At the end of the day : moeten we stoppen?

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "At the end of the day : moeten we stoppen?"

Elke Claessens
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 At the end of the day : moeten we stoppen? Erwin J.O. Kompanje Department of Intensive Care

2 Staken van ingestelde IC behandeling: waarom? Eerst definieren! Staken: stoppen van iets omdat bijvoorbeeld de indicatie is komen te vervallen (het is zinloos geworden) IC Behandeling: orgaanfunctie ondersteunende of orgaanfunctievervangende behandeling (mechanische beademing, toediening vasoactieve medicatie, CVVH)

3 Staken van ingestelde IC behandeling: waarom? Eerst definieren! Zinloos: zonder zin ; zonder wenselijk doel ; nutteloos

4 Staken van ingestelde IC behandeling: waarom? Eerst definieren! Gebruik van het woord zinloos geeft aanleiding tot 2 vragen: 1. Zijn er medische handelingen of medische behandeling bij een specifieke patient met een bepaalde ziekte of klinische situatie die als zinloos of nutteloos kunnen worden bestempeld omdat we ervan uit kunnen gaan dat ze niet in het voordeel van de patient zijn?

5 Staken van ingestelde IC behandeling: waarom? Eerst definieren! Gebruik van het woord zinloos geeft aanleiding tot 2 vragen: 2. Indien ja, zijn artsen en verpleegkundigen er moreel aan gehouden om deze behandelingen of behandeling te weigeren toe te passen of indien al toegepast deze te staken?

6 Staken van ingestelde IC behandeling: waarom en wanneer? Department of Intensive Care Adults Deze vragen zijn onvermijdelijk in de praktijk van IC geneeskunde, en ze serieus nemen behoort tot de professionele standaard van IC geneeskunde en IC verpleegkunde. Het antwoord op de 2e vraag is alleen te beantwoorden als duidelijk is hoe zinloos in de specifieke casus is bepaald!

7 Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen? 1. Als (door)behandelen niet meer in het voordeel is van de patient Omdat: Er geen verbetering in het ziekteproces is gekomen en het aannemelijk is dat dit ook niet meer gaat komen (op basis van pathofysiologische criteria) en omdat de patient niet zonder IC zorg kan (zinloosheid op basis van pathofysiologische criteria [SOFA])

8 Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen? 2. Als (door)behandelen niet meer in het voordeel is van de patient Omdat: De patient, weliswaar stabiel, niet meer zonder behandeling die op een IC moet plaatsvinden of die alleen daar kan plaatsvinden (mechanische beademing, CVVH) (zinloosheid op basis van organisatorische of rechtvaardigheidscriteria)

9 Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen? 3. Als (door)behandelen niet meer in het voordeel is van de patient Omdat: De verwachte kwaliteit van leven of kwaliteit van bestaan niet (meer) overeenkomt met wat de patient wil of wenst (Zinloosheid op basis van KvL [subjectief oordeel patient])

10 Zinloosheid op basis van oordeel over kwaliteit van leven of kwaliteit van bestaan Department of Intensive Care Adults Eerst definieren! Zinloos: zonder zin ; zonder wenselijk doel ; nutteloos Kwaliteit van leven : [Komt voort uit de oncologie (circa 1970) waar er afgevraagd werd of verlenging van leven door chemotherapie opwoog tegn de belasting van bijwerkingen hiervan]. Subjectieve evaluatie van het leven. De mate van welbevinden, ervaren door een persoon (lichamelijk, psycho-sociaal).

12 Opname op de Intensive care door ernstige ziekte heeft een grote impact op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven Ernstige sepsis heeft een grote impact op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patienten opgenomen op de Intensive care dr Jose Hofhuis [Health related quality of life in critically ill patients] Proefschrift 2008

15 Staken ingestelde IC behandeling: wanneer is de indicatie vervallen? 1. Fysiologisch zinloos (bepaald door de behandelaars) en/of 2. Psycho-sociaal zinloos (bepaald door patient of diens vertegenwoordigers) en/of 3. Maatschappelijk zinloos (bepaald door politiek of andere beleidsmakers)

16 Het oordeel over de zin van behandelen 1. Een feitelijk oordeel (pathofysiologisch) 2. Een waardeoordeel (over kwaliteit van leven of bestaan) 3. Een organisatorisch oordeel (we kunnen de zorg niet bieden) Over 1 heeft de professional expertise en soms de patient (of diens vertegenwoordiger) expertise Over 2 heeft de patient (of diens vertegenwoordigers) expertise Over 3 hebben de politiek of beleidsmakers expertise

17 Het oordeel over de zin van behandelen Department of Intensive Care Adults Unilaterale oordelen over zinloosheid (of juist de zin van behandeling) door een behandelaar zijn gevaarlijk In duidelijke gevallen: geen probleem, maar in complexere casus wel degelijk In casus met geen ernstig en irreversibel pathofysiologisch falen ligt paternalisme op de loer

18 Staken ingestelde IC behandeling: waarom? Department of Intensive Care Adults 1. Fysiologisch zinloos (bepaald door de behandelaars) Alleen in extreme gevallen helder De blijvende onzekerheid van de expert Alleen houvast aan (patho-)fysiologische parameters, richtlijnen, kennis Dus wordt vaak tot doorbehandelen besloten

20 Kunnen naasten van de patient voorspellen wat de patient zou hebben gewild?

21 Kunnen naasten van de patient voorspellen wat de patient zou hebben gewild?

24 Beslist de dokter of de familie over het staken van de behandeling?

25 Beslist de dokter of de familie over het staken van de behandeling?

26 Hoe goed zijn dokters in het voorspellen van overleving?

27 Hoe goed zijn dokters in het voorspellen van overleving?

28 Hoe goed zijn dokters in het voorspellen van KvL? Kwaliteit van leven voorspelling door neurointensivisten Overall acuraat in 62% Voor goede uitkomst in 58% Voor slechte uitkomst 67%

29 Dood gaan op de IC: een self-fulfilling prophecy? Een overtuiging in praktijk brengen

30 Dood gaan op de IC: een self fulfilling prophecy? Een overtuiging in praktijk brengen

31 Dood gaan op de IC: een self fulfilling prophecy? Een overtuiging in praktijk brengen Als prognose accuraat is voorspeld en de patient overlijdt na staken behandeling, dan verandert het mechanisme van doodgaan, maar niet de uiteindelijke uitkomst. Maar als doodgaan aan de ziekte onzeker is en de patient sterft na staken van de behandeling, dan neemt de feitelijke mortaliteit wellicht wel toe.

32 Conclusies Department of Intensive Care Adults 1. Staken van behandeling kan in de meeste gevallen alleen op basis van pathofysiologische -, organisatorische -, rechtvaardigheids- en KvL oordelen 2. KvL oordeel is subjectief en kan niet door de behandelaars worden gevormd 3.De naasten van de patient zijn niet altijd de beste vertegenwoordigers van de wil van de patient

33 Conclusies 4. Naasten laten de beslissing te stoppen vaak aan de arts over, maar ook deze is niet altijd de beste vertegenwoordiger van de patient 5. De mortaliteit op een IC is een self-fulfilling prophecy 6. Zekerheid over de juistheid van de beslissing is dus niet in alle gevallen te krijgen

35 Department of Intensive Care

Vergelijkbare documenten

Staken van behandeling: wanneer?

Staken van behandeling: wanneer? dr Erwin J.O. Kompanje Department of Intensive Care Staken van ingestelde IC behandeling: wanneer? Eerst definieren! Staken: stoppen van iets omdat bijvoorbeeld de indicatie