P olik lin isch m an agem en t can patiën ten m et Ch ron isch Obstru ctief Lon glijden : bek n opte h an dleidin g BASED ON THE GLOBAL STR ATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGMENT AND P REVENTION OF COPD GLOBAL INITITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD) REVISED 2009 Please refer to the GOLD Report (updated 2009) at www.goldcopd.org
Diagnosticering van COPD Een diagnose van COPD moet overwogen worden bij elk individu met klachten van dyspnoe, chronische hoest of sputumproductie, en/of een voorgeschiedenis van blootstelling aan risicofactoren, in het bijzonder sigarettenrook. Sleutelindicatoren voor het vermoeden van een diagnose van COPD Overweeg een diagnose van COPD en voer een spirometrietest uit bij elk individu ouder dan 40 jaar waarbij één of meerdere van deze indicatoren aanwezig zijn. Deze indicatoren zijn op zichzelf niet diagnostisch maar de aanwezigheid van meerdere sleutelindicatoren verhoogt de kans op een diagnose van COPD. Dyspnoe: Progressief (verergert over verloop van tijd) Meestal erger tijdens inspanning Persistent (elke dag aanwezig) Door patiënten omschreven als "een verhoogde inspanning om te ademen", "moeilijke ademhaling", "te weinig lucht", "naar lucht happen". Chronische hoest: Mogelijk met tussenpozen en niet productief. Chronische sputum productie: Elk patroon van chronische sputumproductie wijst mogelijk op COPD. Voorgeschiedenis van blootstelling aan risicofactoren: Tabaksrook Beroepsmatige stoffen en chemische dampen. Rook van de keuken en verwarmingsbrandstoffen. De diagnose moet bevestigd worden door spirometrie*. * Wanneer spirometrie niet beschikbaar is, moet de diagnosestelling gebeuren met alle mogelijke beschikbare middelen. Klinische symptomen en tekens (abnormale kortademigheid of verlengde geforceerde uitademing) kunnen bijdragen tot de diagnose. Een lage peakflow is typisch voor COPD maar is weinig specifiek aangezien dit eveneens voorkomt bij andere longziekten of bij onjuiste uitvoering van de peakflowmeting. Met het oog op een zo accuraat mogelijke diagnosestelling van COPD is gestandaardiseerde spirometrie sterk aangewezen.
Evalueer en monitor COPD Een gedetailleerde medische voorgeschiedenis van een nieuwe patiënt met gekend of een vermoeden van COPD omvat volgende aspecten: Blootstelling aan risicofactoren, inclusief intensiteit en duur. Medische voorgeschiedenis, inclusief astma, allergie, sinusitis of nasale poliepen, respiratoire infecties, en andere respiratoire aandoeningen. Familiale voorgeschiedenis van COPD of andere respiratoire aandoeningen Patroonmatige ontwikkeling van symptomen. Voorgeschiedenis van exacerbaties of vroegere hospitalisatie voor respiratoire aandoeningen. Aanwezigheid van comorbiditeit zoals cardiale aandoeningen, maligniteiten, osteoporose, en musculoskeletale aandoeningen welke mogelijk bijdragen tot belemmering van de dagdagelijkse activiteiten. Adequaatheid van de huidige medische behandeling. Impact van de ziekte op het leven van de patiënt, inclusief beperking in dagdagelijkse activiteiten, werkverzuim, economische impact, effect op familiale en sociale leven en gevoelens van angst of depressie. Sociale en familiale ondersteuning. Maatregelen ter reductie van risicofactoren, voornamelijk rookstop. Fysiek onderzoek: Fysiek onderzoek is zelden diagnostisch in COPD. Fysieke tekens van luchtstroombeperking zijn meestal niet aanwezig totdat een significante achteruitgang van de longfunctie optreed, en de detectie is relatief weinig sensitief en specifiek. Een aantal fysieke tekens kunnen aanwezig zijn bij COPD, maar hun afwezigheid sluit de diagnose van COPD niet uit.
GOLD-stadia 1 GOLD s tadiu m I: Mild COP D - Milde luchtstroombeperking (FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 80% voorspelde waarde) met of zonder chronische hoest en sputumproductie. In dit stadium is het individu er zich mogelijk niet van bewust dat zijn of haar longfunctie abnormaal is. GOLD s tadiu m II: Mat ig COP D - Toegenomen luchtstroombeperking (FEV 1 /FVC < 70%; 50% FEV 1 80% predicted), voorspelde waarde), met kortademigheid optredend tijdens inspanning. In dit stadium zoeken patiënten meestal medische hulp voor hun chronische respiratoire symptomen of een opstoot van hun ziekte. GOLD Stadiu m III: Er n stig COP D - Verder toename van de luchtstroombeperking (FEV 1 /FVC < 70%; 30% FEV 1 < 50% voorspelde waarde), meer kortademigheid, verminderde inspanningscapaciteit en herhaalde exacerbaties die een impact hebben op de levenskwaliteit van de patiënt. GOLD St adiu m IV: zeer er n st ig COP D - Ernstige luchtstroombeperking (FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% predicted or FEV 1 < 50% voorspelde waarde of FEV1 < 50% voorspelde waarde met chronisch respiratoir falen). Patiënten hebben eveneens stadium IV zeer ernstig COPD bij een FEV1 > 30% voorspelde waarde indien deze complicatie aanwezig is. In dit stadium is de levenskwaliteit van de patiënt ernstig aangetast en zijn exacerbaties mogelijk levensbedreigend. 1 Values are post bronchodilator.
Doelen van COPD management Verlichten van symptomen Tegengaan van ziekteprogressie Verbetering van de inspanningstolerantie Verbetering van de gezondheidsstatus Preventie en behandeling van complicaties Preventie en behandeling van exacerbaties Reductie van mortaliteit Preventie of minimaliseren van neveneffecten van de behandeling Rookstop is eveneens een belangrijk doel doorheen het management van COPD. Deze doelen k u n nen bereik t w or den door im plem entatie v an een COP D- m anagem en tprogram m a m et v ier com pon en ten : 1. Ev alu eer en m on itor de ziek te 2. R edu ceer de r isicofactoren 3. B eh an del stabiel COP D 4. B eh an del ex acer baties
Therapie tijdens elk stadium van COPD Therapie tijdens elk stadium van COPD* I: Mild II: Matig III: Ernstig IV: Zeer ernstig FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 30% FEV1 < 50% 50% FEV1 < 80% voorspelde waarde voorspelde waarde voorspelde waarde Actieve reductie van risico factor(en); griepvaccinatie Schrijf kortwerkende bronchodilatator voor (zo nodig) FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% voorspelde waarde of FEV1 < 50% voorspelde waarde met chronisch respiratoir falen Schrijf regelmatige behandeling met één of meer langwerkende bronchodilatoren voor (zo nodig); Verwijs voor revalidatie. Schrijf inhalatiesteroïden voor bij herhaalde exacerbaties. Schrijf zuurstofbehandeling op lange termijn voor bij respiratoir falen. Overweeg chirurgische behandeling. *Postbronchodilator FEV1 is recommended for the diagnosis and assessment of severity of COPD. Bronchodilatatoren: centrale medicatie in het symptoom management in COPD. Toediening bij voorkeur via inhalatie. Toediening "zo nodig" om intermittente of toegenomen symptomen te verlichten en "op regelmatige basis" om persistente symptomen te verlichten. De keuze tussen 2 -agonisten, anticholinergica, methylxanthines, en combinatietherapie hangt af van de beschikbaarheid van de medicatie en de individuele respons van elke patiënt in termen van symptoomverlichting en neveneffecten. Regelmatige behandeling met langwerkende bronchodilatatoren is meer effectief en geschikt dan behandeling met kortwerkende bronchodilatatoren Combinatie van bronchodilatatoren verhoogt mogelijk effectiviteit en vermindert het risico op neveneffecten in vergelijking met een dosisverhoging van een enkele bronchodilatator. Glucocorticosteroïden: Regelmatige behandeling met inhalatie-glucocorticosteroïden is enkel geschikt voor symptomatische patiënten met een FEV 1 < 50% voorspelde waarde en herhaalde exacerbaties (bijvoorbeeld drie in de laatste drie jaar) Regelmatige behandeling met inhalatie-glucocorticosteroïden vermindert het aantal exacerbaties en verhoogt vervolgens de gezondheidsstatus, maar heeft geen impact op de afname in FEV1 op lange termijn. De dosis-respons relaties en de veiligheid van inhalatie-glucocorticoiden op lange termijn zijn niet gekend. Langdurige behandeling met orale glucocorticoiden zijn niet aanbevolen.
Geneesmiddel Veel gebruikte medicatievormen voor COPD Inhalatievorm ( g) Oraal Flacons voor injectie (mg) werkingsduur 2-agonists Short-acting Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Syrup) 4-6 Levalbuterol Salbutamol (albuterol) Terbutaline 45-90(MDI) 100, 200 (MDI & DPI) 400, 500 (DPI) 0.21, 0.42 5 5mg (Pill) Syrup 0.024% 2.5, 5 (Pill) 0.63, 1.25 0.1, 0.5 0.2, 0.25 12+ 4-6 4-6 Long-acting Formoterol Arformoterol Salmeterol 4.5 12 (MDI & DPI) 25-50 (MDI & DPI) 0.01* 0.0075 12+ 12+ 12+ Anticholinergics Short-acting Ipratropium bromide Oxitropium 20, 40 (MDI) 100 (MDI) 0.25-0.5 1.5 6-8 7-9 bromide Long-acting Tiotropium 18 (DPI) 24+ Combination short-acting 2 -agonists plus anticholinergic in one inhaler Fenoterol/ Ipratropium Salbutamol/ Ipratropium 200/80 (MDI) 75/15 (MDI) 1.25/0.5 0.75/4.5 6-8 6-8 Methylxanthines Aminophylline 200-600 mg (Pill) 240 mg Variable, up to 24 Theophylline (SR) 100-600 mg (Pill) Variable, up to 24 Inhaled glucocorticosteroids Beclomethasone 50-400 0.2-0.4 (MDI & DPI) Budesonide 100, 200, 400 (DPI) 0.20, 0.25, 0.5 Fluticasone 50-500 (MDI & DPI) Triamcinolone 100 (MDI) 40 40 Combination long-acting 2 -agonists plus glucocorticosteroids in one inhaler Formoterol/ Budesonide Salmeterol/ Fluticasone 4.5/160, 9/320 (DPI) 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Oplossing voor verneveling Systemic glucocorticosteroids Prednisone Methylprednisolone 5-60 mg (Pill) 4, 8, 16 mg (Pill) MDI: Dosisaerosol, DPI: droogpoederinhalator *Formoterol nebulized solution is based on the unit dose vial containing 20 µgm in a volume of 2.0ml.
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease is supported by educational grants from: GOLD 2009 source documents are at www.goldcopd.org 2009 Medical Communications Resources, Inc. Copies of this document are available at www.us-health-network.com