LOK Polyfarmacie bij ouderen

LOK Polyfarmacie bij ouderen donderdag 20 oktober 2016 Pag 1

1 ste missie DM: DM ondersteunt de huisarts, de huisartsenkring én de patiënt in de Vl Gemeenschap via het ontwikkelen en verstrekken van producten voor de huisartsenpraktijk van adviezen, bijstand, richtlijnen, vorming en opleiding, publicaties via ondersteuning van de werking van de huisartsenkringen, wachtdienstonderdelen en LOK's. De ondersteuning is wetenschappelijk onderbouwd en praktijkgericht. Domus Medica vzw biedt enerzijds een afgewerkt ondersteuningspakket aan, maar anderzijds kan de ondersteuning ook gebeuren op vraag van haar werkende of toegetreden leden. De ondersteuning van specifieke doelgroepen (bijv. jonge huisartsen, vrouwelijke huisartsen ea), minderheidsgroepen en individuele leden wordt gegarandeerd, maar getoetst aan de krijtlijnen goedgekeurd door de Algemene Vergadering donderdag 20 oktober 2016 pag 2

donderdag 20 oktober 2016 pag 3

Updaten vd LOK presentatie Actualiseren Opleiden van coaches Aanbieden van (50) vormingen, LOKcoach vergoed door NRKP (Volzet) donderdag 20 oktober 2016 pag 9

Doel v dit uurtje: Contact Elissah Hendrickx (elissah.hendrickx@d omusmedica.be) 03/425.76.66 Gert Merckx (gert.merckx@domus medica.be) 03/425.76.63 donderdag 20 oktober 2016 pag 10

Enkele DIA s donderdag 20 oktober 2016 pag 11

Een studie PHEBE (Prescribing in Homes for Elderly in Belgium) (2006) = KCE report vol. 47C - Medication use in rest and nursing homes in Belgium https://kce.fgov.be/sites/default/files/pa ge_documents/d20061027370.pdf donderdag 20 oktober 2016

Hoeveel farmaca? Gemiddeld 8 Uitschieters tot >20 donderdag 20 oktober 2016 pag 13

Welke farmaca? 68 % neemt een benzodiazepine of neurolepticum 52% een benzodiazepine 46 % een antidepressivum 33 % een neurolepticum. donderdag 20 oktober 2016 pag 14

Phebe II (Prescribing in homes for the elderly in Belgium (2012) Data collectie in 76 rusthuizen (Antwerpen, Oost-Vlaanderen, Henegouwen) bevraging directie en hoofdverpleegkundigen Data collectie bij 2510 bewoners administratieve gegevens, medicatie, klinische gegevens

Phebe II

Phebe II Elseviers MM et all, PDS 2010

Phebe II vgl thuiszorg M. Elseviers. ICPE, Quebec 2007

HOSPITAL ADMISSIONS RELATED TO MEDICATION (HARM) nov 2006 2,4% van alle ziekenhuisopnames = ADR 5,6% van de acute opnames = ADR Van deze opnames werd 46% als potentieel vermijdbaar beoordeeld donderdag 20 oktober 2016 pag 19

De belangrijkste statistisch bewezen risicofactor voor ADR is: aantal het geneesmiddelen dat wordt ingenomen door de patiënt. JAGS 1996;44:194-7 donderdag 20 oktober 2016 pag 20

AANTAL farmaca als onfhankelijke risicofactor Het aantal ongewenste neveneffecten neemt toe met het aantal ingenomen geneesmiddelen Het aantal ongewenste interacties neemt toe met het aantal ingenomen geneesmiddelen Een exponentiële relatie donderdag 20 oktober 2016 pag 21

100 percent of patients with ADR 10 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 number of drugs taken

Expliciete criteria BEERS START-STOPP ACOVE NORGEP (lijsten) donderdag 20 oktober 2016 pag 23

Beers American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults donderdag 20 oktober 2016 pag 24

START-STOP donderdag 20 oktober 2016 pag 25

P.J. Barry, medicatieschema bij 600 opeenvolgende geriatrische opnames Bijna 58 % van de pp. ontbeert minstens één geneesmiddel (??? ondertussen sterk achterhaald) Meest voorkomende niet-voorgeschreven medicatie vlg Barry: Statines bij atherosclerose (26 %)??? Coumarines bij chronische VKF (9,5 %) Plaatjesaggregatieremmers bij arterieel lijden (7,3 %) Calcium/vit D bij osteoporose (6 %) donderdag 20 oktober 2016 pag 26

Beperkingen van expl criteria (lijsten) Zéér regelmatige updates nodig Beperkt aantal Geen rekening met klinische context Older adults oudste ouderen Geen rekening met levensverwachting Zeer grote onderlinge verschillen Geen rekening met landelijke gebruiken Gebaseerd op consensus ipv evidentie Niet getest op betrouwbaarheid (eindpunten) donderdag 20 oktober 2016 pag 27

Farmaka geneesmiddelenbrief donderdag 20 oktober 2016 pag 28

Impliciete criteria (individuele review) 3 kernvragen 1. Wat is de indicatie? Kan het werken? 2. Werkt het in de praktijk? Evidentie? 3. Is het de bijwerkingen waard? Alderson and Groves, BMJ 2004; 328: 473 donderdag 20 oktober 2016 pag 29

Kamiel, 84 jaar Weduwnaar, Ex-roker, Coronaire bypass 5 jaar geleden Opgenomen in ZH na valpartij s nacht thuis, nadien opgenomen in WZC. 3 kernvragen Pathologie: Coronair lijden Hartfalen COPD (stadium 2) Diabetes type 2 Matige hypertensie Milde nierinsufficiëntie Coxartose 1. Wat is de indicatie? Kan het werken? 2. Werkt het in de praktijk? Evidentie? 3. Is het de bijwerkingen waard? Behandeling: Atorvastatine (10 mg/dag) Losartan (50 mg/dag) Molsidomine (16 mg/dag) Furosemide (40 mg/dag) Bisoprolol (2,5 mg/dag) Metformine (500 mg/dag) Aspirine (80 mg/dag) Clopidogrel (75 mg/dag) Salmeterol/fluticasone 50/500 (2 x 2/dag) Piroxicam (20 mg/dag) Pantoprazol (20 mg/dag) Zolpidem (10 mg/dag)

Statines bij ouderen? Belgische consensus = statines bij verhoogd CV risicoprofiel (= meer dan cholesterol alleen) Elke oudere is omwille van de leeftijd hoog risico Nut van statines bij (hoog)ouderen? studies gebeurden in een geheel andere groep. Absolute winst aan levensdagen zeer beperkt Geen invloed op globale mortaliteit Reverse epidemiology donderdag 20 oktober 2016 pag 31

Reversed epidemiology Kalantar-Zadeh K et al; J Am Coll Cardiol. 2004 Apr 21;43(8):1439-44 donderdag 20 oktober 2016 pag 32

Antihypertensiva Reversed epidemiology Hypotensie (iatrogeen ) véél onmiddellijke en ernstige risico s Streefwaarden: 150/90 INDIVIDUALISATIE!!! donderdag 20 oktober 2016 pag 33

Diabetes HbA1c streefcijfer: > 70 jaar 7.5 % (58 mmol/mol) > 80 jaar 8.0 % (64 mmol/mol) >>> comorbiditeit en levensduur < 5 jaar > 8.0 % Risiso op en verwikkelingen bij hypoglycemie belangrijker dan langetermijnverwikkelingen van hyper Belang van een goede voedingstoestand reversed epidemiology van obesitas donderdag 20 oktober 2016 pag 34

PPI s Gastro-oesofagale refluxziekte: continue of on demand behandeling met PPI s? Minerva 2008; 7(1): 12-13 Voor refluxpatiënten met lichte erosies van de slokdarm of die geen gastroscopie ondergaan, is on demand PPI-toediening even effectief als een continue behandeling met PPI s geen plaats voor chronisch gebruik. Uitsluitend bij ernstige erosies van de slokdarm, is continue PPIbehandeling te verkiezen, zowel voor symptoomcontrole als voor genezing van recidiverende erosies. Zelfs als de patiënt lange tijd zonder refluxklachten is, blijft hij zijn PPI-behandeling best verder innemen. donderdag 20 oktober 2016 pag 35

Pijn bij ouderen Antiflogistica Paracetamol Antidepressiva Opiaten donderdag 20 oktober 2016 pag 36

PPI s Worden bij kliniekopnames routinegewijs voorgeschreven en worden nadien nog zelden gestopt Evidentie: PPI altijd bij het voorschrijven van een antiflogisticum. Is het dan niet rationeler om géén antiflogisticum te geven, dan heb je ook geen PPI meer nodig??? Stoppogingen zinvol, maar worden niet altijd even goed aanvaard. PPI s hebben ook bijwerkingen! (fracturen, clostr dif., campylobacter, mg, B12, ) donderdag 20 oktober 2016 pag 37

Psychofarmaca Verslaving aan benzo s is enorm. Stoppen met benzo s kan, maar lastige dervingsperiode. Vervanging ervan door slaapverwekkende antidepressiva (trazodon) irrationeel en even slecht. Neuroleptica: Nutteloos bij 2/3 van de dementerenden (Lewy Body). Plots stoppen kan en lukt 2/3 verbazend goed. donderdag 20 oktober 2016 pag 38

Vit D & Calcium Vit D zinvol bij alle geïnstitutionaliseerde ouderen Vit D zonder evidentie bij anderen (thuiszorg: geen evidentie) Calcium: osteoporose - onvoldoende evidentie om aan alle ouderen te geven Calcium: bij sommige -65 zelfs negatief cardiaal effect donderdag 20 oktober 2016 pag 39

AcChremmers Uitsluitend bij lichte tot matige dementie Enige evidentie = stellen de opname in een LTC uit met enkele weken, indien vroeg genoeg gegeven (= nutteloos in WZC) Geen effect op cognitie Geen bewezen effect op gedrag 1/3 = maaglast! = ondervoeding! donderdag 20 oktober 2016 pag 40

Antidepressiva Slechts 1 à 2 / 10 ouderen hebben een depressie 5/10 krijgen AD (phebe 2006) belangrijke overconsumptie Uitsluitend nuttig bij ernstige depressie Rouw Belgie: specifieke situatie door trazodon donderdag 20 oktober 2016 pag 41

Pillen bij ouderen: pletten, prakken of stoppen! donderdag 20 oktober 2016 pag 42

Hoe? Tips & Truuks Één geneesmiddel afschaffen per keer of zoveel mogelijk ineens? Dosisverlaging geleidelijk aan of bruusk? In je eentje of samen met anderen? Op willekeurige of op kantelmomenten Doe aan preventie: start geen farmaca zonder stopdatum in te voeren donderdag 20 oktober 2016 pag 43

Eén geneesmiddel per keer 1 ste lijn is anders dan de 2 de lijn Tabula rasa = veel weerstanden donderdag 20 oktober 2016 pag 44

Geleidelijk aan Dependentie Ontwenningssyndromen (uitzondering = neuroleptica bij dementie) donderdag 20 oktober 2016 pag 45

Doe het niet alleen: Zoek partners in crime De apotheker De geriater De familie De verpleegkundige dé keyperson in het WZC De zorgkundige De oudere zelf De CRA donderdag 20 oktober 2016 pag 46

Kantelmomenten ADR Ziekenhuisopname Geriatrisch consult Wees ook niet té snel WZC: niet direct vanaf 1 maand na opname donderdag 20 oktober 2016 pag 47

MF(V)O Medisch Farmaceutisch (Verpleegkundig) Overleg Rond elke individuele bewoner MESONIVEAU (Externe liaison) Een laatste rondje proefprojecten?

Preventie: Geen start zonder stop- (of evaluatie-) datum donderdag 20 oktober 2016 pag 49