogert AIOS Neurochirurgie

Transcriptie

1 Post MDO praatje Hugo den Boogert AIOS Neurochirurgie

2 Casus 1 Vrouw, 20 jaar VG: Blanco Fietser vs auto, met hoofd tegen voorruit Initieel E1M1-2V1, bdz wijde lichtstijve pupillen Op SEH: 30 min wijde lichtstijve pupillen, CR en oculocefaalreflex bdz negatief CT:

3 Casus 1 - CT

4 Vraag aan het publiek Infauste prognose?

5 Casus 1 - Vervolg IMPACT score: Predicted probability of 6 month mortality: Core+CT+Lab model: 65% Predicted probability of 6 month unfavourable outcome: Core+CT+Lab model: 80% Direct na staken sedatie: E1M2Vt, afwezige pupil- en corneareflexen Na 24 uur: E1M1Vt, afwezige stamreflexen. IJswater test negatief.

6 Casus 1 - Vervolg IMPACT score: Predicted probability of 6 month mortality: Core+CT+Lab model: 65% Predicted probability of 6 month unfavourable outcome: Core+CT+Lab model: 80% Direct na staken sedatie: E1M2Vt, afwezige pupil- en corneareflexen Na 24 uur: E1M1Vt, afwezige stamreflexen. IJswater test negatief. Prognose nu infaust?

7 Casus 2 Vrouw, 47 jaar VG: DMII, HT, astma, PAOD, uterusextirpatie, lap chol Med: plavix, DM medicatie, antihypertensiva Fietser vs auto E1M1V1 met snurkende ademhaling. Onderweg wijde lichtstijve pupil rechts waarvoor hypertoon zout. CT:

8 Casus 2 - CT

9 Vraag aan het publiek Infauste prognose?

10 Casus 2 - vervolg OK: evacuatie asdh rechts, geen zwelling, botlap terug. ICP meter Beademingsproblemen bij minimale pneumothorax, longcontusies, atelectase +3 staken sedatie bij lage ICP s. +4 ICP meter verwijderd, patiënte scoort E1M2Vt +7 E1M4reVt + 10 E1M3Vt, CT:

11 Casus 3 - CT

12 Vraag aan het publiek Infauste prognose?

13 Casus 3 M, 63 Overplaatsing Ghana met Infarct ACM links (aspiratie) pneumonie Verder: insuline afhankelijk DM, HT Kliniek na overplaatsing (na staken sedatie en extubatie): E3M5liVafasie, hemiparese rechts. + 5, langzame verslechtering, pulmonale problemen -> re-intubatie (NB niet 100% infauste prognose, 15% kans op relatief goede uitkomst) +11 E1M2Vt, koorts. EEG: diffuus encefalopathisch beeld rechter hemisfeer. CT:

14 Casus 3 - CT

15 Vraag aan het publiek Infauste prognose?

16 Casus 3 - vervolg +13 E1M1Vt, koortsvrij. Prognose steeds somberder, maar niet infaust. +19 E1M1Vt +26 E1M1Vt, MRI: groot media infarct links, verse infarcering mesencefalon rechts, meerdere verse infarctgebiedjes rechter hemisfeer en cerebellum.

17 Casus 3 - vervolg +13 E1M1Vt, koortsvrij. Prognose steeds somberder, maar niet infaust. +19 E1M1Vt +26 E1M1Vt, MRI: groot media infarct links, verse infarcering mesencefalon rechts, meerdere verse infarctgebiedjes rechter hemisfeer en cerebellum. Infauste prognose?

18 Wat zegt het woord infaust?

19 Wat zegt het woord infaust? Infaustus/infausta/infaustum: onheil brengen, ongunstig. In + Faustus

20 Wat zegt het woord infaust? Infaustus/infausta/infaustum: onheil brengen, ongunstig. In + Faustus Infaust, wikiwoordenboek: (medisch) ongunstig: Een infauste prognose is dat de ziekte een dodelijke afloop heeft

21 Wat zegt het woord infaust? Infaustus/infausta/infaustum: onheil brengen, ongunstig. In + Faustus Infaust, wikiwoordenboek: (medisch) ongunstig: Een infauste prognose is dat de ziekte een dodelijke afloop heeft Infaust (ENG): Not favorable, unlucky, unpropitous; poor prognosis

22 Wat zegt het woord infaust? Infaustus/infausta/infaustum: onheil brengen, ongunstig. In + Faustus Infaust, wikiwoordenboek: (medisch) ongunstig: Een infauste prognose is dat de ziekte een dodelijke afloop heeft Infaust (ENG): Not favorable, unlucky, unpropitous; poor prognosis Infaust (DLD), wikipedia: Vorhersage für den weiteren Krankheitsverlauf sehr ungünstig ausfällt Bedeutet in der Regel, dass der (momentane) Zustand des Patienten eine Heilung nicht ermöglicht und mit dem Tod zu rechnen ist.

23 Wat zegt het woord infaust? Infaustus/infausta/infaustum: onheil brengen, ongunstig. In + Faustus Infaust, wikiwoordenboek: (medisch) ongunstig: Een infauste prognose is dat de ziekte een dodelijke afloop heeft Infaust (ENG): Not favorable, unlucky, unpropitous; poor prognosis Infaust (DLD), wikipedia: Vorhersage für den weiteren Krankheitsverlauf sehr ungünstig ausfällt Bedeutet in der Regel, dass der (momentane) Zustand des Patienten eine Heilung nicht ermöglicht und mit dem Tod zu rechnen ist.

24 Wat zegt het woord infaust? Infaustus/infausta/infaustum: onheil brengen, ongunstig. In + Faustus Infaust, wikiwoordenboek: (medisch) ongunstig: Een infauste prognose is dat de ziekte een dodelijke afloop heeft Infaust (ENG): Not favorable, unlucky, unpropitous; poor prognosis Infaust (DLD), wikipedia: Vorhersage für den weiteren Krankheitsverlauf sehr ungünstig ausfällt Bedeutet in der Regel, dass der (momentane) Zustand des Patienten eine Heilung nicht ermöglicht und mit dem Tod zu rechnen ist. Infaust in het leger: de dienstprognose

25 Infauste prognose en de ethiek Geen ethisch kader voor het gebruik van de term. NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten Kompanje (2013); Causes and consequences of disproportionate care in ICU

26 Infauste prognose en de ethiek Geen ethisch kader voor het gebruik van de term. Conclusie: infaust puur een medische term, geen ethische term NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten Kompanje (2013); Causes and consequences of disproportionate care in ICU

27 Infauste prognose en de ethiek Geen ethisch kader voor het gebruik van de term. Conclusie: infaust puur een medische term, geen ethische term Vanuit rechtvaardiging tot taken behandeling/abstinerend beleid: Weldoen en allereerst-geen-schade-berokkenen Het vervallen van (curatief) weldoen bij geen herstel Schade berokkenen is te rechtvaardigen als er weldoen tegenover staat NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten Kompanje (2013); Causes and consequences of disproportionate care in ICU

28 Infauste prognose en de ethiek Geen ethisch kader voor het gebruik van de term. Conclusie: infaust puur een medische term, geen ethische term Vanuit rechtvaardiging tot taken behandeling/abstinerend beleid: Weldoen en allereerst-geen-schade-berokkenen Het vervallen van (curatief) weldoen bij geen herstel Schade berokkenen is te rechtvaardigen als er weldoen tegenover staat Rechtvaardigheid Rechtvaardige, eerlijke verdeling van schaarse middelen NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten Kompanje (2013); Causes and consequences of disproportionate care in ICU

29 Infauste prognose en de wet Ook geen juridisch kader voor het labelen van een diagnose met infaust. Savelkoul (2016); Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten

30 Infauste prognose en de wet Ook geen juridisch kader voor het labelen van een diagnose met infaust. WGBO, artikel 453: De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard Savelkoul (2016); Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten

31 Infauste prognose en de wet Ook geen juridisch kader voor het labelen van een diagnose met infaust. WGBO, artikel 453: De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard Savelkoul (2016); Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten

32 Infauste prognose en de wet Ook geen juridisch kader voor het labelen van een diagnose met infaust. WGBO, artikel 453: De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard NVIC richtlijn: Met betrekking tot het afzien of staken van behandeling op de intensive care betekent dit dat hij geen zinloos medisch handelen moet doorvoeren waarvan een ter zake kundig vakgenoot ook de zinloosheid van inziet. Savelkoul (2016); Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten

33 Infauste prognose en de wet Ook geen juridisch kader voor het labelen van een diagnose met infaust. WGBO, artikel 453: De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard NVIC richtlijn: Met betrekking tot het afzien of staken van behandeling op de intensive care betekent dit dat hij geen zinloos medisch handelen moet doorvoeren waarvan een ter zake kundig vakgenoot ook de zinloosheid van inziet. Savelkoul (2016); Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? NVIC (2009): Richtlijn nalaten en staken van behandeling en palliatieve zorg en palliatieve zorg na het staken van behandeling bij IC patienten

34 Gebruik van infaust bij hersenletsel Spontaan overlijden op de IC steeds zeldzamer Data Nederlandse mixed ICU: Verkade (2016); Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in a Mixed ICU: Most Common in Patients with Catastropic Brain Injury

35 Gebruik van infaust bij hersenletsel Spontaan overlijden op de IC steeds zeldzamer Data Nederlandse mixed ICU: In 1 jaar: patiënten opgenomen op de IC 218 (16.1%) overleden Verkade (2016); Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in a Mixed ICU: Most Common in Patients with Catastropic Brain Injury

36 Gebruik van infaust bij hersenletsel Spontaan overlijden op de IC steeds zeldzamer Data Nederlandse mixed ICU: In 1 jaar: patiënten opgenomen op de IC 218 (16.1%) overleden Hiervan bij 174 patiënten (84%) is levensverlengende behandeling gestaakt Ernstig hersenletsel in bijna 50% de reden van het staken van de behandeling. Verkade (2016); Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in a Mixed ICU: Most Common in Patients with Catastropic Brain Injury

37 Gebruik van infaust bij hersenletsel Spontaan overlijden op de IC steeds zeldzamer Data Nederlandse mixed ICU: In 1 jaar: patiënten opgenomen op de IC 218 (16.1%) overleden Hiervan bij 174 patiënten (84%) is levensverlengende behandeling gestaakt Ernstig hersenletsel in bijna 50% de reden van het staken van de behandeling. MOF bij 39% Verkade (2016); Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in a Mixed ICU: Most Common in Patients with Catastropic Brain Injury

38 Gebruik van infaust bij hersenletsel Spontaan overlijden op de IC steeds zeldzamer Data Nederlandse mixed ICU: In 1 jaar: patiënten opgenomen op de IC 218 (16.1%) overleden Hiervan bij 174 patiënten (84%) is levensverlengende behandeling gestaakt Ernstig hersenletsel in bijna 50% de reden van het staken van de behandeling. MOF bij 39% Verschillen met andere artikelen obv religie, culturen, morele afwegingen Verkade (2016); Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in a Mixed ICU: Most Common in Patients with Catastropic Brain Injury

39 Gebruik van infaust bij hersenletsel Spontaan overlijden op de IC steeds zeldzamer Data Nederlandse mixed ICU: In 1 jaar: patiënten opgenomen op de IC 218 (16.1%) overleden Hiervan bij 174 patiënten (84%) is levensverlengende behandeling gestaakt Ernstig hersenletsel in bijna 50% de reden van het staken van de behandeling. MOF bij 39% Verschillen met andere artikelen obv religie, culturen, morele afwegingen NB pas op self-fulfilling prophecy en de moeilijkheid van prognosticeren! Verkade (2016); Withdrawal of Life-Sustaining Treatment in a Mixed ICU: Most Common in Patients with Catastropic Brain Injury

40 De gevolgen van labelen met infaust Moral Distress Frustratie, depressie, burn out Vermijdend gedrag Lagere kwaliteit zorg Compassion fatigue Gevolg van (frequente) moral distress Draagt bij aan self-fulfilling prophecy Kompanje (2013); Causes and consequences of disproportionate care in ICU medicine

41 Alternatieven? Medisch zinloos vs kansloos? Impliceert ineffectief of hopeloosheid -> medisch niet te verantwoorden ( niet schaden ) Gebaseerd op slechts 1 factor: de prognose van het ziektebeeld Kompanje (2017); Beyond semantics: Disproportionate Use of IC resources or Medical Futility

42 Alternatieven? Medisch zinloos vs kansloos? Impliceert ineffectief of hopeloosheid -> medisch niet te verantwoorden ( niet schaden ) Gebaseerd op slechts 1 factor: de prognose van het ziektebeeld Prognose uitzichtloos? Kompanje (2017); Beyond semantics: Disproportionate Use of IC resources or Medical Futility

43 Alternatieven? Medisch zinloos vs kansloos? Impliceert ineffectief of hopeloosheid -> medisch niet te verantwoorden ( niet schaden ) Gebaseerd op slechts 1 factor: de prognose van het ziektebeeld Prognose uitzichtloos? Disproportioneel? Met andere woorden: ondanks maximale behandeling wordt het gewenste doel niet bereikt en is er geen zicht op een situatie waarin de patiënt zijn of haar leven waardig kan voortzetten IC richtlijn palliatieve zorg: Dat verder behandelen zinloos is (het handelen is beoordeeld als effectloos of als disproportioneel) Kompanje (2017); Beyond semantics: Disproportionate Use of IC resources or Medical Futility

44 Take to work messages Ik heb het antwoord (bij lange na) niet Geen verandering omtrent onze indicatiestelling tot het staken van behandeling bij neurologische patienten Wél meer bewustwording bij het gebruik van het woord infaust Wees bedacht van de complexiteit van ernstig neurologische aandoeningen en self-fulfilling prophecy Een goed alternatief?

45 Vraag aan het publiek of eventuele vragen aan mij?