Rapport van het inspectiebezoek op 10 september 2014 aan Stichting Vecht en IJssel, locatie Lieven de Key te Utrecht

Rapport van het inspectiebezoek op 10 september 2014 aan Stichting Vecht en IJssel, locatie Lieven de Key te Utrecht Utrecht, Januari 2015 V1003304

Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 3 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 5 2.1 Overzicht van de resultaten 5 2.2 Lieven de Key maakt valse start na inhuizing 5 2.3 Cliëntgerichtheid 6 2.4 Risicobewustzijn veilig wonen behoeft aandacht 6 2.5 Zinvolle dagbesteding dient nog nadere afstemming op cliëntniveau 6 2.5 Nieuwe wisseling teammanagement vraagt alertheid 7 2.6 Conclusie: Lieven de Key voldoet niet aan alle normen. 7 3 Handhaving 8 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 8 3.2 Resultaatsverslag 9 3.3 Beoordeling van overige locaties 9 3.4 Vervolgacties inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 10 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 10 4.2 Cliëntdossier 11 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 13 4.4 Medicatieveiligheid 15 4.5 Vrijheidsbeperking 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten 20 Pagina 2 van 20

1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de inspectie) heeft op 10 september 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de Stichting Vecht en IJssel, locatie Lieven de Key te Utrecht (verder: Lieven de Key). In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat etra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal (on)aangekondigde bezoeken. Mede aanleiding voor het onaangekondigd bezoek aan Lieven de Key zijn een aantal calamiteiten die sinds de opening van Lieven de Key in november 2013 hebben plaatsgevonden. Deze calamiteiten worden separaat afgehandeld conform de Leidraad meldingen. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Stichting Vecht en IJssel (verder: Vecht en IJssel) was te beoordelen in hoeverre Lieven de Key voldoet aan relevante weten regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met cliënten en cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team) en de Raad van Bestuur. Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 3 van 20

1.5 Beschrijving locatie Lieven de Key is een nieuwe locatie van Vecht en IJssel. Het betreft een nieuwbouwlocatie die wordt gehuurd van Mitros. De locatie is ingericht op basis van de inzichten van Vecht en IJssel en is eind 2013 in gebruik genomen. Op de afdeling Gekoesterd Wonen verblijven in totaal 38 psychogeriatrische (PG- )cliënten met een bopz-indicatie. Op de afdeling Beschermd Wonen kunnen maimaal 14 cliënten verblijven. De PG-cliënten zijn verdeeld over een aantal huiskamers die op de begane grond zijn gesitueerd. In kleinschalige woongroepen van 7 of 8 personen wordt er zorg geleverd in een, zoveel mogelijk, huiselijke sfeer. In de komende periode krijgen de woonkamers een eigen naam en meer thema. De woonkamers hebben een huiselijke uitstraling en er is veel daglicht, mede door aansluitende brede gangen en binnentuin. De slaapkamers bevinden zich op de 1 e etage en zijn bereikbaar via een lift en een trap. De afdeling Beschermd Wonen bevindt zich geheel op de 2 e etage. Lieven de Key beschikt over een binnentuin en ruime wandelgangen waar cliënten voldoende bewegingsruimte wordt geboden. De huis- en slaapkamers maken een verzorgde- en hygiënische indruk. Lieven de Key heeft sinds 3 oktober 2013 een aanmerking in de kader van de Wet Bopz voor maimaal 38 PGcliënten. Bij de start van Lieven de Key zijn de meeste cliënten ingestroomd vanuit de thuissituatie. Het uitgangspunt is dat het dagprogramma en de activiteiten een weerspiegeling zijn van wat er in een normaal huishouden gebeurt, zoals boodschappen doen, het voorbereiden en bereiden van de maaltijden en de was doen. Intramurale zorg wordt geleverd aan cliënten met een zorgzwaarte variërend tussen ZZP3VV+BH+DB en ZZP7VV+BH+DB. Er is een samenwerking met Novicare voor het leveren van de uitvoering van de functie behandeling. Inzet vindt plaats van de specialist ouderenzorg, GZ-psycholoog, diëtiek, ergotherapeut, fysiotherapeut en logopedist. Een samenwerkingsovereenkomst met de apotheek is opgesteld en levering van medicatie vindt zoveel mogelijk in de vorm van bater plaats. De huiskamers worden zoveel mogelijk bemenst met vaste zorgteams. Men maakt ook gebruik van uitzendkrachten. Binnen Vecht en IJssel is een gespecialiseerd verpleegkundigenteam beschikbaar waarop, indien noodzakelijk, 24 uur per dag een beroep kan worden gedaan. De dagelijks leiding van Lieven de Key is sinds 8 juni 2014 in handen van een ervaren crisismanager a.i. die wordt bijgestaan door de zorgteams en een praktijkverpleegkundige. Pagina 4 van 20

2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 2 3 1 Cliëntdossier: 9 normen 5 4 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 6 3 2 Medicatieveiligheid: 10 normen 3 4 1 2 Vrijheidsbeperking: 11 normen 4 3 4 Aantal normen 2.2 Lieven de Key maakt valse start na inhuizing Na een gedegen voorbereiding is eind 2013 de nieuwe Lieven de Key in gebruik genomen. Er is gekozen om cliënten gefaseerd in te laten stromen. Een aantal maanden na de inhuizing heeft Vecht en IJssel na een zelfanalyse vastgesteld dat de processen moeizamer verliepen dan verwacht. De verwachting van de cliënten waren hoog en konden niet goed worden waargemaakt. Zo was de welzijnscomponent onvoldoende ontwikkeld en was er onvoldoende sturing van de medewerkers. Een aantal kinderziektes van het gebouw werden in de 1 e periode ontdekt en moesten worden opgelost. Bij een deel van de nieuwe medewerkers ontstond grote ontevredenheid en dit heeft geleid tot het vertrek van een groot aantal medewerkers. De aangestelde teammanager had (te) veel prioriteiten en is uitgevallen. Een combinatie van een nieuwe locatie, nieuwe medewerkers, nieuwe cliënten en onvoldoende tijdige onderkenning van de zwaarte van de functie van de teammanager in de aanloopperiode, heeft tot gevolg gehad dat de kwaliteit van wonen, welzijn en zorg onder maat was. Na het uitvallen van de teammanager werd voor de bestuurder meer inzichtelijk dat de situatie onhoudbaar was geworden en dat er maatregelen genomen moesten worden. De bestuurder heeft daarop als 1 e maatregel o.a. een interne teammanager aangesteld om de operationele aansturing te continueren, tijdelijk etra medewerkers ingezet, tijdelijk etra uren ingezet van de specialist ouderenzorg en psycholoog, inzet van een ervaren Pagina 5 van 20

praktijkverpleegkundige en ondermeer gesprekken geregeld met mantelzorgers en medewerkers en is de instroom van nieuwe cliënten tijdelijk stopgezet. Omdat deze maatregelen niet afdoende leken, is per juni een crisismanager ad interim ingehuurd met ruime ervaring in een leidinggevende functie in de ouderenzorg. Na een analyse heeft de crisismanager a.i. een plan van aanpak opgesteld die leidraad is voor de verdere ontwikkeling en verbetering binnen Lieven de Key. De bestuurder heeft de inspectie geïnformeerd over de situatie en de genomen maatregelen. In de tussenliggende periode tot het inspectiebezoek heeft de bestuurder de inspectie geïnformeerd over de voortgang van het plan van aanpak. De waarborgen voor de continuïteit van verantwoorde zorg lijken vanaf het aantreden van de crisismanager en start van het plan van aanpak weer onder controle. Op verschillende domeinen dient Lieven de Key nog verbeteringen aan te brengen. Uit interne audits die recent hebben plaatsgevonden, is vastgesteld dat er al een forse kwaliteitsslag is gemaakt. Het management en de zorgmedewerkers zijn hiervan op de hoogte en gaven er blijk van hier ook intensief en gemotiveerd mee aan de gang te zijn. Er wordt inzichtelijk gestuurd op kwaliteit en veiligheid. 2.3 Cliëntgerichtheid Lieven de Key is een nieuwbouwlocatie en volledig ingericht op de doelgroepen. De huiskamers krijgen zoveel mogelijk een eigen identiteit. De cliëntvertegenwoordigers waar de inspectie mee sprak, geven aan dat na een roerige periode binnen Lieven de Key hun verwanten zich thuis gaan voelen. De rust is teruggekeerd en de medewerkers voelen zich weer verantwoordelijk voor hun cliënten en de kwaliteit van de te verlenen zorg. Er wordt nu met vaste zorgteams gewerkt hetgeen wordt gewaardeerd door cliënten en verwanten. De cliëntvertegenwoordigers voelen zich serieus genomen door de medewerkers en de crisismanager a.i.. In de huiskamers hebben de medewerkers een werkstation waarin zich de dossiers en een computer staan opgesteld. Omdat medewerkers tijdens hun administratieve zorgtaken dan met hun rug naar de cliënten staan, wordt dit als een gemiste kans gezien om visueel contact te houden met de cliënten en de huiskamer. 2.4 Risicobewustzijn veilig wonen behoeft aandacht Tijdens de rondgang in de gangen op de begane grond en 1 e verdieping is vastgesteld dat er zich nog onbeheerde chemische middelen bevinden die schadelijk zijn bij inname. Ook stonden werkkasten open zonder dat toezicht aanwezig was. 2.5 Zinvolle dagbesteding dient nog nadere afstemming op cliëntniveau De individuele wensen, behoeftes en mogelijkheden van de cliënten voor een zinvolle dagbesteding zijn in de zorgplannen nog onvoldoende uitgewerkt en ingevoerd. Er is de afgelopen periode wel meer inzet gekomen voor een aanbod van algemene dagbestedingactiviteiten waarvoor ook een centrale ruimte voor beschikbaar is en een aantal materialen. Tijdens de rondgang blijkt dat er door zorgmedewerkers ook spontaan groepsactiviteiten worden opgepakt zoals bijvoorbeeld het spelen van een spel. In één van de huiskamers werd na het harder aanzetten van een herkenbaar Nederlands lied een dansje ingezet tussen bewoners en een zorgmedewerker hetgeen door de overige cliënten zichtbaar werd gewaardeerd en als gezellig werd bevonden. Pagina 6 van 20

2.5 Nieuwe wisseling teammanagement vraagt alertheid De huidige crisismanager a.i. heeft het volle vertrouwen gekregen van medewerkers, cliëntvertegenwoordigers en raad van bestuur. De crisismanager a.i. is er in geslaagd Lieven de Key weer op koers te brengen. Rond 1 oktober 2014 wordt de crisismanager a.i. vervangen door een interne teammanager van Vecht en IJssel. Deze logische vervanging is, gezien de korte periode waarin het verbetertraject gaande is en de deskundige aanpak van de crisismanager a.i., kwetsbaar. De crisismanager a.i. heeft veel vertrouwen van de medewerkers en de cliëntvertegenwoordigers. Na de vervanging vraagt dit alertheid op voortgang van de processen van de raad van bestuur en zorgmanager. 2.6 Conclusie: Lieven de Key voldoet niet aan alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 7 van 20

3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Lieven de Key binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maimaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn. Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. Het noteren van een dosering in de zorgdossiers wordt als risicovol gezien. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende- of aangereikte medicatie op de (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Na het inspectiebezoek heeft de inspectie al in een brief aangegeven aan welke normen binnen vier weken voldaan moeten zijn. Normen waaraan binnen maimaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. Pagina 8 van 20

4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.5 Het medicatieoverzicht en de toedienlijst werden zelfgemaakt door de medewerker. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.4 Minder ingrijpende alternatieven waren onvoldoende overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 8 oktober 2014. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk voor 10 maart 2015. 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Op basis van het te ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een (on)aangekondigd hertoetsbezoek aan Lieven de Key behoort tot de mogelijke vervolgacties. Pagina 9 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lieven de Key te Utrecht op 10 september 2014 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en eclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Medewerkers gaven aan fouten niet of onvoldoende veilig te kunnen melden. Vecht en IJssel analyseert incidenten en calamiteiten nog onvoldoende op basis van bestaande analysemethodieken zoals b.v. Prismamodel. De intentie om calamiteiten en incidenten te analyseren is echter wel aanwezig. De kans is nu dat analyses onvoldoende verbeterpunten aantonen omdat standaard methodiek onvoldoende wordt gehanteerd. 1.4 Er was geen medezeggenschap(raad) waarin cliënten en cliëntvertegenwoordigers hun gemeenschappelijke belangen behartigen. 1.8 Cliënten hadden een dagbesteding die onvoldoende paste bij hun individuele wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen. Pagina 10 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lieven de Key te Utrecht op 10 september 2014 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger was nog niet voldoende aantoonbaar duidelijk- of onvoldoende betrokken bij het opstellen van het zorg-/ondersteuningsplan. Meerdere zorg/behandelplannen waren recent bijgesteld en/of geëvalueerd en lagen klaar om door familie te worden ondertekend. 2.3 De wensen en behoeften van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. De mogelijkheden en beperkingen van de cliënt waren niet of onvoldoende opgenomen in het cliëntdossier. 2.4 Zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. In een beperkt aantal dossiers miste de uitkomst van een risico in een vertaling naar een zorgdoel. Pagina 11 van 20

2.5 De rapportage en de zorg-/ondersteuningsdoelen en acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. Het gebruik van een elektronische rapportage, een handgeschreven rapportage in zorgdossier en overdracht zijn niet altijd congruent en kunnen leiden tot verwarring. Pagina 12 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lieven de Key te Utrecht op 10 september 2014 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contetuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers gaven aan dat ze onvoldoende waren toegerust om met de zorg- en ondersteuningsproblematiek van de cliënten te kunnen omgaan. Medewerkers gaven aan dat er veel- en nieuwe taken zijn die het kleinschalig wonen in een woonvorm met dementerende ouderen met zich meebrengt. Volgens de medewerkers vraagt het nog enige tijd voordat de zorgmedewerkers meer ervaren zijn. De zorginhoudelijke scholing dient meer afgestemd te worden op de doelgroepen. Pagina 13 van 20

3.4 Management zag er niet of onvoldoende op toe dat volgens protocol werd gewerkt. Het management heeft hier wel aandacht voor gekregen en nu de rust weer is teruggekeerd zijn de 1 e stappen gezet. Het intern auditeren wordt nu door de medewerkers ervaren als controle maar dient te worden gezien als stap in verdere professionaliteit. 3.6 Medewerkers gaven aan onvoldoende geschoold te zijn voor de betreffende doelgroep. Er is een scholingsplan maar deze is nog beperkt afgestemd op de doelgroepen en de behoeften van de zorgmedewerkers. Pagina 14 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lieven de Key te Utrecht op 10 september 2014 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.3 De zorgaanbieder had geen procedure om te bepalen of de cliënt de medicatie geheel of gedeeltelijk op verantwoorde wijze in eigen beheer kan houden. Er wordt geen gebruik gemaakt van de B.E.M. formulieren. De visie van Lieven de Key is dat alle medicatie standaard centraal wordt beheerd. De zorgaanbieder had niet in de procedure opgenomen dat de cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger actief betrokken moet zijn bij het maken van afspraken over het geheel of gedeeltelijk zelf beheren van medicatie. Pagina 15 van 20

4.5 Er worden door de apotheek medicatieoverzichten en toedienlijsten geleverd. Echter in de zorgdossiers worden ook regelmatig voorgeschreven medicatie en doseringen door het zorgteam genoteerd. Hier kunnen schrijffouten in worden gemaakt die risicovolle situaties kunnen opleveren. Ook is mogelijk dat doseringen dan niet altijd overeenkomen met toedienlijsten van de apotheek. 4.7 De tweede controle werd niet of onvoldoende bekwaam uitgevoerd en het was onvoldoende traceerbaar wie dat deed. 4.9 Er was niet altijd per toegediend middel geparafeerd. 4.11 De koelkast werd niet aantoonbaar structureel op temperatuur gecontroleerd. Hulpmiddelen en andere goederen stonden in dezelfde kast waarin geneesmiddelen staan opgeslagen. Door alle medewerkers met een tag zijn deze kasten te openen. Medicatie onder opiumwetgeving werd niet in verankerde kluis bewaard. Pagina 16 van 20

Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan Lieven de Key te Utrecht op 10 september 2014 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fiatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. X Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De cliënt was niet altijd of onvoldoende door een arts onderzocht of medische oorzaken ten grondslag liggen aan het gedrag. Aan het verzoek van de familie om een beschermende maatregel is in een aantal gevallen bij opname direct gehoor gegeven. De probleemanalyse was niet of onvoldoende terug te vinden in het cliëntdossier. Uit de analyse bleek niet of onvoldoende dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) in het licht van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid beoordeeld waren. Pagina 17 van 20

5.4 Minder ingrijpende alternatieven waren onvoldoende overwogen of uitgeprobeerd voordat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) plaatsvond(en). 5.10 Er was geen risicoanalyse beschreven van de vrijheidsbeperkende maatregel, bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. Pagina 18 van 20

Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Klachtenregeling versie december 2011 - KWOS formulier (klacht, waardering, opmerking of suggestie) - Formulier risicosignalering 2.1.68 - Verslag interne audit zorgdossiers - 1 formulier huiskamer 1 met bijzonderheden per bewoner per appartement - Overzicht personeelsleden Lieven de Key - Overzicht ziekteverzuim - Overzicht in- en uitstroomniveau personeelsleden - Rooster personeelsbezetting oktober, september - Overzicht inzet medewerkers van juli t/m dec - Overzicht cliënten en zorgproduct(zorgzwaarte) - Overzicht scholingen medewerkers Lieven de Key 2013 en 2014 - Handleiding zorgleefplan versie 18.68 - Handleiding medicatie versie 18.68 - Medicatieveiligheidsbeleid vastgesteld 1 april 2014 - Verslag interne audit medicatieoverzicht week 4 sept/7 sept en 28 aug/3 sept - Verslag Interne audit medicatie 15 aug 2014 - Dagelijkse sturingslijst per huiskamer van to do werkzaamheden - Verslag mantelzorgbijeenkomst d.d. 2 september 2014 - Verslag Keek op de week 5 september 2014 - Samenwerkingsprocedure met apotheek - Service Level agreement en samenwerkingsovereenkomst met Novicare voor behandeling - Handleiding optimalisatie KMS versie 18.68 - Folder Gekoesterd wonen Vecht en IJssel - Rapportage en plan van aanpak Lieven de Key 18 augustus 2014 versie 1.0 Pagina 19 van 20

Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, 2008. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Etra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010. Pagina 20 van 20