Radiotherapie bij botmetastasen

Transcriptie

1 Radiotherapie bij botmetastasen dr. Yvette van der Linden radiotherapeut-oncoloog, afd. Klinische Oncologie / hoofd, Expertisecentrum Palliatieve Zorg

2 Leerdoelen Wat is radiotherapie? Curatief vs. Palliatief Bijwerkingen acute en late effecten Palliatieve radiotherapie. Indicaties Resultaten Overwegingen wel / niet behandelen

3 Conclusies palliatieve radiotherapie Effectieve behandeling respons +/- 70% Pijn Bloedingen Stenoses.. Eénmalige of kortdurende bestraling Indien gewenst her-behandelingen mogelijk I.p. weinig belastend voor patiënt Voorlichting en pro-actief beleid essentieel

4 Radiotherapie in Nederland 21 centra 7 in algemene ziekenhuizen 8 in academische ziekenhuizen 6 zelfstandige centra 3e lijns-specialisme verwijzing via specialist, huisarts consultatieve functie MDO

5 Fabels versus feiten over radiotherapie Je wordt er hééél ziek van Meestal niet, soms wel Je wordt er kaal van Soms wel Het is besmettelijk Nooit Het kan maar 1 keer Bijna altijd vaker Radiotherapeuten zijn technische nerds 50% werk is praten met patiënten

6 Praktijk Gesprek met arts, informatie, lichamelijk onderzoek, bespreken bestralingsplan, bijwerkingen Aftekenen CT-simulator Plannen bestraling computerberekening Start poliklinische bestralingsbehandeling Follow-up

7 Lineaire versneller

8 Planning

9 Werking radiotherapie Ioniserende straling fotonen (γ), elektronen (β) Lokale afgifte energie Totale dosis in Gy (Gray) = aantal fracties x dosis per fractie Uitwendig Inwendig lineaire versneller (vroeger Cobalt, orthovolt) brachytherapie

10 Vernietigen kankercel, sparen gezonde cel

11 Begrippen curatie en palliatie Curatief Doel genezen Minimaliseren late bijwerkingen fractioneren Herstel tussen fracties minimaal 6 uur Duur behandeling 4-7 weken (16-39 fracties) Hoge totaaldosis Gy Palliatief Doel verminderen van symptomen, verbeteren conditie Duur behandeling zo kort mogelijk ( fracties) Acute bijwerkingen zo gering mogelijk Lagere totaaldosis 8-30 Gy

12 Bijwerkingen mucositis haaruitval Algemeen Vermoeidheid misselijkheid braken huidreacties buikkrampen diarree mictieklachten Lokaal flare up pijn Alleen in bestraald gebied Acuut tot 6 weken na einde RT Laat tot jaren erna

13 Acute bijwerkingen Tot 6 weken na RT Directe weefselschade Sneldelende weefsels huid: haaruitval, erytheem epidermolyse, desquamatie slijmvlies: roodheid, mucositis, fibrinebeslag, ulceratie misselijkheid, slikklachten, diarree cystitis Voorspelbaar Reversibel

14

15 Indicaties palliatieve radiotherapie botmetastasen ongecompliceerd pijn gecompliceerd neurologische uitval / (dreigende) dwarslaesie (dreigende) fractuur hersenmetastasen ernstige dyspnoe / haemoptoë vena cava superior syndroom vaginaal / rectaal bloedverlies haematurie ulcererende / bloedende tumoren in huid pathologische lymfeklieren slikklachten 15

16 Overleving afhankelijk van primaire tumor van der Linden et al, Cancer 2006 Kaasa et al, R&O

17 Tijdsinvestering Aantal fracties Prognose 1# 10# 20# 6 weken 3% 33% 66% 3 mnd 2% 17% 33% 6 mnd 1% 8% 16% 12 mnd < 1% 4% 8% Bij voorkeur intake, simulatie en bestraling op 1 dag 17

18 Keuzes palliatieve radiotherapie Doelgebied? Alleen laesie Hele orgaan / botdeel Dosis? 12x 2.5 Gy 10x 3 Gy 5x 4 Gy 1x 8 Gy 18

19 Ongecompliceerde botpijn Chow et al. JCO

20 Response -> wanneer treedt het op? 8 7 Mean Pain Score 95% CI Treatment Group 4 Gy x Gy x weeks since randomisation 20

21 Subgroepen Meeuse, van der Linden et al, Cancer 2010 van der Linden et al, Cancer 2005, IJROBP 2004, R&O 2008, Clin Onc

22 Netto pijn afname = aantal weken in response aantal weken overleving 1,00,80,78 % Net Pain Relief,60,40,71 Treatment Group 4Gy x 6 8Gy x 1,20 0,00 Overall 22

23 Botmetastasen-eenmalig 1 x 8 Gy, standaardbehandeling Bij pijnklachten Goed resultaat bij 70% v.d. patienten Effect pas na ongeveer 3 weken Geringe bijwerkingen Afbouwen / verminderen analgetica Bij voorkeur simuleren èn bestralen op dezelfde dag

24 Botmetastasen- gefractioneerd 5x 4 Gy, 10x 3 Gy, 1x 16 Gy dreigende fractuur / wervelinzakking dreigende dwarslaesie Na osteosynthese Forse weke delen component Oligometastasen Pijnafname na ongeveer 3 weken Recalcificatie bij 75% (na 2 maanden) Bijwerkingen afhankelijk van localisatie: Misselijkheid, Diarree, Slikklachten

25 Femurmetastasen 25

26 Remineralisatie Preventie Postoperatief 26

27 Remineralisation using CT 27 Koswig et al. Strahlenth.Onkol. 1999

28 Pijnlijke botmetastase in het femur Multidirectionele Röntgen-opnames Axiale corticale aantasting < 30 mm Axiale corticale aantasting > 30 mm SF radiotherapie Conditie acceptabel Conditie slecht Pijn respons Pijn erger of recurrent Profylactische chirurgie Follow-up Postoperatieve MF radiotherapie MF radiotherapie Van der Linden, R&O 2003, JBJS 2004

29 Dreigende dwarslaesie (nachtelijke) rugpijn vaak eerste symptoom Gevoels- krachtsverlies armen / benen Blaasretentie, obstipatie

30 Dreigende dwarslaesie Consult neuroloog / MRI Indicatie voor spoedbestraling / spoedoperatie Redelijk resultaat indien patient nog ambulant langzame progressie Matig resultaat bij complete parese > 24 uur Moeilijke keuze; afwegen prognose en resultaat Rades, JCO 2005

31 Local control (n= 1304) 1.0 Freedom from Recurrence x 2 10 x 3 Gy} p= x 2.5 Gy 5 x 4 Gy 1 x 8 Gy % }p= }p< Time (months) 31 Rades et al JCO 2005

32 Neurologische klachten ->Scoringssysteem Rades et al Cancer 2008 N.b. A,B,C -> 1x 8 Gy D,E -> 10x 3 Gy

33 Protocol Beslisboom- wervelmetastasen multidisciplinair bespreken!! R.Bartels, Y van der Linden, W. de Graaf, Ca Cancer J Clin, 2008

34 Ontwikkelingen; gecompliceerde technieken

35 Protonen Stereotactie 35

36 Conclusies palliatieve radiotherapie Effectieve behandeling respons +/- 70% Pijn Bloedingen Stenoses.. Eénmalige of kortdurende bestraling Indien gewenst her-behandelingen mogelijk I.p. weinig belastend voor patiënt Voorlichting en pro-actief beleid essentieel