Met buikpijn naar de huisarts

Transcriptie

1 Met buikpijn naar de huisarts Casuïstiek bespreking Dr. Paul Giesen, Huisarts, Radboudumc, Nijmegen Dr. Paul Geutjes, Klinisch chemicus, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

2

3 Doel 1. De diagnostisch proces huisarts 2. Veel voorkomende differentiaal diagnosen 3. Toegevoegde waarde laboratoriumonderzoek

4 Diagnostisch proces huisarts (trechter model) - Epidemiologie, context, anamnese, lichamelijk onderzoek - Diagnose DD (bij buikklacht: >25 opties) - Beleid: Afwachten, behandelen of verwijzen (5-10 %) - Probleem: Vaak Grijs gebied - Versmallen grijs gebied: Laboratorium, Röntgen

5 Casus 1. Gerda Dunne, 35 jaar ½ jaar wisselende, zeurende buikpijn. Ontlasting wat vaker en dunner. Bloed Slijm +. Niet ziek, eet normaal en niet afgevallen. Denkt zelf aan teveel koffie en stress. Ik wil geen buis in mijn achterste, maar wel meten is weten! Wat wilt u nog meer weten? Welk onderzoek zou u adviseren?

6 Gerda Dunne, 35 jr: Het diagnostisch proces Lage a priori kans op ernstige ziekte. Context : eerder episode, langzaam en langdurig Familie anamnese blanco, roken - alcohol 1 Anamnese: Tropen - Geen relatie menses, werk, sport, eten Lichamelijk onderzoek: buik: colon gevoelig verder gb Diagnose: IBS ( spastisch colon ) IBD (M Crohn/ colitis) Toegevoegde waarde Calcprotectine?

7 Wat is calprotectine?

8 Calprotectine test Kwantitatieve uitslag Goede reproduceerbaarheid Uitslag niet direct beschikbaar

9 Correlatie CRP en BSE? Tibble et al. Gut Oct;47(4):506-13

10 Calprotectin (mg/l) IBD vs IBS <10 mg/l = 50 µg/g ,1

11 Monitoring van Rheenen et al. Inflamm Bowel Dis. 2014;20:

12 Monitoring relapse Yamamoto et al. Aliment Pharmacol Ther Sep;42(5):549-58

13 2017

14

15 2015 IBS en IBD likely cancer not suspected y Calprotectin <100 µg/g µg/g >250 µg/g IBS likely Treat locally No NSAIDs and repeat in 2 wk Repeat in 2 wk Urgent colonoscopy Gastroenterology Urgent colonoscopy Review after 8 wk <100 µg/g µg/g >250 µg/g Symptoms resolved Local management Symptoms persist Gastroenterology Gastroenterology

16 Samenvattend Beperkte positionering huidige richtlijnen voor eerste lijn Hoge NVW uitsluiting IBD Minder scopieën...!!! Therapeutisch vervolgen van het ziekteproces Voorspeller relapse

17 Casus 2. Hr Jansen 34 jaar Toenemend onderbuikspijn Is misselijk en heeft één keer gebraakt. Moe, futloos en eetlust is weg. Normale ontlasting en geen plasklachten Bewegen doet steeds meer pijn. Nooit ziek, iets verkeerd gegeten? Wat wilt u nog meer weten? Welk onderzoek zou u adviseren?

18 Hr Jansen 34 jaar Diagnostisch proces Jong, nooit ziek, vannacht paprikaschotel Beloop snel progressief ziek, Stip en loopt gebogen >> prikkeling peritoneum LO: temp 38,0 loslaatpijn, PM rechter onderbuik. Differentiaal diagnose: appendicitis, diverticulitis, cystitis, voedselintolerantie. Verwijzen! Echter: heel vaak twijfelgevallen. Optie CRP?

19 C-reactive protein (CRP) Meest gevoelige acute fase eiwit 6-8 uur na schade/infectie verhoogd Maximum na uur Betere ontstekingsmarker dan BSE

20 Aspecifieke marker!!

21 Maar Wat is de waarde van CRP bij acute buikpijn?

22 Huisarts Wet 2003;46(10):569-73

23 Aanbevelingen Onderscheiden van ernstige oorzaken, zoals acute appendicitis, diverticulitis en cholecystitis, is het zoeken naar tekenen van peritoneale prikkeling essentieel

24 NVH richtlijn 2013 Let op!!! Met een normale CRP met normaal aantal witte bloedcel aantal kun je de diagnose appendicitis niet uitsluiten.

25 Waarde van CRP & Leuco s Diagnose op basis van beeldvorming

26 c Lameris et al. 2009

27 Waarde van CRP & Leuco s Chauhan et al. Austin J Surg 2018;Vol 5(5 )

28 Samenvattend Beperkte positionering huidige richtlijnen voor de eerste lijn Eerstelijnsdiagnostiek: combinatie CRP en Leuco s CRP > 100 mg/l en Leuco s > 15*10 9 /L: acute verwijzing

29 Casus 3: Sofie Roffel, 4 jaar Altijd al last van krampen in buik Ook rommelingen, wisselende ontlasting. Vergeleken andere kinderen slechte eter. Moeder: In Libelle gelezen dat er een test is.. Iets met DNA voor lactose intolerantie Graag verder onderzoek dokter! 1. Wat wilt u nog meer weten? 2. Welk onderzoek zou u adviseren?

30 Sofie Roffel, 4 jaar diagnostisch proces huisarts Navelkolieken kinderen vaak geen oorzaak Geruststellend: groeit normaal (P50), wel iets mager (P25) Sofie kan stress niet goed aan, de buik spreekt(?) Moeder als kind ook buik klachten. Veel allergie familie Tja, lage a priori kans op afwijking en risico op vals + Oke, oriënterend lab onderzoek, parasieten, lactase?

31 Lactose intolerantie

32 Lactose intolerantie Symptomen indien lactase < 50% activiteit Niet allergische voedselovergevoeligheid of intolerantie Congenitale lactose intolerantie Primaire lactose intolerantie Secundaire lactose intolerantie

33 Diagnostiek 1. Geen duidelijke gouden standaard 2. Dieet exclusietest 3. Lactose-tolerantietest 4. H 2 -ademtest 5. Dunne darm biopt 6. Genetisch onderzoek: T CC allel

34 DNA diagnostiek Büning et al. Digestion, 2005;71(4):245-50

35 H 2 ademtest Waarde DNA diagnostiek

36 NHG Standaard Voedselovergevoeligheid NHG Standaard Prikkelbare darmsyndroom NICE richtlijn Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care Richtlijnen H 2 -ademtest tweede lijn Dieetrestrictie eerste lijn Positie DNA diagnostiek??? Genetic Testing, Policy No. 67 March 1, 2018

37 Voorstel 1 Klachten passend bij primaire lactose intolerantie Dieet restrictie Herstel Nee Ja, dieet Sec. lactose intolerantie Vervolg onderzoek, DNA?

38 Voorstel 2 Klachten passend bij primaire lactose intolerantie DNA screening CC CT / TT Dieet Dieet restrictie Herstel Nee Ja, dieet Sec. lactose intolerantie

39 Samenvattend Beperkte positionering huidige richtlijnen Dieet restrictie in de meeste gevallen de eerste stap Genotypering heeft toegevoegde waarde bij onderscheid lactose persistentie, primaire en secundaire lactose intolerantie. (rekening houdend met etniciteit)

40 Conclusies 1. Doorlopen diagnostisch proces huisarts essentieel 2. Lab. diagnostiek HA meestal niet nodig bij buikklachten 3. Lab diagnostiek: uitsluiten of bevestigen, vooral grijs gebied 4. Meer samenwerking HA, interne, KC, (scholing, bellen, feedback) 5. Inzet lab. diagnostiek dichtbij patiënt voorkomt verwijzingen

41 Meten is niet altijd beter weten

42 VRAGEN?

43 reserve