Rectumcarcinoom. Dankert Woutersen radiotherapeut-oncoloog

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Rectumcarcinoom. Dankert Woutersen radiotherapeut-oncoloog"

Agnes Janssens
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Rectumcarcinoom Dankert Woutersen radiotherapeut-oncoloog

2 Wat staat u te wachten? Wat, waarom, wanneer, hoeveel Landelijke richtlijn Bijwerkingen Overwegingen Voorstel voor indicaties 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 2

3 Wat Morfologisch: enkele cm boven de omslagplooi Anatomisch: bij de omslagplooi Dorsaal of ventraal (Cavum Douglasi)? Chirurgisch technisch: peritoneum openen thv promontorium Trials: 16cm, 15cm, 12cm endoscoop? coloninloop? MRI? toucher? vanaf: uitwendige anus, linea anorectalis, linea pectinata 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 3

Chirurgisch technisch: peritoneum openen thv promontorium Trials: 16cm, 15cm,

4 Waarom bestralen? Oudewetse chirurgie hoog LR (15-45%) LR geeft zeer grote morbiditeit en is erg moeilijk te behandelen Ouderwetse radiotherapie 30-54Gy verlaagt LR 40 60% vele studies o.a. Stockholm trial 5yr survival Stockholm trial 58 vs 48% p = maart 2006 Rectumcarcinoom 4

is erg moeilijk te behandelen Ouderwetse radiotherapie 30-54Gy verlaagt

5 En toen kwam TME TME heeft lagere LR-kans dan oude chirurgie Radiotherapie nog nodig? Dutch trial, alle stadia, resectabel: significant minder recidieven: 5,8 vs 11,4% geen survival winst (nog niet?) Cave overbehandeling 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 5

6 Lange en korte bestraling 25 x 2Gy 4-6 wk wachten = 9-11wk Evt combineren met chemo (Twente: Capecitabine) 5 x 5Gy 2-5 dg wachten = 1wk Kort: Snel Kosten effectief Lang: Tumor krimping Meer bijwerkingen? 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 6

2-5 dg wachten = 1wk Kort: Snel Kosten effectief Lang:

7 Wanneer? Uppsala trial German trial = CAO / ARO / AIO 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 7

8 Uppsala trial pre operatief post operatief 25,5 Gy 60 Gy 5yr LR-kans 13 vs 22 % p = 0.02 Survival geen verschil Afmaken behandeling postoperatief: ca 50% 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 8

9 German trial T3-4 en / of N+ n=823: pre operatief 50,4 Gy + 5FU post operatief 55.8 Gy + 5FU beiden + 5FU postop 5yr LR-kans 6 vs 13 % p = maart 2006 Rectumcarcinoom 9

10 Pre-operatieve RT = betere RT Uppsala trial (Pahlman 90, Frykholm 93) German trial (Sauer 2004) Glimelius maart 2006 Rectumcarcinoom 10

11 5 x 5 Gy niet voor bedreigde CRM Marge > 1mm: LR 3,7 vs 9,1% p = Marge < 1mm: LR 15.5 vs 23.3% p = 0.16 onacceptabel hoog! 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 11

001 Marge < 1mm: LR 15.5 vs 23.3% p = 0.

12 Radio-Chemo-therapie Toevoegen chemo verhoogt effectiviteit (ecco 2005) ypt0: 10 35% Cave: ccr is niet altijd pcr Studies: Is locale excisie bij ccr verantwoord? (Lezoche 2005) Is geen excisie bij ccr verantwoord??? (Habr-Gama 04) 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 12

13 Lange (C)-RT voor tumoren die mogelijk krap radicaal geopereerd gaan worden 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 13

14 Landelijke richtlijn T1 G1 T1-3 CRM niet bedreigd T3 CRM wel bedreigd T4 N1 TME evt TEM Korte RT + TME Lange RT + TME overweeg CRT Lange RT + TME/ exenteratie +/- IORT.. 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 14

15 Acute bijwerkingen Bij korte RT het beste onderzocht: Tijdens RT: marginaal Rond chi: 48 vs 41% +/- RT p = 0.01 Bloedverlies 1000 ipv 900ml p < Perineale wond compl 29 vs 18% p = Marijnen JCO maart 2006 Rectumcarcinoom 15

16 Late bijwerkingen Incontinentie defaecatie +/- RT Enige: 62 vs 38% p < Inleg materiaal: 56 vs 33% p < tevreden met darmfunctie Stoma: 74 vs 75% Geen stoma: 50 vs 60% Anaal bloedverlies: 11 vs 3% p < Sexueel minder actiefen p = resp <0.001 nb: Incontinentie urine: Beide groepen 39% inleg materiaal 57% Marijnen JCO 2005 Peeters JCO maart 2006 Rectumcarcinoom 16

001 tevreden met darmfunctie Stoma: 74 vs 75% Geen stoma: 50 vs 60% Anaal bloedverlies: 11 vs 3%

17 Bijwerkingen lange RT Geen goede studies met QoL analyse of klachten-vragenlijsten Geraporteerde data: beperkte grd 3-4 toxiciteit 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 17

18 Bijwerkingen CRT EORTC studie, RT +/- chemo: acute toxiciteit iets hoger diarree 17 vs 34% RT werd bijna altijd afgemaakt Chemodosis: 78 en 71% ontving volle dosis 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 18

19 Bijwerkingen CRT German trial (alleen pre-op arm) Acuut: Diaree 12%, hematologisch 6%, huid 11% Enige grd 3-4 toxiciteit: 27% Laat: GE 9%, strictuur 4%, blaas 2% Enige grd 3-4 toxiciteit: 14% 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 19

20 Afstand tot de anus Dutch trial: 5 10 cm: 3,7% vs 13,7% p = cm: 3,7% vs 6,2% p = 0.12 Dus in > 10cm groep Weinig recidieven RT effect haalt significantie grens niet (klein # recidieven) Wel bijwerkingen van radiotherapie Pas op: Dit zijn subgroep analyses Discrepantie met Stockholm trial voor lage tumoren Discrepantie met German trial voor hoge tumoren 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 20

recidieven) Wel bijwerkingen van radiotherapie Pas op: Dit zijn subgroep analyses Discrepantie met

21 Number Needed to Treat Dutch trial update 2004: St vs 1.7 % NNT 77 p=0.09 St vs 7.2 % NNT 53 p=0.33 St vs 21.5 % NNT 10 p<0.001 Cave ongeplande subgroepanalyses!!!!! 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 21

22 onbetrouwbaar onbetrouwbaar Overwegingen indicaties RT ECHTER ECHTER Klierstatus Klierstatus T1 G1 TME evt TEM T1-2 N0 CRM niet bedreigd T1-3 N0-1 CRM niet bedreigd T3 CRM wel bedreigd T4 TME Korte RT + TME CRM CRM marge marge moet moet Lange RT + TME overweeg CRT bekend bekend zijn, zijn, óók óók van van de de Lange RT + TME/ exenteratie +/- IORT klieren klieren 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 22

23 Problemen Klierstatus op endo-echo, CT en MRI niet betrouwbaar genoeg om N+ uit te sluiten Percentage N+ bij T2 > 28% (Bujko) Voorstel T2cN0 wel pre-operatieve RT conform landelijke richtlijn Als uspio belofte waarmaakt evt tzt afzien van RT 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 23

24 Problemen Beoordeling bedreiging resectievlak : Dedicated MRI Speciale protocollen Phased-array Snedes: transversaal, sagitaal en haaks op tumor Mogelijk t.z.t. uspio Dr Bezooijen 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 24

25 Voorstel indicaties T1 G1 T1N0 CRM niet bedreigd T2-3 N0-1 CRM niet bedreigd T3 N0-1 CRM wel bedreigd T4 TME evt TEM TME Korte RT + TME Lange RT + TME overweeg CRT Lange RT + uitgebreide chi +/- IORT 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 25

26 Nog twee opmerkingen 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 26

27 Bij verwijzing RT: Uiteraard verwijsbrief Voorgenomen operatie LAR of APR Wel of geen bedreiging CRM Verslagen: PA Screenings onderzoeken Beelden: MRI 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 27

28 Toch LAR ipv APR? Als een APR gepland is, is ook de anus doelgebied bij de bestraling Als peroperatief toch gekozen wordt voor een LAR komt de anastomose heel erg laag te liggen Dit heeft als consequentie een heel hoog percentage incontinentie (Berlijn tot 95%) 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 28

29 Bedankt voor uw aandacht Met dank aan C. Marijnen

30 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 30

31 Fsdkagja 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 31

32 Overwegingen indicaties RT T1 G1 T1N0 CRM niet bedreigd T2-3 N0-1 CRM niet bedreigd T3 N0-1 CRM wel bedreigd T4 TME evt TEM TME Korte RT + TME Lange RT + TME overweeg CRT Lange RT + uitgebreide chi +/- IORT 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 32

33 147 ptn verwezen 47 geëxcludeerd waarvan 31 wegens M1 of R1/R2 6 locale recidieven = 4.6% R1 en R2 moeten ook meegeteld worden!!! 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 33

34 R1/R2 # LR n LR rate 100% % 50% % 25% % 20% % Alleen de ene R1 en R % 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 34

35 Dutch trial Van Lingen cm 31% 52% 5 10 cm 40% 26% <5 cm 29% 22% APR 26% 34% LAR 67% 60% 2 maart 2006 Rectumcarcinoom 35

Vergelijkbare documenten

chemoradiatie en chemotherapie bij het rectumcarcinoom

Pre-operatieve chemoradiatie en chemotherapie bij het rectumcarcinoom Marie-Cecile Legdeur Relevante vragen 1. Hoe werkt chemoradiotherapie (CRT)? 2. Voegt chemotherapie iets toe aan pre-operatieve radiotherapie?