Rectumcarcinoom. Landelijke richtlijn, Versie: 1.2

Transcriptie

1 Rectumcarcinoom Landelijke richtlijn, Versie: 1.2 Laatst gewijzigd: Methodiek: Consensus based Verantwoording: Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren

2 Inhoudsopgave Diagnostiek Behandeling...2 T in situ Continuïteit van zorg...2 T primair resectabel Ondersteunende zorg...2 Voorlichting...2 Spreiding en concentratie, infrastructuur...3 T met minimale marge tov endopelvine fascie Ondersteunende zorg T met irresectabele afstandsmetastasen Continuïteit van zorg...4 (Adjuvante) behandeling na initiële behandeling...5 Stadium III Stadium IV Continuïteit van zorg...5 Follow-up Continuïteit van zorg...6 Lokaal recidief diagnostiek Metastasen diagnostiek Lokaal recidief behandeling Ondersteunende zorg...9 Metastasen behandeling Continuïteit van zorg...10 Spreiding en concentratie, infrastructuur...10 TNM classificatie...11 Disclaimer...12 i

3 Diagnostiek Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Anamnese: Familieanamnese en comorbiditeit. Lichamelijk onderzoek: T: rectaal(vaginaal) toucher, eventueel onder narcose of bij laparotomie (bij fixatie zie T3,T4), cystoscopie/colposcopie bij klinische verdenking op ventrale doorgroei M: palpatie lever, supraclaviculair, liezen; Laboratoriumonderzoek: T: Hb; M: AF; CEA bepaling heeft uitsluitend prognostische waarde. Beeldvormend onderzoek: T: colonoscopie (mede om synchrone tumoren uit te sluiten), indien lokale resectie wordt overwogen endorectale echografie (of endorectale MRI), bij klinische verdenking op uitgebreide tumor of ingroei omgeving: CT bekken (3 mm coupes) of MRI bekken; zo nodig rectogram ter bepaling hoogte t.o.v. promontorium; zo nodig rectoscopie ter bepaling marge t.o.v. sfinctercomplex; M: Echo-lever en X-thorax (eventueel gevolgd door CT-scan). Pathologie: Biopt ter vaststelling diagnose adenocarcinoom en bepalen differentiatiegraad. met patiënt Bij voldoen aan de Amsterdam criteria is screening van familieleden aan te bevelen. Zie hiervoor noot 1 bij hoofdstuk screening. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 1

4 Behandeling Voor de klinische indeling wordt gebruik gemaakt van de volgende behandelcategorieën: T in situ, T primair resectabel, T met minimale marge t.o.v. de endopelvine fascie (dit is het te verwachten circumferentiële resectievlak) of doorgroei lokaal (klinisch of op basis CT scan, MRI) en T met aanwezigheid van irresectabele afstandsmetastasen (noot 2). noot 2 : bij resectabele metastasen wordt eerst de primaire tumor behandeld, waarna reëvaluatie. T in situ Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Indien adenomateuze poliep endoscopisch radicaal verwijderd is geen aanvullende behandeling. Continuïteit van zorg Nadien is regelmatige scopie geïndiceerd, eerste maal na 3 tot 6 maanden; indien geen resttumor of poliepen 3- tot 5-jaarlijkse totale colonoscopie zolang vitaliteit patiënt dit rechtvaardigt. T primair resectabel Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. - in opzet curatieve behandeling: lokale excisie bij een goed gedifferentieerde tumor (T1) kan overwogen worden (via de techniek van de TEM=transanale endoscopische microchirurgie) anders darmresectie (anterieur of abdominoperineaal) met meenemen van het mesorectum (TME=totale mesorectale excisie) met sparen van de autonome zenuwplexus. - bij tumoren gelegen in het bovenste gedeelte van het rectum hoeft niet het gehele mesorectum te worden weggenomen, maar kan dit na mobilisatie 5 cm dwars onder de tumor worden doorgenomen. - vrije distale marge van 1-2 centimeter voldoende voor herstel continuïteit met uitzondering van slecht gedifferentieerde tumoren. - preoperatieve bestraling (5 x 5 Gy) binnen 1 week gevolgd door darmresectie. Voor motivatie van deze keuze en na uitvoeringe discussie in de Landelijk Werkgroep in 2005 (zie bijlage 2 ). Ondersteunende zorg Gezien kans op aanleggen stoma, stomaverpleegkundige preoperatief inschakelen Voorlichting - radiotherapie zal bij vrouwen de menopauze induceren en geeft in combinatie met de operatie een geringe toename van wondgenezingsstoornissen en seksuele stoornissen. - voorlichtingsfolder bijv. Harry Bacon vereniging, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, KWF folder. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 2

5 Richtlijn: Rectumcarcinoom (1.2) Spreiding en concentratie, infrastructuur Een TEM procedure dient in een centrum te worden uitgevoerd. T met minimale marge tov endopelvine fascie Dit is het te verwachten circumferentiele resectievlak of doorgroei lokaal (klinisch of op basis CT scan, MRI). - indien patiënt een obstructie heeft of incontinent is, wordt voor de behandeling een eindstandig colostoma aangelegd met opvullen van het kleine bekken door een sigmoïdlis of omentum (biologische spacer). - langdurige (chemo)radiatie met een totale dosis van ongeveer 50 Gy gevolgd door een wachtperiode van 4-6 weken, daarna resectie(tme) zonodig met meenemen van organen waarin doorgroei (eventueel achterste of totaal exenteratie), eventueel met intraoperatieve radiotherapie. Ondersteunende zorg Stomaverpleegkundige preoperatief inschakelen. met de patiënt - door de operatie is er een kans op beschadiging van de autonome zenuwplexus met gevolgen voor de mictie en de seksualiteit. - na het aanleggen van een anastomose is er een kans op evacuatiestoornis van het rectum. intramuraal Multidisciplinair overleg noodzakelijk. transmuraal Bericht huisarts over noodzaak preoperatieve behandeling en welke informatie gegeven is aan patiënt en familie. T met irresectabele afstandsmetastasen Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. - palliatieve resectie kan bij een vitale patiënt overwogen worden. - radiotherapie bij bloeding of pijnklachten. - elektrofulguratie, cryotherapie, laserbehandeling, self-expanding metalen stent of een eindstandig colostoma bij obstructie of bloeding. - palliatieve chemotherapie: 5-FU/Leucovorin. met patiënt Informatie patiënt dat het om een palliatieve behandeling gaat. intramuraal 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 3

6 Richtlijn: Rectumcarcinoom (1.2) Multidisciplinair overleg noodzakelijk. transmuraal Bricht huisarts over palliatieve aard van de behandeling en welke informatie gegeven is aan patiënt en familie. Continuïteit van zorg Indien er geen behandeling plaatsvindt afspreken wie de verdere (transmurale) zorg op zich neemt. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 4

7 (Adjuvante) behandeling na initiële behandeling Met behulp van de postoperatieve classificatie en stadiering (zie TNM classificatie ) kan besloten worden tot aanvullende behandeling na initiële behandeling. Stadium III Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. - adjuvante chemotherapie is niet standaard. - postoperatieve radiotherapie (ongeveer 50 Gray) bij krappe resectie (marge minder dan 1 millimeter t.o.v. circumferentiële resectievlak) indien geen preoperatieve radiotherapie heeft plaatsgevonden, of bij irradicale (R1) resectie; hierbij kan afhankelijk van het doelgebied nog een boost gegeven worden. transmuraal Bericht huisarts over prognose patiënt. Stadium IV Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Palliatieve chemotherapie: 5-FU/Leucovorin, zonodig gevolgd door tweede lijns chemotherapie. met patiënt Informatie patiënt dat het om een palliatieve behandeling gaat. intramuraal Multidisciplinair overleg noodzakelijk. transmuraal Bericht huisarts over palliatieve aard van de behandeling en welke informatie gegeven is aan patiënt en familie. Continuïteit van zorg Indien er geen behandeling plaatsvindt afspreken wie de verdere (transmurale) zorg op zich neemt. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 5

8 Follow-up Follow-up bij het rectumcarcinoom is niet evidence-based en dient zeker niet plaats te vinden indien de primaire tumor niet in opzet curatief behandeld is of indien i.v.m. comorbiditeit of wens patiënt geen chirurgische reinterventie zal worden verricht. Het doel van de follow-up is het opsporen van recidieven locaal, in de lever en een enkele maal in de long, die resectabel zijn. - indien bij een vitale patiënt gekozen wordt voor follow-up is een mogelijkheid CEA driemaandelijks gedurende drie jaar. - ter detectie van metachrone tumoren wordt volledige visualisatie van het colon eens per drie tot vijf jaar aanbevolen nadat voor of kort na de operatie het gehele colon één keer goed in beeld is gebracht. met patiënt - is afgesproken dat er follow-up zal plaatsvinden? - indien ja: periode aangeven, frequentie en welke onderzoeken; het feit dat de drie tot vijf jaarlijkse colonoscopie doorgaat, zolang dit therapeutische consequenties heeft. transmuraal Bericht huisarts over aard, frequentie en duur van de follow-up. Continuïteit van zorg Indien geen follow-up plaatsvindt afspreken wie de controles verricht. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 6

9 Lokaal recidief diagnostiek Afhankelijk van comorbiditeit zal eerst vastgesteld moeten worden of patiënt in aanmerking kan/wil komen voor een operatieve behandeling of palliatieve chemotherapie behandeling. De uitgebreidheid van de diagnostiek is van deze beslissing afhankelijk. Ter beoordeling uitbreiding lokale tumorgroei en uitsluiten van detecteerbare afstandsmetastasen CT scan long/abdomen. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 7

10 Metastasen diagnostiek Afhankelijk van comorbiditeit zal eerst vastgesteld moeten worden of patiënt in aanmerking kan/wil komen voor een operatieve behandeling of palliatieve chemotherapie behandeling. De uitgebreidheid van de diagnostiek is van deze beslissing afhankelijk. Vastleggen aantal en plaats van de metastasen dmv 3-fasen CT scan long/abdomen, indien CT scan geen uitsluitsel geeft MRI lever, laparoscopie ter uitsluiting van peritoneaal metastasen tenzij recent laparotomie heeft plaatsgevonden. met patiënt Is de patiënt op de hoogte van de kans dat er meer tumor kan worden vastgesteld dan aanvankelijk was vermoed. intramuraal Multidisciplinair overleg noodzakelijk. transmuraal Bericht huisarts over uitbreiding lokale recidief en aantal metastasen en welke informatie gegeven is aan patiënt en familie. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 8

11 Lokaal recidief behandeling Bij beperkte lokale tumorgroei of beperkte metastasering in lever of long is er een kans van 20% 5-jaars overleving na een curatieve behandeling. - resectie in combinatie met uitwendige (chemo)radiotherapie (ook overwegen indien in het verleden reeds radiotherapie heeft plaatsgevonden) en eventueel intraoperatieve radiotherapie. - palliatieve radiotherapie (reïrradiatie eventueel gecombineerd met hyperthermie). - palliatieve chemotherapie. Ondersteunende zorg Te verwachten wondgenezingsstoornissen na resectie met radiotherapie. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 9

12 Metastasen behandeling Bij beperkte lokale tumorgroei of beperkte metastasering in lever of long is er een kans van 20% 5-jaars overleving na een curatieve behandeling. - resectie indien voldoende vrije leversegmenten. - metastasectomie long (<4 metastasen). - palliatieve chemotherapie indien geen resectie: 5-FU/Leucovorin zonodig gevolgd door tweedelijns chemotherapie. met patiënt - kans op curatie ondanks intensieve chirurgische therapie gering. - palliatieve karakter van de chemotherapie. intramuraal Multidisciplinair overleg noodzakelijk. transmuraal Bericht huisarts over aard behandeling en welke informatie gegeven is aan patiënt en familie. Continuïteit van zorg Indien er geen behandeling plaatsvindt afspreken wie de verdere (transmurale) zorg op zich neemt. Spreiding en concentratie, infrastructuur Een in opzet curatieve chirurgische behandeling van een lokaal recidief dient in centrum te worden uitgevoerd (eventueel met faciliteiten voor intraoperatieve radiotherapie), metastase chirurgie in een centrum met ervaring in lever (of long) chirurgie. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 10

13 TNM classificatie Postoperatieve classificatie PTNM (UICC vierde editie 1997) [1] Stadium (AJCC) Dukes(Turnbull) Tis,N0,M0 0 T1-2,N0,M0 I A T3-4,N0,M0 II B T1-4,N1-2,M0 III C T1-4,N1-2,M1 IV D De patholoog dient minimaal aan te geven: type histologie, differentiatiegraad, lymfeklieren (aantal, lokalisatie, aantal met metastasen), radicaliteit met name t.o.v. circumferentiele resectievlak uitgedrukt in millimeters: voor een betrouwbare beoordeling van de klierstatus zou een resectiepreparaat minimaal 12 lymfeklieren moeten bevatten, indien er minder worden gevonden dient het aantal vermeld te worden en dit aantal gebruikt te worden voor het bepalen van de klierstatus [1] Tis, carcinoma in situ:intraepitheliaal of invasie van de lamina propria. T1, tumorinvasie tot in submucosa. T2, tumorinvasie tot in muscularis propria T3, tumorinvasie tot in subserosa of in niet geperitonealiseerde pericolische of perirectale weefsels. T4, tumorinvasie in andere organen of structuren en/of perforatie van het viscerale peritoneum. N0, géén lymfekliermetastasen. N1, metastasen in 1 tot 3 regionale lymfeklieren. N2, metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren. Een tumorhaard groter dan 3 mm in het vet zonder aanwijzingen voor lymfklierweefsel wordt geclassificeerd als een regionale lymfkliermetastase. Een haard kleiner dan 3 mm wordt geclassificeerd in de T categorie als niet continue uitbreiding: T3. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 11

14 Disclaimer Disclaimer: De informatie op de website en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met IKNL middels Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts. Houderschap richtlijn De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de redactie van de richtlijn Palliatieve Zorg die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn. Intellectuele eigendomsrechten De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site en afgeleide producten van deze website berusten bij IKNL en houder van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken, zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan IKNL, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht. IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn. Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik. Externe links De website en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan IKNL worden aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten. Bescherming persoonsgegevens Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van zullen door IKNL vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden. 09/29/16 Rectumcarcinoom (1.2) 12