Appendicitis diverticulitis - dundarmobstructie. Y. Van Nieuwenhove Dienst gastrointestinale heelkunde

Transcriptie

1 Appendicitis diverticulitis - dundarmobstructie Y. Van Nieuwenhove Dienst gastrointestinale heelkunde

2 1. Antwerpen 2. Brussel 3. Gent 4. Leuven

3 appendectomie 1. Ja 2. neen

4 Hartmann 1. Ja 2. neen

5 sigmoidectomie 1. Ja 2. neen

6 dundarmanastomose 1. Ja 2. neen

7 Deel 1 APPENDIX

8 Hoeveel appendectomieen? 1. <5000/j /j /j 4. >20000/j

9 Appendectomie Meest frequente opname op spoed in kader van buikpijn Meest frequente urgente abdominale ingreep per jaar

10 1997

11

12 Etiologie Fecoliet/lymfatische opzwelling Obstructie Opvulling lumen Ischemie Necrose

13 Leeftijd Piek tussen % perf 10-30% negatief Andersson BMJ 1994

14 Kliniek Snelle evolutie Viscerale pijn Aanvankelijk vaag periumbilicaal Parietale pijn Gelokaliseerd t.h.v. punt van McBurney Anorexie Leucocytose, CRP en koorts meestal mild Symptomatologie neemt toe in tijd!

15 Beeldvorming Echografie Sensitiviteit 75% en specificiteit % Maar operator dependent! CT Sensitiviteit en specificiteit ±80% Vooral nuttig bij appendiculaire massa Beperkt nut in diagnose van ongecompliceerde appendicitis

16 Behandeling Appendectomie golden standard Incisie en approach Mini-laparotomie over punt van McBurney Laparoscopische appendectomie Negatieve appendectomie 10% aanvaardbaar

17 Acute appendicitis Niet geperforeerd Perforatie met peritonitis

18 Aanpak Doel: vermijden van perforatie en geassocieerde complicaties Morbiditeit van 0.5 tot 30% Mortaliteit van 0.1 tot 5% Vroegtijdige laparoscopie bij acute, aspecifieke abdominale pijn (Decadt B, et al., Br J Surg 1999) Verhoogt quality of life Geen verschil in morbiditeit of heropnames

19 Antibiotherapie Varadhan, WJSurg 2010

20 Vons Lancet 2011 Antibiotherapie

21 Antibiotica Profylaxie vermindert postoperatieve wondinfecties in gecompliceerde en ongecompliceerde appendicitis (Bauer T, et al., Ann Surg 1989) Postoperatieve antibiotherapie Nutteloos bij ongecompliceerde appendicitis Duur bij gecompliceerde appendicitis afhankelijk van klinische parameters Koortsvrij > 24h Daling van WBC Perorale alimentatie (Taylor E, et al., Am Surg 2000; Hoelzer DJ,et al., Pediatr Infect Dis J 1999)

22

23 Gecompliceerde appendicitis Gangreen - perforatie Peritonitis Abces Appendiculaire massa Afkoelen veiliger (Friedell ML, et al., Am Surg 2000) Interval appendectomy niet in routine Primair sluiten van de huid bij perforatie (Rucinski J, et al., Surgery 2000)

24 Open appendectomie 1. Nooit >20

25 Open techniek

26 Laparoscopie

27

28 Laparoscopisch versus open 6 meta-analyses Iets minder wondinfecties in LA Kortere (?) hospitalisatieduur in LA Geen ondubbelzinnig voordeel van laparoscopie!!!! Kosten/baten Hogere hospitaalkosten, eventueel gecompenseerd door snellere werkhervatting (Heikkinen TJ, et al. Surg Endosc 1998) Obese patienten en jonge vrouwen Diagnostische accuraatheid beter (Laine S, et al. Surg Endosc 1997) Kinderen Geen sneller herstel, of minder pijn (Lejus C, et al. Anesthesiology 1996)

29 Appendiculaire massa

30 Opereren of afkoelen? 1. Opereren 2. Afkoelen

31 Mucocoele

32 ruptuur 1. Abces 2. Nabloeding 3. Pseudomyxoom 4. Ascarias peritonitis

33 Deel 2 DIVERTICULITIS

34 Epidemiologie Diverticulose: 5 à 1O% < 50j 30% > 50j 50% > 70j 66% > 80j 10 tot 25% ontwikkelt diverticulitis

35 etiologie

36 Diagnose Kliniek Labo, (Urine-onderzoek, Rx blanco abd) Beeldvorming: CT = beste keuze in urgentie specificiteit: 72% sensitiviteit: 90 à 100% soms therapeutisch contrastonderzoeken echo abdomen

37 Klassificatie

38 Behandeling in acute fase Medische behandeling Initiële behandeling Percutane drainage abcessen Excellente resultaten onder CT-geleide Chirurgische behandeling Aangepast aan patiënt en situatie

39 Casus 1 35 jaar RVK: Abd pijn LFI, Koorts, RBPA ATCD: Pericarditis, Pneumonie, Tonsillectomie, Acute Diverticulitis 3j geleden TM: 3x Augmentin 875 Labo: CRP 47, WBC (77,8%N) Fib 425 CT Abd: Diverticulitis sigmoid zonder abcedatie Acute Diverticulitis

40

41 Aanpak 1. Niets 2. Aangepast dieet 3. Antibiotherapie 4. Ingreep

42 BEHANDELING Augmentin IV per os Nuchter Restenarm dieet Nazicht met CT (+coloscopie) na 3 weken Electieve laparoscopische sigmoidectomie na 5 weken

43 Medische behandeling Opname vs Ambulant Breedspectrum Antibiotherapie Efficientie één antibioticum = combinatietherapie 7-10 dagen Intraveneus vs per os Gram negatieven + anaeroben Nuchter Restenarm dieet

44 Percutane drainage There s no body cavity that can t be reached with a 14G needle and a good strong arm (Fatman s rule VI, House of God, Samuel Shem 1978) Afwenden acute situatie Niet steeds voorhanden Risico colocutane fistel

45 Chirurgische therapie In functie van Kliniek Algemene toestand patiënt Hinchey-score Resectie zieke darm Verwijderen septische situatie

46 Hinchey 1: peridiverticulair abces Herhalen CT zo geen beterschap na 48u of verergering kliniek Bij toename abces: percutane drainage heelkunde

47 Hinchey 2: abces op afstand Klein abces en goede patiënt: medische therapie Groot abces of zieke patiënt: percutane drainage (70-90% succes) heelkunde

48 Casus 2 41 jaar RVK: Abd pijn vnl thv LFI ATCD: gekende diverticulose en IBS Labo: CRP 263, WBC (86,5%N) Sed 45 Fib 558 CT Abd: peridiverticulair abces 8cm Acute diverticulitis + peridiverticulair abces

49

50 Wat doen? 1. Enkel AB 2. CT drainage met AB 3. Laparoscopische drainage 4. Resectie met anastomose 5. Resectie met stoma (Hartmann)

51 CT-geleide punctie

52 Hinchey 3: etterige peritonitis Medische ondersteuning en resuscitatie Onmiddellijke heelkunde: Hartmann-procedure Geen extra morbiditeit van anastomose Wel morbiditeit van herstel colon Resectie + primaire anastomose (loop ileostomie, ontable lavage) Geselecteerde gevallen Geen diepe sepsis Ervaren chirurg

53 Hinchey 4: Stercorale peritonitis Medische ondersteuning + resuscitatie Onmiddellijke heelkunde: spoelen en Hartmann-procedure Mortaliteit 6-35%

54 Electieve sigmoidectomie Na tweede episode Na eerste episode met complicatie Agressiever bij jonge patiënt Zo kwaadaardigheid niet kan uitgesloten worden Meestal laparoscopisch

55 Techniek

56 Hartmann vs primaire anastomose Ann Surg 2012

57 Deel 3 DUNDARMOBSTRUCTIE

58 Dundarmobstructie

59 Definitie en oorzaak Afsnoeren van dunne darm Luminaal => ophoping inhoud Vasculair => strangulatie/necrose/perforatie Oorzaken Adhesies Interne herniatie Luminaal Neoplasie Corpus alienum Stenose

60 Effect van laparoscopie

61

62 A B

63 Behandeling Conservatief NPO MS in aspiratie IV vocht Water oplosbaar contrast Heelkunde Vermoeden strangulatie Falen conservatieve therapie na 48h

64

65

66 Strangulatie Scores 3 sens 70% spec 90%

67 A Internal hernia after RYGB B A. transmesocolic B. mesenteric-mesocolic (Peterson s) C. Mesenteric B C C Ianelli, Obes Surg 2006

68 Diagnosis Clinical suspicion Vague abdominal pain Increase after eating Obstruction in 70% CT scan with SBFT Sensitivity 65-95% Different signs

69

70 Close the gaps?

71 Vragen