Buikprobleem SEH appendicitis?

Transcriptie

1

2 Buikprobleem SEH appendicitis? Appendicitis? SEH: jaar 3 e dag menstruatie Pijn rechts onder in de buik Temp 37 8 Anamnese? Onderzoek? 2

3 Buikprobleem SEH appendicitis? Werd gisterenavond wakker met pijn in de rechter onderbuik. Is op 3de dag menstruatie dus had daarvoor al een dag gegeneraliseerde buikpijn. Ze heeft geen koorts gemeten. Patiënte herkent de pijn niet van menstruatie. Met name bij beweging voelt zij zich zeer ziek, bij rust minder last. Is lopend naar SEH gekomen, bij elke stap zeer pijnlijk. Def: gisteren eenmaal breiig, daarna niet meer. Mictie: door spanning op buikspieren pijnlijk in rechter onderbuik. Geen dysurie. Onderzoek : Niet zieke jonge vrouw. Laatste vitale parameters: SAT:100, 110/65, P:65, Temp:36,8. Abd: slank abdomen, matige peristaltiek, wisselende tympanie. Drukpijnlijk rechts onder in de buik, enige contralaterale pijn. MacBurney pijnlijk. Aanvullend onderzoek : Lab: Hb 8.1, L10.4, CRP 41 Urine sed: negatief (ery's, passend bij menstruatie) 3

4 Buikprobleem SEH appendicitis? ECHO Normaal beeld van pancreas, lever, galblaas, galwegen, nieren en milt. Slanke aorta abdominalis. Geen vrij vocht intra-abdominaal. Ter plaatse van de pijn is de buik indrukbaar, lymfkliertje van 4 mm doorsnede ter plaatse. De appendix komt niet à vue. Geen lokaal vocht, Geen infiltratie van het vetweefsel ter plaatse. 4

5 CT abdomen: Buikprobleem SEH appendicitis? De appendix bevat een fecoliet. De wand van de appendix is niet evident verdikt. Diameter van de appendix bedraagt maximaal 1 cm. Een kliertje in de directe omgeving met een diameter van 7 mm. Geen vrij vocht intra-abdominaal. Geen infiltratie van het mesenteriale vetweefsel. Normaal aspect van uterus en adnexen. 5

6 Buikprobleem Herbeoordeling appendicitis? A: gaat beter, weer minder pijn. Heeft inmiddels ook weer trek in eten. LO: niet ziek. Leuco 4.3 (10.9), CRP 57 (41) 6

7 RvK/ Pijn onderbuik Buikprobleem Poli appendicitis? VG/ nov 2013 opname verdenking appendicitis vw expectatief beleid Depressieve stoornis A/ Week geleden na menstruatie idem pijn als november. Daarbij koortsgevoel (niet geobjectiveerd). Episode duurde 5-6 dagen. Vervoerspijn +, druk- en loslaatpijn +. N+, V-. Def: aantal dagen dunne ontlasting. Geen bloed of slijm. Pijn was acceptabel onder ibuprofen en pcm. Op dit moment spoortje pijn onderbuik rechts. Med/ Mitrazepine 45mg 5mg zolpidem LO/ Soepele buik, niet geprikkeld. NP, WT, geen zwelling palpabel. Iets drukpijnlijk onderbuik rechts. 7

8 Buikprobleem Poli appendicitis? C/ wd 2x doorgemaakte appendicitis B/ Advies: bij herkenning nieuwe episode melden op SEH voor beoordeling. Indien appendicitis: appendectomie. Niet opnieuw conservatief behandelen. 8

9 Buikprobleem SEH appendicitis? RvK recidief buikklachten sinds een week opnieuw toename pijn rechter onderbuik, wisselend in intensiteit. Volledig herkenbaar van eerder Vervoerspijn +. Anorexie. Defecatie meermaal daags breiig tot dun. Mictie gb. Temperatuur niet gemeten, soms idee koorts te hebben. Elke keer krijgt patiënte deze klachten opnieuw, echter nu weer zeer hevig, herkenbaar van vorige keer waarvoor opname. Menstruatie nu 5dgn over. Gebruikte pijnstilling paracetamol en ibuprofen in maximale doseringen. LO/ geen zieke of pijnlijke indruk abdomen: soepel, drukgevoelig over McBurney, geen contralaterale loslaatpijn, psoasfenomeen neg 9

10 Buikprobleem SEH appendicitis? Conclusie: waarschijnlijk chronische appendicitis Poliklinische afspraak maken om laparoscopische appendectomie te regelen 10

11 Buikprobleem poli appendicitis? Anamnese: Altijd pijn ter plaatse van McBurney rechts gehad Staat er mee op en gaat er mee naar bed Erger na een dag werk (zittend achter bureau), en aan het eind van de menstruatieperiode Regelmatig heviger pijn, kan 15 min tot paar uur / dagen aanhouden 11

12 Chronisch buikwandprobleem poli Lichamelijk onderzoek Slank, sportief, goede conditie. Lichte drukpijn op McBurney rechts Triggerpoint 2 cm mediaal spina ilaca sup Bij druk hierop kunnen de buikspieren niet aangespannen worden. Carnett s test 12

13 ACNES Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome Anamnese en Lichamelijk onderzoek Echo: Neurinoom? Hernia? Ontstekingen abdominaal uitsluiten. 13

14 Chronisch buikwandpijn CAWP Een paar patiënten per jaar tot 8 % van de patiënten met buikklachten ACNES N ilioinguinalis / iliohypogastrica / intercostaal zenuw entrapment Littekens, vooral lateraal Ribtipsyndroom, slipping rib syndroom Myofasciale triggerpoints, palpabele strengen in spierbuik, aanhechting op ribbenboog Costochondritis (bv Tietze) Skeletpijn, rib / bekken Hernia spiegelhi, petiti, inguinalis incipiens, sportman s hernia 14

15 Chronisch buikwandpijn Therapie Diagnostische infiltratie, therapeutisch depot corticosteroïden evt herhalen om de 6 weken NSAID voor beperkte tijd Fysiotherapie, houdingsoefeningen, massage TENS Tricyclische antidepresiva Blokkade 15

16 literatuur Search: Abdominal Wall Pain Chronic, non-visceral abdominal pain D Sharpstone et al. GUT 1994;35: Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain T van Assen et al. J Am Board Fam Med. 2013;26(6):