Acuut nierfalen bij Stafylococcus aureus endocarditis IC-bespreking 4-1-2015 Rafke Schoffelen Internist in opleiding
Casus Man 70 jaar VG: AF, CABG, mitralisring A/ Sinds 2 dagen dyspneu, misselijk, dorst, buikpijn LO/ ziek, verward, icterus, T38.7, RR120/70, AF 120/min, bolle buik, drukpijn AO/ CRP 300, L 23, lactaat 5, kreat 160 (80), bili 53 CT-abd: vrij vocht, verdenking abces/strooihaard
Casus B/ Kweken, ceftriaxon en metronidazol Proeflaparotomie: groen vrij vocht, geen perforatie Beloop/ Dag 3: Staf aureus in BK en buikvocht Switch naar flucloxacilline Geen gentamycineivm achteruitgang NF TEE: vegetatie mitralisklep, wv toevoegen rifampicine
Casus Dag 5: Opnieuw verslechtering NF (kreat 160), na aanvankelijk verbetering (114) AO/ Fractionele natrium-excretie: 0,6% Urinesediment: 1-5 erytrocyten/leucocyten, veel bruine korrelcilinders, enkele leucocytencilinders, geen kristallen Echo nieren: normaal aspect nieren, geen verwijde nierbekken
Casus DD/ Prerenaal (bij sepsis, gezien FNE en oplopend Na) Renaal: Acute tubulus necrose (bij sepsis en contrast) Tubulo-interstiële nefritis (bij flucloxacilline) Immuuncomplex-gemedieerde glomerulonefritis (bij Staf aureus endocarditis) B/ ivm verdenking TIN: stop flucloxacilline, start cefazoline
Casus Beloop: Dag 12: Oliguur, hyperkaliemie en hyperfosfatemie, wv start CVVH Dag 16: Anuur, panoedemateus, wv start onttrekken Dag 26: Hemodynamisch instabiel, wv stop onttrekken Dag 34: Plotselinge toename hemodynamische instabiliteit, waarschijnlijk bij sepsis, wv staken behandeling, patiënt overleden
Vraagstelling Acuut nierfalen met ernstig beloop bij Staf. aureus endocarditis Brede DD, infectie vs antibiotica? Diagnostiek, behandeling en prognose van verschillende oorzaken? Passend bij deze casus?
Nierziekten bij infectieuze endocarditis Bij infectieuze endocarditis krijgt 30% vd patiënten acute nierinsufficientie, vaker bij ouderen en Stafylococcusaureus infectie Verschillende nierziekten: Immuuncomplex-gemedieerde glomerulonefritis Acute interstiëlenefritis door antibiotica Acute tubulus necrose door sepsis of aminoglycoside Septische emboli waardoor lokaleinfarcten Cortexnecrose
Immuuncomplex-gemedieerde glomerulonefritis Kliniek: piek van nierinsufficiëntie vóór start antibiotica bij Staf. aureus: perifeer oedeem, hypertensie Lab: laag complement C3 en C4 Urine: hematuria, vaak proteinurie, soms celcillinders Histologie: hypercellulariteit, immuundeposities in wand van glomerulaire capillairen (membranoproliferatief) Beloop: vlot herstel na start antibiotica, in merendeel van patiënten Slechter bij langere duur infectie, diabetes en ouderen Behandeling: aanpak van infectie, diuretica, znace-remmers Geen evidence voor glucocorticoïden Glomerulonephritis in bacterial endocarditis. Neugarten J, Baldwin DS. Am J Med. 1984;77(2):297 Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86 adults and review of the literature. Nasr SH, Markowitz GS. Medicine (Baltimore). 2008;87(1):21-32
Acute interstiële nefritis Kliniek: ± 10 dagen na start antibiotica soms met recidiverend koorts bij penicillines, cefalosporines, rifampicine, ciprofloxacine, cotrimoxazol Lab: soms eosinofilie of eosinofilurie Urine: vaker leukocytencillinders, minder vaak erythrocytencillinders Histologie: interstitieel oedeem, infiltraat met lymfocyten, monocyten, eosinofielen, plasma cellen en neutrofielen Beloop: in 40% vd patiënten incompleet herstel Slechter bij langere duur (> 3 weken) Behandeling: stop verdachtmedicament Geen evidence voor glucocorticoïden The outcome of acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute to chronic interstitial nephritis. Schwarz A, Krause PH, Kunzendorf U, Keller F, Distler A. Clin Nephrol. 2000;54(3):179.
Onderscheid met andere nierziekten Acute tubulus necrose door aminoglycoside: Kliniek: ±5-7 dagen na start antibiotica Urine: normaal of bruine korrelcillinders, eptiheelcellen/-cillinders Septische emboli waardoor lokaleinfarcten Kliniek: kan tot meerdere maanden na behandeling infectie optreden, soms met acute unilaterale flankpijn, evt ook andere perifere emboli BVT: focale perfusie defectie bij nucleaire scan
Casus Kreatinine CVVH sepsis ceftriaxon i.v. contrast flucloxacilline en rifampicine stop flucloxacilline stop ceftriaxon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dag
Conclusie Combinatie van nierziekten bij Staf. aureus endocarditis/sepsis, specifieke onderscheid is moeilijk te maken, veel bijkomende factoren Nierschade beperken door zo snel mogelijk infectie/sepsis onder controle krijgen, cave: nefrotoxische antibiotica Voorkom bijkomende schade: i.v. contrast, andere nefrotoxische medicatie, oedeem, hypertensie
Vragen/aanvullingen?