Huisartsen Symposium Uro Oncologie Pijnloze Macroscopische Haematurie

Transcriptie

1 Huisartsen Symposium Uro Oncologie Pijnloze Macroscopische Haematurie

2 Casuistiek Hr. B 21/1/77 -Macroscopische hematurie, geen pijnklachten, geen koorts, geen mictieklachten - VG: astma - Med: pulmicort en bricanyl - Urine: bloed, verder gb - Uroloog: blaastumor

3 Macroscopische Haematurie - Kans op vinden urologische maligniteit 4 maal groter dan bij microscopische hematurie - Een urologische maligniteit in 10-28%, afhankelijk van leeftijd en patientenpopulatie - Ptn < 40 jaar: 1-10% urologische maligniteit

4 Diagnostiek - RR - Usediment: ery s, morfologie en proteine - Lab: Kreat en Klaring - Urinecytologie: niet zinvol in de primaire diagnostiek van patiënten met hematurie. - Cystoscopie: vooralsnog het betrouwbaarste diagnosticum - Beeldvorming: echo of Ct-uro

5 Stroomdiagram: macroscopische haematurie bij ptn > 50 jaar

6 Stroomdiagram: macroscopische haematurie bij ptn < 50 jaar

7 Follow-up na negatieve analyse - Na minimaal twee jaar beperkt risico op het ontwikkelen van tumoren van de urinewegen - 20% opnieuw een bloeding na een follow-up van 5,7-8,4 jaar. Van hen heeft 10% een urologische tumor bij herhaalde analyse - Ook een nefrologische oorzaak overwegen - Herhaalde scopie en beeldvorming van de urinewegen alleen noodzakelijk bij herhaalde of aanhoudende hematurie

8 Bron - Richtlijn Hematurie, Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2010

9 Urologische maligniteiten - Is er sprake van een maligniteit, dan is dat meestal ( 90%) een blaascarcinoom. - De kans op een urotheelcarcinoom van de hoge urinewegen of niercelcarcinoom is vele malen kleiner (0,1-4%). - Macroscopsiche haematurie als 1ste symptoom - 58 % patiënten met blaas ca % patiënten met nier ca.

10 Blaaskanker - 90% urotheelcelcarcinoom -10% anders: - Adenocarcinoom (3%) Primair adenocarcinoom, urachuscarcinoom, metastase - Plaveiselcelcarcinoom (5%) - Sarcomoid, metastase (2%) - Benigne tumoren zeldzaam dus blaaspoliep is vrijwel altijd blaaskanker

11 Blaaskanker - Incidentie - Incidentie neemt toe met leeftijd - Meeste nieuwe patiënten tussen jaar - Life time risk 1 op % van alle nieuwe patiënten zal tgv blaaskanker overlijden

12 Blaaskanker - Midden-Twente - 21 mannen per per jaar - 7 vrouwen per per jaar - 20% spierinvasief - Ruim 10% van alle patiënten ondergaat een cystectomie

13 Blaaskanker - Risicofactoren - Roken (RR 2-5x hoger) - Exposure urotheliale carcinogenen (RR 2-9x) - Polycyclische aromatic hydrocarbons Aluminium & kolen industrie Schilders & kappers - Aromatische amines Chemische/rubber/kleur industrie - Andere risicofactoren: - Chronische uwi - Cyclofosfamide gebruik - Radiotherapie

14 Blaaskanker - TURT (TransUrethrale Resectie Tumor)

15 Blaaskanker- Pathologie - Histologie tumor - Gradering (1,2,3) - T-stadium Niet-spierinvasief Ta, T1, CIS Spierinvasief T2, T3, T4

16 Niet-spierinvasief Blaaskanker Risico op Recidief / Progressie - Kans op recidief en progressie binnen 1 jaar varieert in literatuur sterk (resp % en %) - 1-5% zal aan de ziekte overlijden - Risico-indeling: - Laag risico (solitaire Ta gr 1) (50%) - Hoog risico (CIS of gr 3, T1 of Ta) (35%) - Intermediair risico (overige) (15%) - Evt gebruik van uitgebreidere risico calculatoren - Bv. EORTC bladdercalculator

17 Niet-spierinvasief Blaaskanker - Therapie -Eenmalige intravesicale instillatie met Mitomycine-C (MMC) binnen 6 of 24 uur na TURT - Adjuvante spoelingen indien risico intermediair of hoog is - Intravesicale chemotherapie bij intermediair risico, gedurende 1 jaar MMC, epirubicine - Intravesicale immunotherapie (BCG) bij hoog risico, gedurende tenminste 1 jaar; max. 3 jaar - Scopische controle

18 Niet-spierinvasief Blaaskanker Therapie - Hoog risico groep - Re-resectie van oude operatie-gebied - Progressie ± 15-40%! Reductie progressie door BCG 25% - Indien recidief ondanks BCG dan indicatie voor cystectomie % onderstagering bij T1g3 tumoren die toch voor cystectomie zijn gegaan

19 Niet-spierinvasief blaaskanker - CIS - Oppervlakkig en slecht gedifferentieerd - hoge kans op progressie (> 50%) - Therapie - BCG spoeling, 6 x wekelijks (inductie), daarna maintenance - Re-resectie en random-biopten na 1ste kuur - Evt Inductie herhalen - Hierna cystoscopie en cytologie - CIS kan reden voor cystectomie zijn - Levenslange follow-up

20 Spierinvasief Blaaskanker: T2 en >

21 Spierinvasief Blaaskanker - Verdere stagering met CT / botscan (klieren, lokale infiltratie, metastasen op afstand) - Primair chirurgische behandeling - Radicale cystectomie met pelvine klierdissectie - Urinederivatie / neoblaas Nat stoma : Bricker Droog stoma : Indiana Pouch Geen stoma :neoblaas: Studer / Hautmann

22 Spierinvasief Blaaskanker - Bricker

23 Spierinvasief Blaaskanker - Bricker

24 Blaaskanker - Cystectomie - Risico van progressie - Spierinvasieve kanker - Symptomatische ziekte: palliatief - Ernstige haematurie - Functionele problemen (capaciteit)

25 Spierinvasief Blaaskanker - Cystectomie -Bij de man - prostaat - vesicula seminalis - soms urethra - Bij de vrouw - uterus - urethra - soms deel van de vagina

26 Spierinvasief blaaskanker - Cystectomie -MultiDisciplinair Overleg - Gespecialiseerde verpleegkundige - stoma verpleegkundige - oncologie verpleegkundige - Patienten vereniging - Huisarts

27 Spierinvasief Blaaskanker - Cystectomie - Goede pre operatieve voorlichting (specialist + onco-vpk) - Duur ok - Peroperatieve procedure - Mortaliteit / Morbiditeit - Opname duur - Lichamelijke verandering - Psycho sociaal - Sexuele aspecten - Herhaalde consulten - Patiënten Informatie Map

28 Spierinvasief Blaaskanker - Cystectomie - Literatuur: - Zeer grote operatie - Aanzienlijke morbiditeit: 28% 57% - Mortaliteit 1ste 30 dgn: 2% - 5% - ZGT: 132 ptn (120 Bricker; 12 Hautmann) Vertraagd op gang komen darmen 19,4% 13% - Sepsis 15% 6,5% - Wonddehiscentie 8,8% 4,3% - Pulmonale problemen 8% 11,6% - Cardiovasculaire problemen 7,1% 6,7% - Nabloeding 4,4% 0% - Overlijden 1ste 30 dgn 6,2 0%

29 Take home messages! Kans op vinden urologische maligniteit 4 maal groter bij macroscopische dan bij microscopische hematurie! Ptn < 40 jaar: 1-10% urologische maligniteit! Bij negatieve analyse ook een nefrologische oorzaak overwegen! Herhaalde scopie en beeldvorming van de urinewegen alleen noodzakelijk bij herhaalde of aanhoudende hematurie

30 Take home messages! Is er sprake van een maligniteit, dan is dat meestal ( 90%) een blaascarcinoom (daarvan 90% UCC)! Ruim 10% van alle patiënten met blaaskanker ondergaat een cystectomie! 1-5% van alle patienten met niet-spierinvasieve ziekte overlijdt aan de ziekte! Doelstelling intravesicale therapie: reductie risico op recidief en progressie

31 Take home messages! Cystectomie is grote operatie (mortaliteit 0-6%, ZGT)! Goede voorlichting en begeleiding (mondeling, schriftelijk, multidisciplinair) is een vereiste! Communicatie met ons, urologen, laagdrempelig gewenst!