chirurgische behandeling van kanker p1
chirurgische behandeling van kanker p2
geen how I do it p3
wet van de afnemende meeropbrengst 2009 p4
chirurgische oncologie trends laatste 100 jaar meer is beter less is more meer is beter!! p5
chirurgische oncologie trends meer was beter mag het iets minder? meer is beter!! p6
Meer was beter marge p7
Meer was beter voorbeeld: Halsted-principe p8
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 Halsted WS Ann Surg 1894 p9
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 n=50 3/50 recidieven p10
Halsted-principe Als borstkanker eerst uitzaait naar de lymfeklieren en vandaar naar elders... p11
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 dan: Amputatie van de mamma en bloc- met de regionale lymfeklieren / banen = radicale mastectomie p12
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 Halsted WS Ann Surg 1894 p13
Halsted paradigma: niet alleen bij borstkanker oesofaguscarcinoom tumor-en bloc met lymfadenectomie p14
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002 TTE vs THE 114 vs 106 p15
THE TTE p16
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002 TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60% p17
chirurgische oncologie trends Is meer echt beter? Zo compleet mogelijke verwijdering van de regionale lymfeklieren p18
Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976 ook lymfeafvloed p19
Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976 n=1580 morbiditeit >> p20
Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: five year results of an international cooperative study Lacour, Cancer 1976 n=1580 overall survival = p21
chirurgische oncologie trends Is meer echt beter? Mwah! p22
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM 2002 TTE vs THE 5 jrs overleving 70 vs 60% p23
Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. Hulscher, NEJM TTE morbiditeit >> p24
Is meer beter? morbiditeit neemt toe opbrengst van maximale chirurgie beperkt p25
The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from June 1889 to January 1894 n=50 3/50 recidieven (anno1895) p26
A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932 n=950 5-jrs overall survival 22% p27
Is meer beter? effect van chirurgie is begrensd p28
chirurgische oncologie trends meer beter kan het ook met minder? meer is beter!! p29
Mag het iets minder? Als meer chirurgie geen gunstig effect.. p30
Mag het iets minder? dan geeft zuiniger chirurgie misschien wel minder ellende p31
A study of the results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins hospital from 1889 to 1931 Lewis, Ann Surg 1932 n=950 5-jrs overall survival 22% (78% overleden) p32
The radium treatment of carcinoma of the breast Keynes J, Br J Surg 1931 n=171 lokale excisie en radium naalden 3 jaar FU: 77% in leven (cno) 46% in leven (cn1) p33
Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 349 vs 352 p34
Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 p35
Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 lokaal recidief 3/349 vs 1/352* *in 1981 2002 p36
Less is more? Borstkanker I Mammasparende therapie: cosmetisch superieur p37
Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Giuliano, Ann Surg 1994 p38
Less is more? Borstkanker II Mammasparende therapie: cosmetisch superieur Schildwachtklierprocedure: morbiditeit oksel << p39
Less is more? schildwachtklierprocedure bespaart ca. 50% van de vrouwen met borstkanker een okselklierdissectie p40
Less is more? Maligne melanoom 1 vs 3 cm excision of /Meirion Thomas p41
Less is more? laparosopie Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer J. J. Tjandra and M. K. Y. Chan p42
Mag het iets minder? colonchrirurgie Laparoscopie: sneller herstel p43
Less is more? colonchirurgie Sneller herstel een beetje een troostprijs p44
Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie single institution n=219 p45
Lacy 2002 (Lancet) RCT: lap. vs. open colonchirurgie Laparoscopisch = beter dan open HR overlijden = 0.48 (0.23-1.01) HR recidief ziekte = 0.38 (0.19-0.82) p46
Lacy 2008 (Lancet Oncol) RCT: lap. vs. open colonchirurgie zelfde trial, 8 jaar FU idem p47
= veelbelovend p48
,echter RCT: lap. vs. open colonchirurgie multicentre, (o.a. Barcelona) n=1200 p49
Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie Laparoscopisch beter dan open OS: 82 vs 84% (p=0.45) DFS, etc vergelijkbaar p50
Buunen 2009 (Lancet oncology) RCT: lap. vs. open colonchirurgie Laparoscopisch beter dan open. cannot rule out difference in favour of open colectomy...however, difference in dfs between groups justifies implementation of laparosopic surgery into daily practice p51
Less is more? colonchirurgie Hm! p52
Vgl. "We are in possession of what I think to be compelling evidence that Saddam Hussein has, and has had for a number of years, a developing capacity for the production and storage of weapons of mass destruction.", December 2002 p53
chirurgische oncologie trends meer beter mag het iets minder? meer is beter!! p54
Mag het iets minder? zuiniger chirurgie geeft minder ellende p55
Mag het iets minder?, maar daar wordt nog wel een prijs voor betaald. p56
voorbeeld 1 Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast Veronesi, NEJM 1981 * 2002 p57
Voorbeeld 2 Schildwachtklierprocedure niet 100% sensitief 3.5% van alle patienten met een schone SWK heeft toch lymfogene metastasen,..en dat accepteren we p58
chirurgische oncologie meer beter kan vaak met minder net zo goed p59
chirurgische oncologie trends meer was niet beter mag het iets minder? meer toch beter!!! p60
meer is beter volume vs. uitkomst p61
meer is beter Invloed van ziekenhuis- en chirurg volume 1. morbiditeit / mortaliteit 2. overleving p62
a systematic review of the impact of volume of surgery and specialization om patient outcome. Chowdhury Br J Surg 2007 long, pancreas, oesofagus, colorectaal, lever, schildklier,.. p63
meer is beter probleem: wat is high, wat is low p64
meer is beter oplossing? regionalisering van zorg? oncocentra p65
meer is beter oplossing? politiek gevoelig p66
meer is beter oplossing? concentratie van zorg is een probleem spelers: IKC s, UMC s, alg. ziekenhuizen, patienten, ziektekostenverzekeraars p67
chirurgische oncologie meer beter minder vaak net zo goed vaker doen is echt beter p68
chirurgisch oncologie veranderende rol voor de chirurg p69
grootste rek is eruit 2009 p70
chirurgisch oncoloog grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op niet chirurgische terreinen p71
chirurgisch oncoloog grens aan de opbrengst van eigen handelen recente winst vooral op andere terreinen besef belang multidisciplinaire aanpak p72
Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer Bonadonna, NEJM 1976 CMF vs. n=386 5% vs 24% recidief ziekte (FU=27 mnd) p73
chirurgisch oncoloog belangrijke rol in multidisciplinair team p74
chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team TME trial + preoperatieve RT p75
chirurgisch oncoloog in multidisciplinair team TME trial + preoperatieve RT 6 vs 2% lokaal recidieven p76
grootste rek is eruit 2009 p77
chirurgisch oncoloog rol in multidisciplinair team verantwoordelijk voor volume p78