Introductie. Incidentie colorectaal carcinoom (CRC) = 13,500 p/j 1/3 e hiervan = rectumcarcinoom Mortaliteit CRC in NL = 4000 / jr

Transcriptie

1 Introductie Incidentie colorectaal carcinoom (CRC) = 13,500 p/j 1/3 e hiervan = rectumcarcinoom Mortaliteit CRC in NL = 4000 / jr Bevolkingsonderzoek (55-75 jr) = ifobt immunochemische feces occult bloed test om de 2 jr 5-7% van ifobt = positief 45% van positieve ifobt = hoog risico afwijking bij coloscopie Na volledige invoering voorkomen van 2400 doden/jaar

2 Eventueel adjuvante therapie Eventueel neo-adjuvante therapie

3 Rectum

4 Anatomie rectum

5 Rectumcarcinoom en TME TME Principe (Heald 79): - Totale mesorectale excisie - Meenemen van mesorectale fascie TME: open/laparoscopisch/robot/transanaal (tatme))

6 TME Low Anterior Resection Abdominoperineale resectie

7

8 Superior en inferior hypogastric plexus Nervus hypogastrica (x2) Letsel = urine-incontinentie, Erectiele dysfunctie, retrograde ejaculatie

9 Anatomie

10 Informed Consent Complicaties (14.0% colon, 18.0% rectum) Conversie/Bloeding/Infectie/Abces Naadlekkage (4.5% colon, 7.6% rectum) Stoma Ureter#, zenuw#, effect op blaas/geslachtsorganen/continentie LARS (low anterior resection syndrome) 19-52% prevalentie na LAR Incontinentie, urgency, diarree, frequentie en clustering van ontlasting Verhoogd risico na oa RT en lage naad Irradicaliteit Recidief 3% tot 32% na rectumresectie, vaak tpv incomplete resectie aan laterale zijde vd tumor. microscopisch positieve resectiemarge leidt tot een percentage lokaal recidieven van 83%. Lokaal recidief weinig effect op survival, wel op kwaliteit van leven. Mortaliteit peri-operatief (2.1% colon, 1.1% rectum)

11 Stoma Na voorbehandeling bij rectumcarcinoom Bij hoog risico patiënten Soms bij spoedingreep

12 Neo-adjuvante behandeling rectumcarcinoom T1/T2: Transanale chirurgie (TEM/TAMIS)? TESAR? TNM Peritoneale metastasen: CRS + HIPEC? Levermetastasen: resectie?

13 Stadiëring / TNM

14 Stadiëring / TNM T1 tumoren, beperkt tot submucosa hebben 10 15% kans op lymfekliermetastase ttv radicale chirurgie T2 tumoren, = 20 26% kans op lymfekliermetastase Diepte van submucosa infiltratie correleert met kans op lymfekliermetastase Lokaal recidief T1 die tot diepste 1/3 vd submucosa infiltreert = risico van T2 tumor

15 TNM:T + MRF

16 TNM:N

17 Neo-adjuvante behandeling rectumcarcinoom - Kort schema RT = 25 Gy ( 5 x 5 Gy ) - Chemo + RT: 50 Gy (25 x 2 Gy) + orale chemo (capecitabine) gedurende 5-7 dagen per week gedurende de gehele radiotherapie Stockholm III Trial: RT 5x5 Gy met OK na 1 week wachten vs OK na 4-8 weken. Lang wachten geeft sign minder postoperatieve complicaties, met vergelijkbaar kans op lokaal recidief, wel wat meer acute radiatie-geinduceerde toxiciteit tov kort wachten.

18 Stadiëring

19 Prognose

20 Coloncarcinoom T4 tumor en bloc reseceren, eventueel multivisceraal en niet stomp vrijprepareren (onderscheid adhesies vs ingroei is moeilijk) Overweeg neoadjuvant chemo/rt om R0 te bereiken Evidence hiervoor zwak Bij peroperatief mogelijk irradicaal overweeg plaatsen clipjes voor RT Of overweeg intra-operatieve RT

21 Anatomie colon Omentum (vast aan colon transversum en maag) Mesenterium (hierin lymfeklieren + vaten)

22

23 Adjuvante behandeling coloncarcinoom (niet gemetastaseerd) pt4 of stadium III bepaal DNA MisMatch Repair (MMR) eiwitten MMR speelt rol bij microsateliet instabiliteit/msi (= genetische hypermutabiliteit) MSI kan veroorzaak worden door oa hypermethylatie van MLH1 promotor (MMR) of ihkv Lynch-syndroom Adjuvante systeemtherapie bij stadium 3 (pathologisch bewezen positieve lymfeklieren), ongeacht MMR Ook adjuvante systeemtherapie bij pt4 die MMR of MSS (STABIEL) zijn. Bij rectumcarcinoom dat niet neo-adjuvant behandeld is, maar postoperatief toch N+ blijkt te zijn geef je adjuvant systeemtherapie conform het coloncarcinoom

24 Gemetastaseerd colorectaalcarcinoom (peritoneaal) CRS+HIPEC Cytoreductieve chirurgie + hypertherme intraperitoneale chemotherapie 5 jaars overleving rond 40%

25 HIPEC prognose

26 Peritoneal Cancer Index (PCI) Grens om HIPEC+CRS te verrichten in NL voor PM van CRC = max Bij pseudomyxoma peritoneii, met name obv laaggradige tumoren wordt ook HIPEC+CRS verricht bij hogere PCI s

27 Peritoneale metastasen Absolute contra-indicaties voor HIPEC: extra-abdominale metastasen retroperitoneale lymfadenopathie Levermetastasen zijn relatieve contra-indicatie Levermetastasen icm peritoneale metastase overall survival 27% ipv 66% na CRS en HIPEC. PCI< of minder levermetastasen mediane survival 40 maanden na HIPEC en CRS. CRS/HIPEC dus ook mogelijk bij relatief beperkte levermetastasen die relatief eenvoudig bereikbaar zijn (<3) Prodige 7: PRODIGE 7, 96% krijgt perioperatief chemotherapie (!!, niet standaard in NL) waarbij HIPEC naast CRS niet bijdragend was. Suggestie dat bij sub-analyse van lage PCI de HIPEC achterwegen gelaten kan worden bij medium score PCI mogelijk wel een voordeel van HIPEC, echter te kleine getallen voor subanalyse

28 CAIRO 6 HIPEC/CRS met vs zonder perioperatief chemo CRC Resectabele ziekte Geen systemische metastasen Geen systeemtherapie afgelopen 6 maanden Geen resectie van systemische metastasen in afgelopen 3 maanden Geen contra-indicatie voor systeemtherapie Geen eerdere CRS+HIPEC

29 Gemetastaseerd colorectaalcarcinoom (beperkt tot lever of long) Indien permanent niet-resectabele metastasen, geen-weinig klachten dan geen indicatie om primaire tumor te reseceren CAIRO 4: toch wel resectie van primaire tumor? beperkte levermetastasen zonder extrahepatische ziekte in opzet curatieve resectie levermetastase + primaire tumor evt icm RFA dan geen indicatie voor adjuvante therapie Bij beperkte longmetastase zonder extrapulmonale ziekte, in opzet curatieve resectie van longmetastase of stereotactische RT + resectie primaire tumor dan geen indicatie voor adjuvante therapie

30 Levermetastasen +/- 20% vd patie nten met CRC levermetastasen komt in aanmerking voor chirurgische resectie (=gouden standaard) Overweeg RFA ipv leverresectie bij: hoge leeftijd comorbiditeit, ongunstige locatie uitgebreide abdominale voorgeschiedenis RFA eventueel complementair aan resectie (vroeger zou bv bdz metastasen contra-indicatie zijn voor resectie. Nu bv (extended) hemihepatectiomie + andere zijde RFA

31 Robotchirurgie 1970 NASA: doel om astronauten te opereren op afstand 2000: eerste DaVinci systeem (FDA+ voor alg laps chirurgie)

32 Robotchirurgie Voordelen betere visualisatie (3D) toename behendigheid (Endowrist / polsgewricht) Eigen assistentie en camera Ergonomie 2 e console tbv opleiding Nadelen Hoge kosten Superioriteit tav laparoscopie moeilijk aan te tonen Met name geschikt voor operaties met 1 focus

33 Toekomst Single port robot chirurgie

34 DaVinci Xi

35 laparoscopie robot

36 Transanale excisie (TAE) Dr. Jacques Lisfranc (1800s), rectumtumor excisie, geen anesthesie, defect niet gesloten, packen Sir Alan Parks : met anesthesie, a self-retaining rectal retractor, adrenaline injectie, a submucosale resectie, primair defect sluiten Vaak binnen 8cm van linea dentata, grootte 3 cm in size en 40% vd circumferentie. Prof. Gerhard Buess (1980s), transanal endoscopic microsurgery (TEM) TEM = 4 12 (or 20) cm cylinder vastgezet aan OK-tafel, aangepast instrumentarium Hiermee optie om grotere laesies te verwijderen en verder (~17 cm) vanaf linea dentata Minder fragmentatie vd laesie, meer negatieve marges, lagere lokaal recidief% dan conventionele TAE Atallah (2010): transanal minimally invasive surgery (TAMIS) - single port laparoscopie icm standard laparoscopische instrumenten - Goedkoper en makkelijker - 11% blaasretentie, milde fecale incontinentie verdwijnt vaak binnen 6 weken

37 TEM transanal endoscopic microsurgery TAMIS transanal minimally invasive surgery

38 TAE voor rectumcarcinoom Morbiditeit TME (LAR/APR) = 33% Bij oudere fragiele patiënt heeft TME 90-dagen mortaliteit van 9%. Effect op kwaliteit van leven oa obv: defecatieproblemen, incontinentie, seksuele dysfunctie, indicatie voor (tijdelijk) stoma en hieraan gerelateerde morbiditeit 15% vd rectumcarcinomen = T1 zonder lymfekliermetastase Vraag of radicale chirurgie + lymfadenectomie meerwaarde heeft of transanale excisie (TAE) voldoende is? Moeilijk om lymfekliermetastase te voorspellen TAE wordt nu overwogen bij unfit of unwilling, ook mogelijk bij geselecteerde low-risk patiënten?

39 T1 tumoren (hoog vs laag risico) Poliepectomie volstaat niet bij T1 tumor indien: Resectiemarge <1 mm Slecht gedifferentieerd (Lymf)angioinvasie Sessiele poliep waarbij marge niet te beoordelen Poliep middels piecemeal resectie verwijderd Tumorbudding Submucosale betrokkenheid Hoog risico poliep (tenminste 1 risicofactor) TME:

40 Studies tav rectumsparende behandeling T1 en T2 carcinoom T1: Cohort TAE (n=601) vs proctectomy (n=493) ivm T1 rectumcarcinoom (FU = 3.7 jr) Lokaal recidief % hoger na TAE vs TME (12.5% vs. 6.9%, p=0.003) Lagere 5 jrs ziektevrije overleving (93.2% vs. 97.2%, p=0.004) Vergelijkbare 5 jr overall survival (77.4% vs. 81.7%, p=0.09). T2: TME vs ncrt + TEM = 3% lokaal recidief vs 6%. 5 jaar survival = 94% in beiden groepen. (onvoldoende bewijs, lage level of evidence) Suggestie TEM + adj chemo ivm T2 rectumca = vergelijkbare overleving als TME (onvoldoende bewijs, lage level of evidence) Suggestie TEM overwegen bij goede/complete response na nrt ivm T2 rectumca (onvoldoende bewijs, lage level of evidence)

41 TESAR Medium risk rectumcarcinoom (hoog risico T1, laag risico T2) Na lokale radicale excisie: - Aanvullend TME vs CRT Uitkomst = recidief na 3 jr

42 Vragen?

43 TESAR