Wetenschappelijke nascholing UGent 19 maart 2018

Transcriptie

1 Wetenschappelijke nascholing UGent 19 maart 2018 Prof. Dr. Sylvie Rottey - Sylvie.Rottey@UGent.Be Medische Oncoloog Klinisch farmacoloog Staflid Medische Oncologie UZGent Diensthoofd Dienst voor Geneesmiddelenonderzoek UZGent 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1

2 Hoofd-Halstumoren Prostaatkanker Blaaskanker Nierkanker Teelbalkanker 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 2 2

3

5

6

7

8

9 Epidemiologie - ethiologie Tabagisme Ethylisme Cumulatief effect! p53 mutaties Slechte mondhygiëne Polyaromatische koolwaterstoffen en asbest Human Papilloma Virus serotype 16 en Universitair Ziekenhuis Gent 9 9

10 Symptomatologie Interferentie met ademen spreken - slikken Pijnlijke slijmvliesplek of verdikking. Spontane bloeding. Slecht passende gebitsprothese. Trismus. Onverklaarde oorpijn (gerefereerd). Harde zwelling in de hals (halsklier-metastase). Stemverandering. Heesheid. Diepe keelpijn. Dysfagie en odynofagie Universitair Ziekenhuis Gent 10 10

11 Voorkomen in de mondholte 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 11 11

12 Voorkomen in de mondholte 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 12 12

13 Voorkomen in de hals 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 13 13

14 Anatomie van de hals.

15 Anatomie van de hals.

16 Diagnostiek Klinisch onderzoek Endoscopie in narcose Biopsie CT-scan zonder en met contrast MRI-scan zonder en met contrast CT-scan thorax - mediastinum 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 16 16

17 Diagnostiek klinisch onderzoek 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 17 17

18 Diagnostiek klinisch onderzoek 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 18 18

19 Diagnostiek - beeldvorming Echo abdomen superior CT-scan abdomen Isotopische botscan Bloedafname (alcalisch fosfatase, CEA, NSE,...) 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 19 19

20 TNM classificatie mondholte Tumor T 1 = < 2cm in grootste afmeting. T 2 = 2-4cm in grootste afmeting. T 3 = > 4cm in grootste afmeting. T 4 = tumor uitbreiding in omliggende zoals mandibula, extrinsieke tongspieren, huid, maxillaire sinus. Nodus (lymfeklieren in de hals) N 1 = homolaterale lymfeklier < 3cm. N 2a = homolaterale lymfeklier > 3cm en < 6cm. N 2b = meerdere homolaterale lymfeklieren < 6cm. N 2c = contra- of bilaterale lymfeklieren. N 3 = lymfeklier > 6cm. Metastase M 0 = geen metastase op afstand. M 1 = metastase op afstand Universitair Ziekenhuis Gent 20 20

21 Behandeling Multidisciplinair oncologisch consult 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 21 21

22 Behandeling Heelkunde Radiotherapie Heelkunde gevolgd door radiotherapie Concommitante radiochemotherapie 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 22 22

23 Behandeling Bespreking met patiënt Wat gaan we doen? Wat mag je verwachten tijdens de behandeling? Wat mag je verwachten na de behandeling? Slikrevalidatie Spraakrevalidatie Ademhaling Wat kan er eventueel misgaan? Eventuele nood aan bijkomende behandeling? 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 23 23

24 Radiotherapie Gy in fracties van ongeveer 2 Gy. Mucositis. Smaakverlies. Xerostomie. 3 D planning en IMRT. Rol van dynamische beeldvorming PET Universitair Ziekenhuis Gent 24 24

25 Chemotherapie Tot 10 jaar terug palliatieve setting Cisplatinum 5FU of methotrexate. Orgaansparende behandeling = concomitante radiochemotherapie 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 25 25

26 Resultaten op 5 jaar T 1 T 2 T 3 T 4 N 0 80% 60% 40% 20% N + 40% 30% 20% 10% 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 26 26

27 Psyche Moeilijk goed ziekteinzicht te bekomen. Vaak herval in oude gewoonten. Lotgenotencontact is belangrijk. Depressie. Sociaal isolement. Advance Care Planning Universitair Ziekenhuis Gent 27 27

29

30

31

32

33

34 Functie van de prostaat Aanmaken en uitstoten van vocht dat de zaadcellen laat voortbewegen = grootste deel van zaadlozing Essentieel voor vruchtbaarheid Zaadblaasjes: reservoir van zaadcellen

35 Niet alle ontdekte kankers hebben effect op mortaliteit Slapende kanker 15% vanaf jaar 50% vanaf 50 jaar 90% vanaf 80 jaar Prostaatkanker evolueert traag: Vroegopsporing met PSA detecteert meer kankers met lage uitbreiding en agressiviteit die niet leiden tot sterfte (preklinisch stadium en trager groeiend)

36 Vroegtijdig ontdekken van PrCA NIET door plasklachten NIET met echografie of andere beeldvorming Voelen via anus: meeste beginnende tumoren niet voelbaar en harde zone door andere reden PSA: DE methode, maar onvoldoende specifiek voor PrCA Prostaatpunctiebiopsies

37 Prostaat Specifiek Antigen Eiwit afkomstig uitsluitend van prostaat Maar niet van PrCA alleen! Ook door prostaathypertrofie, onsteking, infarct Zelfs bij PSA van 2: nog 10% kans op tumor Hoe hoger, des te meer kans op tumor Te correleren met volume prostaat: PSAdensiteit

38 Indolente, slapende tumoren CA die niet ONMIDDELLIJK behandeld wordt: een moeilijk begrip Leren leven met een onzekerheid Maar geen enkele test of behandeling is 100% sluitend = 50% van de door screening ontdekte PrCA 50% moeten wel behandeld worden

39 Besluit PSA screening Vanaf 40 jaar 1 basis PSA-waarde Afhankelijk daarvan geïndividualiseerde screening < 1.00 = volgende PSA bepaling na 5 10 jaar > 1.00 = PSA bepalingen om de 2 4 jaar Enkel voor mannen met levensverwachting > 10 jaar = voor vroegdiagnose prostaatkanker Niet terugbetaald Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 39

40 Diagnose prostaatkanker Prostaatkanker = geen symptomen! Doorgaans is gestegen bloedwaarde (PSA) aanleiding tot verdere onderzoeken Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 40

41 Diagnose prostaatkanker Prostaatkanker = geen symptomen! Eerste symptoom = botpijn door uitzaaiingen Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 41

42 Prostaatkanker verloop Gelokaliseerd Lokaal geavanceerd Uitgezaaid Overlijden PSA Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 42

43 Diagnose prostaatkanker Diagnose: prostaatbiopsie Richtinggevende onderzoeken PSA en afleidingen Rectaal toucher Transrectale echografie MRI prostaat (magnetic resonance imaging) Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 43

44 Prostaatpuncties: Hoe? Normale stolling Aspirine mag Coumarines LMWheparines Antibioticadekking Quinolones 1 dag voor tot 4 dagen na biopsie Analgesie: Lidocaïne suppo 1h vooraf Onder transrectale echogeleide (Sextant) biopsies biopsies Evt. gerichte biopsies Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 44

45 Prostaatpuncties: complicaties Hevige pijn: 8-11% Vasovagale reacties: 1.5-3% Hematurie: % Hematospermie: % RBPA: % Geruststelling Acute prostatitis (dysurie, koorts, griepaal): % UROSEPSIS ( %) Exitus! Opname en IV antibiotica Gemiste diagnose (10-22%) 2e serie biopsie Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 45

46 Prostaatpuncties NIET te gebruiken als algemeen screeningsonderzoek Nood aan indicatoren wanneer prostaatpuncties? Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 46

47 3. Transrectale echografie Bepaling prostaatvolume interpreteren PSA (PSA densiteit) Detecteren verdachte zone hypo-echogene zone Slechte accuraatheid Richten prostaatbiopsie Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 47

48 4. MRI Multimodaal onderzoek Anatomie prostaat Spectroscopie Dynamic contrast enhancement (DCE) Diffusion-weighted imaging (DWI) => PI-RADS classificatie (1 => 5) DOORBRAAK! Tumor zichtbaar in vroeg stadium Gerichte prostaatbiopsie Lokale staging ~ agressiviteit Negatieve predictieve waarde 95% voor klinisch relevante prostaattumor Geen biopsie bij normale MRI Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 48

49 Diagnose prostaatkanker Richtinggevende onderzoeken PSA Rectaal toucher Transrectale echografie MRI prostaat (magnetic resonance imaging) Diagnose: Prostaatbiopsie (weefsel) Tumor geen tumor Agressiviteit tumor Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 49

50 Agressiviteit tumor = Gleason score Ontwikkeld in 1966 Laatst aangepast in 2005 Patroon: 1 5 Score = som Meest voorkomende patroon Meest agressieve patroon Schaal van 6 10 Donald Gleason ( ) Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 50

51 Agressiviteit tumor = Gleason score 6 Goed gedifferentieerd 7 Matig gedifferentieerd 8 9 Weinig gedifferentieerd Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 51

52 TNM classificatie T1 = geen klinisch detecteerbare tumor T2 = klinisch merkbare tumor, gelokaliseerd T2a: <50% van 1 prostaatlob T2b: >50% van 1 prostaatlob T2c: bilateraal T3 = klinisch merkbare tumor, lokaal geavanceerd T3a: kapseldoorbraak T3b: zaadblaasinvasie T4 = doorgroei in naburige organen (bekkenbodem, sfincter, rectum) Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 52

53 Staging Botscan & CT abdomen (+ contrast) Steeds bij high-risk T3a of Gleason >7 of PSA >20 ng/ml Intermediate-risk in geselecteerde gevallen Low-risk: nooit Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 53

54 Behandeling prostaatkanker Gelokaliseerd Lokaal geavanceerd Uitgezaaid Overlijden Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 54

55 Curatief: mogelijke behandelingen 1. actieve opvolging 2. chirurgie (radicale prostatectomie) 3. bestraling (radiotherapie) uitwendig inwendig (brachytherapie) Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 55

56 Evolutie prostaatkanker Klein gelokaliseerd Lokaal geavanceerd Uitgezaaid Overlijden 1) Niet altijd progressief 2) Progressie zeer traag (tientallen jaren) Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 56

57 Algemene richtlijnen Actieve opvolging bij laag-risico tumor PSA < 10 Weinig agressief: Gleason 6 Kleine tumor: in maximum 3 biopten, < 50% ingenomen Intermediair risico actieve behandeling bij levensverwachting >10 jaar Hoog risico actieve behandeling bij levensverwachting >5 jaar Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent KCE Rapport

58 Actieve opvolging PSA 3-maandelijks Herbiopsie na 1 jaar (nadien 3-jaarlijks) 20-30% upgrading Actieve behandeling bij Upgrading PSA verdubbelingstijd < 2-3 jaar Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 58

59 Chirurgie: radicale prostatectomie Resectie prostaat + zaadblazen Vesico-urethrale anastomose Pelviene lymfeklierdissectie bij meeste intermediate- en alle high-risk patienten Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 59

60 Follow-up nadien PSA Moet < 0,03 worden Soms nog waarden < 0,10 = extra-prostatische PSA aanmaak (speekselklieren, para-urethrale klieren) PSA halfwaarde tijd +/- 3 dagen: eerste meting pas na 4 weken! Biochemisch herval PSA stijgend > 0, Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 60

61 Robotchirurgie: Robotzaal K Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 61

62 Robotchirurgie: voordelen Beter zicht 3D camera Anatomische structuren beter zichtbaar Meer beweeglijkheid Intuïtief Extra gewricht aan werkinstrumenten Onderdrukking fysiologische tremor Ergonomische positie chirurg Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 62

63 Robotchirurgie: voordelen Beter zicht 3D camera Anatomische structuren beter zichtbaar Meer beweeglijkheid Intuïtief Extra gewricht aan werkinstrumenten Betere sparing anatomie (zenuwbundels) Minder bloedverlies Kortere hospitalisatie (2-5 dagen) Onderdrukking fysiologische tremor Ergonomische positie chirurg Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 63

64 Robotchirurgie: nadelen Duur aankoop console onderhoudscontract 1 werkinstrument = (10 levens) Kans op genezing is doorgaans gelijk Geen tactiele feedback Patiënt 2,5 4u in Trendelenburg positie Leercurve voor het team (anesthesist, verpleegkundige) Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 64

65 therapie Chirurgie Radiotherapie urineverlies erectiestoornissen Biochemisch herval: PSA > 0.20 irritatieve plasklachten irritatieve darmklachten concomitante hormonale therapie Biochemisch herval: PSA nadir Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 2013 Ghent University Hospital 65

66 Radiotherapie (bestraling) Uitwendig Inwendig = brachytherapie = radio-actieve zaadjes Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 66

67 Inwendige bestraling Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 67

68 Bijnieren Testikels

69 Teelbalwegname definitieve optie LHRH agonisten zoladex, depo-eligard, lucrin, decapeptyl, LHRH antagonisten firmagon

70

71 Maar bijwerkingen Warmte-opwellingen R/ saliethee (= salvia officinialis 2x 5 druppels / dag) R/ cyproterone acetaat (Androcur) 50 mg Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 71

72 Maar bijwerkingen Spieratrofie Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 72

73 Maar bijwerkingen Obesitas & metabool syndroom Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 73

74 Maar bijwerkingen Op lange termijn: osteoporose Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 74

75 Maar bijwerkingen Op lange termijn: risico hart- en vaataandoeningen Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 75

76 Maar bijwerkingen Spierverlies Gewichtstoename Botontkalking risico hart- en vaataandoeningen Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent Gezond / gevarieerd dieet Dagelijks bewegen Weerstandsoefeningen! Calcium / Vit D niveau controleren Botdensitometrie bij risicofactoren 76

77 Evolutie na palliatieve ADT Vaak spectaculaire daling PSA PSA respons bij 90-95% Progressie na doorgaans maand PSA evolutie okt/13 nov/13 dec/13 Bij PSA: testosteron <50? Universitair Universitair Ziekenhuis Gent Ziekenhuis Gent 77

78 Hormonen werken niet meer (voldoende) indien : PSA stijgt OF scan toont nieuwe of groeiende uitzaaiingen (v.b. thv bot, klieren of organen) ONDANKS Testosteron in bloed < 50 ng/ml = CASTRAATREFRACTAIRE PROSTAATKANKER

79 Doel van anti-kanker therapieën Vertraging van achteruitgang van de ziekte Verbetering van de overleving Daling van de PSA Verbetering van klachten vb pijn Verbetering van kwaliteit van leven Evenwicht bewaren tussen mogelijke te verwachten voordelen en eventuele bijwerkingen

80 EAU richtlijnen (Europese Associatie van Urologie) Castraatrefractaire prostaatkanker Milde klachten of geen klachten -Abiraterone (Zytiga) -Docetaxel (Taxotere) (?) Klachten/ verslechtering van ziekte Geen orgaanuitzaaiingen -Alpharadin (Xofigo) -Docetaxel (Taxotere) Wel orgaanuitzaaiingen -Docetaxel (Taxotere) 2 de lijnstherapie -Docetaxel (Taxotere) -Abiraterone (Zytiga) -Enzalutamide (Xtandi) -Cabazitaxel (Jevtana)

81 Vandaag de dag geen duidelijkheid te vinden in de huidige reeds uitgevoerde studies, over welk middel nu wel of niet eerst moet toegepast worden en in welke volgorde -ervaring arts -patientenvoorkeur -terugbetalingsmogelijkheden

82 Algemeen Multidisciplinair team nodig Indien geen gedocumenteerde uitzaaiingen : geen chemotherapie toepassen Efficientie therapie wordt afgewogen ten opzichte van eventuele bijwerkingen Bij botpijnen : pijnstillers, pijnstillende radiotherapie, isotopen therapie Botuitzaaiingen : start bisfosfonaten (v.b. zoledronaat = zometa) of denosumab (Xgeva) + Calcium vit D Kostprijs van al deze oncologische medicatie?? Toekomst??

84

85

86

87

88 Blaaskanker algemeen Risicofactoren: sigarettenrook! (arylamines) Huidig (x3), vroeger (x2), passief roken benzeen derivaten en arylamines (kleurstoffen, inkt, rubber, lijmen, verven ) chemotherapeutica (cyclophosfamide) radiotherapie Prostaat, rectum, baarmoederhals Symptomen Pijnloos bloed plassen (silentieuze macroscopische hematurie) Onverklaarde plasklachten (urgency, dysuria, frequency) Pijn (onderbuik, flank, bot) 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 88

89 Silentieuze macroscopische hematurie = tumor van de urinewegen (blaas, ureter, nier) tot tegenovergestelde bewezen = consult urologie 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 89

90 Diagnostiek en beeldvorming Polikliniek urologie/radiologie: Echo urinewegen Polikliniek urologie: Cystoscopie flex 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 90

91 Diagnostiek en beeldvorming Cystoscopie 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 91

92 Diagnostiek en beeldvorming Echografie urinewegen: screening 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 92

93 Diagnostiek en beeldvorming: TNM 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 93

94 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 94

95 Therapeutische opties TURB +/- blaasinstillaties (MMC of BCG) Cystectomie +/- neo-adjuvante chemotherapie (cisplatinum) Blaassparende technieken (partiele cystectomie, brachy, chemoradiotherapie) 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 95

96 Multidisciplinair team Na de diagnosestelling/beslissing tot cystectomie voorstellen van de keuzemogelijkheden inschakelen van multidisciplinair team Gespecialiseerd verpleegkundige Onco-psycholoog Diëtiste Sociaal verpleegkundige 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 96

97 Behandeling - cystectomie Laparotomie (onderbuiksincisie) Laparoscopie (kijkoperatie) Robot-geassisteerde laparoscopie 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 97

98 Robotchirurgie 2014 Universitair Ziekenhuis Gent 98

101 Hoofd-Halstumoren Prostaatkanker Blaaskanker Nierkanker Teelbalkanker 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

102

103

104

105

106

107 IMDC Karnofsky performance status (PS) <80% Haemoglobin <lower limit of normal Time from diagnosis to treatment of <1 year Corrected calcium above the upper limit of normal Platelets greater than the upper limit of normal Neutrophils greater than the upper limit of normal