Acalculeuze cholecystitis. Eva Verweij

Transcriptie

1 Acalculeuze cholecystitis Eva Verweij

2 Casus 67-M VG afgesloten RCA Recent STEMI bij diffuus coronairlijden wv ballondilatatie Overname voor CABG > spoed ivm recidief klachten Post-CABG cardiogene shock: dobutamine, milrinone, noradrenaline, IABP

3 Vervolgens Herstel cardiale situatie Dag 4 subfebriel en gespannen hypertympane buik (pijn ntb), beleid: SV staken, klysmeren Dag 6 cholestatische levertestafwijkingen Dag 7 hoge koorts, HD instabiliteit, vullings- en vasopressiebehoeftig

4 Echo abdomen Galblaaswand 3mm, geen hydrops, geen concrementen, geen induratie, slanke galwegen Conclusie radioloog: geen aanwijzingen voor cholecystitis

5 CT-abdomen Wel stenen in galblaas Wel vocht, en vetinduratie rondom galblaas, tevens verdenking NOMI (Ook verdenking ischemie van het colon)

6 Verdenking (oa) acalculeuze cholecystitis Radioloog niet overtuigd

7 Acalculeuze cholecystitis Een van de vele mogelijke oorzaken van koorts bij IC-patiënt 10% cholecystitiden = acalculeus (algehele populatie!)

8 Pathogenese!Hypoperfusie leidt tot ischemie van galblaas = stase galvloeistof, necrose, perforatie!secundaire bacteriëmie gramnegatieven (E. coli, enterococ, proteus, klebsiella, pseudomonas, bacteroides)

9 Risicofactoren Low flow state (hartfalen, sepsis) Trauma, brandwonden Chirurgie (CABG, aortachirurgie) Geslacht (man >> vrouw) Vaatlijden (DM, HT, nierinsufficiëntie) Immunosuppressie (SCT, HIV, medicamenteus) Spinal cord injury Factoren die galblaasfunctie negatief beïnvloeden: TPV/geen enterale voeding, beademing, opiaten, galwegchirurgie

10 Symptomen Pijn RBB * Zwelling RBB Koorts Leucocytose * Leverfunctiestoornissen, icterus (secundair aan cholestase door zwelling of compressie buitenaf Mirizzi)

11 Diagnostiek Echo Verdikking galblaaswand 3,5mm = sens 80% spec 99% 3 mm = sens 100% spec 90% Afwezigheid stenen/sludge Vochtcollectie rondom galblaas Grootte galblaas > 5cm Afwezigheid van verwijde galwegen (tenzij ) Bron: up to date (2/3 bronnen uit !)

12 Diagnostiek CT = zelfde als echo, +: Subserosaal oedeem (halo sign) Intramuraal lucht Vetinfiltratie rondom galblaas Voordeel: overige abdominale oorzaken Nadeel: transport, logistiek*! Cholescintigrafie (HIDA-scan) Technetium gelabelde stof die door hepatocyten opgenomen wordt Bij stabiele patiënten

13 Artikel Journal of Trauma, 2011 Retrospectieve studie maanden, 4454 patiënten op academische IC (med/chir) 110 daarvan ondergingen cholecystectomie ivm verdenking acalculeuze cholecystitis* 43 daarvan ondergingen tot max. 72 uur preoperatief CT-abdomen Voor elke patiënt met CT en cholecystectomie 2 controle-patiënten (gematched op leeftijd en geslacht)

14 Resultaten

15 Op- & aanmerkingen Oedemateuze galblaas lijkt geen precursor van necrotische galblaas CT-bevindingen >90% specificiteit echter niet sensitief (11-37%) Wanddikte verschilt wel significant maar: 75% van de pt met necrotische galblaas en 65% vd oedemateuze had wand <3mm 10% vd controle pt (dus niet bekend of cholecystitis) maar ook 12,5% vd pt met bewezen normale galblaas had wand >3mm

16 Behandeling Eerste keus: percutane cholecystostomie! Cholecystectomie Perforatie Emfysemateuze cholecystitis Indien niet <24 uur opknappen na drainage Laparoscopisch = ca. ¼ conversie naar open! Antibiotica gericht op gr-

17 Am. J. of surgery, 2013 Retrospectieve studie van gegevens uit database Percutane cholecystostomie vergeleken met laparoscopische/open cholecystectomie

18

19 Prognose Ca. helft van pt ontwikkelt necrose, 10% perforatie Percutane cholecystostomie succesvol bij meerderheid Overall > 30% mortaliteit, oplopend tot 75% bij delay Bij initieel succesvolle drainage: over het algemeen geen cholecystectomie na afkoelen

20 Conclusie Acalculeuze cholecystitis is een zeldzaam maar ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit Geen gouden standaard in diagnostiek Bevindingen bij diagnostiek belangrijk verschillend van klassieke (calculeuze) cholecystitis

21 Conclusie Een normale galblaas op CT lijkt acalculeuze cholecystitis uit te sluiten (genoemde criteria > 90% specificiteit) Luchtbellen in galblaas juist zeer suggestief voor acalculeuze cholecystitis Afwijkingen aan galblaas zijn echter veel voorkomend in IC-populatie

22 Terug naar de patiënt Radiologische drainage galblaas Volgende dag i.v.m. niet opknappen kliniek: laparotomie! >> Galblaas met groot deel transmurale necrose > cholecystectomie (> Bleek colon met dreigende blowout > colectomie)