Pillen voor ouderen: pletten, prakken of stoppen.

Transcriptie

1 Rudy Faelens Pillen voor ouderen: pletten, prakken of stoppen. LOK presentatie over polyfarmacie bij ouderen Handleiding voor de moderator Koekelare December

2 BELANGRIJK! Het is niet de bedoeling dat dit programma schools wordt gevolgd. Het is wel de bedoeling dat de deelnemers een idee krijgen hoe ze aan kwaliteitsbevordering in hun praktijk kunnen doen. Peerreview onder collega s is hiertoe een ideale basis. Veel succes! Over de auteur: Rudy Faelens is huisarts in Koekelare. Hij is sterk geëngageerd in medische thuis- en thuisvervangende zorg voor ouderen. Dat doet hij als Coördinerend Raadgevend Arts (CRA) in WZC Meunyckenhof Koekelare en in WZC Riethove in Oudenburg. Hij is voorzitter van de Domus Medica werkgroep CRA-Domus dat samen met de Belgische Vereniging voor Geriatrie en Gerontologie (BVGG) het Crataegus platform vormt. De presentatie en de handleiding werden ontwikkeld met eigen middelen van Domus Medica (lidgelden). 2

3 1. DOEL Dit LOK-programma gaat over de aanpak van polyfarmacie bij ouderen Dit LOK-programma heeft een drievoudig doel: o De huisarts bewust maken van het polyfarmacie probleem o Een eenvoudig model aandragen om het chronisch medicatieschema bij zijn patiënt te evalueren o De huisarts tonen waar er informatiebronnen zijn, en hoe die te gebruiken Wat is de rol van de huisarts in het polyfarmacie probleem? Ouderen lijden aan zeer veel verschillende aandoeningen (multimorbiditeit) en vanwege hun leeftijd lopen ze een inherent hoog risico op ziekte en overlijden. Wanneer de huisarts alle aanbevelingen die gelden voor zestigers op ouderen en oudste ouderen gaat toepassen, dan dient de gemiddelde tachtigplusser om preventieve en curatieve redenen meer dan twintig verschillende farmacologische substanties in te nemen. Het zorgt voor een breed scala van nevenwerkingen (adverse drug reactions) en een daling van zowel levenkwaliteit als overleving. Het chronisch medicatieschema bij ouderen komt tot stand onder invloed van een hele hoop zorgverleners (de oudere zelf, zijn familie, de ZK, de VPK, de orgaanspecialisten, de geriater, de apotheker, de HA, ). Het beheer ervan berust bij de huisarts, maar die heeft het niet altijd even gemakkelijk om medicatie die door de één wordt voorgeschreven, op rationele basis ook weer af te schaffen. Er is een hoge nood aan consensus bij ouderen en aan héél eenvoudige hulpmiddelen. Om een rationeel medicatiebeleid bij ouderen te implementeren pleiten wij voor een brede toepassing van Medisch Farmaceutisch Verpleegkundig Overleg (MFO). 2. TAKEN VAN MODERATOR & EXPERT De MODERATOR Is een huisarts lid van de LOK-groep. Hij leidt het programma. Hij bewaakt de timing en het verloop van de discussies. Hij zorgt dat er een papieren exemplaar van het WZC formularium (Farmaka) en het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium (BCFI) voorradig is. Beide basiswerken zijn ook elektronisch toegankelijk. Het verdient aanbeveling als er ook een tablet en/ofof laptop met online internettoegang aanwezig is. De EXPERT Is een huisarts met een bijzondere interesse in ouderenzorg, bv een Coördinerend Raadgevend Arts (CRA). Een geriater kan ook. Een orgaanspecialist is hiervoor per definitie ongeschikt. Zijn taak bestaat erin om na de bespreking van beide casussen, en na het opzoeken van de relevante literatuur, knopen door te hakken en aan te geven welk advies op basis van welke evidentie voorop wordt gesteld. VOORBEREIDING voor deze beide functies: Moderator en expert dienen op voorhand het WZC formularium en het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium van het BCFI door te nemen. Ook andere literatuur mbt polyfarmacie bij ouderen is aan te bevelen. 3

4 Zowel moderator als expert nemen het programma en de casuïstiek vooraf door en proberen een eigen mening te vormen. Waar ze vragen bij hebben, zoeken ze op. Praktische aspecten Mail vooraf een uitnodiging aan alle deelnemers. De duur van dit programma is anderhalf uur. Zorg voor een computer, een beamer en een scherm of een witte muur. Zorg ook voor minstens één exemplaar van het BCFI gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium, en minsten één exemplaar van het WZC formularium. De beide casussen moeten voor uw LOK- deelnemers gekopieerd worden. Voorzie eventueel ook een evaluatieformulier voor de LOK-deelnemers 3. De LOK - vergadering Tijd Verantwoordelijke Inhoud Voorwoord 5 Moderator en expert Welkom Voorstelling van de expert Voorstelling van het doel van de vergadering Inleiding 15 Moderator en expert Gemiddeld 8 farmaca per oudere! Stijgend! Fysiologie van Adverse Drug Reactions bij ouderen. Theoretische aanpak en informatiebronnen Bespreken van casus 1 25 Plenair Vermijd in deze fase de expert het woord te geven. Wanneer de discussie ontaardt: keer terug naar de 3 kernvragen (dia 14, zie 4.) In groep worden opmerkingen gemaakt bij het voorgestelde medicatieschema. Indien de kennis in de groep niet volstaat of er zijn tegengestelde meningen zoekt één iemand de betrokken geneesmiddelklasse op in het BCFI repertorium en één ander iemand in het WZC formularium, en stelt daarna de voorhanden zijnde kennis voor. Vermijd om de expert een mening te laten vertolken: éérst de groep zelf laten opzoeken!!! Bespreking van casus 2 15 Plenair. Snoer de expert zijn mond De deelnemers weten meer dan je denkt, of zoeken het op! - Val terug op de 3 kernvragen Idem Casus 1 eerder cardiovasculair/pijn Casus 2 eerder psychofarmaca Detailbespreking 10 expert Niet alle items moeten besproken worden Veel is al aan bod gekomen in de casusbespreking Tips & truuks 10 plenair Houdt de presentatie stil bij dia 38. Ervaring leert dat de meesten wat komen gaat, zelf opwerpen. 4

5 Afsluiting 5 moderator Expert wordt bedankt Eventueel laten invullen evaluatie 4. Drie kernvragen Bij het evalueren van een medicatieschema kunnen we het beleid bij elk afzonderlijk voorgeschreven farmacon rationaliseren door slechts 3 vragen te stellen en te beantwoorden. 1. Wat is de indicatie? Kàn het voorgeschreven medicament hiervoor wel werken? 2. Werkt het ook in de praktijk? Is er wetenschappelijke evidentie of gaat het hier om een nattevinger-aanbeveling? 3. Is het de bijwerkingen waard? Deze kernvragen maken deel uit van een wetenschappelijker vragenlijst met 8 vragen: het AMO instrument 1. Voor onze doelstelling volstaan de drie bovenstaande vragen. Bij multidisciplinair farmaceutisch overleg (MFO) is het AMO instrument vollediger Er bestaan ook andere handvatten om medicatieschema s te toetsen zoals de Beers criteria en Start/Stop. Na de casusbespreking zal de presentatie het gebruik van deze criteria eerder af- dan aanraden. Polyfarmacie wordt door huisartsen wel degelijk erkend als immens probleem; maar bij de aanpak ervan zijn er geen kant-en-klaar hulpmiddelen voorhanden en heerst er moedeloosheid. Er is behoefte aan héél simpele, gebruiksvriendelijke hulpmiddelen. 2 Start/Stop en Beers worden door huisartsen allerminst als héél simpel ervaren, en schrikken af, zeker als je ze te vroeg en kritiekloos aanbiedt. Daarenboven kun je vragen stellen bij een aantal farmaca die in Start/Stop zouden gestart moeten worden omdat de evidentie ervoor ontbreekt, en omdat er te weinig rekening wordt gehouden met multimorbiditeit. Start/Stop en Beers zijn in hun huidige vorm beter geschikt voor ziekenhuiszorg dan voor thuis- of thuisvervangende zorg. Ik raad af om nog voor de casusbesprekingen Start/Stop en Beers te vermelden. Snoer de slimmerik die zijn voorkennis wil tonen (vaak de expert ) liever de mond: het komt làter aan bod. 5. CASUÏSTIEK Kamiel, 84 jaar Weduwnaar, Ex-roker, Coronaire bypass 5 jaar geleden Opgenomen in ZH na valpartij s nacht thuis, nadien opgenomen in WZC Pathologie: Coronair lijden Hartfalen COPD (stadium 2) Diabetes type 2 Matige hypertensie Milde nierinsufficiëntie Coxartose Behandeling: Losartan (50 mg/dag) Molsidomine (16 mg/dag) Aspirine (80 mg/dag) Clopidogrel (75 mg/dag) Atorvastatine (10 mg/dag) Metformine (500 mg/dag) Salmeterol/fluticasone 50/500 (2 x 1 De Knijf ea, Adequaat voorschrijven bij ouderen, Een instrument voor huisartsen, (2013) Huisarts Nu, 42(2), Anthierens ea, Percepties van huisartsen over polyfarmacie, Een kwalitatieve benadering, (2011) Huisarts Nu, 40(3),

6 2/dag) Bisoprolol (2,5 mg/dag) Furosemide (40 mg/dag) Piroxicam (20 mg/dag) Pantoprazol (20 mg/dag) Zolpidem (10 mg/dag) Laat enkele minuten reflecteren bij het medicatieschema en nodig iemand uit om er dan commentaar op te geven. Ervaring leert dat volgende opmerkingen véél kans lopen gemaakt te worden. Anticipeer daarop door zelf het antwoord op te zoeken en een eigen mening te formuleren (het liefst mét evidentie gestaafd) 1. Wat is dat? molsidomine? losartan? Generische namen zijn inderdaad niet altijd even goed gekend als merknamen. In wetenschappelijke literatuur wordt nochtans altijd gebruik gemaakt van generische namen medicaties dat lijkt wel veel, maar bij nader inzien is er wel een reden voor allemaal. We zijn zo geconditionneerd om ziektes en ziektebeelden en niet de patiënt centraal te stellen, dat we het als normaal beschouwen dat iemand met 10 ziektes daadwerkelijk ook voor alle tien behandeld wordt, zonder te kijken naar het geheel 3. De meesten zullen als éérste piroxicam opmerken, en zélf zeggen dat er wellicht kan geprobeerd worden dit te vervangen door paracetamol (vermijdt daarna discussies of paracetamol wel werkt: het wérkt!) 4. Daaropvolgend zullen er aantal ook tot de conclusie komen dat die pantoprazol dan ook kan worden gestopt. Het kan leiden tot de discussie over de zin van chronische PPI therapie. 5. Het statine vliegt er bij de meesten (gelukkig) een tijdje later ook uit. De bijwerkingen van statines bij ouderen kunnen hierbij overwegen, ook het geringe aantal absolute levensdagen (het zijn eigenlijk amper minuten ) die de oudere bij CV preventie te winnen heeft. Reversed epidemiology. Anticipeer op de discussie dat de cardiologen nochtans zeggen 6. Soms stopt de discussie of wordt er gezeverd. Ga dan systematisch één voor één de medicaties af en stel de drie kernvragen één per één. 7. Er kunnen dan vragen komen bij het sartaan: waarom een sartaan en géén ace inhibitor? is zo n medicatie eigenlijk wel zonder risico bij nierinsufficiëntie?, moeten we de dosis niet aanpassen? Zijn er wel studies van ace inhibitie bij ouderen (antwoord: neen, ze zijn er niet we hebben alleen maar aanbevelingen!) 8. Er kunnen vragen komen bij molsidomine: laat opzoeken wat over molsidomine wordt gezegd in het WZC formularium. (corvaton en coruno bizar genoeg hét topmedicament in België maar in andere landen niet eens op de markt, wegens nutteloos ) 9. Er kunnen vragen komen bij de combinatie van én clopidogrel én aspirine. Clopidogrel wordt normaal gezien al één jaar na de stent gestopt, wat is de rationele om die 5 jaar door te geven? (antwoord: geen enkel zie bv behalve de reclame van de industrie) 10. Er kunnen vragen komen bij metformine. Het is al prima dat dit inderdaad het voorkeursmedicament is, maar is het eigenlijk wel nodig gezien de aanbeveling diabetes bij ouderen??? 11. Waarom de hele lage dosis bisoprolol bij deze oudere? Herinner je dat hij gevallen was? Hypotensie? Misschien is de betablokker zinvol, maar neem het niet zomaar aan: het is de discussie waard 12. Is die puffer eigenlijk wel nodig (bij vele ouderen ooit een keer gestart bij een spastische bronchopneumonie en sindsdien nooit meer gestopt ) 13. Meestal zitten er wel héle ambitieuze collega s bij (vaak de piepjongeren ) die àlles willen afschaffen. Dit levert een vrij aangename discussie op waarom de meesten van ons er niet happig op zijn om aan diuretica te gaan prutsen (elk van de ouderen heeft wel al een acuut longoedeem gezien na het verminderen ervan dit houdt niet in dat we wél bedachtzaam mogen zijn op de bijwerkingen (cave nierinsufficiëntie samen met 6

7 dat sartaan bv) 14. In the end kom je meestal tot een redelijke consensus waarbij er toch een vijftal farmaca minder op de lijst zullen prijken 15. En iedereen is na afloop eigenlijk een beetje verbijsterd dat ze zélf tot die conclusie gekomen zijn Erna, 81 jaar, alleenstaand Weduwe, Majeure depressie vóór 30 jaar Via ZH in WZC opgenomen na episodes van verwardheid Pathologie: Mineure depressie Beginnende ziekte van Alzheimer (MMSE = 20) Slaapproblemen Episodes van agitatie Complex partiële epilepsie aanval in ziekenhuis Urge incontinentie Behandeling: Escitalopram (10 mg/dag) Donepezil (5 mg/dag) Risperidon (2 x 0,5 mg/dag) Oxybutynine (2 x 5 mg/dag) Keppra (2 x 250 mg/dag) Lormetazepam (2 mg/dag) Laat enkele minuten reflecteren bij het medicatieschema en nodig iemand uit om er commentaar op te geven. Ervaring leert dat volgende opmerkingen véél kans lopen gemaakt te worden bij deze casus. Anticipeer daarop door zelf het antwoord op te zoeken en te weten hoe je daar zelf over denkt (het liefst mét evidentie gestaafd) 1. Wat is dat? donezepil? keppra? 2. Bij deze casus heb je als moderator veel kans dat de bespreking ervan gestructureerder zal verlopen dan de bespreking van de vorige casus. Spontaan wordt er meestal weinig gemeld. Je kunt meestal van start gaan om bij elk farmacon de drie kernvragen toe te passen. 3. Escitalopram: mineure depressie is eigenlijk géén indicatie voor een antidepressivum. Je zult meer bereiken met wat meer aandacht te geven. Kan probleemloos gestopt. 4. Bijwerkingen van antidepressiva zijn zeer reëel. Veel mogelijke interacties en één van de vaak voorkomende oorzaken van verwardheid. 5. Bij majeure depressie (suiciderisico!) zijn escitalopram en sertraline bij ouderen de beste keus (allen met die twee bestaan er studies bij ouderen) 6. Donezepil (Aricept ) Alle evidentie voor het nut van Acch remmers ontbreekt in WZC. Kan probleemloos gestopt. Let op de bijwerkingen van Acch remmers! 1/3 heeft maaglast en bij het stoppen van hun Reminyl of Aricept krijgen die plots wéér eetlust en fleuren op!!! 7. Risperidon. Niet-medicamenteuze aanpak werkt vaak beter. Evalueer regelmatig het chronisch gebruik van neuroleptica. Als ze niet werken (oa bij Lewy Body dementie) stop ze dan. Verhoogd risico op overlijden bij chronisch gebruik. Vaak is het werken met acute dosissen haloperidol gedurende korte tijd minstens even goed. Maak geen gebruik van nieuwere neuroleptica bij ouderen (geen studies bij ouderen, alleen maar bij jongeren). 8. Oxybutinine: is helemaal géén onschuldig farmacon! Véél bijwerkingen, medisch vaak niet zo ernstig, maar subjectief des te meer (droge mond!) Zoek de plaats ervan op in het WZC formularium en in het BCFI repertorium. Werkt nauwelijks en kan dus zeer vaak worden gestopt. Bv: ( 9. Keppra : vermoedelijk gestart na de (eenmalig) complex partiële epilepsie aanval in ziekenhuis. Alle anti-epileptica hebben ongewenste effecten die ernstig kunnen zijn. De beslissing om een oudere langdurig op AE te stellen, kan maar gebeuren als de diagnose onomstotelijk vaststaat. 7

8 10. Interacties zijn zodanig talrijk en complex geworden, dat je er zonder specifieke software niet meer wijs uit geraakt. De apotheker kan helpen: Deze farmacacombinatie leidt tot een verlaagde convulsiedrempel, en kan op zich heel goed de oorzaak zijn geweets van de epilepsie-aanval. AE zijn dan niet nodig, medicatieschema rationaliseren wél (probeer zelf op te zoeken welke combinatie hier beter niet wordt gemaakt) 11. Benzo s en benzo-likes: a neverending story Dat we ze beter zouden stoppen, daar is veralgemeende consensus over. Het loont zeker de moeite om te proberen. Maar of het uiteindelijk lukt, en hoe dat kan zeker bij ouderen het blijft een uitdaging waar onze academici soms àl te licht overgaan 6. Casus 1 & 2 (te kopiëren) 7. Powerpoint presentatie 8. Een willekeurige greep uit de literatuur 8

9 Erna, 81 jaar, alleenstaand Weduwe, Majeure depressie vóór 30 jaar Via ZH in WZC opgenomen na episodes van verwardheid Pathologie: - Mineure depressie - Beginnende ziekte van Alzheimer (MMSE = 20) - Slaapproblemen - Episodes van agitatie - Complex partiële epilepsie aanval in ziekenhuis - Urge incontinentie Behandeling: Escitalopram (10 mg/dag) Donepezil (5 mg/dag) Risperidon (2 x 0,5 mg/dag) Oxybutynine (2 x 5 mg/dag) Keppra (2 x 250 mg/dag) Lormetazepam (2 mg/dag)

10 Kamiel, 84 jaar Weduwnaar, Ex-roker, Coronaire bypass 5 jaar geleden Opgenomen in ZH na valpartij s nacht thuis, nadien opgenomen in WZC Pathologie: Coronair lijden Hartfalen COPD (stadium 2) Diabetes type 2 Matige hypertensie Milde nierinsufficiëntie Coxartose Behandeling: Losartan (50 mg/dag) Molsidomine (16 mg/dag) Aspirine (80 mg/dag) Clopidogrel (75 mg/dag) Atorvastatine (10 mg/dag) Metformine (500 mg/dag) Salmeterol/fluticasone 50/500 (2 x 2/dag) Bisoprolol (2,5 mg/dag) Furosemide (40 mg/dag) Piroxicam (20 mg/dag) Pantoprazol (20 mg/dag) Zolpidem (10 mg/dag)

11 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? PROGRAMMA Pillen bij ouderen: pletten, prakken of stoppen? Farmaca bij ouderen, de theorie Kamiel en Erna, de praktijk Afbouwen: tips & truuks vrijdag 20 december 2013 Pag 1 vrijdag 20 december 2013 Waarom apart aandacht voor ouderen? Multimorbiditeit Atypische presentatie van symptomen en bijwerkingen Andere farmacokinetiek & -dynamie Zeer zelden opgenomen in studies Ander verwachtingspatroon: Add life to years Add years to life Een studie PHEBE (Prescribing in Homes for Elderly in Belgium) (2006) = KCE report vol. 47C - Medication use in rest and nursing homes in Belgium ge_documents/d pdf vrijdag 20 december 2013 pag 3 vrijdag 20 december 2013 Hoeveel farmaca? Welke farmaca? Gemiddeld 8 Uitschieters tot >20 68 % neemt een benzodiazepine of neurolepticum 52% een benzodiazepine 46 % een antidepressivum 33 % een neurolepticum. vrijdag 20 december 2013 pag 5 vrijdag 20 december 2013 pag 6 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 1

12 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? HOSPITAL ADMISSIONS RELATED TO MEDICATION (HARM) nov ,4% van alle ziekenhuisopnames = ADR 5,6% van de acute opnames = ADR Van deze opnames werd 46% als potentieel vermijdbaar beoordeeld Risicofactoren: FARMACOKINETIEK (gedaalde nierfunctie, gedaalde absorptie, gedaald metabolisme, distributie vet/vetvrij) FARMACODYNAMIE (grotere gevoeligheid voor bijwerkingen en interacties) THERAPIETROUW (misuse, abuse, underuse) VAARDIGHEDEN (vergetelheid, cognitie) VOORSCHRIFT (verschillende medicatiefiches) POLYPATHOLOGIE POLYFARMACIE vrijdag 20 december 2013 pag 7 vrijdag 20 december 2013 pag 8 Gewijzigde farmakokinetiek Factoren voor problemen met medicatie bij ouderen FARMACOKINETIEK FARMACODYNAMIE ADR THERAPIETROUW VAARDIGHEDEN POLYPATHOLOGIE POLYFARMACIE VOORSCHRIFT MONITORING De belangrijkste statistisch bewezen risicofactor voor ADRs is het aantal geneesmiddelen dat wordt ingenomen door de patiënt. JAGS 1996;44:194-7 vrijdag 20 december 2013 pag 9 Dia met toestemming van Prof. dr. Mirko Petrovic, Dienst Geriatrie, UZGent AANTAL farmaca als onfhankelijke risicofactor Het aantal ongewenste neveneffecten neemt toe met het aantal ingenomen geneesmiddelen Het aantal ongewenste interacties neemt toe met het aantal ingenomen geneesmiddelen Een exponentiële relatie vrijdag 20 december 2013 pag 11 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 2

13 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? STOPPEN! Pillen bij ouderen: pletten, prakken of stoppen! Aanpak Op microniveau: binnen de relatie patiënt-verzorgend team Op mesoniveau: bewonersraad + gemeentelijk 1stelijnsplatform + HAK + apothekers + VPK + ziekenhuisspecialisten (ext liaison) Op macroniveau: overheid + pt + industrie + HA + APR + WZC + SP + vrijdag 20 december 2013 pag 13 vrijdag 20 december 2013 pag 14 Polyfarmacie What doesn t work and how to show it Ineffectiveness is hard to prove and accept 3 kernvragen 1. Wat is de indicatie? Kan het werken? 2. Werkt het in de praktijk? Evidentie? 3. Is het de bijwerkingen waard? Informatiebronnen Geneesmiddelenbrief: =25&nav=2&lang=be_NL Alderson and Groves, BMJ 2004; 328: 473 vrijdag 20 december 2013 pag 15 vrijdag 20 december 2013 pag 16 Kamiel, 84 jaar Weduwnaar, Ex roker, Coronaire bypass 5 jaar geleden Opgenomen in ZH na valpartij s nacht thuis, nadien opgenomen in WZC. Pathologie: Coronair lijden Hartfalen COPD (stadium 2) Diabetes type 2 Matige hypertensie Milde nierinsufficiëntie Coxartose Behandeling: Losartan (50 mg/dag) Molsidomine (16 mg/dag) Aspirine (80 mg/dag) Clopidogrel (75 mg/dag) Atorvastatine (10 mg/dag) Metformine (500 mg/dag) Salmeterol/fluticasone 50/500 (2 x 2/dag) Bisoprolol (2,5 mg/dag) Furosemide (40 mg/dag) Piroxicam (20 mg/dag) Pantoprazol (20 mg/dag) Zolpidem (10 mg/dag) Erna, 81 jaar, alleenstaand Weduwe, Majeure depressie vóór 30 jaar Via ZH in WZC opgenomen na episodes van verwardheid Pathologie: Mineure depressie Beginnende ziekte van Alzheimer (MMSE = 20) Slaapproblemen Episodes van agitatie Complex partiële epilepsie aanval in ziekenhuis Urge incontinentie Behandeling: Escitalopram (10 mg/dag) Donepezil (5 mg/dag) Risperidon (2 x 0,5 mg/dag) Oxybutynine (2 x 5 mg/dag) Keppra (2 x 250 mg/dag) Lormetazepam (2 mg/dag) vrijdag 20 december 2013 pag 18 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 3

14 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? De wetenschap De wetenschap The 2012 American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults In de praktijk moeilijk bruikbaar. De lijst houdt te weinig rekening met specifieke situaties waarin bepaalde gecontra-indiceerde geneesmiddelen toch gebruikt kunnen worden vrijdag 20 december 2013 pag 19 vrijdag 20 december 2013 pag 20 Maar P.J. Barry, medicatieschema bij 600 opeenvolgende geriatrische opnames Bijna 58 % van de pp. ontbeert minstens één geneesmiddel (??? ondertussen sterk achterhaald) Meest voorkomende niet-voorgeschreven medicatie vlg Barry: Statines bij atherosclerose (26 %)??? Coumarines bij chronische VKF (9,5 %) Plaatjesaggregatieremmers bij arterieel lijden (7,3 %) Calcium/vit D bij osteoporose (6 %) vrijdag 20 december 2013 pag 21 vrijdag 20 december 2013 pag 22 Start/stop bij ouderen? Ontbreken van studies bij oudste ouderen Start/stop houdt te weinig rekening met polyfarmacie bij ouderen Start/stop houdt te weinig rekening met multimorbiditeit bij ouderen Start/stop extrapoleert de resultaten van studies bij naar 75+, zonder evidentie Beers START/STOPP Het blijft onduidelijk in hoeverre het toepassen van deze of andere kwaliteitscriteria uiteindelijk leidt tot gunstige effecten op klinisch vlak vrijdag 20 december 2013 pag 23 vrijdag 20 december 2013 pag 24 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 4

15 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? Statines bij atherosclerose? Belgische consensus = statines bij verhoogd CV risicoprofiel (= meer dan cholesterol alleen) Elke oudere is omwille van de leeftijd hoog risico Nut van statines bij (hoog)ouderen? studies gebeurden in een geheel andere groep. Absolute winst aan levensdagen zeer beperkt Geen invloed op globale mortaliteit Reverse epidemiology Reversed epidemiology Kalantar-Zadeh K et al; J Am Coll Cardiol Apr 21;43(8): vrijdag 20 december 2013 pag 25 vrijdag 20 december 2013 pag 26 Kalantar-Zadeh K et al; J Am Coll Cardiol Apr 21;43(8): Antihypertensiva Body mass index (BMI), serum cholesterol, and blood pressure (BP), are found to relate to outcome in patients with chronic heart failure (CHF), but in an opposite direction. Obesity, hypercholesterolemia, and high values of BP have been demonstrated to be associated with greater survival among CHF patients These findings are in contrast to the well-known associations of over-nutrition, hypercholesterolemia, and hypertension with a poor outcome in the general population. The mechanisms for this inverse association in CHF is not clear. There are other populations with a similar risk factor reversal phenomenon, including patients with end-stage renal disease receiving dialysis, those with advanced malignancies, and individuals with advanced age. It is possible that new goals for such traditional risk factors as BMI, serum cholesterol, and BP should be developed for CHF. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors is observed in CHF and may have a bearing on the management of these patients; thus, it deserves further investigation. Reversed epidemiology Hypotensie (iatrogeen ) véél onmiddellijke en ernstige risico s vrijdag 20 december 2013 pag 27 vrijdag 20 december 2013 pag 28 Kalantar-Zadeh K et al; J Am Coll Cardiol Apr 21;43(8): Diabetes Body mass index (BMI), serum cholesterol, and blood pressure (BP), are found to relate to outcome in patients with chronic heart failure (CHF), but in an opposite direction. Obesity, hypercholesterolemia, and high values of BP have been demonstrated to be associated with greater survival among CHF patients These findings are in contrast to the well-known associations of over-nutrition, hypercholesterolemia, and hypertension with a poor outcome in the general population. The mechanisms for this inverse association in CHF is not clear. There are other populations with a similar risk factor reversal phenomenon, including patients with end-stage renal disease receiving dialysis, those with advanced malignancies, and individuals with advanced age. It is possible that new goals for such traditional risk factors as BMI, serum cholesterol, and BP should be developed for CHF. Reverse epidemiology of conventional cardiovascular risk factors is observed in CHF and may have a bearing on the management of these patients; thus, it deserves further investigation. HbA1c streefcijfer 8,0 ipv 6,5 Risiso op en verwikkelingen bij hypoglycemie belangrijker dan langetermijnverwikkelingen van hyper Belang van een goede voedingstoestand reversed epidemiology van obesitas vrijdag 20 december 2013 pag 29 vrijdag 20 december 2013 pag 30 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 5

16 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? Vit D & Calcium AcChremmers Vit D zinvol bij alle geïnstitutionaliseerde ouderen Vit D zonder evidentie bij anderen (thuiszorg: geen evidentie) Calcium: onvoldoende evidentie Calcium: bij sommige -65 zelfs negatief cardiaal effect Uitsluitend bij lichte tot matige dementie Enige evidentie = stellen de opname in een LTC uit met enkele weken, indien vroeg genoeg gegeven (= nutteloos in WZC) Geen effect op cognitie Geen bewezen effect op gedrag 1/3 = maaglast! = ondervoeding! vrijdag 20 december 2013 pag 31 vrijdag 20 december 2013 pag 32 Antidepressiva PPI s Slechts 1 à 2 / 10 ouderen hebben een depressie 5/10 krijgen AD (phebe 2006) belangrijke overconsumptie Uitsluitend nuttig bij ernstige depressie Rouw Belgie: specifieke situatie door trazodon Gastro-oesofagale refluxziekte: continue of on demand behandeling met PPI s? Minerva 2008; 7(1): Voor refluxpatiënten met lichte erosies van de slokdarm of die geen gastroscopie ondergaan, is on demand PPI-toediening even effectief als een continue behandeling met PPI s geen plaats voor chronisch gebruik. Uitsluitend bij ernstige erosies van de slokdarm, is continue PPIbehandeling te verkiezen, zowel voor symptoomcontrole als voor genezing van recidiverende erosies. Zelfs als de patiënt lange tijd zonder refluxklachten is, blijft hij zijn PPI-behandeling best verder innemen. vrijdag 20 december 2013 pag 33 vrijdag 20 december 2013 pag 34 PPI s Psychofarmaca Worden bij kliniekopnames routinegewijs voorgeschreven en worden nadien nog zelden gestopt Evidentie: PPI altijd bij het voorschrijven van een antiflogisticum. Is het dan niet rationeler om géén antiflogisticum te geven, dan heb je ook geen PPI meer nodig??? Stoppogingen zinvol, maar worden niet altijd even goed aanvaard. PPI s hebben ook bijwerkingen! (zoek ze op) vrijdag 20 december 2013 pag 35 Verslaving aan benzo s is enorm. Stoppen met benzo s kan, maar lastige dervingsperiode. Vervanging ervan door slaapverwekkende antidepressiva (trazodon) irrationeel en even slecht. Neuroleptica: Nutteloos bij 2/3 van de dementerenden (Lewy Body). Plots stoppen kan en lukt 2/3 verbazend goed. vrijdag 20 december 2013 pag 36 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 6

17 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? Hoe? Tips & Truuks Pillen bij ouderen: pletten, prakken of stoppen! Één geneesmiddel afschaffen per keer of zoveel mogelijk ineens? Dosisverlaging geleidelijk aan of bruusk? In je eentje of samen met anderen? Op willekeurige of op kantelmomenten Doe aan preventie: start geen farmaca zonder stopdatum in te voeren vrijdag 20 december 2013 pag 37 vrijdag 20 december 2013 pag 38 Eén geneesmiddel per keer 1 ste lijn is anders dan de 2 de lijn Tabula rasa = veel weerstanden Geleidelijk aan Dependentie Ontwenningssyndromen (uitzondering = neuroleptica bij dementie) vrijdag 20 december 2013 pag 39 vrijdag 20 december 2013 pag 40 Doe het niet alleen: Zoek partners in crime Kantelmomenten De apotheker De geriater De familie De verpleegkundige dé keyperson in het WZC De zorgkundige De oudere zelf De CRA ADR Ziekenhuisopname Geriatrisch consult Wees ook niet té snel WZC: niet direct vanaf 1 maand na opname vrijdag 20 december 2013 pag 41 vrijdag 20 december 2013 pag 42 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 7

18 Pillen bij ouderen: pletten, prakken of... stoppen? Preventie: Geen start zonder stop- (of evaluatie-) datum vrijdag 20 december 2013 pag 43 Rudy Faelens, LOK polyfarmacie 8

19 Uitgave van vzw Farmaka jaargang 20 november 2013 geneesmiddelenbrief formul R info Afgiftekantoor Gent X P verschijnt 4 x per jaar [februari, mei, september, november] nr 4 Polyfarmacie en aangepast voorschrijfgedrag 1 Verantwoording en achtergrond In februari 2011 verscheen een Geneesmiddelenbrief over Keuzes bij de medicamenteuze behandeling als deel van advance care planning in woon- en zorgcentra 1. De aanleiding tot die brief was onder meer de groeiende belangstelling voor een bedachtzaam geneesmiddelengebruik bij een oude, fragiele populatie. In de voorbijgaande jaren is hiervoor de aandacht niet verminderd, wel in tegendeel: in de medische literatuur verschijnen meer en meer artikelen waarin deze problematiek aan bod komt. De redactie van het WZC-Formularium en de daaraan verbonden Geneesmiddelenbrief ziet het als haar opdracht om hierin een duidelijk standpunt in te nemen en voorstellen te doen om aan ongewenst geneesmiddelengebruik een halt toe te roepen bij onze doelgroep bij uitstek: ouderen die verblijven in een woon- en zorgcentrum. We willen zoeken naar een manier om levensverwachting en -kwaliteit, de last die comorbiditeit met zich meebrengt, de doelstellingen van de behandeling en de verwachtingen van de patiënten (en zorgverleners) te verzoenen met de voor-en nadelen van een medicamenteuze behandeling 2. Ofschoon veel chronisch gebruikte geneesmiddelen een uitgesproken gunstig effect kunnen hebben op de levensverwachting en levenskwaliteit, is het niet zinvol dat, in tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, heel wat geneesmiddelen levenslang worden ingenomen. Ook blijkt dat het principe van treat-to-target door middel van een agressieve behandeling voor een oudere populatie bij aandoeningen zoals bv. diabetes en hypertensie eerder schadelijk dan gunstig is. De eventuele voordelen van een langdurige medicamenteuze behandeling dienen te worden bekeken in de klinische en sociale context van deze behandeling. D.w.z. dat bepaalde behandelingen prioriteit moeten krijgen en andere gewoon kunnen worden stopgezet, al dan niet gebruikmakend van een afbouwschema 3. Onder andere op die wijze kan men komen tot een gepast voorschrijfgedrag of appropriate prescri- bing. Gepast voorschrijven houdt in dat de potentiële voordelen van een behandeling in een bepaalde constellatie groter zijn dan de poten tiële nadelen. Dit moet de achtergrond zijn van elke farmacotherapeutische behandeling. 2 Ouderen: een kwetsbare groep gebruikers van veel geneesmiddelen Aangezien bij ouderen het risico op ongewenste effecten groter is 4, is zorgvuldig voorschrijven voor deze populatie essentieel. Ouderen zijn ook de grootste gebruikers van geneesmiddelen en polyfarmacie komt frequent voor 5. Ongepast voorschrijfgedrag of inappropriate prescribing is dan ook bij de behandeling van veel ouderen een courant gegeven dat aanleiding geeft tot een belangrijke, vaak vermijdbare morbiditeit 6,7 en mortaliteit 8. Volgens een onderzoek waarbij geneesmiddelengebruik werd beoordeeld gebruik makend van de Beers-, STOPP- en START-criteria (zie lager)

20 34 jaargang 20 november 2013 geneesmiddelenbrief krijgen 18% tot 50% van de ouderen in eerstelijnssetting ongepaste geneesmiddelen voorgeschreven (of noodzakelijke middelen niet voorgeschreven) 9. Een Australische studie kon aantonen dat over een periode van 5 jaar 1 op 4 ouderen wordt gehospitaliseerd wegens aan geneesmiddelen gerelateerde problemen 10. Ook blijkt dat 1 op de 3 personen die 5 of meer geneesmiddelen inneemt jaarlijks een aan geneesmiddelen gerelateerd ongewenst effect vertoont, waarvan ruim een kwart vermijdbaar zou zijn) 11. Bij ouderen komen meerdere elementen samen: multimorbiditeit en daaraan verbonden polyfarmacie, verhoogde gevoeligheid voor ongewenste effecten (door farmacodynamische wijzigingen en farmacokinetische veranderingen, o.a. door verminderde nier- en leverfunctie), het vóórkomen van vaak ernstiger aandoeningen en dit alles verbonden aan een korte levensverwachting. Niet minder belangrijk is de bijna systematische afwezigheid van ouderen in gerandomiseerd onderzoek 12, waardoor het zeer moeilijk is te oordelen over het reële nut van een (nieuw) geneesmiddel voor een oudere populatie. Het blijft verbazing wekken dat diegenen die de onderzochte geneesmiddelen het meest waarschijnlijk toegediend zullen krijgen systematisch uit onderzoek worden geweerd 13. Ook uit de studies, waarbij specifiek een oudere populatie wordt onderzocht, worden meestal die personen gesloten die comorbiditeit vertonen. Een illustratie hiervan is de HYVET-studie bij 80-plussers 14 waarbij personen met bv. een matige nierinsufficiëntie niet werden opgenomen. De prevalentiecijfers van matige nierinsufficiëntie bij 80-plussers lopen uiteen maar bedragen minstens 30% 15. Het noodgedwongen extrapoleren van resultaten van onderzoek bij een jongere populatie, waarbij dus vaak ook personen met comorbiditeit worden geweerd, leidt tot moeilijk te verdedigen implicaties op farmaco therapeutisch gebied voor een oudere, fragiele populatie. Rigoureus toepassen van praktijkrichtlijnen kan ongewild polyfarmacie tot gevolg hebben die de eventuele voordelen zoals die in de richtlijnen zijn vooropgesteld kan ongedaan maken. 3 Kwaliteitscriteria Er worden pogingen gedaan om ongepast voorschrijven te vermijden. Dit kan bv. gebeuren door het beoordelen van de geschiktheid ( appropriateness ) van elk geneesmiddel op basis van criteria (zoals in de Medication Appropriateness Index [MAI]) 16. Hierbij wordt onder meer indicatie, contra-indicatie, dosering en wijze van toediening onder de loep genomen, net als de kostprijs en de duur van de behandeling. Ook wordt er nagegaan of er geen sprake is van dubbele therapie. Hoe hoger de score, des te minder is het geneesmiddel geschikt. De ACOVE-criteria (Assessing care of the vulnerable elder) 17 proberen dan weer de levenskwaliteit van fragiele oudere te peilen, waarbij ook medicatiegebruik één van de beoordeelde kwaliteitsindicatoren is. Daarnaast zijn er zogenaamde expliciete criteria terug te vinden in de lijsten zoals voorgesteld door Beers en medewerkers 18, in de STOPP-checklist en START-criteria 19, de French panel consensus list 20, e.d.m. 21 In 2011 kwamen onderzoekers tot een totaal van 14 verschillende lijsten met criteria 22. Los van het gegeven dat er op de inhoud van elk van die criteria en lijsten kritiek mogelijk is en ook geuit wordt, is het merkwaardig dat er een gebrek aan uniformiteit is in de voorgestelde criteria, hoewel ze alle op nagenoeg dezelfde methode zijn tot stand gebracht. Ook is het tot op heden onduidelijk in welke mate het opvolgen en toepassen van deze criteria gunstig is voor de gezondheidstoestand (zowel in kwalitatieve als kwantitatieve zin) van de betrokken patiënten 23. Overigens zijn de expliciete lijsten van geneesmiddelen geen van alle volledig toepasbaar in België, omdat verscheidene van de in die lijsten opgenomen middelen in België niet (meer) beschikbaar zijn 24. Dat mag echter geen reden zijn om ze in hun geheel overboord te gooien. 4 Waarom geneesmiddeleninname stopzetten? In tegenstelling tot de afspraken gemaakt binnen het gegeven van advance care planning, is deprescribing of het stoppen met bepaalde geneesmiddelen een beslissing die te allen tijde kan genomen worden, los van eventueel eerder gemaakte afspraken. Het doel waarvoor geneesmiddelen worden gebruikt kan in de loop van de tijd veranderen of moet worden bijgesteld in functie van leeftijd, verwachte levensduur en veranderde levens omstandigheden 25. Er is aangetoond dat het toedienen van bepaalde geneesmiddelen kan gestopt worden zonder dat dit significant effect heeft op de klinische uitkomst 26. In het bijzonder worden voor het afbouwen en stoppen van geneesmiddelen met een werkzaamheid op het centrale zenuwstelsel, zoals benzodiazepines, antidepressiva, antipsychotica allerhande initiatieven genomen en afbouwschema s voorgesteld 27. De keuze welke geneesmiddelen het best worden voortgezet en welke mogen worden gestopt (of eventueel toegevoegd!) zou idealiter op harde evidentie moeten steunen, ware het niet dat de harde bewijskracht hiervoor grotendeels ontbreekt 28. Waarom het gebruik van een geneesmiddel stopzetten? Hiervoor kunnen, zeker voor een oudere populatie, verschillende redenen aangehaald worden: het optreden van storende ongewenste effecten bv. door langdurig gebruik van bepaalde middelen, de afwezigheid van een correcte indica-

21 35 tie of een verandering in de toestand waardoor de oorspronkelijke indicatie niet meer geldt of van ondergeschikt belang is, het opstarten van een meer geschikt middel of van een nieuw middel waardoor ontoelaatbare inter acties kunnen optreden, slecht (bv. door gebrekkige compliance) of verkeerd gebruik van de geneesmiddelen, buitensporige kosten voor patiënt en/ of gemeenschap bij gebruik van dure middelen met twijfelachtige winst voor gezondheid of levenskwaliteit. Daarnaast kunnen uit farmacovigilantiegegevens ongewenste effecten aan het licht komen die de balans voordeel/ nadeel op een negatieve wijze blijken te beïnvloeden. Uiteraard moeten ook de afspraken die gemaakt werden in het kader van advance care planning nagekomen worden en kan ook dit met een afbouw van de medicamenteuze behandeling gepaard gaan. 5 Welke geneesmiddelen stopzetten? Voor het afbouwen en/of stoppen van geneesmiddelen moet dezelfde zorgvuldigheid in acht worden genomen als bij het opstarten ervan. Dit wil zeggen dat in eerste instantie moet worden nagegaan of en welke geneesmiddelen zouden kunnen of moeten gestopt worden. Vervolgens kan het betrokken middel worden verminderd of gestopt, in overleg met de patiënt en in afspraak met de verzorgenden. Tot slot is het op basis van de informatie die door de behandelend arts wordt gegeven onder meer de taak van de verzorgenden om attent te zijn voor verschijnselen die zouden kunnen wijzen op ontwenningsverschijnselen (bv. angstaanvallen bij stoppen van hypnotica) of op het heroptreden van de onderliggende aandoeningen (bv. tachycardie bij stoppen van een bètablokker) of eventueel het verschijnen van nieuwe symptomen of klachten (bv. nausea of zwakte bij stoppen van corticosteroïden). Bij het beslissen welke geneesmiddelen voor stopzetten in aanmerking komen kan rekening worden gehouden met comorbiditeit en de daarbij horende polyfarmacie. De (farmacokinetische) eigenschappen van de bewuste geneesmiddelen en de problemen die hieruit kunnen voortvloeien voor een oudere populatie en tot slot de leeftijd (en bij uitbreiding een realistische levensverwachting) kunnen eveneens een beslissende rol spelen 29. Het is niet altijd voor de hand liggend om het gebruik van bepaalde geneesmiddelen te stoppen. Toch zijn er geneesmiddelen waarmee probleemloos kan gestopt worden bv. omdat ze geen bewezen nut (meer) hebben bij langdurig gebruik en evenmin een klinisch probleem kunnen veroorzaken bij abrupt onderbreken (bv. stoppen met clopidogrel na kortstondig gebruik n.a.v. het plaatsen van een stent. In dit concreet geval is ook de terugbetaling slechts voor die korte periode toegestaan.). Stoppen van de ene dag op de andere is eveneens perfect mogelijk voor geneesmiddelen waarbij effecten op lange termijn worden beoogd in het kader van preventie (statines, bisfosfonaten, ). Bij die middelen is een beperkte levensverwachting een belangrijke factor die het besluit tot stopzetten kan beïnvloeden. In dit verband zijn de gegevens van een klein observationeel onderzoek bij patiënten die in een palliatieve eenheid werden gevolgd misschien indicatief en tegelijk schrijnend voor wat nog te vaak gebeurt: 1 week voor het overlijden kreeg één derde van de patiënten nog aspirine toegediend en ruim één vierde een statine 30. Bij andere middelen treedt na min of meer langdurig gebruik gewenning op waardoor stopzetten een omslachtig en langdurig proces kan zijn. Het is daarom aangewezen om slechts na zorgvuldig overwegen dit soort geneesmiddelen op te starten en na zo kort mogelijke tijd stop te zetten. Het klassieke voorbeeld is het gebruik van benzodiazepines. Ook voor anti depressiva kan stopzetten problematisch zijn. Ook hier worden ontwenningsverschijnselen beschreven, waardoor (traag) afbouwen aangewezen is 31. Een belangrijke voorwaarde om tot het stopzetten van medicatie over te gaan is dat behandelend(e) arts(en) én de andere zorgverleners kunnen aanvaarden dat het stoppen van geneesmiddelen een gunstige maatregel kan zijn. Een andere voorwaarde is dat de patiënt hiervan wordt op de hoogte gebracht 32. Dit getuigt van een oprechte bezorgdheid voor het welzijn van en optimale zorg voor deze patiënt. Recent onderzoek laat blijken dat de meeste patiënten die veel geneesmiddelen innemen helemaal niet weigerachtig staan tegenover een poging om hun geneesmiddelengebruik te reduceren Een voorstel om te werk te gaan in de dagelijkse praktijk Er is gewerkt aan een zoveel als mogelijk op evidentie gebaseerde methode om potentieel ongepaste geneesmiddelen te identificeren en er vervolgens ook mee te stoppen Gestart wordt met het oplijsten van alle geneesmiddelen die worden ingenomen. Dit is doorgaans geen probleem voor geïnstitutionaliseerde ouderen, maar soms problematisch bij thuiswonende ouderen die zelf hun geneesmiddelengebruik beheren. Immers sommige middelen (bv. OTC-producten, fytotherapeutische middelen) worden niet als geneesmiddelen aanzien. Een lijst onderverdeeld op basis van aandoening per fysiologisch systeem (bv. cardiovasculair, gastro-enterologisch, neurologisch enz.) werkt vaak zeer verhelderend. Hierdoor komt bv. soms dubbelgebruik van middelen aan het licht.

22 36 jaargang 20 november 2013 geneesmiddelenbrief 2 Verder worden die patiënten met een hoger risico geïdentificeerd: dit zijn de 75-plussers, gebruikers van meer dan 8 verschillende geneesmiddelen en gebruikers van wat men als hoog-risico geneesmiddelen beschouwt (alle anticoagulantia, digoxine, middelen die werken op het centrale zenuwstelsel zoals opioïden, antidepressiva, neuroleptica, benzodiazepines en aanverwante middelen, middelen met anticholinerge eigenschappen, NSAID s, hypoglykemiërende sulfamiden). Goed overleg met de verzorgenden, die vaak een beter zicht hebben op het dagelijks functioneren van de patiënt, zal mede bepalen in hoeverre de noodzaak tot het aanpassen of stoppen van specifieke medicamenteuze behandelingen aan de orde is. 3 Tevens probeert men een schatting te maken van de levensverwachting. Dit blijkt in de praktijk, zoals elke clinicus weet, een zeer moeilijke oefening. Zogenaamde lifespan calculators zijn weinig betrouwbaar. Een uitzondering kan misschien gemaakt worden voor de frail elderly. Deze beantwoorden aan een klinisch beeld waarvan drie of meer van de volgende criteria aanwezig zijn: ongewild gewichtsverlies, zelf aangegeven uitputting, lage stapsnelheid en geringe lichamelijke activiteit 35. Voor deze populatie, die een belangrijke deel uitmaakt van de bewoners van woon- en zorgcentra, is een hulpmiddel (SHARE-FIt) uitgewerkt die een voorspelling van de mortaliteit probeert te maken 36, 37. De doelgroep zijn kwetsbare maar nog ambulante ouderen. De tool is vrij beschikbaar via het internet 38. Voor de dagelijkse praktijk is het nut naar ons oordeel eerder gering. De clinicus zal zich vooral moeten laten leiden door zijn/ haar kennis en ervaring om een realistische schatting te maken van de levensverwachting. Nochtans is deze factor belangrijk en soms doorslaggevend bij de beslissing om het toedienen van één of ander geneesmiddel stop te zetten. 4 Sterk verbonden met een beperkte levensverwachting is het vastleggen van de therapeutische doelstellingen. Indien de levensverwachting korter is dan twee jaar (een arbitrair gekozen grens) lijkt behoud van functioneren en levenskwaliteit primordiaal. Hier is geen plaats meer voor behandelingen die een op langere termijn strikt preventief karakter hebben (statines, bisfosfonaten, aspirine, ). Anders gezegd kunnen geneesmiddelen waarvan het effect zich pas begint af te tekenen na de nog te verwachten levensduur best worden stopgezet. Dit is geen eenvoudige oefening, want noch de te verwachten levensduur (zie hoger) noch de zin van een aanhoudende behandeling zijn eenvoudig te bepalen. 5 Het lijkt evident na te gaan of voor de lopende behandelingen nog geldende indicaties aanwezig zijn. Het naast elkaar leggen van de medicatielijst en de verschillende diagnoses is hiervoor een eenvoudig hulpmiddel Ook is het geen overbodige moeite om bij die gelegenheid ook de juistheid van de oorspronkelijke diagnose te verifiëren. Zo blijkt uit crosssectioneel onderzoek dat bv. voor de diagnoses hartfalen, ziekte van Parkinson of depressie bij ouderen vaak geen hard bewijs voor handen is, terwijl er toch een behandeling wordt voor gegeven 39,40. 6 Een volgende stap is het afwegen van de mogelijke nadelen ten opzichte van de te verwachten voordelen van elk individueel geneesmiddel. Het opmaken van een rangorde van de verschillende geneesmiddelen, gaande van onmisbaar afdalend tot eventueel nuttige middelen kan zinvol zijn. Zo kunnen middelen waarvan een onmiddellijk gunstig effect kan worden verwacht (bv. analgetica) de rangorde aanvoeren. Ook de middelen die een levensbedreigende maar behandelbare oorzaak bestrijden (bv. antibiotica bij een pneumonie of bronchodilatatoren bij een astmatische crisis) zullen hoog in de lijst terug te vinden zijn. Laag gequoteerd zijn dan weer die middelen met een groot potentieel aan ongewenste effecten zeker als er ook een evenwaardige niet-medicamenteuze therapie bestaat (voorbeeld: kinesitherapie i.p.v. NSAID s voor rugklachten). 7 Ook een ranglijst van middelen op basis van mogelijke nadelen kan richtinggevend werken. Hiervoor kunnen de hoger vernoemde criteria (Beers, STOPP enz.), met al hun inherente beperkingen (zie hoger), van pas komen. Hier kan men rekening houden met het geneesmiddel als dusdanig maar ook met de dosering en wijze van toediening (en de belasting die daarmee gepaard gaat), of ook met de mate waarin een omslachtige monitoring van een specifieke medicamenteuze behandeling een vereiste is. Ook de kostprijs kan een rol spelen. Met dit alles raken we van nabij het nut van een op toepasbare evidentie gebaseerd formularium. 8 Belangrijk is het in kaart brengen van geneesmiddelen die werden opgestart om de ongewenste effecten van een ander middel te bestrijden (de voorschrijfcascade ), waarbij het onontbeerlijk karakter van het eerste middel in vraag kan gesteld worden. 9 Uiteindelijk kan op basis van al het voorgaande beslist worden welke middelen voor stoppen in aanmer-

23 37 king komen. Deze beslissing komt er na overleg met de patiënt en/ of zijn/haar vertegenwoordiger, omdat het motiveren van een mogelijke verandering in de behandeling tot een correcte artspatiënt relatie hoort. Het is meer dan wenselijk om ook overleg te plegen met de direct betrokken verzorgenden. Hun hulp zal bij het opvolgen van het verder klinisch verloop zonder (of na aanpassing) van één of meerdere geneesmiddelen onmisbaar zijn. We zijn van oordeel dat de hier boven vermelde stapsgewijze aanpak een realistische en niet al te tijdrovende manier kan zijn om ongeschikt medicatiegebruik in beeld te brengen en te bestrijden. We pleiten voor een systematisch en kritisch herevalueren van de medicamenteuze behandeling bij de oudere en broze populatie, zoals die in de Woon- en Zorgcentra 41. Het voorschrijfgedrag van veel huisartsen is sterk beïnvloed door adviezen vanuit de tweede lijn. Dan gaat het bv. niet alleen over het gebruik van merkgeneesmiddelen i.p.v. generische middelen, maar ook over het preferentieel gebruik van nieuwe middelen waarover vaak nog onvoldoende bewijskracht inzake werkzaamheid of veiligheid op langere termijn is verzameld. De huisarts wacht dan de soms ondankbare taak om hierover met de tweede lijn in discussie te gaan om op basis van gefundeerde argumenten en liefst in samenspraak met de patiënt en of zijn vertegenwoordiger tot een meer rationeel geneesmiddelen gebruik te komen. Op basis van dezelfde wetenschappelijke evidentie streeft een arts uit de tweede lijn dezelfde doelen na (namelijk de levenskwaliteit en levensverwachting verbeteren) als de arts uit de eerste lijn, maar zal hiervoor andere middelen inzetten. De huisarts zal meer geneigd zijn, steunend op een grondige kennis van de toestand in de ruimere zin van de patiënt, zich in de plaats van zijn/haar patiënt te plaatsen en de haalbaarheid en zin van sommige onderzoeken en behandelingen vanuit die optiek te evalueren, ook weer met het beste als doel voor zijn/haar patiënt. Daarom zal de eerstelijnsarts vaker zoeken naar een aanpak waarbij de wenselijkheid en praktische haalbaarheid van een bepaalde behandeling de voorkeur geniet boven het eventuele mogelijk louter theoretische voordeel. Het WZC-Formularium kan hierbij een richtinggevend instrument zijn. De lijst met referenties kan geraadpleegd worden op de website: Erratum In de Nederlandstalige versie van onze vorige geneesmiddelenbrief over NOA s is een vervelende fout geslopen. Er stond: indien deze patiënten goed geregeld zijn met warfarine, is er momenteel een reden om naar een NOA over te schakelen. Dit moest natuurlijk indien deze patiënten goed geregeld zijn met warfarine, is er momenteel geen reden om naar een NOA over te schakelen. Onze excuses voor de verwarring.

24 HUISARTS & ONDERZOEK Medisch-farmaceutisch overleg in de eerste lijn Een pilootproject M. Royackers, J. De Lepeleire, V. Foulon Achtergrond In 2009 werd een Koninklijk Besluit goedgekeurd met betrekking tot het medisch-farmaceutisch overleg. Doelstelling Aangezien een vergelijkbaar project in Nederland reeds jaren succesvol is, wilden we nagaan of de organisatie van een medisch-farmaceutisch overleg ook haalbaar is in België en of het kan helpen in de aanpak van het medicatiebeheer. Methode Er werd een medisch-farmaceutisch overleg georganiseerd in de eigen huisartsenpraktijk. Om het effect op het voorschrijfgedrag na te gaan werden de medicatieschema s van de betrokken patiënten voor en na het overleg met elkaar vergeleken. De haalbaarheid werd geëvalueerd in een kwalitatief onderzoek, waarbij de deelnemers een vragenlijst werd voorgelegd. Resultaten Hoewel 37% van de aangenomen wijzigingen werd doorgevoerd, kon het totaal aantal geneesmiddelen niet gereduceerd worden. Wat de haalbaarheid betreft, heerste er twijfel onder de artsen. Vooral tijdsgebrek en de afwezigheid van financiering bleken obstakels te zijn. Inleiding In Nederland wordt al 25 jaar gewerkt aan een methode om het voorschrijfgedrag te verbeteren, namelijk het farmacotherapeutisch overleg of FTO. Dat overleg omvat bijeenkomsten van kleine groepen van artsen en apothekers waarbij praktijkgerichte onderwerpen worden besproken en afspraken worden gemaakt over het voorschrijfgedrag. 1 Momenteel is 95% van de Nederlandse artsen en apothekers aangesloten bij een FTO-groep. 2 Dat succes is grotendeels te wijten aan de goede organisatie, de financiering en accreditatie. 3 Volgens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) dat de FTO-groepen ondersteunt, leidt het overleg tot meer samenwerking tussen artsen en apothekers en een beter en veiliger voorschrijfgedrag. Maar kan het ook in België? In 2009 werd een Koninklijk Besluit goedgekeurd met betrekking tot de organisatie van medisch-farmaceutisch overleg of MFO. 3 Het zou gaan om een vergadering, georganiseerd door de huisartsenkring en de lokale vereniging van apothekers, waar praktische problemen betreffende medicatiebeheer besproken zouden worden. Verder zouden de verschillende beroepsorganisaties, universiteiten, vormingsinstituten en wetenschappelijke verenigingen kwaliteitsbevorderende programma s kunnen voorstellen ter ondersteuning van de lokale projecten. Op het eerste zicht lijken de succesfactoren zeker aanwezig, maar het Besluit wacht nog steeds op uitvoering en financiering. Besluit Op het eerste zicht lijkt het medisch-farmaceutisch overleg effect te hebben op het voorschrijfgedrag. De vraag is alleen of dat effect ook waarneembaar is bij patiënten die niet werden besproken tijdens het overleg. Wat de haalbaarheid betreft, geven de artsen aan dat er eerst iets moet veranderen in het systeem van de Belgische gezondheidszorg. M. Royackers was ten tijde van dit onderzoek huisarts in opleiding aan de KU Leuven en is nu huisarts in Bree; J. De Lepeleire is huisarts, verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; V. Foulon is verbonden aan het Onderzoekscentrum voor Farmaceutische Zorg en Farmaco-economie, KU Leuven. Correspondentie: machteld.royackers@hotmail.com Dit artikel is gebaseerd op een masterthesis huisartsgeneeskunde: Royackers M. De meerwaarde van een medisch-farmaceutisch overleg in de eerste lijn: een pilootproject. KU Leuven, Royackers M, De Lepeleire J, Foulon V. Medisch-farmaceutisch overleg in de eerste lijn. Een pilootproject. Huisarts Nu 2012;41: In afwachting daarvan hebben we zelf geprobeerd om een overleg te organiseren in een bepaalde huisartsenpraktijk. Op die manier wilden we nagaan of de organisatie van een medisch-farmaceutisch overleg haalbaar is en of een dergelijk project daadwerkelijk kan helpen in de aanpak van het medicatiebeheer. Methode We hebben een medisch-farmaceutisch overleg over polyfarmacie ingericht, waarbij een groep van artsen en apothekers samen medicatieschema s van 65-plussers analyseerde. De groep bestond uit de zes huisartsen van de praktijk, een huisarts in opleiding (haio) en twee apothekers. De organisatie van het overleg was gebaseerd op het Nederlandse farmacotherapeutisch overleg polyfarmacie. 4,5 Wat de patiënten betreft, werd gekozen voor de volgende inclusiecriteria: 65 jaar of ouder, minstens vijf verschillende geneesmiddelen per dag innemen en enkel nog worden gezien tijdens huisbezoeken, met uitsluiting van WZC-bewoners. Elke arts bekeek twee patiënten: een gekozen door de arts zelf en een die werd uitgeloot. De eerste opdracht voor de haio was het samenstellen van de medicatieschema s. Aangezien de gegevens in het EMD onvoldoende waren, moesten alle patiënten persoonlijk bezocht worden. Tijdens dat bezoek werd de nodige informatie verzameld voor een gedetailleerd medicatieschema. Huisarts Nu mei-juni 2012; 41(3) 129

25 HUISARTS & ONDERZOEK Op basis van die gegevens konden de apothekers en de haio overgaan tot het uitvoeren van de medicatieanalyse, elk volgens hun eigen vakgebied. Daarvoor konden ze een beroep doen op de START-STOPP-criteria en andere wetenschappelijke richtlijnen, zoals de aanbevelingen van Domus Medica en de NHG-Standaarden. 6-9 Voor elk medicatieprobleem dat ze detecteerden, formuleerden ze vervolgens een oplossing. Mogelijke oplossingen waren het opstarten, stoppen of vervangen van bepaalde medicatie, of het wijzigen van de dosering, de toedieningsvorm of het tijdstip van inname. 5 Tijdens het overleg besprak de groep de medicatieschema s. Elke bespreking startte met het samen bekijken van de medicatielijst, waarna de haio en de apothekers hun oplossingen voorstelden. Dat werd gevolgd door een discussie over het al dan niet doorvoeren van de verschillende oplossingen. Na het overleg bespraken de huisartsen de aangenomen voorstellen met de patiënt. Twee maanden later vond de evaluatie plaats. Daarvoor ging de haio opnieuw langs bij de twaalf patiënten. Ze ging na welke wijzigingen effectief werden doorgevoerd. Vervolgens werden de resultaten verwerkt in een aantal grafieken. Aan de hand van die kwantitatieve evaluatie wilden we een idee krijgen van het effect van het medisch-farmaceutische overleg op het medicatiebeheer. Voor het tweede deel van de evaluatie kregen de apothekers een formulier toegestuurd, met daarin de grafieken en een aantal vragen, zowel open als gesloten, over het nut en de haalbaarheid van het medisch-farmaceutisch overleg. De artsen kregen dezelfde grafieken en vragen voorgelegd in een persoonlijk interview. Aan de hand daarvan wilden we de haalbaarheid van het medisch-farmaceutisch overleg en de mening van de deelnemers over het nut van het overleg achterhalen. Resultaten Kwantitatieve evaluatie Figuur 1 toont een vergelijking van het totaal aantal medicatiewijzigingen en het totaal aantal geneesmiddelen op drie tijdstippen tijdens het project. Er werden 49 wijzigingen voorgesteld (T0), 35 goedgekeurd (T1) en 13 doorgevoerd (T2). Dat betekent dat 71% van de voorstellen werd aangenomen en dat 37% van de aangenomen voorstellen werd doorgevoerd. Wat het aantal geneesmiddelen betreft, zien we dat de twaalf patiënten in totaal 124 geneesmiddelen innamen bij de start van het project, wat neerkomt op een gemiddelde van 10,3 per patiënt. Vlak na het medisch-farmaceutisch overleg bleef dat aantal exact hetzelfde. Twee maanden later was het totaal aantal gestegen naar 128 en werden er gemiddeld 10,6 geneesmiddelen ingenomen per patiënt. Daarnaast werden ook de verschillende categorieën medicatiewijzigingen van dichterbij bekeken. Stoppen met een medicament bleek niet evident. Amper 50% van de voorstellen om te stoppen overleefde het overleg en slechts 20% werd uitgevoerd (figuur 2). Psychotrope medicatie kreeg frequent een stopadvies, maar de realisatie bleek zeer Wat is gekend? Het Nederlands farmacotherapeutisch overleg of FTO is reeds jaren succesvol in het verbeteren van het voorschrijfgedrag. In 2009 werd ook in België een Koninklijk Besluit goedgekeurd met betrekking tot het medisch-farmaceutisch overleg of MFO. Wat is nieuw? In de onderzochte huisartsenpraktijk lijkt het medischfarmaceutisch overleg effect te hebben op het voorschrijfgedrag bij de besproken patiënten, maar over het effect op langere termijn kan geen uitspraak worden gedaan. Tijdsgebrek en afwezigheid van financiering en accreditering lijken de haalbaarheid in de weg te staan. Figuur 1: Vergelijking van het totaal aantal (voorgestelde) medicatiewijzigingen en het totaal aantal geneesmiddelen op drie verschillende meetmomenten. De wijzigingen op tijdstip T0 zijn wijzigingen die voorgesteld werden door apothekers en haio. T1 geeft de voorstellen weer die werden goedgekeurd tijdens het overleg, en op tijdstip T2 blijven enkel de wijzigingen over die daadwerkelijk werden doorgevoerd Aantal medicatiewijzigingen Aantal geneesmiddelen T0 (vóór het MFO) T1 (vlak na het MFO) T2 (na 2 maanden) Figuur 2: Aandeel van de verschillende medicatiecategorieën in het stoppen van medicatie. Zenuwstelsel Cardiovasculair stelsel Hormonaal stelsel Mineralen en vitaminen Urogenitaal Ademhalingsstelsel Voorgesteld Voorgenomen Doorgevoerd 130 Huisarts Nu mei-juni 2012; 41(3)

26 HUISARTS & ONDERZOEK moeilijk. Voor benzodiazepines werden zes stopadviezen geformuleerd, maar geen enkel werd uitgevoerd. Van de voorstellen tot het opstarten van nieuwe medicatie werd 73% goedgekeurd; 55% van de goedgekeurde wijzigingen werd daadwerkelijk doorgevoerd. Figuur 3 toont dat 60% van de voorstellen betrekking had op cardiovasculaire medicatie en dat cardiovasculaire geneesmiddelen respectievelijk 82% en 100% vormden van het aantal goedgekeurde en doorgevoerde wijzigingen. Bij nader toezien bleek dat 33% van de voorstellen werd gevormd door statines en 44% door anti-aggregantia. Kwalitatieve evaluatie Tijdens het interview met de artsen werd eerst bevraagd wat de oorzaak was van het niet doorvoeren van bepaalde wijzigingen (figuur 4). Daaruit bleek dat twee artsen vergeten waren om de wijzigingen te bespreken met de patiënt, wat het hoge percentage van 59% verklaart. Daarnaast werd 36% van de wijzigingen niet doorgevoerd omwille van tegenkanting van de patiënt en werd 5% opnieuw ongedaan gemaakt omwille van het optreden van nevenwerkingen met het nieuwe geneesmiddel. Vervolgens werd gepeild naar de tevredenheid van de deelnemers en naar hun mening over het nut en de haalbaarheid van het overleg (figuur 5). De meningen waren hier nogal verdeeld. Drie deelnemers waren tevreden, vier waren ontevreden en een persoon twijfelde. Als reden voor de ontevredenheid werd vooral het vrij lage percentage doorgevoerde wijzigingen aangehaald. Over het nut van het medisch-farmaceutisch overleg was wel iedereen het eens. Vooral de samenwerking met de andere beroepsgroep werd als zeer nuttig ervaren. Toch hebben niet alle deelnemers hun aanpak veranderd. Slechts twee artsen vermeldden dat ze aandachtiger waren geworden bij het maken van herhalingsvoorschriften. Drie andere artsen gaven aan dat ze reeds aandacht hadden voor polyfarmacie voordat het project van start ging en de zesde arts bleek gewoon geen tijd te hebben. De twee apothekers vermeldden allebei dat ze de voorschriften nu beter controleerden. Figuur 3: Aandeel van de verschillende medicatiecategorieën in het starten van medicatie. Cardiovasculair stelsel Mineralen en vitaminen Ademhalingsstelsel Hormonaal stelsel Andere Voorgesteld Voorgenomen Doorgevoerd Figuur 4: Oorzaken van de niet-uitgevoerde medicatiewijzigingen. 36% 5% Vergeten 59% Tegenkanting van de patiënt Opnieuw gestopt o.w.v. nevenwerkingen Figuur 5: Het MFO, praktisch en inhoudelijk. Vind je het MFO nuttig? Heb je je aanpak ondertussen veranderd? Zou je in de toekomst opnieuw deelnemen? Is het regelmatig organiseren van een MFO haalbaar? Ook wanneer je het zelf moet voorbereiden? Ja Nee Misschien Huisarts Nu mei-juni 2012; 41(3) 131

27 HUISARTS & ONDERZOEK Wat de organisatie van een medisch-farmaceutisch overleg in de toekomst betreft, waren alle deelnemers bereid om opnieuw deel te nemen. Toch waren ze niet allemaal overtuigd van de haalbaarheid. Twee artsen twijfelden en een van hen was er zelfs van overtuigd dat het absoluut niet mogelijk is om regelmatig een overleg te organiseren. De redenen die werden aangehaald, waren vooral het tijdsgebrek en de afwezigheid van financiering. Dat verklaart ook waarom, naast de twee apothekers, slechts twee artsen bereid waren om de voorbereiding op zich te nemen. Bespreking Laag aantal medicatiewijzingen Hoe moeten we de voorgaande resultaten interpreteren? Laten we beginnen met de medicatiewijzigingen. We weten dat in totaal 37% van de goedgekeurde wijzigingen effectief werd uitgevoerd en dat dat gebeurde bij zeven van de dertien patiënten. Het is de perceptie van die geringe impact die ervoor gezorgd heeft dat de helft van de deelnemers niet tevreden was met het resultaat. Het is echter belangrijk om die cijfers eerst verder te analyseren. Neem nu de 58% van de geselecteerde patiënten, bij wie daadwerkelijk wijzigingen werden doorgevoerd. Als we weten dat een onderzoek van het Quality Institute for Pharmaceutical Care (QIPC), waarbij men op zoek is gegaan naar het effect van het Nederlandse farmacotherapeutisch overleg op de medicatie van zelfstandig wonende ouderen, een percentage van 36% opleverde, is ons resultaat zo slecht nog niet. 4 Dan komen we bij de vraag waarom de artsen 63% van de goedgekeurde voorstellen niet uitvoerden? Belangrijkste reden: gewoon vergeten (59%). Mogelijke oplossingen: om de twee weken een herinneringsmail sturen of een nota in de agenda zetten bij het desbetreffende huisbezoek... De overige 41% van de niet-uitgevoerde medicatiewijzigingen is dan weer niet zo gemakkelijk omkeerbaar. Patiëntgebonden factoren (verzet tegen verandering), medicatiegebonden factoren (nevenwerkingen) en artsgebonden factoren (stoppen bleek veel moeilijker dan starten) spelen hierbij een rol. Toename van het aantal geneesmiddelen De toename van 0,3 geneesmiddelen per patiënt lijkt op het eerste zicht geen geweldig resultaat, maar ook daarbij moeten een aantal kanttekeningen worden gemaakt. Het is immers niet enkel het stoppen van medicatie dat een vooruitgang kan betekenen voor de patiënt. Wanneer bijvoorbeeld een NSAID wordt vervangen door paracetamol, is de kans op nevenwerkingen en interacties veel kleiner, hetgeen de patiënt alleen maar ten goede komt. Ook zijn er heel wat geneesmiddelen opgestart die, hoewel ze de hoeveelheid medicatie zelfs doen toenemen, toch een meerwaarde bieden voor de gezondheid van de patiënt. Zo werd bijvoorbeeld bij verschillende personen acetylsalicylzuur of een statine opgestart. Met andere woorden, die toename van 0,3 geneesmiddelen per patiënt betekent helemaal niet dat het medisch-farmaceutisch overleg geen effect heeft gehad op het voorschrijfgedrag van de artsen. Een studie over het gebruik van de START-STOPP-criteria in de eerste lijn toonde eveneens aan dat optimalisatie niet noodzakelijk leidt tot een reductie van het aantal geneesmiddelen. 6 Nut van het medisch-farmaceutisch overleg Daarnaast gaven de deelnemers ook zelf aan dat ze het medisch-farmaceutisch overleg nuttig vonden. Zo was het voor de artsen interessant om wat meer te weten te komen over interacties, nevenwerkingen, contra-indicaties, tijdstip van inname... Een aantal deelnemers vond het herhalen van bepaalde richtlijnen zeer nuttig, wat bevestigd wordt in de kwantitatieve resultaten: bij drie patiënten (25%) werd voorgesteld om een statine op te starten en bij vier personen (33%) werd acetylsalicylzuur aangeraden. Daarnaast werden ook de twee lijsten met START-STOPPcriteria als een handig hulpmiddel ervaren. De lijsten zijn immers niet lang en bevatten toch een aantal interessante gegevens. Een ander positief aspect van het overleg was de peer review. Wanneer een onafhankelijke arts of apotheker zijn blik werpt op het medicatieschema, kunnen zaken aan het licht komen waarbij de behandelende arts nooit heeft stilgestaan. Die laatste kent zijn patiënten meestal al zo lang dat bepaalde dingen als vanzelfsprekend worden beschouwd. Daarnaast kan er ook altijd iets geleerd worden van de patiënten en ervaringen van anderen. De apothekers vonden het vooral interessant om de visie van de artsen op het voorschrijven te leren kennen. Daarnaast vonden ze ook de voorbereiding heel nuttig. Dat was voor hen een goede gelegenheid om hun kennis nog eens op te frissen en ook om nieuwe informatie op te zoeken in verband met de behandeling van bepaalde aandoeningen. Effect op lange termijn Hoewel alle deelnemers het medisch-farmaceutisch overleg nuttig vonden en zeker opnieuw wilden deelnemen in de toekomst, blijkt de doorwerkende kracht van dit overleg beperkt. Slechts de helft van de artsen verklaarde de globale aanpak van polyfarmaciepatiënten te hebben veranderd op basis van het medisch-farmaceutisch overleg. Dat komt wellicht opnieuw door tijdsgebrek en ook doordat een aantal artsen reeds aandacht had voor polyfarmacie voordat het project van start ging. Zij geven aan dat ze wel degelijk iets geleerd hebben, maar dat ze hun manier van werken niet echt veranderd hebben. Het is natuurlijk de vraag of het geleerde dan ook effectief toegepast zal worden bij patiënten die niet geselecteerd waren voor het medisch-farmaceutisch overleg en of het effect van het overleg van lange duur zal zijn. Het feit dat die artsen ook wijzigingen hebben moeten aanbrengen in de medicatieschema s van hun patiënten wijst er immers op dat hun aanpak toch nog niet helemaal in orde is. 132 Huisarts Nu mei-juni 2012; 41(3)

28 HUISARTS & ONDERZOEK Besluit Samenvattend kunnen we zeggen dat het medisch-farmaceutisch overleg wel degelijk effect heeft gehad op het voorschrijfgedrag van de huisartsen, in ieder geval bij de twaalf geselecteerde patiënten. Wat de doeltreffendheid op langere termijn en het effect bij niet-geselecteerde patiënten betreft, kunnen we geen besluiten trekken. Dat betekent dat verder onderzoek zeker nodig is, zowel om de resultaten te bevestigen als om de resterende vragen te beantwoorden. Wat de haalbaarheid betreft, lijken vooral het tijdsgebrek en de afwezigheid van een of andere vorm van financiering of accreditering de belemmerende factoren te zijn. Het Riziv en de overheid zullen dus eerst betere voorwaarden moeten creëren om het overleg haalbaar te maken, zoals voorzien in het Koninklijk Besluit. Literatuur 1 Meulepas M. DGV rapport: Relatie tussen FTO-niveau en score op voorschrijfindicatoren. DGV NIVM 2008: (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 2 Vulto A. De beïnvloeding van het voorschrijfgedrag van de huisarts. Erasmus MC, Afdeling Farmacie 2010: huge/51023/159687/272333/handleiding_farmacie.pdf (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 3 Onkelinx L. Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en nadere regels waaronder het medisch-farmaceutisch overleg wordt toegepast en tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli RIZIV-INAMI, Dienst voor geneeskundige verzorging. Brussel. 30 november 2009: Schouten B, et al. Best practice polyfarmacie: Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst. DGV NIVM 2006: (polyfarmacie, oriëntatie, module) (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 5 Dik E, Meulepas M, Smeenk I. Werken aan verbetering van het FTOniveau. DGV NIVM 2008: fto-materialen.html (handboek FTO, hfdst 1) (laatst geraadpleegd op 03/04/2012). 6 Landa J, Torsin T, Cornelissen J, et al. Toepasbaarheid van de START- STOPP criteria bij ouderen in de Belgische huisartsenpraktijk. Master of Medicine ACHG. KU Leuven, Goeminne C. START- en STOPP-criteria. Leidraad bij het voorschrijven bij bejaarden. Huisarts Nu 2011;5: nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden.html wij volgen de actualiteit voor u op Wat beweegt er in de huisartsenwereld? Welk congres is belangrijk? Wat betekent de informatie vanuit het Riziv en overheid voor uw praktijk? Op wikt en weegt nieuwskijker Filip Ceulemans welke berichten voor u en uw praktijk van belang zijn. U kunt er ook altijd zelf uw mening kwijt. Domus Medica behartigt de belangen van de huisartsen en de huisartsenkringen in Vlaanderen op wetenschappelijk, maatschappelijk en syndicaal vlak via democratische besluitvorming en wetenschappelijke onderbouw en bevordert de ontwikkeling en realisatie van een goede patiëntgerichte gezondheidszorg en zorgbeleid. Telesecretariaat Medifoon Het telesecretariaat Medifoon verzorgt alle communicatie met uw patiënten. Wij houden uw agenda online bij en maken afspraken zoals u het wenst. Dit kan via de medici online agenda of uw eigen voorkeursagenda. Onze dienst werkt zonder aansluitingskosten tegen huisartsvriendelijke prijzen. Meer informatie bij: Medifoon (advertentie) medifoon.info@skynet.be Huisarts Nu mei-juni 2012; 41(3) 133

29 HUISARTS & ONDERZOEK Adequaat voorschrijven bij ouderen Een instrument voor huisartsen F. De Knijf, E. Lenaerts, B. Schoenmaekers Dit artikel is een ingekorte vertaling van: Lenaerts E, De Knijf F, Schoenmakers B. Appropriate prescribing for older people: a new tool for the general practitioner. J Frailty Aging 2013;2:8-14. F. De Knijf en E. Lenaerts zijn huisarts. B. Schoenmakers is huisarts in Leuven, verbonden aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven. Correspondentie: deknijf.floris@gmail.com Belangenconflict: niets vermeld De Knijf F, Lenaerts E, Schoenmaekers B. Adequaat voorschrijven bij ouderen. Een instrument voor huisartsen. Huisarts Nu 2013;42:83-4. Inleiding Polyfarmacie, onderbehandeling of onjuist voorschrijven van geneesmiddelen zijn vormen van inadequaat voorschrijven. Vooral polyfarmacie wordt geassocieerd met negatieve gezondheidsuitkomsten en hoge gezondheidszorguitgaven. Deze studie ontwikkelde een instrument voor de eerste lijn, het Adequaat Medicatiebeleid bij Ouderen (AMO)-instrument, dat uit acht open vragen bestaat over de verschillende aspecten van het voorschrijfgedrag (kader). De STOPP-START-criteria zijn toegevoegd aan het AMO-instrument om de huisarts, bij gebrek aan kennis over specifieke geneesmiddelen, ook expliciete criteria aan te reiken. Dit onderzoek ging na of huisartsen de toepassing van het AMO-instrument op de medicatielijst van bewoners van een woon- en zorgcentrum (WZC) praktisch haalbaar vinden en of het hen aanzet tot meer doordacht voorschrijven. Daarnaast werd onderzocht of er veranderingen optreden in de medicatielijsten en het algemene welzijn van de WZC-bewoners, na toepassing van het AMO-instrument. Methode Dit explorerend onderzoek met interventioneel design zonder controlegroep duurde zes maanden. Vooraf vond een educatiemoment voor huisartsen plaats met uitleg over het AMOinstrument. Negen huisartsen uit regio Leuven selecteerden WZC-bewoners uit hun patiëntenbestand, ongeacht de leeftijd. Bewoners met een gedocumenteerde diagnose van dementie, met een palliatief statuut of met psychiatrische comorbiditeit die niet in staat waren een vragenlijst te doorlopen, werden geëxcludeerd. Op huisartsenniveau peilde een anonieme vragenlijst na zes maanden naar de haalbaarheid en de impact van het gebruik van het AMO-instrument. Op patiëntenniveau beoordeelden de onderzoekers de verandering in het algemene welzijn met de Short Form (SF)-12 Adequaat Medicatiebeleid bij Ouderen (AMO-instrument) 1 Is er een indicatie voor elk voorgeschreven geneesmiddel? om nieuwe geneesmiddelen op te starten? 2 Is er een respons op de therapie? 3 Ondervindt de patiënt nevenwerkingen? 4 Zijn er klinisch significante interacties tussen de verschillende geneesmiddelen? op niveau van comorbiditeiten, orgaanfunctie, elektrolytenspiegels? 5 Is er onnodige duplicatie? 6 Is de dosis en toedieningsvorm aangepast aan de patiënt? 7 Zijn er alternatieven mogelijk niet-medicamenteus? vereenvoudiging van het schema? generisch? 8 Past het medicatiebeleid in het breder zorgkader? vragenlijst bij aanvang en na zes maanden. De medicatielijsten van de WZC-bewoners bij aanvang en na zes maanden werden vergeleken. Een beschrijvende kwalitatieve en semi-kwantitatieve analyse werd uitgevoerd op de antwoordgegevens van de artsenvragenlijst. De onderzoeksresultaten van de medicatielijsten en de SF-12 vragenlijsten werden met Excel kwantitatief geanalyseerd. Er werd een multivariate analyse uitgevoerd volgens de GLM (General Linear Models)-procedure in het SAS-softwaresysteem aan de hand van een type I Sums of Squares toetsing. De Totale SF-12 Score na zes maanden fungeerde als afhankelijke variabele. De Totale SF-12 Score bij aanvang, de huisarts en het aantal medicatiewijzigingen dienden als onafhankelijke variabelen. Een repeated-measurement variantieanalyse bestudeerde de variabelen bij iedere patiënt bij aanvang en na zes maanden. Het regressiemodel werd getoetst op significantie en was betrouwbaar (p-waarde <0,001); p-waarden <0,01 werden gerapporteerd als significant. Resultaten Populatiekenmerken Alle huisartsen waren CRA-arts of hadden een academische aanstelling. Ze werkten in diverse praktijken (groeps-, duo-, solo-) en hadden verschillende jaren praktijkervaring (16 tot 38 jaar, mediaan 30). In totaal doorliepen 67 patiënten uit negen woonzorgcentra de volledige studie, 50 onder hen waren vrouwen (74,62%). De gemiddelde (µ) leeftijd bij inclusie bedroeg 86 jaar (variërend tussen 56 en 98; standaarddeviatie (σ)= 7,27). Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2) 83

30 HUISARTS & ONDERZOEK Gebruik, haalbaarheid en impact van het AMO-instrument Tijdens de studie pasten de huisartsen het AMO-instrument gemiddeld 2,45 keer toe per patiënt (variërend tussen 0 en 6; σ=1,34). Twee huisartsen vonden het instrument geschikt om op maandelijkse basis toe te passen in woonzorgcentra, zeven op driemaandelijkse basis. Twee huisartsen gingen helemaal akkoord met de stelling dat het instrument vlot toepasbaar is in de WZC-setting. Zeven huisartsen scoorden akkoord. Twee artsen gingen helemaal niet akkoord en zeven artsen niet akkoord met de stelling dat de toepassing van het AMO-instrument te veel tijd in beslag nam. In het open suggestiegedeelte van de artsenvragenlijst suggereerden verschillende artsen de meerwaarde van een elektronische versie, geïntegreerd in het dossiersysteem. De impact van het AMO-instrument werd beoordeeld aan de hand van een relatieve ranking van vijf stellingen. De stelling Het AMO-instrument geeft de huisarts meer vertrouwen in het adequaat voorschrijven bekwam de hoogste ranking, gevolgd door de stelling dat Het AMO-instrument een adequaat voorschrijven bij ouderen bevordert. Medicatielijsten en algemeen welzijn van de WZC-bewoners Bij aanvang bedroeg het gemiddeld aantal geneesmiddelen per patiënt 10,06 (σ=3,21). Na zes maanden was dit gemiddeld 9,88 (σ=3,34). Op twee artsen na werd er voor alle artsen een lichte daling in het aantal geneesmiddelen per patiënt waargenomen. Gemiddeld werden per patiënt 1,91 (σ=2,47) veranderingen in de medicatielijst geregistreerd; 32,84% van de patiënten onderging geen medicatiewijzigingen. De gemiddelde Totale SF-12 Score steeg van 57,13% bij aanvang naar 62,87% na zes maanden. Een multivariate analyse toonde dat de Totale SF-12 Score na zes maanden significant steeg ten opzichte van bij aanvang (p<0,0001). De Totale SF-12 Score nam significant toe voor de patiënten van elke huisarts (p=0,0032). De toename gebeurde significant met het aantal medicatiewijzigingen (p=0,0053). Bespreking Eenvoudig en haalbaar werkinstrument Alle huisartsen vonden het gebruik van het AMO-instrument praktisch haalbaar en verkozen een toepassing op maandelijkse of driemaandelijkse basis in de woonzorgcentra. Dit resultaat wekt vertrouwen. Toekomstig onderzoek dient ook de kwaliteit van het gebruik en het relatieve gebruik ten opzichte van het absoluut aantal patiëntencontacten mee te nemen. Alle huisartsen gaven ook aan dat de toepassing van het AMOinstrument niet te tijdrovend was. Dit resultaat staat in opmerkelijk contrast met eerder onderzoek waaruit blijkt dat impliciete instrumenten vaak wel tijdrovend zijn. In welke mate de individuele achtergrond van huisartsen en hun ervaring met het instrument meespelen, moet blijken uit verdere studies. Literatuur bevestigt dat de praktische toepasbaarheid van interventie-instrumenten, zoals het AMO-instrument, kan vergroten door implementatie in het elektronisch medisch dossier (EMD). Dat kan ook de toepassing voor ambulante patiënten in de huisartsenpraktijk bevorderen. De huisartsen vonden het gebruik van het AMO-instrument zinvol. Het AMO-instrument bevordert in de eerste plaats hun Kernpunten De huisarts kent zichzelf een sleutelpositie toe in het medicatiebeleid, maar voelt zich onvoldoende ondersteund in de aanpak van polyfarmacie. Verschillende instrumenten zijn reeds gevalideerd om een correct medicatiebeleid bij ouderen te ondersteunen. De instrumenten zijn echter onvoldoende toepasbaar in de eerste lijn. Dit onderzoek ontwikkelt een instrument voor de eerste lijn ter evaluatie van medicatielijsten van bewoners van woonzorgcentra: het Adequaat Medicatiebeleid bij Ouderen (AMO)-instrument. Huisartsen vinden het gebruik van het AMO-instrument in woonzorgcentra praktisch haalbaar en niet te tijdrovend. Eenvoudige werkinstrumenten, zoals het AMO-instrument, kunnen huisartsen ondersteunen en bevorderen het vertrouwen bij het voorschrijven. vertrouwen in het adequaat voorschrijven. Dat is belangrijk, vermits uit studies blijkt dat huisartsen zich onvoldoende ondersteund weten. Het AMO-instrument blijkt dus zinvol en haalbaar in gebruik. Aangepaste medicatielijst Het gemiddeld aantal geneesmiddelen per patiënt daalde lichtjes. Het AMO-instrument streeft evenwel niet expliciet een daling na, maar een individueel aangepaste medicatielijst met noodzakelijke en adequate geneesmiddelen. Dit was ook het geval bij het merendeel van de WZC-bewoners. Dit brengt ons tot de hypothese dat het AMO-instrument huisartsen aanzet om medicatieveranderingen door te voeren. Toekomstig onderzoek moet deze hypothese verder toetsen in aanwezigheid van een controlegroep en een kwaliteitsanalyse van de medicatieveranderingen doorvoeren. De literatuur toont inconsistente bevindingen wat de impact betreft van kwaliteitsverbeterende interventies in het medicatiebeleid op de harde uitkomsten bij ouderen (levenskwaliteit en mortaliteit). De multivariate analyse in ons onderzoek toonde een verbetering in het algemeen welzijn die parallel loopt met het aantal medicatiewijzigingen tijdens het studieverloop. Een verbetering van het voorschrijfgedrag met het AMO-instrument zou dus kunnen resulteren in een verbeterd algemeen welzijn. De studieopzet is niet afdoend om deze conclusie met zekerheid te kunnen trekken. Opvallend is wel dat de vastgestelde toename in algemeen welzijn significant is en bij de patiënten van alle artsen geregistreerd wordt. Besluit Huisartsen hebben nood aan ondersteuning in het adequaat voorschrijven bij ouderen. Het AMO-instrument kan deze gevraagde ondersteuning bieden. De huisartsen vinden de toepassing van dit instrument praktisch haalbaar en geven aan dat het hen stimuleert om op een meer doordachte manier voor te schrijven. Toekomstig onderzoek dient de kwaliteit van de medicatieveranderingen te objectiveren en het effect hiervan op klinische uitkomstmaten te beoordelen. 84 Huisarts Nu maart-april 2013; 42(2)

31 Farmacologie De prescriptie cascade, te vermijden Vermijden van de prescriptie cascade of: cave polyfarmacie zeker bij ouderen! Introduction: Adverse events associated with medicines are common and place a significant burden on the healthcare system in terms of both health outcomes and cost. It is estimated that 10% of patients visiting general practices will have had an adverse drug event in the previous six months. This affects more than 1.5 million people per year and results in at least hospital admissions annually. Adverse drug events include errors in the way the medicine is used, and adverse drug reactions that result from the pharmacological properties of the drug itself, either alone or in combination with other medicines. Recognising and preventing all types of adverse drug events is therefore a high priority. Failure to recognise an adverse drug reaction has the potential to further compound poor health, particularly when the reaction is mistaken for a symptom of a new health problem. If this is subsequently treated with another drug a prescribing cascade results. This can make the original adverse drug reaction even more difficult to recognise and puts the patient at further risk of adverse reactions. What is a prescribing cascade? A prescribing cascade occurs when a new medicine is prescribed to 'treat' an adverse drug reaction associated with another medicine, in the mistaken belief that a new medical condition requiring treatment is present (Fig. 1). Prescribing cascades may also occur when an adverse drug reaction is anticipated. An example is the prescription of a proton pump inhibitor to reduce gastrointestinal adverse effects associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Prescribing cascades resulting from both unrecognised and recognised adverse reactions put the patient at further risk of harm. Fig. 1 The prescribing cascade*

32 * adapted from reference 4 Drugs commonly involved in prescribing cascades Many frequently prescribed drugs have been implicated in prescribing cascades. They include drugs for dementia, antihypertensives, sedatives, opioids, NSAIDs, antiepileptics, antibiotics, and medicines for nausea. Table 1 shows some of the prescribing cascades reported with these medicines. The cascades include the prescription of prochlorperazine to counteract drug-induced dizziness, antihypertensives to treat NSAID-induced hypertension and levodopa to manage metoclopramideinduced movement disorder. Many other medicines may be involved in prescribing cascades, but many adverse drug reactions go unrecognised and unreported. Table 1 Medicines implicated in the prescribing cascade Medicine Adverse drug reaction Second medicine prescribed to treat adverse drug reaction of first medicine Cholinesterase inhibitor Incontinence Anticholinergics (e.g. oxybutynin) Vasodilators, diuretics, beta blockers, calcium channel blockers, ACE inhibitors, NSAIDs, opioid analgesics, sedatives, statins Dizziness Prochlorperazine NSAIDs Hypertension Antihypertensives