Gezamenlijke besluitvorming. Dr. Arwen Pieterse Afdeling Medische Besliskunde Leids Universitair Medisch Centrum

Transcriptie

1 Gezamenlijke besluitvorming Dr. Arwen Pieterse Afdeling Medische Besliskunde Leids Universitair Medisch Centrum

2 Overzicht Geschiedenis Noodzaak Definitie Effect van gezamenlijke besluitvorming

3 Geschiedenis Gezamenlijke besluitvorming Twee gedachten: I. New Medical Ethics: rollen arts - patiënt ( 60) II. Jack Wennberg c.s.: praktijkvariatie ( 80)

4 I. New Medical Ethics late 60 / vroege 70 Kern van de new medical ethics: gezondheidszorg is een recht, niet langer een voorrecht voor hen die het zich kunnen veroorloven Geneeskunde betreft levens redden (eed van Hippocrates) én kwaliteit van leven patiënt autonomie (bijv. beslissingen rondom levenseinde) Van den Berg (1969)

5 Een veelheid aan arts-patiënt beslismodellen Veatch 72: priester collegiaal ingenieur contractueel E&E 92: paternalistisch deliberatie interpretatie informatie Emanuel & Emanuel, 1992 counseling consumentistisch C-G-W 99: paternalistisch gezamenlijk geïnformeerd Charles, Gafni & Whelan, 1999

6 II. Jack Wennberg: praktijkvariatie Variatie in: Mate van specialistische zorg, manier waarop terminale zorg wordt gegeven, gebruik van electieve chirurgie (bijv. heup vervangen), etc. Variatie, dus niet één beste beslissing: preferentie-gevoelige beslissingen Wennberg et al (1998) The Dartmouth Atlas of Health Care Zorgverzekeraars Nederland/Vektis (2011) Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie)

7 Twee typen besluitvorming Effectieve beslissingen Brede consensus over beste behandeling (wetenschappelijke zekerheid, meer voor- dan nadelen) - Aspirine na hartinfarct Preferentie-gevoelige beslissingen Beslissing hangt af van subjectieve afwegingen - Bepaalde beslissingen omtrent AAA (afh. van grootte en risico s) - Screening op prostaatkanker O'Connor et al (2003) BMJ

8 Voorbeeld: primair rectum carcinoom Preferentie-gevoelige beslissing (?) Bestraling + chirurgie Chirurgie 5-jr overleving 64 % 63 % 5-jr lokale controle 94 % 89 % Incontinentie 60 % 40 % Seksuele problemen 68 % 56 % Seksuele problemen 22 % 15 % Peeters et al (2007), Ann Surg; Peeters et al (2005) J Clin Oncol; Marijnen et al (2005) J Clin Oncol

9 II. Praktijkvariatie: Variatie in voorkeuren (1) Professionals, patiënten, en professionals en patiënten onderling verschillen in voorkeuren

10 Oncologen vs ptn: Variatie in voorkeur uitkomsten Ptn = patiënten Oncol = oncologen spreiding gemiddelde Incontinentie Lokale controle Overleving Seksuele problemen Ptn Oncol Ptn Oncol Ptn Oncol Ptn Oncol Pieterse et al (2007) Br J Cancer

11 II. Praktijkvariatie: Variatie in voorkeuren (2) Professionals niet accuraat in het voorspellen van voorkeuren van patiënten Voorkeuren voor Informatie Rol in de besluitvorming Behandeling

12 II. Praktijkvariatie: Variatie in voorkeuren (2) Professionals niet accuraat in het voorspellen van voorkeuren van patiënten Voorkeuren voor Informatie Rol in de besluitvorming Behandeling

13 Voorspelling arts van tx voorkeur patiënt Voorkeur patiënt voor RT dosis Voorspelling radiotherapeut Laag Hoog Totaal Laag Hoog Totaal Stalmeier et al (2007) J Clin Oncol

14 Voorkeuren en Gezamenlijke besluitvorming Professionals en patiënten verschillen in voorkeuren & Professionals niet accuraat in voorspellen van voorkeuren patiënt: Noodzaak voor Gezamenlijke besluitvorming! Pieterse et al (2008) Br J Cancer

15 Wat is gezamenlijke besluitvorming? Tot overeenstemming komen Geïnformeerd worden (1:4) Pieterse et al Br J Cancer 2008

16 Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk (1) Zowel patiënt als professional: 1. Zijn betrokken in het nemen van de beslissing 2. Wisselen informatie uit 3. Uiten voorkeuren m.b.t. diagnostiek en/of behandeling(en) 4. Zijn het eens met de uiteindelijke beslissing Makoul & Clayman (2006) Patient Educ Couns

17 Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk (2) Oog voor ervaring en verwachtingen van de patiënt (en familie) Vragen naar verwachtingen, behoefte, angsten, context, mening Bouw een relatie op Empathie, tonen van wederzijds begrip, patiënt betrokkenheid aanmoedigen Geef medische informatie Uitnodigen tot vragen stellen, eerlijk onzekerheden presenteren, presenteren info Geef advies o.b.v. klinische oordeel en voorkeur patiënt Wel (effectieve beslissing) of geen (preferentie-gevoelige beslissing) voorkeur tonen Check of patiënt begrepen heeft en instemt Vragen of het begrepen is, vragen om samenvatting of naar reden van de keuze Epstein et al (2004) JAMA

18 Gezamenlijke besluitvorming in de praktijk (3) Effect gezamenlijke besluitvorming op patiënt: Grotere tevredenheid met het consult Minder onzekerheid over de beslissing Meer therapietrouw Betere klinische uitkomstmaten (o.a. bloedsuikerwaarden en kwaliteit van leven) Shepherd et al (2008) J Clin Oncol; Bieber et al (2008) J Psychosom Res

19 lumc.nl