Maagbescherming bij NSAID-gebruik 107

Transcriptie

1 Maagbescherming bij NSAID-gebruik 107 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld door de KNMP en Health Base, in samenwerking met de Expertgroep MFB. Datum Doel Verlagen van het risico op maagcomplicaties ten gevolge van het gebruik van NSAID s.

2 Apotheker en voorschrijver 1 e lijn, ziekenhuisapotheker en klinisch voorschrijver Verstrekking NSAID Geen signaal Ulcus? : +2 Dosering omeprazol 10 mg? Patiënt heeft onvoldoende maagbescherming. Patiënt heeft verhoogd risico op een maagdarmbloeding. Verhoog dosering omeprazol naar 20 mg per dag. Leeftijd 70 ar? Patiënt heeft geen maagbescherming. Patiënt heeft verhoogd risico op een maagdarmbloeding. PPI in actuele Voeg een protonpompremmer toe. : +2 Leeftijd 60 ar? Omeprazol 10 mg per dag geeft onvoldoende bescherming. Patiënt heeft onvoldoende maagbescherming. Patiënt heeft verhoogd risico op een maagdarmbloeding. Misoprostol of H2- antagonist in actuele Vervang misoprostol of H2-antagonist door een protonpompremmer. Hartfalen? Omeprazol 10 mg per dag geeft onvoldoende bescherming. Score totaal 2? Geen signaal ICPC/ICD Reuma? Hoge dosering NSAID? Diabetes? Salicylaat in antitrombotische dosering in actuele SSRI/venlafaxine/duloxetine/ trazodon in actuele Spironolacton in actuele Cumarine in actuele P2Y12-remmer in actuele DOAC in actuele Corticosteroid in actuele 2

3 Toelichting Uitgangspunt 1. Contra-indicaties en interacties in G-Standaard en Medicatiebewaking Health Base ten aanzien van maagschade bij het gebruik van NSAID s. 2. NHG-Standaard Maagklachten Algemene opmerkingen Het begrip NSAID omvat de groep klassieke NSAID s en salicylaten in analgetische dosering (> 100 mg acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium per doseereenheid). Deze MFB volgt het advies van de NHG-Standaard: pas bij aanwezigheid van twee of meer risicofactoren wordt maagbescherming geadviseerd. Toelichting stroomschema Ad Contra-indicatie ulcus? Patiënten met een ulcus (in de voorgeschiedenis) dienen maagbescherming te gebruiken, ongeacht de leeftijd of andere aanwezige risicofactoren. Ad Leeftijd 60 ar / 70 ar? Het risico op maagbloeding mt toe met de leeftijd. Het absolute risico op maagcomplicaties is het hoogst in de leeftijdsgroep ouder dan 80 ar. De leeftijdsgrens waarbij maagbescherming noodzakelijk wordt geacht, is niet gelijk bij NSAID s en salicylaten in antitrombotische dosering. Bij salicylaten in antitrombotische dosering wordt geadviseerd om pas bij 80 ar en ouder maagbescherming toe te voegen bij afwezigheid van andere risicofactoren. Bij NSAID s is een leeftijd vanaf 70 ar (onafhankelijke risicofactor) reden voor het toevoegen van een maagbeschermer. Ad P2Y12-remmer in actuele P2Y12-remmers zijn: clopidogrel, prasugrel en ticagrelor. Besluit Expertgroep MFB : hoewel in de literatuur alleen bewijs is gevonden dat er bij gecombird gebruik van clopidogrel en NSAID s een verhoogd risico op maagbloeding is, volgt de MFB de NHG-Standaard om naar analogie alle P2Y12-remmers als risicomiddelen te koppelen aan deze MFB. Ad Spironolacton in actuele Met de beschikbare literatuur is niet met zekerheid te zeggen dat spironolacton in combinatie met een klassiek NSAID of met salicylaten in antitrombotische dosering een verhoogd risico geeft op een gastro-intestinale bloeding. De Werkgroep voor Farmacotherapie en Gesmiddelinformatie heeft dan ook besloten dat er onvoldoende bewijs is voor een interactie tussen NSAID en spironolacton. Wel blijkt uit enkele onderzoeken dat het risico op een maagbloeding verhoogd is bij gebruik van spironolacton. Besluit Expertgroep MFB : niet afwijken van de NHG-Standaard Maagklachten, dus spironolacton als risicogesmiddel meenemen.

4 Ad Hoge dosering NSAID? De huidige literatuur geeft aan dat een hoge dosis NSAID een risicofactor is, maar een duidelijk afkappunt ontbreekt. Besluit Expertgroep MFB : een hoge dosis NSAID is gelijk aan een dosering hoger dan de DDD (zie tabel). G-Standaard 2013 NSAID DDD Oraal (mg) Parenteraal (mg) Rectaal (mg) Aceclofenac 200 Dexibuprofen 800 Dexketoprofen 75 Diclofenac Fenylbutazon 300 Ibuprofen Indometacine Ketoprofen 150 Meloxicam 15 Nabumeton 1000 Naproxen Piroxicam 20 Tiaprofeenzuur 600 Acetylsalicylzuur Carbasalaatcalcium 3600 Ad Protonpompremmer (PPI) in actuele Expertgroep : pantoprazol 20mg beschouwen als voldoende maagbescherming. 20 mg pantoprazol is geregistreerd als Preventie van gastroduodenale ulcera die geïnduceerd zijn door NSAIDs. En uit een studie (Regula e.a. Am J Gastroenterol 2006;101: ) blijkt dat het preventieve effect van pantoprazol 20 mg vergelijkbaar is met dat van omeprazol 20 mg. De NHG-Standaard Maagklachten adviseert het toevoegen van een protonpompremmer om maagklachten te voorkomen of te behandelen bij NSAID-gebruik. Misoprostol en H2-antagonisten worden niet geadviseerd vanwege de bijwerkingen en/of de innamefrequentie. Literatuurreferenties Literatuur G-Standaard/Health Base NHG-Standaard Maagklachten (derde herziening). Huisarts Wet 2013;1: Samenvatting Adviezen opgesteld door de Werkgroep voor Farmacotherapie en Gesmiddeleinformatie van KNMP Gesmiddel Informatie Centrum en Medicatiebewaking Health Base. In de NHG-Standaard wordt onder andere de preventie van maagcomplicaties (maagbescherming) bij peptisch ulcus, NSAID- en salicylaatgebruik in antitrombotische dosering beschreven. Geef omeprazol 1 maal daags 20 mg bij niet-selectief NSAID zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen in geval van: ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis ongeacht de leeftijd; leeftijd 70 ar; twee of meer van de volgende factoren: o leeftijd 60 tot 70 ar; o ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes; o hoge dosering van een niet-selectief NSAID; o cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuurderivaat (als plaatjesremmer), systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton. 4

5 Geef omeprazol 1 maal daags 20 mg bij acetylsalicylzuur als plaatjesremmer in geval van: leeftijd 80 ar; leeftijd 70 ar en cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton; leeftijd 60 ar en ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis. Medicamenteuze maagbescherming: als medicamenteuze preventie van maagcomplicaties wordt een PPI geadviseerd. Misoprostol geeft vaak bijwerkingen en moet meermalen per dag worden ingenomen en selectieve NSAID s hebben uitgebreide cardiovasculaire contra-indicaties en zijn minder goed onderzocht bij deze indicatie. Daarnaast is een PPI goedkoper dan deze beide alternatieven. Geef een PPI in standaarddosering, bijvoorbeeld omeprazol, tenzij de patiënt clopidogrel gebruikt. Geef in dat geval geen omeprazol, maar pantoprazol in standaarddosering. Warlé-Van Herwaarden MF et al. Targeting outpatient drug safety: recommendations of the Duth HARM-Wrestling Task Force. KNMP, Den Haag Bath DL et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID Use. Circulation 2008;118: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn NSAID gebruik en preventie van maagschade Noot 11 Acetylsalicylzuurderivaten en maagcomplicaties Noot 48 Keuze zuurremmende medicatie bij maagklachten bij NSAIDgebruik Noot 49 Misoprostol bij maagklachten in aanwezigheid van NSAIDgebruik Noot 55 Preventie maagcomplicaties bij niet-selectief NSAID-gebruik (exclusief acetylsalicylzuurderivaten als trombocytenaggregatieremmer). Noot 56 Preventie maagcomplicaties bij acetylsalicylzuurderivaten (als trombocytenaggregatieremmer). Noot 57 Keuze methode van maagbescherming Het risico op gastro-intestinale complicaties bij gebruik van NSAID s is ongeveer twee keer zo hoog als bij laaggedoseerde salicylaten. Leeftijd is evens een belangrijke risicofactor. Vanaf de leeftijd van 60 ar mt het relatieve risico toe, het mt verder niet-lineair toe met het toenemen van de leeftijd. Beschreven wordt onder andere dat uit de meeste studies blijkt dat de kans op maagbloedingen en perforaties toemt met de leeftijd. Daarnaast wordt het verhoogde risico op gastro-intestinale bijwerkingen besproken bij het gebruik van corticosteroïden, cumarines of acetylsalicylzuur naast een NSAID. Hoewel bij het samenstellen en verwerken van gegevens de uiterste zorgvuldigheid is betracht, kunnen de KNMP en SHB geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien uit gebruik van de MFB. 5