2014 T4 tumoren/ thoraxwand doet mee, wat nu? Marie-Jeanne Vrancken Peeters Antoni van Leeuwenhoek NKI
2014 Locally advanced mc, Wat nu? Marie-Jeanne Vrancken Peeters Antoni van Leeuwenhoek NKI
Locally advanced mammacarc. T Stage T3 > 5 cm T4 a extension to chest wall b extension to skin with edema or ulceration or satellite lesions c both a and b d inflammatory carcinoma Stadium III mammacarcinoom
Locally advanced mammacarc. Nodal Staging cn2 Fixed LN IM LN without axillary LN cn3 IM + axillary LN SC LN Stadium III mammacarcinoom
Locally advanced mc in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Start april 2011 2013: 90 ZH 100 %
Locally advanced mc in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Start april 2011 2013: 90 ZH 100 % 2011: 11.822 pt 2012: 14.134 pt 2013: > 13.000 pt
Locally advanced mc in Nederland Aantallen in NL 2012 427 = 3.7 % 1037 = 8.5 %
Locally advanced mammacarc. Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber Cancer Institute Brigham & Women s Hospital Harvard Medical School Boston, MA
NABON richtlijn Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC T0-1N1 of T2N0 T2N1 of T3N0 T0-2N2 of T3N1-2 T4N0-2 elketn3 Nabon richtlijn mammacarcinoom 2012, www.oncoline.nl
Neoadjuvante therapie Waarom Hoe
Neoadjuvante therapie Waarom Treatment No. of Patients 5-Yr. Survival (%) Surgery only 2,453 36 Radiation only 2,386 29 Surgery plus radiation 4,249 33 Giordiano SH. Oncologist. 2003;8:521-530.
Neoadjuvante therapie Waarom Treatment No. of Patients 5-Yr. Survival (%) Surgery only 2,453 36 Radiation only 2,386 29 Surgery plus radiation 4,249 33 Chemotherapy, surgery, and radiation 1,923 63 Giordiano SH. Oncologist. 2003;8:521-530.
Waarom neoadjuvante CT ypt en ypn status zijn gecorreleerd met prognose n±6,000 pts Von Minckwitz et al. JCO 2012 n±6,000 pts
Waarom neoadjuvante CT ypt en ypn status zijn gecorreleerd met prognose
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Chirurgie mogelijk maken Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Chirurgie mogelijk maken Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Borst Meer sparende chirurgie mogelijk maken Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011 Oksel
Behandeling locally advanced mc NBCA = NABON Breast Cancer Audit Variatie in NAC
Behandeling locally advanced mc Variatie in NAC: 30 % van de T4 tumoren krijgt geen NAC NBCA 2011+2012 81/264
Behandeling locally advanced mc Variatie in NAC: 30 50 % vd stadium III krijgt geen NAC NBCA 2011+2012
Neoadjuvante therapie Waarom Hoe
Multidisciplinair overleg Stagering Markering Monitoring / Restagering
Stagering Disseminatie Botscan, echo, Xthorax PET CT scan 2011 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment
Stagering Disseminatie PET CT Scan n = 154 patienten ST II III mc afstandslaesies bij 16 % van ptn 87% niet gezien met conventionele beeldvorming 2011 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment
Stagering Lymfklierstatus n = 278 Upstaging in 23 % vd pt Waardoor betere selectie voor locoregionale RT PET CT Scan 2013 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment
Markering voor start NAC To guide the surgeon To guide the pathologist
Markering voor start NAC Breast Axillary nodes
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang:
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: Her2 Neu pos multicenter TRAIN 1 studie TRAIN 2 studie Her2 Neu pos
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: Her2 Neu neg, ER pos Her2 Neu pos ddac = doxorubicine en cyclophosphamide a 2 wk CD = docetaxel en capecitabine
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: TN : Her2Neu neg, ER/PR neg Multicenter studie
Monitoring / Stagering na NAC Gilles R et al Radiology 1994; 191:633-8 Abraham DC et al Cancer 1996; 78:91-100 Drew PJ et al Eur J Surg Onc 2001; 27:617-20 Balu Maestro et al Breast Cancer Res Treat 2002; 72:145-52 Yeh E et al AJR 2005; 868-77
Monitoring / Stagering na NAC 1. 2. 3.
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA Grootste diameter van washout at baseline Reductie van deze diameter M Straver, C Loo, E Rutgers, MJ Vrancken Peeters, K Gillhuijs, Ann of Surgery 2011
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest ER pos TN Her pos
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest 17 % onderschatting van rest 5 % overschatting van rest C Loo et al. JCO 2011
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest 17 % onderschatting 13 % incorrect BST ER pos tumoren, ILC, diffuse, multifocale groeiwijze C Loo et al. JCO 2011
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest bij CR op MRI : toch nog 56 % resttumor bij PA Subtype very important: MRI monitoring mn geschikt voor TN en Her 2 Pos tumoren C Loo et al. JCO 2011
Monitoring / Stagering na NAC Meer Waarde van de PET CT? Meta analyse 19 artikelen
Monitoring / Stagering na NAC PET CT scan met hanging breast technique Associatie tussen verandering in FDG uptake en response Afhankelijk van het subtype Correlatie bij ER+/HER2 and TN Geen correlatie bij HER2+ Additionele waarde tov MRI..? 2013 Koolen et al, Eur J of Nuclear Med
Waarom neoadjuvante CT Mogelijkheid tot response monitoring levert kennis op voor verbetering van de behandelingen; - - inzetten van targeted therapieën - individueler gericht; patient tailored Vraagstukken: 1. optimale monitoring per subtype 2. optimale switch per subtype bij unfavourable response
Multidisciplinair overleg Stagering Markering Monitoring / Restagering
Chirurgie na NAC: sparend Sparend / oncoplastisch y Breast Conservation Authors Year # Pts Calais et al. 1994 158 Schwartz et al. 1994 189 Touboul et al. 1997 147 Merajver et al. 1997 89 Danforth et al. 1998 126 Kuerer et al. 1999 372 After Chemotherapy BCT FU Local rate (mos) recurrence (%) (%) 49 38 8 36 29 1 65 94 20 28 54 14 33 99 19 29 58 6
Welke patiënten sparend? Criteria borst en tumorgrootte en response aanwezige microcalcificaties: DCIS multifocaliteit oncoplastische mogelijkheden voorkeur van de patiënt
ROLL vs I 125 2012 Mila Donker: EJSO Na neoadjuvante chemotherapie n = 83 n=71
ROLL vs I 125 Na neoadjuvante chemotherapie p CR 26 (31%) 28 (38%) Radicaal 77 (93%) 65 (92%) Weight 52 (11-204) g 50 (9-346) g
Huidsparende ablatie na NAC Jan 2006 Dec 2009 n=651 (857 breasts) n=438 (594 breasts) excluded n=37 (48 breasts) neoadjuvant CT SSA+reconstruction n= 176 (215 breasts) SSA+reconstruction Mila Donker ESSO 2010
Huidsparende ablatie na NAC Jan 2006 Dec 2009 n=651 (857 breasts) n=438 (594 breasts) excluded seroma hematoma infection skin necrosis clinically most relevant: loss of the implant n=37 (48 breasts) neoadjuvant CT SSA+reconstruction n= 176 (215 breasts) SSA+reconstruction Complications 0.15 (7/48) 0.29 (62/215) 0.04 Re interventions 0.13 (6/48) 0.26 (55/215) NS Loss of implant 0.08 (4/48) 0.11 (24/215) NS
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Borst Meer sparende chirurgie mogelijk Individueel gerichte therapie Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann, von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011 Oksel
Oksel stagering na CT: cn+ + 4 cm cn+ CT altijd een okselklier dissectie? okselstagering na neoadjuvante CT?
Oksel stagering na CT: cn+ + 4 cm cn+ CT altijd een okselklier dissectie? pcr 20-38 % Kuerer et al, Ann Surg. 1999 Jul;230(1):72-8. Beatty et al, Am J Surg. 2009 May;197(5):637-41 M.Straver et al, Eur J of Cancer 2009 Neoadjuvante groep Residuale ziekte N= 142 LK (mediaan) 15 (4 37) 16 (5 38) <10 LK 11 (8%) 1 (3%) >20 LK 32 (22%) 7 (24%) Neoadjuvante groep Axillaire pcr N=29
Towards limited surgery: axilla SN na NAC in cn1: veel discussie SENTINA trial German Breast Group: Identificatie : 88 % Lancet oncol jun 2013
Towards limited surgery: axilla SN na NAC in cn1: veel discussie SENTINA : Identificatie : 88 % False Negative: 24 % (17/70) bij excisie 1 SN 18 % (10/54) bij excisie 2 SN Lancet oncol jun 2013
Oksel stagering na CT: cn+ MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds
Towards limited surgery: axilla cn+ Patients : Echo plus cp PET scan Markeren van de pathologische klier met een Jodiumbron = MARI procedure MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds
Oksel stagering na CT: cn+ MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals?
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen)
Indien response teleurstellend Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen); Slechtere prognose Maar behandeling zeker moeite waard
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen) Locoregionale RT Hormonale therapie
Take home messages LABC start systemische R Stagering met PET Markering met I 125 bronnen Monitoring met MRI Streven naar pcr Chirurgisch plan aanpassen op response Additionele RT en HT
Special thanks to Marieke Straver, Mila Donker, Bas Koolen and all colleagues of the NKI/AvL Breast Group Amsterdam