Datum versie Datum revisie januari Titel

Transcriptie

1 Datum versie Datum revisie januari 2020 Titel Protocol vaststelling hersendood Auteurs Neurologie: dr. J. Pasman Neurochirurgie: prof. Dr. R. Bartels Kinderneurologie: prof. Dr. M. Willemsen Radiologie: dr. A. Meijer Intensive care: dr. F. Abdo & dr. A. Hoedemaekers 1

2 Doel Deze Radboudumc richtlijn is een toelichting op het Hersendoodprotocol van 2016 en heeft tot doel een korte praktische samenvatting te geven van het landelijk Hersendoodprotocol. Deze richtlijn binnen het Radboudumc vervangt het volledige Hersendoodprotocol uiteraard niet; zie ook officieel Hersendoodprotocol van de Gezondheidsraad: Algemeen Het vaststellen van hersendood en uitvoeren van de hersendoodprocedure is in principe alleen van belang bij het voornemen tot heart-beating orgaandonatie (ook wel 'donation after brain death' genoemd) bij een potentiële postmortale orgaandonor. Aangezien er onnodig veel misverstanden bestaan over het begrip hersendood, is het advies deze term alleen te gebruiken wanneer men van plan is de onderstaande procedure geheel te doorlopen. In alle andere situaties waarin beslissingen rond het levenseinde moeten worden genomen is de term 'hersendood' in principe niet van toepassing en wordt afgeraden deze term te gebruiken om misverstanden bij familie en naasten te voorkomen. Deze richtlijn geldt voor alle kinderen en volwassenen. Op sommige plekken gelden andere regels voor kinderen < 1 jaar. Deze afwijkingen in het protocol zijn uitgelegd in bijlage 1. Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie van de gedoneerde organen betrokken zijn. Toepassingsgebied Intensive care afdelingen van het Radboudumc. Definities Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Algemene principes: Geen interactie meer van de patiënt met de omgeving. Totale functionele uitval van de hersenen, hersenstam en verlengde merg. hersenstam en hemisferen. Irreversibiliteit. 2

3 Werkwijze Vaststellen van hersendood berust op de volgende 4 pijlers: 1. Prealabele voorwaarden 2. Het voldoende laten uitwerken van medicamenteuze neurodepressie 3. Klinisch-neurologisch onderzoek 4. Aanvullend onderzoek Voorwaarden voorafgaande aan de procedure Het donorregister is geraadpleegd en patiënt staat met toestemming geregistreerd en/of er is toestemming gevraagd aan en verkregen van de nabestaanden. De behandelend arts bepaalt of er sprake is van een natuurlijke dood. In geval van een niet-natuurlijke dood wordt contact opgenomen met de GGD arts (en via deze persoon met de officier van justitie) die bepaalt of het lichaam wordt vrijgegeven voor orgaandonatie. Een hersendoodprocedure onder medicamenteuze neurodepressie wordt sterk afgeraden. In principe dient men ten allen tijde de neurodepressieve middelen voldoende uit te laten werken zo dat deze de uitslag van het neurologisch onderzoek niet meer kunnen vertekenen alvorens de hersendood diagnostiek ingezet wordt. Alleen in uitzonderlijke gevallen waarin circulatoir arrest dreigt kan hersendooddiagnostiek opgestart worden onder therapeutische neurodepressie. Nb ook na vaststellen hersendood via deze alternatieve route, zijn daarna nog meerdere uren nodig om de diagnostiek van geschiktheid van organen af te ronden. In het Radboudumc is afgesproken dat de intensivist, voordat de procedure gestart wordt, de prealabele voorwaarden controleert (dit wordt later nog eens door degene die verantwoordelijk is voor de procedure herhaald). In de regel zal men de procedure tot vaststelling van de hersendood pas formeel starten wanneer men in feite al volledig geïnformeerd is over de prealabele voorwaarden. 3

4 Uitvoering van de hersendoodprocedure De procedure schrijft voor dat alle stappen in een vaste volgorde moeten worden doorlopen. Dit houdt in dat elke stap een bepaald resultaat dient op te leveren voordat wordt doorgegaan met de volgende stap (zie stroomdiagram). Is het resultaat niet passend bij hersendood dan dient de procedure afgebroken te worden. Op een later tijdstip kan dan de procedure opnieuw uitgevoerd worden. Als alternatieve keuze kan er worden overgegaan op een non-heart-beating (ook wel 'donation after circulatory death' genoemd) procedure. De procedure bestaat uit 4 fasen, die hierna zullen worden besproken: Fase 1: De prealabele voorwaarden Fase 2: beoordeling of eventuele medicamenteuze neurodepressie voldoende is uitgewerkt en deze de uitslag van het neurologisch onderzoek niet meer kan vertekenen Fase 3: Het klinisch-neurologisch onderzoek Fase 4: Het aanvullend onderzoek Na iedere stap in de hersendoodprocedure zie hersendoodformulier bijlage 5- dient de, voor dat onderdeel verantwoordelijke medisch specialist zijn/haar handtekening onder de uitslag te zetten op het hersendoodformulier indien het betreffende onderzoek past bij hersendood. Bij voorkeur tekent de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch neurologisch onderzoek verricht heeft (nadat de procedure in zijn geheel is doorlopen) het hersendoodformulier. In geval dat deze persoon niet meer aanwezig (bv door wisselen van dienst) kan een andere (kinder)neuroloog of neurochirurg de verklaring ondertekenen, na zich van de resultaten van alle stappen van het protocol vergewist te hebben. NB als de apneutest niet uitvoerbaar is (zie ook bijlage 3), dan kan de hersendood NIET vastgesteld worden. 4

5 STROOMDIAGRAM GEZONDHEIDSRAAD (pagina 157 advies gezondheidsraad; link) 5

6 Legenda bij stroomdiagram Elke stap in de procedure dient gevolgd te worden en in deze vaste volgorde. Alleen indien de test volledig voldoet aan de criteria zoals beschreven in het Landelijk Hersendoodprotocol (hier aangegeven met een 'plus teken'), kan worden doorgegaan naar de volgende test. Indien niet aan een testresultaat wordt voldaan (aangegeven door een 'min teken'), wordt de procedure gestaakt. De procedure kan op een later tijdstip opnieuw worden ingegaan indien de procedure op een eerder tijdstip niet voldaan heeft; d.w.z. dat de gehele procedure, te beginnen bij de prealabele voorwaarden, herhaald dient te worden, of men kan overgaan op een nonheartbeating procedure. Na iedere stap dient het hersendoodformulier (bijlage 5) getekend te worden door de arts die verantwoordelijk is voor het betreffende onderdeel van de procedure. Hoewel het EEG/TCD/CTA gelijk zijn gesteld in het landelijke protocol, kiezen we uit praktische overwegingen in het Radboudumc ervoor om 24/7 het EEG te gebruiken als het aanvullend onderzoek om uitval van de grote hersenen aan te tonen. Indien, in het uitzonderlijke geval, de route onder therapeutische medicamenteuze neurodepressie wordt doorlopen, wordt in het Radboudumc de CTA als aanvullend onderzoek gebruikt om cerebrale circulatiestilstand aan te tonen als maat voor volledige en irreversibele uitval van de hersenen aan te tonen. 6

7 Fase 1. Prealabele voorwaarden 1.1 Prealabele voorwaarden Hier moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele voorwaarden. Zekerheid dient verkregen te worden over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan en het ontbreken van behandelingsmogelijkheden. De prealabele voorwaarden kunnen door elke arts worden bekeken, in het Radboudumc zal dit dus in eerste instantie de IC arts zijn. Binnen het Radboudumc is afgesproken dat de (kinder)neuroloog of neurochirurg die verantwoordelijk is voor de procedure, nogmaals de prealabele voorwaarden controleert. Bepaalde situaties die bewusteloosheid en reactieloosheid kunnen veroorzaken en die de hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken dienen uitgesloten te worden. Inclusiecriterium: Er is sprake van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en welke onbehandelbaar is. Exclusiecriterium: Hypothermie (centrale lichaamstemperatuur 32 C). Intoxicaties, met uitzondering van therapeutische medicamenteuze neurodepressie. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie moet men de betrokken stoffen opsporen in het bloed of urine. Indien dit niet mogelijk is en er verwacht kan worden dat de intoxicatie nadelige gevolgen kan hebben voor de hersen- en stamfuncties, is vaststelling van hersendood ten behoeve van orgaandonatie niet mogelijk. Hypotensie: bij volwassenen systolische bloeddruk 80 mm Hg of 10.7 kpa, c.q. bij kinderen lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie bijlage 4). Blokkade van de neuromusculaire overgang. Ernstige biochemische of metabole stoornis. Reanimatie <12 uur geleden. De eerste uren na een reanimatie kan het EEG isoelektrisch zijn en kunnen de stamreflexen ook afwezig zijn. Dit is tot 12 uur na een reanimatie in potentie reversibel. 7

8 Fase 2. Beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie Het begrip neurodepressie wordt in het Landelijk Hersendoodprotocol niet exact omschreven. Het betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen zoals sedativa, hypnotica, anesthetica, of anti-epileptica ter voorkoming van verdere hersenschade. Deze middelen kunnen de betrouwbaarheid van de gebruikelijke testen om de hersenfuncties te beoordelen negatief beïnvloeden. Bij patienten met medicamenteuze neurodepressie dient gewacht te worden totdat de medicamenten voldoende zijn uitgewerkt en deze de uitslag van het neurologisch onderzoek niet meer kunnen vertekenen. Dit vraagt om een zorgvuldige afweging van de betrokken medische professionals, onder wie een intensivist en een (kinder)neuroloog of neurochirurg. Het doel is om het tijdstip te bepalen waarop met voldoende zekerheid de uitval van de hersenfuncties kan worden vastgesteld. Slechts in de uitzonderlijke situatie waarin circulatiestilstand dreigt kan het onderzoek voor het vaststellen van de hersendood worden voortgezet; dit heeft echter consequenties voor de keuze wat betreft aanvullend onderzoek. In geval van therapeutische medicamenteuze neurodepressie dienen het klinisch-neurologisch onderzoek, een (TCD +) CTA gevolgd door de apneutest uitgevoerd te worden. Een andere optie zou zijn om het hersendoodprotocol te verlaten en over te gaan op een nonheart beating procedure. 8

9 Fase 3. Het klinisch neurologisch onderzoek (zie bijlage 2) Middels klinisch neurologisch onderzoek wordt een aantal voor de hersenen en hersenstam kenmerkende functies beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan is er geen sprake van hersendood. Het klinisch neurologisch onderzoek dient verricht te worden door een niet bij de transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg. Bij twijfel kan het onderzoek na enige tijd herhaald worden. Zie bijlage 1 voor aanvullende eisen voor kinderen <1 jaar. Bij het klinisch neurologisch onderzoek dient sprake te zijn van: 1. Afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op (pijn)prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS of EMV) voor volwassenen of de Pediatric Glascow Coma Scale voor kinderen jonger dan 6 jaar. Grimassen op pijn wordt ook hier als een reactie op pijnprikkel gezien al wordt dit niet op de GCS gescoord. Grimassen sluit derhalve hersendood uit. Ruggenmerg reflexen mogen wel aanwezig zijn en sluiten hersendood niet uit. 2. Afwezigheid van de volgende stamreflexen: Pupilreacties op licht Corneareflexen Oculocephaal reflex Oculovestibulaire calorische reactie Hoestreflex 3. Aanwijzingen voor afwezigheid van een spontane ademhaling. 9

10 Fase 4. Het aanvullend onderzoek 4.1 Het EEG Het EEG dient geen cerebrale activiteit noch reactiviteit te tonen om als passend bij hersendood beschouwd te worden. Dit moet worden vastgesteld door een (kinder)neuroloog met bevoegdheid. In het Radboudumc zal dit in de praktijk een neuroloog van de klinische neurofysiologie (KNF) zijn. Het EEG wordt volgens het protocol Hersendood geregistreerd en beoordeeld (bekend op afdeling KNF). Als er reden is te twijfelen of de effecten van sedatie nog aanwezig zijn dan dient men langer te wachten en vervolgens het gehele hersendoodprotocol op nieuw te doorlopen of over te gaan op de non-heartbeating procedure. 4.2 Transcraniële doppler (TCD) In het Radboudumc zal de TCD niet gebruikt worden als methode in kader van het aanvullend onderzoek hersendoorprotocol. De redenen hiervoor is dat er onvoldoende waarborgen zijn om de TCD voor dit specifieke doel op voldoende kwalitatief niveau en 24/7 in het Radboudumc aan te bieden. In het uitzonderlijke geval dat CTA gebruikt wordt als aanvullend onderzoek kan de TCD wel als screeningsonderzoek voorafgaande aan de CTA gebruikt worden. Waarbij het doel is om cerebrale bloeddoorstroming aan te tonen (i.t.t. het aantonen van tekenen van afwezige bloeddoorstroming). Hiermee kan belastende CTA voorkomen worden wanneer patiënten op de TCD nog tekenen van aanwezige cerebrale bloeddoorstroming vertonen CT-angiografie (CTA) Dit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van CTA-vaatdiagnostiek in het hoofd-hals gebied. De CTA wordt volgens het protocol Hersendood geregistreerd en beoordeeld (bekend op de afdeling Radiologie). 10

11 4.4 De apneutest (bijlage 3) Voor het afronden van de hersendoodprocedure dient spontane ademhaling bij de apneutest afwezig te zijn. De apneutest dient verricht te worden door een anesthesioloog, intensivist, of een longarts, danwel internist of (kinder)neuroloog met expertise op ademhalingsstoornissen. Indien het klinisch neurologisch onderzoek, gevolgd door het aanvullend onderzoek en een apneutest passend is bij hersendood (zie stroomdiagram) kan men spreken van hersendood. Indien de apneutest technisch of praktisch niet uitgevoerd kan worden, kan de hersendood niet vastgesteld worden, ongeacht de uitslagen van aanvullend onderzoek. 4. Verslaglegging De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een verklaring ( formulier vaststelling hersendood ; zie bijlage 5), waarin gegevens worden vastgelegd over de verschillende diagnostische fasen (prealabele voorwaarden, klinisch neurologisch en aanvullend onderzoek) en het officiële tijdstip van overlijden, te weten het moment waarop de definitieve diagnose hersendood is vastgesteld. Deze verklaring dient bij voorkeur ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch neurologisch onderzoek heeft uitgevoerd, tenzij deze niet meer aanwezig is; in dat geval kan een andere (kinder)neuroloog, of neurochirurg de verklaring ondertekenen, na zich van de resultaten van alle stappen van het protocol vergewist te hebben. 11

12 Bijlagen Bijlage 1: Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar. Voor het vaststellen van de hersendood bij kinderen is het nodig de testen na een observatieperiode te herhalen, waarbij de lengte van de observatieperiode wordt bepaald door de leeftijd van het kind. Eerst wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie, vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, aanvullend onderzoek van de grote hersenen, en apneutest. De herhaling van deze testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms wordt de interpretatie van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken. Gedurende de observatieperiode mogen zich geen tekenen van een zich herstellende hersenfunctie voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen: in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur; daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur; in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur. TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve, TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen). De methode dient niet te worden toegepast bij een ernstige aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extraen intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon kan ontstaan dat (ten onrechte) aangezien kan worden voor een signaal dat karakteristiek is voor cerebrale circulatiestilstand (reverberating pattern): dit is echter een fout-positieve TCD-uitslag. 12

13 Bijlage 2: Klinisch-neurologische onderzoek Technische criteria a. De GCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of t (tube), wordt gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen of hersenstam verloopt: de ogen worden niet geopend en er is geen motorische of verbale reactie. Als standaard worden pijnprikkels op de bovenste orbitarand, het nagelbed van de vingers, het sternum, of de huidplooi van de borst (behalve bij kinderen jonger dan 6 jaar) gebruikt. Via het ruggenmerg verlopende reflexen mogen aanwezig zijn. Grimassen als enige reactie op pijn sluit hersendood altijd uit. b. De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men vergewisse zich ervan dat er geen farmacologische verklaring voor een afwezige pupilreflex is (bijvoorbeeld: atropine in het oog; hoge dosis dopamine/adrenaline intraveneus). c. De prikkel voor de oculocefale reflex wordt gegeven door snelle rotatie van het hoofd over 45 graden. Bij de test mogen geen oogbewegingen optreden. d. De prikkel voor de oculovestibulaire reflex wordt gegeven door inspuiten van ten minste 20 ml (milliliter) ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij het hoofd 30 graden is geflecteerd. Na twee minuten mogen geen oogbewegingen zijn opgetreden. Na een minuut rust test men het andere oor. Bij beschadigde trommelvliezen dient het ijswater in een vingercondoom in de gehoorgang te worden gespoten. Bij kinderen tot 12 jaar kan volstaan worden met 10 ml ijswater. e. De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van de tracheatube geen reacties optreden. f. Toepassing van kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient na te gaan of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, danwel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is indien de beademing is begonnen wegens insufficiënte respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie bijlage 3) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling. 13

14 Bijlage 3: De Apneutest Dit onderzoek dient verricht te worden door een anesthesioloog, een intensivist, of een longarts, danwel een internist of (kinder)neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen. Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden: 1. Aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid. 2. Uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het ontbreken van spontane ademhaling; naast de bij de prealabele voorwaarden genoemde oorzaken dienen uitgesloten te zijn: een hoge cervicale ruggenmerglaesie en een dubbelzijdige laesie van de nervus phrenicus. 3. Een vooraf vervaardigd onderzoek van de grote hersenen (EEG of in uitzonderlijke gevallen CTA) passend bij hersendood. Technische criteria a. Voorbereiding: na 10 minuten kunstmatige beademing met 100 procent zuurstof wordt door aanpassing van de kunstmatige beademing een PaCO2 van ten minste 40 mmhg (5,3 kpa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via bloedgasanalyse, danwel een PaCO2 van ten minste 45 mmhg (6 kpa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening. b. Tijdens de test dient: Via een pulse-oximeter continue registratie te geschieden van de perifere zuurstofsaturatie, die steeds 90 procent of hoger moet zijn. Via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue registratie plaats te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht. Nb hiervoor dient een sidestream capnograaf gebruiken te worden. De O2-slang kan dan voor O2 in de endotracheale tube ingebracht worden zonder interferentie met CO2 signaal. Een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van hartfrequentie en eventuele hartritmestoornissen. De bloeddruk - indien geen continue bewaking via een intra-arteriële lijn plaatsvindt - met intervallen van maximaal 3 minuten te worden gemeten; de systolische bloeddruk moet steeds ten minste 80 mmhg (10,7 kpa) bedragen. Voor kinderen is een speciale tabel met streefbloeddrukken opgenomen (bijlage 4). c. De apneutest begint - bij de vereiste PaCO2-uitgangswaarde - met het stopzetten van de beademingsmachine, waarna direct voorzien moet worden in zuurstoftoediening van 6 liter per minuut via een katheter ingebracht (bij volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube. Bij kinderen dit eventueel aanpassen aan het formaat van het kind. Bij personen die wegens een verminderde gaswisseling in de longen vooraf beademing met PEEP ( positive end expiratory pressure ) ondergingen, behoort de 100 procent zuurstof niet met een katheter maar via CPAP ( continuous positive airway pressure ) te worden toegediend (waarbij de apparatuur is ingesteld op druktriggering, in de gevoeligste stand). Nb op de Servo-i-machines dient hiervoor de backup beademing uitgezet te worden (knop naast het veld waarin je de 'mode' kiest). Machine zal dan niet meer vanzelf invallen maar wel alarmeren. Na de apneutest backup beademing weer herstellen. 14

15 d. De apneutest kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van een, via een tweede bloedgasanalyse gemeten, PaCO2 van 50 mmhg (6,65 kpa) of hoger (dan wel 60 mmhg, ofwel 8 kpa, bij personen met chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn opgetreden. Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden geschat - uitgaande van een gemiddelde stijging van de PaCO2 van 2 mmhg (0,27 kpa) per minuut - na hoeveel tijd de vereiste minimale eindwaarde waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten). Ademhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van spierschokken van de borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke stijging van het CO2-gehalte in de ademlucht laat zien, is er sprake van een echte adembeweging. e. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden afgebroken en dient de beademing meteen te worden hervat; tevens dient de PaCO2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder) uitvoerbaar. Dit geldt onder meer bij: Daling van de systolische bloeddruk onder 80 mmhg (10,7 kpa). Bij kinderen meer dan 2 standaardeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie bijlage 4). Daling van de via de pulse-oximeter gemeten zuurstofsaturatie onder 90 procent (bij personen met chronische longaandoeningen is een daling tot 85 procent aanvaardbaar). Het optreden van ernstige hartritmestoornissen. f. Aangezien de apneutest een vereiste is om de hersendood vast te stellen, zal het afbreken van de apneutest inhouden dat de hersendood op dat moment niet kan worden aangetoond. 15

16 Bijlage 4. Bloeddruk tabel kinderen (pagina 151, advies gezondheidsraad; link) 16

17 Bijlage 5. Gezondheidsraad formulier vaststellen hersendood (link) Referenties Modelprotocol Postmortale orgaan- en weefseldonatie van de NTS (pagina 40-56) an-_en_weefseldonatie.pdf Advies gezondheidsraad (pagina's , beschrijven het protocol) rtale_orgaandonatie.pdf Zoektermen Q-portaal: Hersendood Orgaandonatie Donorprocedure Orgaandonor Heartbeating donor Non-heartbeating donor Donation after brain death Donatie na hartdood 17

18 Tabel G4 Formulier vaststelling hersendood. [aangepaste versie dd ] Algemene gegevens patiënt Naam, voorletters: Geboortedatum: Geslacht: Adres: 1. Diagnose Primair hersenletsel:... Tijdstip ongeval/begin ziekte: datum tijd Tijdstip onderzoek: datum tijd 2. Uitsluitingscriteria a Is er sprake van: Hypothermie: ja nee Hypotensie: ja nee Intoxicatie, medicatie, anders dan medicamenteuze neurodepressie ja nee Blokkade neuromusculaire overgang: ja nee Metabole/biochemische stoornis: ja nee Geen reanimatie in de 12 uur voorafgaande aan start van de hersendoodprocedure: ja nee 3. Medicamenteuze neurodepressie Is er sprake van medicamenteuze neurodepressie die de beoordeling onbetrouwbaar maakt ja nee 4. Klinisch-neurologisch onderzoek Tijdstip: datum tijd Bewustzijn: (P)GCS-score: E = / M = / V = Hersenstamfunctie: Pupilreactie op licht: ja nee Corneareflex: ja nee Oculocefale reflex: ja nee Oculovestibulaire reflex: ja nee Hoestreflex: ja nee Spontane ademhaling: ja nee Tijdsinterval tussen testen bij kinderen < 1 jaar: a... uur Onderzoek verricht door: Naam handtekening ((kinder)neuroloog/neurochirurg) 154 Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie

19 Tabel G4 Vervolg. 5. Aanvullend onderzoek; slechts één van de drie testen (EEG, TCD of CTA) dient ingevuld te zijn - EEG verricht: ja nee Tijdstip: Datum tijd Iso-elektrisch (ook bij reacties op prikkels): ja nee Tijdsinterval tussen testen bij kinderen < 1 jaar: a... uur Beoordeeld door: [(kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog] naam handtekening - Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) verricht: a ja nee Tijdstip: datum tijd Cerebrale circulatiestilstand aangetoond: ja nee Beoordeeld door: (klinisch neurofysioloog/neuroloog met ervaring op gebied van Doppler-vaatdiagnostiek) naam handtekening - Cerebrale CT-angiografie (CTA) verricht: a ja nee Tijdstip: datum tijd Cerebrale circulatiestilstand aangetoond: ja nee Beoordeeld door: ((neuro)radioloog met ervaring op gebied van vaatdiagnostiek) naam handtekening 6. Apneutest a Bezwaren tegen uitvoering ja nee Tijdstip: datum tijd Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij aanvang test: % Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij einde test: % P a CO 2 -uitgangswaarde:... mm Hg, ofwel...kpa P a CO 2 -eindwaarde:... mm Hg, ofwel...kpa Reden voortijdig afbreken test (indien van toepassing):... Apneu aangetoond: ja nee Apneu vastgesteld door: (anesthesioloog/intensivist/longarts of internist/neuroloog met expertise op dit gebied) naam handtekening 7. Verklaring Ondergetekende: naam... (kinder)neuroloog, neurochirurg te: plaats... verklaart dat van bovengenoemde patiënt de hersendood is vastgesteld op: datum... tijdstip... handtekening... a Toelichting: zie volgende pagina. Hersendoodprotocol 155

20 Toelichting Hypothermie - een centrale lichaamstemperatuur < 32 C Hypotensie - systolische bloeddruk < 80 mm Hg (10,7 kpa) en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd. Medicatie - medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren. Metabole/biochemische stoornis - die daling van het bewustzijn mede kan verklaren. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) - Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kpa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd. Cerebrale CT-angiografie (CTA) - Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kpa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd. Apneutest - 10 minuten beademen met 100% O2 - Bloedgasanalyse: P a CO 2 moet minimaal 40 mm Hg (5, 3 kpa) zijn, danwel 45 mm Hg (6 kpa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening - Beademing stoppen, 100% O2 met 6 liter/min door tube/canule blijven toedienen - Apneutest beëindigen bij het bereiken, gemeten via een tweede bloedgasanalyse, van een P a CO 2 van 50 mm Hg (6,65 kpa) danwel 60 mm Hg (8 kpa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening -Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kpa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd - De apneutest mag worden uitgevoerd aan beademing met CPAP en druktriggering. Diagnostiek bij kinderen - Herhaling van het protocol na vereiste observatieperiode: in de eerste levensweek: 48 uur daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur. 156 Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie