De cystectomie met. neo-blaas. Plan van aanpak voor de kinesitherapeut. Prof. Inge Geraerts

Transcriptie

1 De cystectomie met neo-blaas Plan van aanpak voor de kinesitherapeut Prof. Inge Geraerts

2 Blaaskanker- wereldwijd Ferlay J et al. GLOBOCAN 2012

3 Blaaskanker- België Ferlay J et al. GLOBOCAN 2012

4 Blaaskanker- België Ferlay J et al. GLOBOCAN 2012

5 Risicofactoren Roken (50%) Verf/metaal/petroleum (10%) Genetische predispositie Drinkwater met chloor/arseen Bepaalde haarverf Straling Bepaalde medicatie (chemotherapie, diabetes ) Schistosomiasis

6 Stadiëring: TNM Tx Ta Tis (CIS) T1 T2 T3 T4 Niet-invasief papillair carcinoom Platte, hooggradige tumor, beperkt tot de mucosa Tumor infiltreert subepitheliaal bindweefsel Tumor infiltreert spier Tumor infiltreert perivesicaal weefsel Tumor infiltreert prostaat, zaadblaasjes, uterus, vagina, bekkenwand of buikwand

7

8 Niet-spier-invasief blaascarcinoom (NSIBC) Tx Ta Tis (CIS) T1 T2 T3 T4 Niet-invasief papillair carcinoom Platte, hooggradige tumor, beperkt tot de mucosa Tumor infiltreert subepitheliaal bindweefsel Tumor infiltreert spier Tumor infiltreert perivesicaal weefsel Tumor infiltreert prostaat, zaadblaasjes, uterus, vagina, bekkenwand of buikwand

9 Stadiëring: TNM NX N0 N1 N2 N3 Geen lokale lymfeklieraantasting Metastase in 1 lymfeklier in het bekken Metastase in meerdere lymfeklieren in het bekken Metastase in iliacale lymfeklieren

10 Stadiëring: TNM M0 M1a M1b Niet-regionale lymfeklieraantasting Andere metastasen op afstand

11 Symptomen bij diagnose NSIBC Hematurie (NSIBC) Irritatieve plasklachten Diagnose door cystoscopie met biopsies Babjuk M et al. EAU guidelines on NMIBC. 2017

12 Behandeling TaT1 blaastumoren Transurethrale resectie van de blaas (TURB) Resttumor/persisterende tumor: 33-55% na resectie van T1 tumor CAVE: correcte stadiëring! Babjuk M et al. EAU guidelines on NMIBC. 2017

13 Behandeling NSIBC TaT1 blaastumoren Transurethrale resectie van de blaas (TURB) (+ adjuvante therapie) Adjuvante therapie: intravesicale chemotherapie Intravesicale bacillus Calmette-Guérin (BCG) immunotherapy Combinatietherapie Babjuk M et al. EAU guidelines on NMIBC. 2017

14 Kans op herval Sylvester RJ et al. Eur Urol 2006; 49: 466.

15

16 Niet-spier-invasief blaascarcinoom (NSIBC) 2451 patiënten met primaire resectie + BCG-spoelingen 935 patiënten: tweede resectie noodzakelijk Minder herval- betere overleving Een tweede resectie binnen dagen na de initiële resectie: beste resultaten Babjuk M et al. EAU guidelines on NMIBC. 2017

17 Behandeling NSIBC TaT1 blaastumoren Transurethrale resectie van de blaas (TURB) (+ adjuvante therapie) Adjuvante therapie: intravesicale chemotherapie Intravesicale bacillus Calmette-Guérin (BCG) immunotherapy Combinatietherapie Radicale cystectomie Babjuk M et al. EAU guidelines on NMIBC. 2017

18 Behandeling SIBC T2-T4 blaastumoren (SIBC) Radicale cystectomie + neo-adjuvante chemotherapie Radiotherapie? Witjes JA et al. EAU guidelines on MIBC. 2018

19 Radicale cystectomie: derivaties Ureterocutaneostomie

20 Radicale cystectomie: derivaties Ureterocutaneostomie Uretero-ileale anastomose (Bricker)

21 Radicale cystectomie: derivaties Ureterocutaneostomie Uretero-ileale anastomose (Bricker) Catheteriseerbare pouch (Mainz pouch) Incontinente derivaties

22 Radicale cystectomie: derivaties Ureterocutaneostomie Uretero-ileale anastomose (Bricker) Catheteriseerbare pouch (Mainz pouch) Neo-bladder: Studer/Hautmann Incontinente derivaties

23 Neo-bladder Studer Hautmann

24 Na de operatie Maagsonde Redon: wondvocht Uretersonde (ureter- nieren) Blaassonde (urethra) Cystofix/suprapubische sonde (vervangblaas)

25 Voornaamste problemen Incontinentie overdag Incontinentie s nachts Opnieuw leren plassen

26 Incidentie urinaire incontinentie Overdag 6M 37%, 12M 30%, 24M 24%, 36M 12%, 48M 8% 6-12M: 57-71%, >12M 59-69% s Nachts 6M 45%, 12M 38%, 24M 27%, 36M 15%, 48M 10% 6-12M: 43-71% Veskimae E et al, BJU Int 2017; 120:12-24 Sevin G et al, BJU Int 2004; 94(3); 355-9

27 1. Urineverlies overdag = inspanningsverlies (hoesten, niezen, bukken ) Gelinkt aan wegname interne sphincter + kleine nieuwe blaas Evalueren EN behandelen van urineverlies Mictiekalender (blaastraining) + bekkenbodemspieroefeningen

28 Mictiekalender = EVALUATIE + BEHANDEL + FOLLOW-UP MIDDEL!! Verlies Hoe groter het verlies, hoe groter het bandje EN Hoe groter het bandje, hoe groter het verlies! Advies geven in type bandjes Urineverlies overdag en s nachts apart meten Naarmate uithouding verbetert, zal het urineverlies opschuiven over de dag: Eerst VM droog, dan NM, dan avond Dan ook reeds aantal uur per dag bandje uitlaten Bij welke activiteiten urineverlies? Laat de patiënt minstens 3 dagen per week een mictieschema invullen

29 Mictiekalender Objectief meten 1 gram urineverlies= 20 druppels

30 Maandag uur wateren drinken verlies uur wateren drinken verlies ml 100 ml water 50 gr ml ml 100 ml water ml 200 ml cola 88 gr ml 50 gr ml 200 ml wijn 172 gr ml koffie ml 100 ml water 150 gr ml 150 ml cola gr ml 150 ml melk 30 gr ml 400 ml thee ml 50 ml water Urineverlies: 582 gr Aantal verbanden: 7 Type verband: inlegluiers gr verlies, waarvan 100 gr s nachts - Drankopname: 1650 ml - Te veel prikkelende dranken: koffie, thee, cola, wijn - Melk verhoogt urineproductie - s nachts drinken vermijden - Verlies neemt toe in de loop van de dag (uithouding!) - Te kleine blaas (max 250 ml) - Frequentie - Type verband

31 Maandag uur wateren drinken verlies uur wateren drinken verlies ml 250 gr ml 100 ml water 250 gr ml water ml 300 gr ml koffie 150 gr ml koffie gr ml gr ml water ml 20 gr Urineverlies: 1193 gr Aantal verbanden: 7 Type verband: inlegluiers gr verlies, waarvan 550 gr s nachts - Kan bijna niet wateren, want verliest alles - Drankopname: 850 ml; te weinig! - Veel nachtelijk verlies, abstractie maken in maandoverzicht

32 JAN FEBR MA W1: 293 gr/dag W2: 172 gr/dag

33 JAN FEBR DAG NACHT W1 dag: 32 gr/dag W1 nacht: 223 gr/dag W2 dag: 9 gr/dag W2 nacht: 164 gr/dag

34 Bekkenbodemspieroefeningen Steeds eerst digitale palpatie, alvorens sonde te gebruiken Vanaf 2-6 weken postoperatief: inwendige vaginale/anale controle Regelmatig herevalueren m.b.v. digitale palpatie

35 Wat en hoe evalueren? Tonus (normotoon, hypertoon, hypotoon) Oppervlakkige spieren Diepe spieren Kracht: score 0-5 (Wyndaele 1998), afwezig/zwak/normaal/sterk (Messelink 2005) 0 geen contractie 1 zeer licht en kort voelbare aanspanning, geen tegendruk 2 musculaire spanning, zwakke tegendruk, geen verplaatsing 3 musculaire contractie, behoorlijke tegendruk met een verplaatsing naar craniaal 4 musculaire contractie tegen matige weerstand, goede tegendruk, verplaatsing naar craniaal 5 musculaire contractie tegen maximale weerstand, sterke tegendruk, goede verplaatsing 35

36 Wat en hoe evalueren? Uithouding: Het aantal seconden een maximale spiercontractie behouden kan worden (max. 10 seconden) Uitputting: Het aantal herhalingen met maximale kracht en uithouding (max. 10 keer) Coördinatie: oppervlakkige spieren - diepe spieren optrekken - sluiten anale spieren - urethrale spieren

37 Biofeedback en elektrostimulatie

38 Biofeedback en elektrostimulatie Biofeedback Elektrostimulatie

39 Informatie naar patiënt 60 contracties per dag uitvoeren ochtend/middag/avond stand/zit/lig kracht + uithouding Bekkenbodemspieren aanspannen vóór een activiteit, die verlies uitlokt

40 Blaas vergroten Aanvankelijk haalt patiënt slechts kleine mictievolumes Nieuwe blaas moet nog uitzetten => mictiekalender CAVE: blaas nooit groter dan 500 ml laten worden Grote volumes => residu => sonderen 0-31%: intermittente catheterisatie op 6-12M Veskimae E et al, BJU Int 2017; 120:12-24.

41 Bij ernstig urineverlies Klokplassen (om het uur, 2 uur, 3 uur )

42 2. Urineverlies s nachts Blaas loopt over Oplossingen: Drinken s avonds beperken Wekker zetten (aanvankelijk om de 2h, dan 3h, dan 4h, naarmate blaas vergroot) Incontinentiemateriaal dragen

43 Invloed van leeftijd op nachtelijk urineverlies Na 5 jaar: nachtelijk urineverlies <60 jaar= 19% >70 jaar= 35% Sevin G et am, BJU Int 2004; 94(3): 355-9

44 3. Plassen Dranggevoel Vervangblaas trekt niet meer samen (=reservoir) Plassen d.m.v. Relaxatie van bekkenbodemspieren Licht persen Voorover buigen/bekken kantelen Ademhaling Zitten

45 Vlokken in urine Darmweefsel => vlokken/slijmen Plassen => staccato Ook tijdens periode van blaassonde Patiënt moet meer tijd nemen voor het plassen dan pre-operatief!

46 Blaasvolume Streven naar een blaasvolume 500 ml Residu!

47 Cystofix Soms naar huis met cystofix => initiële hoge residu s

48 Andere (frequente) complicaties Diarrhee (stuk dunne darm verwijderd) 24% korte termijn 19% lange termijn Pyelonephritis (9%) (korte termijn) Ileo-urethrale stenose Retentie Neoblaas-vaginale fistel Vaginale prolaps Seksuele klachten: Man: erectieproblemen/ejaculatie/orgasme Vrouw: lubricatie/orgasme/vernauwing (voorste vaginale wand)

49 Conclusie Gespecialiseerde kinesitherapie noodzakelijk voor Urineverlies overdag Urineverlies s nachts na vervangblaas Aanleren plastechniek Geen wetenschappelijke studies over de kinesitherapeutische aanpak van een patiënt met neo-blaas

50 Dank voor uw aandacht De cystectomie met neo-blaas Plan van aanpak voor de kinesitherapeut Prof. Inge Geraerts